Introducción

En Colombia un promedio de 9 mujeres mueren diariamente por Cacu. Anualmente se diagnostican alrededor de 7.000 casos y ocurren 3.300 muertes por esta causa ^{1) (2) (3) (4}. En Antioquia, en 2014, se diagnosticaron 372 casos nuevos de cacu. Tasa de 24,5/100.000 ocupa el 4 lugar en los cánceres de las mujeres del departamento ⁵. La Tasa de mortalidad estandarizada por edad (TAE) por esta causa en el departamento fue de 8,4/100.000 entre 2000 y 2006 ⁶. Se ha registrado que el 50% de estas muertes se dan a causa del diagnóstico tardío y falta de acceso a los tratamientos especializados ^{6) (7}.

En países desarrollados como Estados Unidos y Canadá los programas de control del Cacu se cimientan en la prevención y estricto seguimiento de las mujeres con resultado citológico positivo, ofreciendo un fácil acceso al diagnóstico definitivo (colposcopia y biopsia) y su posterior tratamiento ⁽⁴. En Latinoamérica la respuesta social frente al Cacu no ha logrado el impacto esperado; países como México, Costa Rica y Chile han tenido una reducción significativa en la mortalidad por este cáncer, destacándose Chile donde gracias al programa Nacional de Prevención de Cacu aumentó la cobertura de la citología y los protocolos establecidos de manejo, tratamiento y seguimiento con garantías de acceso a los diferentes niveles de atención, oportunidad y calidad en los servicios ^{(7) (8}.

En Colombia, desde hace más de dos décadas se vienen implementando diferentes actividades dirigidas a impactar la mortalidad por esta neoplasia ⁽⁹, con algunos resultados positivos como la disminución de la tasa de incidencia, la cual entre 1984 y 2008, pasó de 37 a 20,7 por cada 100.000 mujeres ^{(10) (11) (12}. Entre las acciones realizadas se tiene el aumento de la cobertura del cribado que para el año 2010 alcanzó el 79% de la población susceptible. A pesar de esto, los índices de mortalidad siguen siendo importantes puesto que en 2013 se tuvo una tasa global de 7,08 muertes por cada 100.000 mujeres ⁽¹¹.

En este sentido Colombia cuenta con la Norma Técnica Colombiana (NTC) para la detección temprana del cáncer de cuello uterino. Por medio de ésta se establece el protocolo de seguimiento que se debe dar a las pacientes según su resultado de citología, en el que se estipula que la acción a seguir ante un resultado citológico sugestivo de lesión de alto grado, malignidad o alteraciones en el epitelio glandular, es la remisión inmediata (plazo máximo de un mes luego de entregarle el resultado citológico) a la Unidad de Patología Cervical con el fin de confirmar el diagnóstico por medio de colposcopia y biopsia. En caso de una colposcopia negativa se debe realizar curetaje endocervical y/o cono diagnóstico ⁽¹³. Una vez realizado el diagnóstico, el ginecólogo debe definir la conducta a seguir teniendo en cuenta los hallazgos clínicos (resultado histológico, localización y extensión de la lesión), deseos y necesidades de la paciente (futuro obstétrico, edad, riesgos, facilidad de seguimiento a la usuaria). En todos los casos se recomienda que el proceso de seguimiento a las pacientes con citologías anormales debe ser cumplido en un plazo máximo de 3 meses e independientemente del diagnóstico final se deben realizar controles ginecológicos posteriores que incluyan citología y colposcopia con el fin de detectar cualquier proceso anormal relacionado con la intervención ⁽¹⁴.

A pesar de lo que plantea la NTC y de la inclusión de los procedimientos de colposcopia y biopsia en el Plan Obligatorio de Salud (POS), que exige a las Empresas Promotoras de Salud (EPS) garantizarlos ^{(15) (16}, en tanto se ha mostrado ampliamente que el seguimiento adecuado y oportuno realizado a las mujeres luego de un resultado de citología positivo es una parte fundamental en el control efectivo de la enfermedad ^{17) (18} el diagnóstico definitivo del Cacu, continua siendo una de las fases del proceso donde se encuentran más dificultades, estableciendo barreras para un tratamiento oportuno y eficaz a quienes padecen esta neoplasia o lesiones precursoras ^{(19) (20}.

Estas dificultades para el control se han asociado, entre otras cosas, al modelo de salud que rige en el país, donde los programas de prevención y control del Cacu están basados principalmente en medidas de prevención mediante el cribado citológico, las cuales no son suficientes a causa de la deficiente calidad en el examen, falta de controles a la colposcopia y la biopsia y al modelo descentralizado de salud que es manejado por la competencia de los diferentes actores públicos y privados, llevando a la desarticulación de la atención, generan inconsistencias en los procesos de seguimiento, e impidiendo así el correcto control de la enfermedad ^{(19) (21) (22}.

Conforme con lo expuesto el objetivo del estudio fue describir el proceso de seguimiento a las usuarias con resultado citológico sugestivo de lesión de alto grado, malignidad o alteraciones en el epitelio glandular atendidas en una Empresa Social del Estado (ESE) en Medellín durante 2011 y 2012.

Metodología

Estudio descriptivo transversal en que se incluyó como universo a mujeres con resultado citológico para: células escamosas atípicas que no descartan lesión de alto grado (ASC-H), lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado (LIE-AG), carcinoma in situ (CIS), alteraciones de las células glandulares de significado indeterminado (AGC-NOS), alteraciones de las células glandulares sugestivas de neoplasia (ACG-Neo) y sospecha de cáncer invasor escamocelular o adenocarcinoma, según la clasificación Bethesda 2001; atendidas en una Empresa Social del Estado de Medellín durante 2011 y 2012, responsable de la gestión y control de la red de servicios de salud local, atendiendo principalmente población del régimen subsidiado y pobres sin subsidio ²³, a quienes se considera altamente vulnerables a padecer Cacu en precarias condiciones socioeconómicas.

El universo fueron 1.276 casos en la base de datos del Servicio de Citología de la Escuela de Microbiología de la Universidad de Antioquia; el 56% correspondían a 2011 y el 44% restante a 2012. Se seleccionó una muestra de 224 mujeres más un 24% por posibles pérdidas en la recolección de información, para una muestra de 277 registros (152 de 2011 y 125 de 2012). El tamaño de muestra se calculó en EPIDAT versión 3 bajo los siguientes parámetros estadísticos: nivel de confianza 95%, error de muestreo 5%, tamaño de población 1.284 y proporción esperada 0.50. Se realizó un muestreo estratificado por año, y sistemático en la selección de las mujeres.

Resultados

En las 277 encuestas realizadas se detectaron 6 casos de pacientes fallecidas por Cacu pero debido a la dificultad para obtener todos los datos de la encuesta se excluyeron del análisis quedando 271 participantes. La edad fluctuó entre 22 y 84 años, con mediana 43. El resultado de citología más frecuente fue LIE-AG en 54,2%, seguido de ASC-H con 15,5%, y las alteraciones mixtas, es decir, las que comprenden el epitelio escamoso y glandular con 12,5%; el 3,7% presentaba alteraciones sugestivas de carcinoma, adenocarcinoma o invasión (Figura 1).

Figura 1 Distribución de lesiones según reporte de citologías en una ESE. Medellín 2011- 2012 

Entre las características sociodemográficas resalta que 96% (260 mujeres) habitan el área urbana y 4% (11 mujeres) la rural. Los sectores con mayor cantidad de casos fueron los estratos 1 al 3, según la zonificación de Medellín, población vulnerable y bajas condiciones socioeconómicas. La ocupación más frecuente fue ama de casa con 77, 5 % (210 mujeres). El nivel educativo más predominante fue secundaria completa e incompleta con 28,6% (77 mujeres) y 21,6 (58 mujeres), respectivamente. Los ingresos del 90,2% (198 mujeres) son salario mínimo o menos; el analfabetismo se encontró en 3,7% (10 casos) (Tabla 1).

Tabla 1 Sociodemografía de mujeres con citología positiva en una ESE de Medellín, 2011-2012. 

En la Figura 2 se observa el seguimiento a las participantes del estudio. A 85,2% se les notificó por vía telefónica su resultado alterado, por lo que debía reclamarlo oportunamente. En el momento de reclamar el resultado citológico a 94,8% de mujeres les dieron indicaciones de resultado y/o proceso a seguir como por ejemplo: su resultado esta alterado y requiere de otros exámenes especializados para confirmarlo. El 3,3% recibió indicación no apropiada dado que el reporte era positivo para alguna alteración. Entre estas que el resultado estaba normal; que requería un control con citología, o que ya no tenía que realizarse más citologías. Referente a las indicaciones entre mujeres sometidas a colposcopia con o sin biopsia, al 87,1% le explicaron en qué consistía el procedimiento (para que sirve, como se realiza y los riesgos).

Figura 2 Seguimiento realizado a mujeres con citología positiva atendidas en ESE de Medellín 2011-2012 

En cuanto al proceso diagnóstico a 7% de participantes no les brindaron cita con especialista; entre éstas se encontró un caso de persistencia de la LIE-AG, un caso de LIE-AG descartar invasión, y dos de carcinoma (carcinoma escamoso y NIC III con adenocarcinoma respectivamente). Del 93% que tuvo cita con especialista un 49% presentó inconvenientes para acceder y el 95% de estas por problemas administrativos como ir a diferentes lugares o esperar largos periodos de tiempo para la autorización de órdenes, no disponibilidad de citas para especialista, etc. Estas dificultades se consideran barreras administrativas y son tema de otra publicación. El 5% restante, presentó dificultades económicas, laborales, relacionadas con la gestación.

Se hicieron biopsias a 239 participantes. Se obtuvo dato del resultado en 178: el 39,9% tenía resultado negativo y 60,1% positivo (carcinoma en 9,6% y NIC III en 24,7%). En la Tabla 2 se observa que lesiones más avanzadas como NIC III se concentraron entre 31-40 años con 38,6% y 41-50 años con 31,8%. Los casos de carcinoma prevalecieron entre 21-40 años con el 41,2% y en mayores de 60 con 35,6%.

Tabla 2 Distribución del resultado de biopsia por grupo etario de las mujeres con citología positiva, atendidas en una ESE de , Medellín. 2011-2012. 

Se recomendaron 154 tratamientos, siendo más comunes los destructivos locales (80,5%), lo que se relaciona con lesiones de bajo grado o localizadas en el cuello uterino. El 19,4% restante corresponde a tratamientos definitivos y agresivos que dan cuenta de lesiones de mayor compromiso epitelial con traspaso de lámina basal y/o invasión a otros sitios. Entre las que debían realizarse tratamiento, cinco aun no lo habían recibido por demoras para obtener la autorización o cita. Una paciente que tenía carcinoma y requería radio y quimioterapia decidió no asistir a las sesiones porque la debilitaban mucho y debía cuidar un hijo con condiciones especiales.

Según el análisis del tratamiento prescrito por la edad (Tabla 3), se observa que se aplicaron tratamientos invasivos como la histerectomía en mujeres menores de 50 años (70,6%). Igualmente la histerectomía acompañada de quimioterapia, radioterapia y/o braquiterapia se realizó principalmente en mujeres entre 41-50 años (54,5%). Cabe resaltar que los dos casos de vulvectomía y/o vaginectomía se realizaron en mujeres de 41-50 y otra en mayor de 60 años.

Tabla 3 Distribución de tratamientos recomendados según edad d mujeres con citología positiva atendidas en una ESE. Medellín 2011-2012. 

Oportunidad: Los tiempos medianos de cada fase se encuentran dentro de tiempos recomendados ^27-29: 15 dias para la entrega del resultado citológico, 30 días para la cita con el especialista, 15 días para el resultado histopatológico y 30 días para el tratamiento; sin embargo se observan algunos casos con tiempos por fuera de los estipulados en la norma, especialmente para la cita con el especialista y el tratamiento, llegando hasta 820 y 720 días respectivamente (Tabla 4).

Oportunidad por fase: se observó una oportunidad adecuada en 98,5% y de 96,6% para la entrega del resultado citológico y estudio histológico respectivamente. Las fases relacionadas con citas para diagnóstico y tratamiento presentaron oportunidades de 53,9% y 57,2% respectivamente. Los retrasos en estas últimas fases estuvieron relacionadas principalmente con problemas administrativos para la autorización de las órdenes o para obtener las citas (Tabla 5).

Tabla 5 Distribución tiempos de espera en fases de atención de mujeres con citología positiva, en una ESE de Medellín 2011-2012. 

Oportunidad total para seguimiento: se observó una oportunidad total del 52,3% Con un seguimiento menor a 3 meses, el 46,4% manifestó haber tenido inconvenientes para acceder a las citas con especialista, estas dificultades fueron en su mayoría de tipo administrativa, tales como: demoras en la autorización de la orden con el 16,9%, problemas con la asignación de las citas 7,7%, fuera porque no había agenda disponible o había mucha gente en espera. Con el fin de salvar estas barreras, el 21,8% del total de las mujeres interpuso una acción de tutela, otras usaron servicios privados o se afiliaron a una EPS para la realización de los procedimientos diagnósticos o tratamientos y el 7% no tuvo acceso a la cita con el ginecólogo por demoras en la autorización de la orden y altos costos en los procedimientos. Estos datos se analizan más a fondo en otra publicación que evalúa las barreras de acceso en la atención.

Controles: un alto porcentaje de pacientes recibió citas de control después de su tratamiento (94,7%) o después de su diagnóstico (pacientes con colposcopia y/o biopsia negativa, o con alteración leve que no requería tratamiento) (90,4%). A través de los controles se detectó un porcentaje de recaída pos tratamiento del 6,6% y una persistencia de lesiones de alto grado del 23,1% en pacientes cuya colposcopia y/o biopsia fue negativa o de bajo grado por lo que no consideraron practicar un tratamiento (Tabla 6). En cuanto al tipo de citas de control recibidas, la mayor proporción (56,7%) fueron controles citológicos únicamente, solo el 29% recibió controles como lo recomienda la norma, con ginecólogo (Tabla 7).

Tabla 6 Controles pos-tratamiento o pos-diagnóstico de mujeres con citología positiva, atendidas en una ESE de Medellín 2011-2012. 

Discusión

Se puede inferir que las lesiones precancerosas y cancerosas son cada vez más frecuentes en mujeres más jóvenes, pues en los resultados de la presente investigación se observó que las lesiones de mayor compromiso fueron frecuentes en los grupos de 31-40 años (38,6%); comportamiento similar a lo reportado por Grisales ¹ y Lau Serrano ⁽³⁰. Lo anterior se relaciona, a su vez, con lo encontrado respecto a que una proporción considerable de los tratamientos invasivos se realizó en mujeres menores de 50 años, lo cual demuestra una detección tardía de la neoplasia con altas repercusiones en la calidad de vida y futuro obstétrico.

En el análisis del seguimiento, se observó un alto índice de notificación telefónica del resultado, al obtenerse un 84,9% de ésta para las pacientes que tenían el resultado positivo. Dato mayor al reportado en un estudio realizado en Argentina donde reportaron el 46,3% de notificación ¹⁸; este aspecto es de gran importancia para el programa del control de Cacu, pues de esta manera se garantiza que las usuarias reclamen su resultado; especialmente, teniendo en cuenta las dificultades para localizar a una población que está en constante cambio de domicilio o que incluso no cuentan con servicio telefónico. En cuanto a la información dada a las usuarias sobre su resultado citológico, el proceso a seguir y el procedimiento de colposcopia y biopsia, se muestra que un gran porcentaje (94,8%) recibió dichas indicaciones, hecho que aporta al empoderamiento de las mujeres en cuanto a su salud y lo que probablemente haya tenido repercusión en la adherencia de las pacientes al seguimiento a pesar de las altas demoras en la atención. No obstante se encontró que un pequeño porcentaje de mujeres (3,3%) no recibió ninguna indicación al momento de reclamar su resultado o esta fue inadecuada. Estos porcentajes son bajos comparados con lo registrado en un estudio realizado por Hernández F. sobre los motivos de abandono ³¹, donde se reportó que el 87% de mujeres no conocían el resultado de su anormalidad citológica, hecho que incide directamente en el diagnóstico tardío, en la realización de tratamientos más agresivos e incluso ponen en riesgo la vida de estas mujeres. En este sentido es importante resaltar la importancia de la estandarización en conocimientos por parte del personal de la salud, con el fin de que se encuentren capacitados para fomentar en las usuarias la búsqueda oportuna de la atención a través de la educación ³¹.

La oportunidad para la entrega del resultado citológico fue alta (83,7% en menos de 20 días), porcentaje similar al reportado por Wiesner para el departamento de Magdalena ¹⁶⁾ y por Noreña en Medellín ⁽³². Otros estudios reportan tiempos más prolongados de espera, más de un mes ^{33) (34}. De acuerdo con los datos encontrados en el presente estudio, existe un compromiso claro de la ESE para fortalecer en este aspecto del control del Cacu.

Aunque no se encontraron estudios que evalúen la oportunidad de la atención y permitieran realizar contraste con lo hallado en ésta investigación, se encontraron otros que muestran bajas cifras de efectividad de las estrategias de control del Cacu, en éstos se alcanza hasta un 25% de casos con tiempos de espera para el diagnóstico por biopsia, hasta de 22 meses ^{(18) (35}. En el presente estudio se encontró que un alto porcentaje de mujeres (89,3%) lograron culminar el proceso de seguimiento hasta el tratamiento; no obstante, un porcentaje importante (10,7%) de las participantes no llegó a las etapas de tratamiento y seguimiento, debido principalmente a barreras de acceso de tipo administrativo, las cuales influyeron de manera negativa en la asistencia de las mujeres a los centros de atención para la culminación de todo el proceso.

Referente a la no culminación del seguimiento, se encontraron porcentajes mayores en dos estudios realizados en Colombia por Wiesner C. en el 2008 ⁽³⁶⁾ y 2010 ¹⁶, donde reporta que el 26,4% y el 28% del total de las mujeres en el estudio no tuvo acceso a alguna fase del seguimiento respectivamente. Igualmente, en México en el 2004 se registró una tasa acumulativa de abandono del 20,7% en la atención médica de mujeres con lesiones cervicales por diferentes factores, dentro de los cuales se destacaron la falta de privacidad, de información, aspectos económicos y el rechazo al tratamiento ^{14) (16}, en Argentina, Paolino reporta un alto porcentaje de abandono del seguimiento ³⁷. El importante porcentaje de culminación del seguimiento en la población de la presente investigación puede deberse al trabajo continuo del servicio de citología, donde implementan junto con la ESE y la EPS, diferentes estrategias para mejorar la atención de las mujeres del programa de control de cáncer, informando periódicamente las pacientes con citologías positivas para la gestión de las citas, la priorización de aquellas con resultados más significativos, llamadas de seguimiento a positivas para verificación de la atención posterior a la entrega del resultado; actividades que aportan en el mejoramiento de la oportunidad en la atención de las mujeres.

Se observó en éste y otros estudios que las demoras en la atención son un tema de gran importancia que implica el abandono del seguimiento por parte de las usuarias, la perdida de la credibilidad en el sistema de salud, la realización de diligencias adicionales como asistir varias veces al centro de atención, realizar filas, ir a diferentes lugares para autorizaciones, aspectos que desgastan a las pacientes ^{(16) (32) (33) (37}. Estos asuntos propios del desarticulado sistema de salud colombiano donde se realiza la citología en una institución, el diagnóstico en otra y los tratamientos y seguimientos en otra, se traduce en el avance de las lesiones, tratamientos inoportunos, más agresivos y por tanto muertes por cáncer de cuello uterino, como ocurrió con seis pacientes, incluidas inicialmente en el estudio, que fallecieron por esta causa ⁹.

En cuanto a los controles pos tratamiento y pos diagnóstico, se puede inferir que se cumplen, pues hubo un alto porcentaje de controles en las participantes encuestadas, gracias a que fueron informadas acerca del proceso a seguir. Sin embargo, se observó, en un menor porcentaje en que la información suministrada era errónea, lo que hizo que algunas mujeres desistieran de continuar con el tratamiento y finalizaran el proceso. En esta fase también se evidencia que los controles se fundamentan netamente en la realización de la citología y esta depende del compromiso de la paciente, pues los centros de atención no las programan para ello. Esto sustenta claramente la relevancia del empoderamiento los pacientes respecto a su salud, lo cual se logra gracias a la buena educación brindada con respecto a la citología y al cáncer en general.

El hallazgo de persistencias o avances de las lesiones (6,6% recaídas pos-tratamiento y 23,1% pos-diagnostico) durante los controles, evidencia la importancia de las citologías y colposcopias de control para verificar la efectividad de los procedimientos e identificar aspectos a mejorar en la calidad de los exámenes diagnósticos. Asimismo, muestra la relevancia de la articulación de las diferentes instituciones, conformando una verdadera red en el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación de las mujeres con Cacu y estableciendo un programa debidamente estructurado en todos los aspectos.

Conclusión

A pesar de la tasa de inoportunidad encontrada en la atención de las participantes, se evidenció un alto porcentaje de culminación del seguimiento; lo cual puede deberse a los esfuerzos realizados por garantizar la adherencia de las pacientes al proceso a través de la búsqueda activa y la educación. No obstante las fallas en la autorización y gestión de las citas para diagnóstico y tratamiento, se transforman en condicionantes que requieren de intervención efectiva para lograr reducir significativamente las cifras de la enfermedad y mortalidad por esta causa.

Las mujeres seleccionadas en este estudio, consultan en la ESE de Medellín que atienden en un gran porcentaje al régimen subsidiado y pobres sin subsidio, población que tiene mayores riesgos para desarrollar esta neoplasia y que, por lo tanto, requieren atención oportuna para evitar tratamientos invasivos, muertes prematuras y aumento de los costos en el control de esta enfermedad. Con la descripción del seguimiento realizado, se pudo mostrar cómo se realiza el seguimiento a esta población vulnerable, la oportunidad en el diagnóstico y tratamiento, las barreras más frecuentes y la necesidad de mejora del mismo.

Agradecimientos

A las mujeres participantes quienes con su información permitieron este trabajo. A la ESE Metrosalud, Secretaría de Salud de Medellín y Escuela de Microbiología de la Universidad de Antioquia.

Financiación

Esta investigación se realizó en el marco del proyecto evaluación de seguimiento de mujeres con citología positiva, atendidas en una ESE de Medellín, 2012 - 2013, cofinanciado por la Secretaria de Salud de Medellín y la Universidad de Antioquia.