Introducción

La importancia de la integración y continuidad de los servicios de salud materna e infantil (SMI) en la atención primaria se ha documentado ampliamente ^{1) (2) (3) (4} así como las intervenciones costo-efectivas para lograrlo ^{5) (6) (7) (8) (9) (10}. Existe además evidencia que muestra la importancia de intervenciones durante los primeros mil días de vida -desde el embarazo hasta los 2 años-. Las intervenciones en esta etapa de la vida pueden ayudar a mejorar el crecimiento, desarrollo y aprendizaje de los niños y niñas, lo cual tiene un efecto importante en la salud y desarrollo de un país ^{11) (12) (13}.

Colombia, al igual que otros Estados, ha definido guías de atención para los cuidados prenatales, del parto y del recién nacido (RN), que incluyen prácticas e intervenciones claves recomendadas y basadas en la evidencia ^{14) (15) (16}. Sin embargo, el cumplimiento de estas directrices nacionales es bastante deficiente. La razón de mortalidad materna (RMM) en Colombia en 2013 fue de 71x100.000 nacidos vivos (NV), en contraste con la meta de los ODM, de 45x100.000NV para 2015 ¹⁷.

La dificultad para lograr los avances esperados en SMI se ha relacionado con factores como fallas en el aseguramiento ¹⁸, presupuesto insuficiente para los servicios de salud ¹⁹, barreras geográficas, económicas y culturales para el acceso a dichos servicios, y la calidad misma de la atención que reciben gestantes, niñas y niños ²⁰. Con respecto al último punto, un estudio sobre la calidad del control prenatal (CPN) realizado en 23 entidades territoriales mostró que, si bien una norma emitida en el año 2000 (Resolución 412 de Minsalud) establece como obligatorias un número de acciones durante el CPN, su cumplimiento solo se evidenció en el 1.1% de 2651 historias clínicas (HC) revisadas ²¹.

Partiendo de esta evidencia local, que además mostró desigualdades alarmantes en la calidad de los servicios entre regiones, regímenes de aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), nivel de escolaridad, pertenencia étnica, entre otras, UNICEF y Sinergias implementaron un proceso de acción conjunta que facilitara la respuesta técnica, funcional y organizativa de las instituciones de salud responsables de la atención a gestantes, niñas y niños en sus primeros dos años de vida y de esta manera contribuir con la reducción de la morbimortalidad materna e infantil en estas poblaciones.

El presente artículo da cuenta de los resultados de este proceso que inició en septiembre de 2012 y finalizó en septiembre de 2015 con la entrega del proceso a las direcciones departamentales y municipales de salud para que estas den sostenibilidad a las acciones implementadas y recomendadas, las cuales no son otras diferentes a las responsabilidades que por ley les compete.

Metodología

Se presentan los principales resultados cualitativos y cuantitativos de una iniciativa en salud pública con enfoque sistémico llevada a cabo en 36 municipios de 6 departamentos colombianos. Esta iniciativa conjunta tiene cuatro componentes centrales enfocados en el fortalecimiento de capacidades locales: 1) elaboración y seguimiento de planes de mejoramiento de la calidad, 2) capacitaciones, asistencia técnica y acompañamiento permanente por expertos de las áreas materna/infantil y de gestión de la calidad, 3) medición indirecta de la calidad de la atención a través de la revisión trimestral de acciones recomendadas por la evidencia registradas en las HC de CPN, parto/RN, y crecimiento y desarrollo (CD), evaluación de la satisfacción de usuarios/as de los mismos servicios y seguimiento de indicadores, y 4) retroalimentación periódica a las instituciones de salud sobre los cambios en los indicadores evaluados y la evolución de los planes de mejora.

La selección de los municipios se basó en la evaluación de UNICEF de “entrada conjunta al territorio”, tomando en cuenta municipios que se encontraban por debajo del promedio nacional en el cumplimiento de diversos indicadores sociales. La Figura 1 muestra los municipios “iniciales” ¹⁰ que ingresaron al proceso en 2012 y los “nuevos” (26) que se incorporaron progresivamente, en respuesta a las prioridades territoriales, a partir del segundo semestre de 2013.

Figura 1 Departamentos y municipios que participaron en la acción conjunta. Septiembre 2012-2015. 

Los planes de mejora (componente 1) se desarrollaron mediante “ciclos de mejoramiento continuo”, con base en el Ciclo Planear-Hacer-Verificar-Actuar (PHVA) adaptando su metodología a las directrices del Sistema Único de Acreditación en Salud ²². Los planes elaborados en cada “ciclo” se desarrollaron en el transcurso de tres fases (municipal, transición, y expansión o departamental), a través de las cuales se amplió paulatinamente la cobertura y se transfirió gradualmente la responsabilidad de ejecución a los territorios.

Para el seguimiento de los planes se escogieron estándares de calidad que abarcaran temáticas relevantes de la atención materno-infantil, teniendo en cuenta el rol de los tres actores principales (Figura 2): Instituciones Proveedoras de Servicios (IPS), Empresas Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB) y Direcciones Territoriales de Salud (DTS).

Figura 2 Estándares evaluados en los planes de mejoramiento municipales y departamentales. 

La evolución de los planes de mejora se determinó midiendo la proporción de acciones cumplidas en cada municipio, valor que se comparó con los resultados obtenidos en las diferentes mediciones. Adicionalmente se hizo un análisis de contenido de las discusiones con las partes interesadas sobre los avances y dificultades en el cumplimiento de cada plan.

En el componente 2, capacitaciones, asistencia técnica y acompañamiento permanente por expertos de las áreas materna/infantil y de gestión de la calidad, se contó con enfermeras/os en territorio quienes cubrían la totalidad de los municipios involucrados dando acompañamiento continuo a los distintos actores del SGSSS y con un equipo interdisciplinario de profesionales de salud quienes periódicamente dictaban capacitaciones en los temas de SMI y gestión de calidad en salud, brindaban asistencia técnica a las instituciones de salud y eran apoyo para resolver las inquietudes de las enfemeras/os.

En el componente 3, se contó con un instrumento para la revisión de HC de cada uno de los servicios (prenatales, parto/puerperio, y crecimiento y desarrollo). La información recopilada en la revisión de HC fue analizada con el programa Stata versión 13. Se realizó un análisis descriptivo, determinando distribuciones de frecuencias, medidas de tendencia central y de dispersión e intervalos de confianza para cada medición. Para evaluar estadísticamente los cambios en los indicadores a lo largo del proceso se utilizaron las pruebas de Chi cuadrado o Fisher para comparar proporciones, T de Student para variables continuas y no paramétrica de tendencias a través de grupos ordenados ²³. Se evaluaron globalmente las acciones realizadas en cada servicio a partir de la recodificación de una serie de variables compuestas y la generación de un puntaje correspondiente a la sumatoria de acciones clave. Las variables utilizadas como base para la recodificación fueron nominales y dicotómicas, con 0 indicando la ausencia del registro y 1 la presencia del mismo.

Los puntajes máximos, para los casos en los que se encontró el registro de todas las actividades monitoreadas, fueron de 23, 22 y 13 para los servicios de CPN, parto y CD, respectivamente (Tabla 1).

Tabla 1 Variables compuestas para análisis de la calidad de la atención en los tres servicios 

Fuente: Construcción propia

Adicionalmente, se elaboraron encuestas de satisfacción con las usuarias de los servicios para conocer su percepción frente a la atención recibida y una caracterización de la IPS y lista de chequeo que evaluaba la capacidad instalada de la institución y posibles razones para los cambios en las variables.

La información recolectada en los primeros tres componentes permitió realizar periódicamente retroalimentación a las instituciones de salud sobre los cambios en los indicadores evaluados y la evolución de los planes de mejora (componente 4).

Los hallazgos aquí presentados dan cuenta primordialmente de la información recolectada en la revisión de HC y del seguimiento a los planes de mejora.

Aspectos éticos

El comité de ética de Sinergias consideró que este estudio es de riesgo mínimo dado que se basó en el análisis de la información recolectada durante la intervención a partir de acciones de rutina de los programas involucrados, carecía de identificadores y no afectaba directa o indirectamente a ningún individuo.

Resultados

Planes de mejoramiento de la calidad (componente 1)

En total, se elaboraron y siguieron 81 planes de mejoramiento (72 municipales y 9 departamentales). De los 10 municipios “iniciales”, tres formularon su cuarto plan municipal y siete se entregaron a las DTS para que asumieran su seguimiento por haber finalizado los 36 meses de implementación previstos para el proceso. Los planes de mejoramiento departamentales se formularon a partir del año 2014 cuando comenzó la fase de transición. El único departamento que inició con posterioridad esta fase fue Chocó.

En el seguimiento a los planes municipales se evidenció que paulatinamente la proporción de acciones de mejora cumplidas fue cada vez mayor. Una ejecución más alta significa optimizan los procesos institucionales (capacitación del personal, referencia/contrarreferencia, auditoría de servicios, aplicación de guías clínicas y protocolos, etc.), condición necesaria para que se fortalezcan los resultados de cara al usuario/a y mejore la prestación del servicio.

El resultado no fue igual en todos los municipios. Por ejemplo, entre los municipios “iniciales” el de mejor comportamiento comparando los primeros y los terceros planes de mejoramiento fue Arjona, que siempre se mantuvo por encima del 90% de ejecución. Otros −Buenos Aires, Magangué, Mahates, Santander de Quilichao y Suárez− presentaron mejoras importantes, logrando en los terceros planes una ejecución superior al 80%. Dibulla y Puerto Libertador, aunque mejoraron, no alcanzaron el 80%. En contraste, Manaure y Montelíbano desmejoraron (Figura 3).

Figura 3 Comparativo de la ejecución de los primeros y terceros planes. Municipios que iniciaron en 2012 

En los municipios que iniciaron en 2014, el comportamiento fue diferente. Varios iniciaron con ejecuciones superiores al 90% en el primer plan como María La Baja, Turbaco, El Guamo y Maicao; los demás presentaron ejecuciones medias. Todos estos municipios a septiembre de 2015 se encontraban en ejecución de su segundo plan, con excepción de Villanueva y Puracé (Figura 4).

Figura 4 Comparativo de la ejecución primeros y segundos planes. Municipios que iniciaron en 2014. 

En los últimos municipios que se incorporaron en 2015 el panorama es igualmente disímil pero con una buena proyección; El porcentaje de cumplimiento de los planes de mejoramiento en los 3 municipios de Bolívar fue: Cartagena 95%, El Carmen de Bolívar 62% y Turbana 80% y en los 4 municipios del Cauca, con dos meses menos, fue Piendamó 43%, Morales 29%, Silvia 23% y Cajibío 21%.

Capacitaciones, asistencia técnica y acompañamiento permanente (componente 2)

Como parte de los procesos de mejoramiento se establecieron los temas prioritarios para capacitar el personal de los municipios (figura 5). En los 3 años de proyecto se capacitaron 5.143 personas en temas clínicos y 4.706 en aspectos relacionados con la gestión de la calidad, y en la construcción y seguimiento de los planes de mejora.

Figura 5 Temas priorizados para las capacitaciones 

Resultados de la revisión de historias clínicas (componente 3)

En total, se revisaron 25.934 HC: 11.369 de CPN, 3.798 de parto/RN y 10.767 de CD. Los análisis presentados a continuación se enfocan principalmente en la comparación de la línea de base y la séptima medición en los 10 municipios iniciales agregados por departamento. Dicha medición fue la de mejor desempeño y se realizó aproximadamente 18 meses después de iniciar la iniciativa conjunta.

Cambios globales en la atención prenatal

En la tabla 2 se desagregan las principales variables analizadas para las HC de CPN revisadas en los 10 municipios “iniciales” ordenadas de acuerdo con el promedio obtenido de manera global y por departamento en la séptima medición. Se observa que 11 variables estuvieron por encima de 90%, en contraste con 3 de la línea de base. Todas las variables mostraron un mejor desempeño en general, y para 13 de ellas se observaron valores al menos 50% más altos frente a la línea de base; las de menor incremento fueron las de mejor desempeño desde el inicio. En promedio, cada mujer en CPN en estos 10 municipios recibió aproximadamente 7 acciones clave más, 18 meses después de iniciar el proceso. Bolívar tuvo el mejor desempeño. Entre los 28-36 meses de seguimiento este promedio se mantuvo entre 5 y 6 actividades adicionales. De las variables compuestas de sumatoria de acciones la que tuvo el mejor desempeño fue la administración de micronutrientes (93%), seguida por las acciones educativas (86%), de consulta (77%) y los paraclínicos (71%). Los procedimientos con menor cumplimiento fueron: urocultivo, citología cervical, valoración por psicología, prueba de O´Sullivan/tolerancia oral a la glucosa, aplicación de vacuna antitetánica y asesoría en planificación familiar (≤ 70%), aunque mejoraron notablemente frente a la medición inicial (z:35.02, línea de base: rango intercuartílico -RIQ- (14:9), medición 7: RIQ (21:16), p <0.0001 para tendencias).

Tabla 2 Promedio de cumplimiento de las 23 variables e indicadores compuestos (balance) en CPN. Línea de base, medición 7, diferencia aritmética y variación porcentual entre las dos mediciones, por departamento (10 municipios iniciales), 2015. 

Nota: La última columna muestra la variación porcentual de las actividades entre las mediciones anotadas. Los porcentajes superiores al 100% indican que aumentó el registro con respecto a la línea de base.

Fuente: Construcción propia

Se realizó la prueba t de Student para establecer las variables que al estar presentes o ausentes se asociaban con mayores diferencias en el desempeño de la sumatoria de las 23 actividades evaluadas. Se encontró que al estratificar por cualquiera de las 23 variables había diferencias significativas en los promedios (p <0.0001), pero la ausencia de asesoría sobre signos de alarma, tamizaje de sífilis, VIH, hepatitis B o toxoplasmosis se asoció con una diferencia más alta en el promedio de la sumatoria de las acciones evaluadas (>5 actividades de diferencia).

El comportamiento del tamizaje para VIH, sífilis y hepatitis B en los 10 municipios iniciales a lo largo del proceso mostró que de cada 10 mujeres en CPN aproximadamente 8 se tamizan para VIH y hepatitis B y 9 para sífilis, en contraste con las 6, 4 y 8 (respectivamente) que se tamizaban al inicio de la acción conjunta.

Los municipios que ingresaron entre 2013-2014 presentaron cambios positivos en muchos de los indicadores. En los primeros 6-8 meses el balance general de actividades incrementó en Cauca (+4.3), La Guajira (+3.9), Putumayo (+2.7) y Bolívar (+1.6). En contraste, los municipios de Córdoba no presentaron cambios en el balance, pero las variables individuales sí cambiaron y 15 indicadores descendieron. Chocó fue el único departamento que tuvo un descenso en el indicador global (-0.9).

Cambios globales en la atención del parto, puerperio y recién nacido

En la medición 7 se observan 11 variables por encima de 80% en contraste con 4 de la línea de base. Todas mostraron un mejor desempeño en general, y 15 de ellas tuvieron valores al menos 1.5 veces superiores con relación a la línea de base (tabla 3). Nuevamente, las que menos incrementaron fueron las de mejor desempeño al iniciar. El 96% de las actividades de parto en Cauca y Bolívar tuvieron una tendencia positiva, 89% para Córdoba y 70% para La Guajira (z: 22.13, línea de base: RIQ (12:7), medición 7: RIQ (21:15), p <0.05 para tendencias). En promedio cada binomio madre-RN en los 10 municipios iniciales recibió aproximadamente 8 acciones clave adicionales 18 meses después de iniciar el proceso. En estos servicios Bolívar también tuvo el mejor desempeño. Entre los 28-36 meses de seguimiento, este promedio se mantuvo entre 5 y 8 actividades adicionales. La sumatoria de acciones dirigidas a la atención del RN tuvo el mejor desempeño (90%), seguida por las del puerperio (74%) y parto (70%). Los procedimientos de menor cumplimiento fueron: diligenciamiento del partograma, asesoría, asignación de cita o formulación de método planificación familiar, asignación de cita de control al RN y clasificación de riesgo obstétrico (<70%), aunque mejoraron notablemente frente a la medición inicial (p <0.0001 para tendencias).

Tabla 3 Promedio de cumplimiento de las 22 variables e indicadores compuestos (balance) en atención del parto/puerperio/RN. Línea de base, medición 7, diferencia aritmética y variación porcentual entre las dos mediciones, por departamento (10 municipios iniciales), 2015. 

Nota: La última columna muestra la variación porcentual de las actividades entre las mediciones anotadas. Los porcentajes superiores al 100% indican que aumentó el registro con respecto a la línea de base.

Fuente: Construcción propia

La Figura 6 muestra el comportamiento, durante todo el proyecto, de la proporción de mujeres con al menos dos controles en el posparto inmediato, vacunación para hepatitis B al RN, asesoría o aplicación de método anticonceptivo y asignación de cita de control al RN en los 10 municipios iniciales. Llama la atención la caída de la mayoría de indicadores en la medición 9, momento que coincide con el inicio de la epidemia de Chikunguña en el país.

Figura 6 Comparativo de la realización de al menos dos controles en el posparto inmediato, vacunación para hepatitis B en el RN, planificación familiar y cita de control al RN en los 10 municipios iniciales, 2012-2015. 

El comportamiento de los municipios que ingresaron entre 2013-2014 fue variable. En los primeros 6-8 meses de trabajo conjunto se incrementó el balance general de actividades en La Guajira (+4.6), Putumayo (+2.9), Cauca (+1.6) y ligeramente en Córdoba (+0.3). Los nuevos municipios de Bolívar no presentaron cambios en el balance, pero 12 indicadores descendieron. Chocó, tras 2 años de trabajo, tuvo un descenso en 10 variables, algunos muy pronunciados, que afectaron el indicador global (-1.3).

Cambios globales en la atención de crecimiento y desarrollo

Para los servicios de CD todas las variables mejoraron su desempeño; 9 de ellas incrementaron más de 1.5 veces con respecto a la línea basal (tabla 4: variación %), 12 de las 13 variables estuvieron encima de 80%, mientras ninguna fue superior a 70% en la medición inicial. En el consolidado todas las variables mostraron una tendencia positiva (p <0.05 para tendencias). Por departamento, Bolívar presentó la mayor proporción de variables con tendencia positiva (100%), seguido por La Guajira (92%), Cauca (85%) y Córdoba (77%). En promedio, cada niño(a) en estos 10 municipios iniciales recibió aproximadamente 6 acciones claves adicionales 18 meses después de iniciar el proceso. Entre los 28-36 meses de seguimiento, este promedio estuvo entre 3.1 y 5.5 actividades adicionales. La sumatoria de acciones relacionadas con el examen físico tuvo el mejor desempeño (90% de actividades implementadas), seguida por la de anamnesis (86%). Los procedimientos con menor cumplimiento fueron los relacionados con la evaluación del desarrollo, aunque estuvieron por encima de 80%.

El comportamiento de los indicadores de indagación por maltrato, toma de perímetro cefálico, evaluación de desarrollo y vacunación (DPT y triple viral) muestra que al comienzo de la iniciativa de cada 10 niñas-os a menos de 2 se les tomaba el perímetro cefálico y a poco más de la mitad se les registraban las vacunas; al final, 8 de cada 10 tenían estos controles.

Tabla 4 Promedio de cumplimiento de las 22 variables e indicadores compuestos (balance). Crecimiento y desarrollo. Línea de base y medición 7, diferencia aritmética y variación porcentual entre las dos mediciones, por departamento (10 municipios iniciales), 2015. 

Nota: La última columna muestra la variación porcentual de las actividades entre las mediciones anotadas. Los porcentajes superiores al 100% indican que aumentó el registro con respecto a la línea de base.

Fuente: Construcción propia

Tras 6-8 meses de trabajo conjunto se incrementó el balance general de actividades de los municipios que ingresaron entre 2013-2014: Cauca (+5.6), Putumayo (+3.9), La Guajira (+3.5), Bolívar (+1.3) y ligeramente Córdoba (+0.1). Nuevamente Chocó tuvo un descenso en el indicador global (-0.9) y 7 variables tuvieron un desempeño más deficiente que al iniciar el proceso.

Discusión

Los hallazgos sugieren que esta iniciativa, orientada al fortalecimiento de capacidades locales, estimuló avances importantes para lograr su objetivo de mejorar la calidad de la atención en salud para el binomio madre-hijo en los municipios involucrados, teniendo como principio básico el trabajo articulado con los actores clave del SGSSS. Si bien es difícil atribuir la reducción de la RMM exclusivamente a un proyecto, esta pasó de 189,5 a 98,7 x 100,000 NV en los 10 municipios iniciales entre 2011 y 2013. Asimismo, se pudieron documentar diversos aciertos y problemas en la gestión de la calidad de los servicios de salud de las instituciones participantes, que reflejan en gran medida la calidad de la atención materna e infantil en Colombia.

Con el enfoque sistémico de mejoramiento continuo los actores de salud de los territorios, en mayor o menor medida, se responsabilizaron y trabajaron de la mano centrando sus acciones en lograr una atención de calidad. A pesar de las diferencias territoriales, los resultados muestran que este enfoque puede implementarse en municipios y departamentos con diversas condiciones, dada su flexibilidad y posibilidad de integrarse a las acciones que realizan los diferentes actores del SGSSS, sin reñir con estas y reforzando su desarrollo. No obstante, esta metodología se enriquecería con un componente que fortalezca la participación comunitaria y facilite la adecuación sociocultural de los programas en contextos diferenciales.

A pesar de los logros alcanzados, aún persisten deficiencias en la calidad de los servicios, y muchas de estas se materializan en inequidades inaceptables. Entre las dificultades que impiden la consolidación de procesos hay importantes barreras estructurales del sistema, entre las que se destaca la fragmentación de los servicios -debida en parte a la débil oferta de servicios de algunas instituciones, a procesos de contratación entre EPS e IPS que incluyen servicios parciales que impiden la integralidad de la atención, y a la separación de los servicios en los diferentes niveles de atención-. Aunque la cobertura de aseguramiento en Colombia es prácticamente universal ²⁴, esto no se traduce en la garantía de servicios para la población, especialmente la más vulnerable ^{21) (25) (26}. Otra barrera estructural que genera gran fragilidad en el sistema es la crisis financiera por la que están pasando las instituciones, algunas por problemas de gestión, otras por problemas derivados del flujo de recursos, y otras, por corrupción. Aunado a esto, la debilidad en los procesos de inspección, vigilancia y control en los niveles municipal, departamental y nacional propician la continuidad de estas prácticas negativas. De hecho, al menos 3 hospitales quebraron y fueron cerrados durante el proyecto, entre ellos una de las instituciones con mejor desempeño.

La evidencia señala que es fundamental optimizar la recolección de indicadores útiles y generar herramientas que permitan interpretar fácilmente las situaciones encontradas y orientar las soluciones ^{27) (28) (29}. En este sentido, los ejercicios periódicos de monitoreo y seguimiento de indicadores, demostraron que prácticas clínicas clave como la valoración de riesgo obstétrico, signos de alarma, tamizaje de infecciosas, ecografía, y administración de micronutrientes, entre otras, se pueden mejorar si se realiza una retroalimentación adecuada y oportuna con los equipos clínicos y de gestión de las instituciones. La creación de espacios donde se discuten no solo los hallazgos de los indicadores sino las alternativas de solución para corregir los problemas detectados, puede hacer la diferencia y generar cambios positivos en la atención de mujeres, niñas y niños.

Los cambios frecuentes de funcionarios también influyen de manera directa en la continuidad de cualquier acción y dificultan la consolidación de los procesos institucionales, convirtiéndose en un problema de ineficiencia y en una fuente de pérdida de recursos. Atendiendo a esta realidad, los procesos de inducción/reinducción, capacitación y seguimiento a la adherencia de guías y protocolos, se deben realizar de manera sistemática y regular en las IPS para evitar que se trunquen los logros obtenidos con el personal itinerante.

Como es sabido, la salud es muy lábil a las prácticas clientelistas locales. Las dos jornadas de elecciones realizadas en el 2015 afectaron el desarrollo de algunas actividades por su influencia a nivel regional e institucional. Es un reto lograr que se mantengan en el tiempo las prácticas positivas en escenarios inestables, donde factores políticos y la mala calidad de los contratos del personal inciden negativamente en la continuidad y motivación de los equipos de trabajo.

A lo largo de esta experiencia fue evidente que la ejecución de los programas de salud pública es intermitente en muchos territorios. En la mayoría de los municipios el Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) fue contratado tardíamente de manera sistemática, debido a decisiones políticas, restricciones de la Ley de garantías electorales o retraso en la ejecución de los contratos precedentes, lo que impidió la realización de acciones sostenidas en este campo. Este hallazgo motiva un llamado para que el Ministerio de Salud y Protección Social, así como otras entidades de dirección y control tomen acciones perentorias para que la contratación del PIC en los municipios sea oportuna y cumpla con los requisitos técnicos, de forma tal que aseguren su adecuada implementación y contribución a la salud pública.

En este periodo el sistema de salud también mostró ser muy vulnerable a retos como el Chikunguña y el Zika, cuyos primeros casos fueron diagnosticados en municipios de Bolívar involucrados en el proyecto, los cuales tuvieron una afectación demostrada en los indicadores de calidad dado que la atención y los recursos viraron en gran medida a la atenuación de este problema.

Varios de los municipios participantes han sido afectados de manera importante por el conflicto armado y durante el proceso fue necesario replantear estrategias y modificar actividades por la imposibilidad de visitar algunas zonas durante algunos periodos. Después de hechos de violencia con frecuencia el personal de salud cambiaba, siendo este otro factor de inestabilidad. Los residentes de estos municipios han tenido acceso restringido por décadas a los servicios, entre ellos a los de salud. El Estado se encuentra en deuda con estas poblaciones, y se espera que con las negociaciones de paz y el desescalamiento del conflicto sea posible entrar a estos territorios y construir con la población soluciones duraderas, pertinentes y a su medida.

Para favorecer el desarrollo y la construcción de paz es fundamental promover escenarios de equidad y uno de ellos pasa por garantizar el acceso y la calidad de los servicios, en particular los de SMI en poblaciones rurales dispersas, indígenas y afrodescendientes, en las que quedaron las principales deudas de los ODM [26]. Es prioritario que Colombia optimice la salud de estas poblaciones y para ello debe generar estrategias que mejoren el acceso a servicios de salud de calidad integrales ^{30) (31}, así como mejorar la calidad de vida de la población ²⁰.

Si bien la implementación del proyecto se planteó para tres años, tuvo interrupciones debidas a la discontinuidad en los convenios y en el flujo de recursos financieros, lo que repercutió en cierta medida en el sostenimiento de las acciones. En este sentido, es recomendable que las agencias y gobiernos financien procesos continuos de mediano y largo plazo para maximizar el impacto, siempre bajo la premisa de que la financiación externa no es perenne.

Factores que se consideran importantes para lograr la sostenibilidad en este tipo de intervenciones incluyen el compromiso de las instituciones locales en el aporte de recursos, la búsqueda de diversas fuentes de financiación a través de alianzas duraderas, la contratación y formación de profesionales de la región para que adquieran las herramientas y habilidades necesarias para dirigir los procesos a nivel institucional, y la entrega de información relevante con recomendaciones para la implementación, seguimiento y evaluación, además de un acompañamiento significativo en la fase de transición y de cierre del proyecto.

A pesar de las dificultades, los cambios positivos en la mayoría de los territorios evidenciaron que el éxito y la sostenibilidad de las acciones realizadas son posibles, aún en situaciones y entornos muy complejos. Lograr los cambios requiere invertir en el fortalecimiento de capacidades locales, de la aplicación juiciosa de la metodología, de un trabajo conjunto sostenido, y de gran creatividad para la formulación de soluciones locales.

Agradecimientos

Este proyecto no hubiera sido posible sin el compromiso, dedicación y experticia del equipo técnico de terreno: Martha Segura, Mauricio Reina, Katerine Díaz, Luz Mila Quinto, Andrea Orozco, Carlos Sejin, Nairobi D’Ávila, Nasli Prins Cogollo, Doris Espitia, Grettel Salas, Adriana Rocha, Zulma Patricia Murillo, Claudia Ximena Arias, Carmen Madrid, Eddie de Ávila, Delber Beltrán, Gelineth González, Darling Margarita Martínez, Kelly Johana Pereira, Corina Valdeblanquez, Yuly Viviana López Merino, Olga Lucia Rubio Ortiz. Así como de las ginecólogas Isabel Cristina Peña, Dora Elena Fino, y la pediatra Claudia Barreto. También agradecemos a las direcciones territoriales y a UNICEF, MSD for Mothers y a la Agencia Colombiana de Cooperación (APC) que aportaron recursos fundamentales para ampliar la cobertura del proyecto y sostener las acciones.