Antecedentes sobre los tratamientos para la enfermedad de Hansen

Muchos fueron los tratamientos propuestos antes de la llegada de las sulfonas. Estos abarcaron una amplia gama de posibilidades y de saberes médicos facultativos, vernáculos y mágico-religiosos sobre la enfermedad. “Durante todo el periodo [Siglo XIX] la lepra estuvo lejos de ser un problema médico, el propósito de la política de exclusión de los enfermos era mantenerlos ocultos, antes que suministrarles algún tipo de cuidado o tratamiento, que de todas maneras resultaba incierto” ¹⁰. Esto significó que la enfermedad, hasta el siglo XIX, fuera considerada un problema social y religioso, más que una condición médica. Solo hasta el siglo XX sufrió un proceso de medicalización ¹¹ en el que la intervención médica de la enfermedad no solo se enfocó en asegurar el aislamiento por su carácter contagioso, sino que se enfocó en buscar un tratamiento que permitiera ofrecer una curación y, asimismo, detener el contagio.

En el afán de hallar una cura o un medio de paliación de los síntomas, los enfermos de lepra experimentaban con los “remedios” ofrecidos por curanderos, recomendados desde la época medieval, los cuales contenían partes de animales; por ejemplo, se hablaba de “Bermudina”, que contenía culebra (partes de la serpiente) y fue creada por un “señor Bermúdez” ¹⁰. Para el siglo XVIII, las relaciones entre lepra y sífilis llevaron a que el tratamiento recomendado para la segunda, el mercurio, se extendiera a los enfermos de lepra. Así, hacia el año de 1778 se administraba mercurio a los enfermos, debido a que se creía que la lepra era una enfermedad de transmisión sexual o que las enfermedades venéreas podían transformarse en lepra. Las consideraciones con respecto a la enfermedad revelaban la creencia en una teoría miasmática, en que la “El estadio final de la enfermedad era una putrefacción general de todo el cuerpo que exhalaba a través del aliento y de los poros” ¹⁰ y que todo representaba una corrupción al interior de los humores.

Hasta el siglo XIX se creía que la lepra era incurable y, en general, los médicos experimentaban con tratamientos “empíricos basados en plantas nativas como otoba (Myristica otoba), guaco (Mikania guaco), clavellina (Casalpinia pulcherima) ” ⁶. Los tratamientos a partir de plantas medicinales estuvieron vigentes hasta el siglo XX, perviviendo en la memoria de los enfermos, quienes relatan sus experiencias con los tratamientos vernáculos:

“[...] reconozco que acá en Agua de Dios había personas que se trataban a base de plantas, el almizclillo es una planta, tomaban esa agua” “No recuerdo todas, solo me acuerdo de chitato, por aquí hay mucho árbol de eso, arjenjo, hierba mora, me acuerdo que en una sola bebida me daba como seis clases de hierbas, virgen santísima eso era amarguísimo”. (Entrevista a pacientes con Hansen)

Cuando en la India se descubrió el aceite de chaulmoogra o aceite de ginocardio, se creyó haber encontrado la cura de la enfermedad. Su uso en el “tratamiento de la lepra está basado en una antigua leyenda birmanesa, según la cual un príncipe birmano descubrió que tenía lepra. Orientado por los dioses a apartarse del mundo e internarse en lo profundo de un bosque, fue dirigido hacia un árbol con frutos grandes (el árbol de la chaulmoogra, Hydnocarpus whigtiana), los cuales comió, curándose de la lepra” ¹². Este fue el medicamento más usado en el tratamiento temprano de la lepra a finales del siglo XIX y principios del siglo XX, hasta la aparición de las sulfonas, hacia 1941. Es importante recalcar que “en 1918 se comprobó que el aceite de chaulmoogra inhibein vitroel crecimiento del bacilo tuberculoso” ¹³. Lo cual se extrapoló al Mycobacterium leprae, llevando a los científicos de la época a investigar más acerca de sus propiedades y derivados, para dar paso a nuevos medicamentos.

A pesar de su fácil extracción, el costo del tratamiento era alto; esto llevó a la falsificación del aceite, siendo uno de los compuestos más adulterados en la historia ¹⁴. En las entrevistas, los enfermos de Hansen narraron las formas de administración del tratamiento y sus experiencias con el mismo, resaltando los dolores y las reacciones que les causaba:

“[...] se estaba aplicando el tratamiento llamado chaulmoogra, era una inyección intramuscular aceitosa y de difícil circulación. Por lo tanto, era bastante dramático las inyecciones. Ese era el primer tratamiento que se le hicieron a los enfermos” “Sí, el chaulmoogra fue el primero antes del Promin®, el chaulmoogra era una inyección que le aplicaban a uno todos los días en el sistema muscular, muy dolorosa, eso se le inflamaba a uno, era de difícil circulación” (Entrevista a paciente con Hansen en Agua de Dios)

Se debe recordar, que de la mano de las medidas farmacológicas, se tomaron medidas a nivel higiénico, recomendando ejercicio, cambio a clima seco y uso de ropa de lana, además de aislamiento obligatorio, debido a que muchas eran las creencias con respecto a la adquisición de la enfermedad. Estas creencias suscitaron el debate sobre el carácter contagioso o hereditario de la misma, entre finales del siglo XIX y el XX. Daniel Danielssen y Carlos Boeck habían afirmado, en 1847, el carácter hereditario de la enfermedad. Sin embargo, con el descubrimiento del bacilo y las afirmaciones de Albert Neisser se apoyaba cada vez más la idea del contagio, aunque la dificultad del cultivo del bacilo por no cumplir con los postulados de Koch hacía difícil su investigación y la definición del carácter de la enfermedad, así como la búsqueda de una cura. El doctor Juan de Dios Carrasquilla Lemma fue uno de los que, apoyado en el paradigma bacteriológico, combatió la idea de la herencia ^{10) (15) (16}. En 1895 en Bogotá, realizó los primeros ensayos en seroterapia, basado en el suero de caballo. Carrasquilla sostenía que este suero restablecía la sensibilidad, decoloraba las máculas, desaparecía los edemas y lepromas, y promovía la cicatrización de los tejidos. Sin embargo, luego de su aplicación, los enfermos experimentaron fiebre la cual simulaba los accesos de malaria. Finalmente, esta tesis se llevó a una conferencia internacional en Berlín, en donde fue rebatida y se encontró infectivo el tratamiento ¹⁷.

En el informe del director general de lazaretos correspondiente al año de 1930, dirigido al Ministro de Educación Nacional en Colombia, reportó los principales tratamientos usados en cada uno de los lazaretos hasta el año de 1930. En Agua de Dios, Abnestral B®, Antileprol®, Alepol®, Ésteres, Carpotreno®, tratamiento de Benchetri. En Contratación, Antileprol® intramuscular e intravenoso, chaulmoogra y benzocaína y en Caño del Loro, tratamiento de Benchitrit, tratamiento de Delgado Palacios (ésteres de chaulmoogra) ¹⁸. Al respecto de uno de estos tratamientos, una paciente de Contratación relata algunos de los fármacos administrados y su percepción sobre su eficacia, un tanto paradójica, pues afirmaba que estos tratamientos causaban exacerbaciones de los signos y síntomas de la enfermedad y que, posterior a los mismos, se experimentaba una relativa mejoría:

“Un tratamiento que surtió efecto fue la benzocaina, tratamientos etílicos en inyección, un tratamiento negro que se los ponían en forma de cruz en las piernas, pero esos tratamientos no servían para nada, lo que hacían era brotarles la enfermedad” ( Entrevista a paciente con Hansen de Contratación)

De todos los tratamientos expuestos anteriormente, mediante el trabajo con las fuentes primarias que se hizo en las historias clínicas consultadas en el archivo de Agua de Dios, se concluyó que los principales tratamientos administrados a los enfermos de lepra, antes de la introducción de las sulfonas, fueron el aceite de chaulmoogra y sus ésteres creados por el doctor Aarón Benchetrit, quien reporta en su Informe a Agua de Dios, en marzo de 1932, un tratamiento que constaba de tres etapas: la primera, que constituía el tratamiento médico basado en inyecciones de ésteres etílicos de chaulmoogra, pomada a base de Chaulmoogra para manifestaciones externas, laxantes y glóbulos de chaulmoogra por vía gástrica; la segunda parte se basaba en un régimen alimentario, prohibiendo algunos alimentos considerados nocivos y, por último, un régimen de higiene y aseo. Benchetrit afirmaba:

“La curabilidad del mal de San Lázaro [lepra] no es ya espejismo de algunos sabios optimistas […]. Y siendo así, como es, una verdad real la curabilidad de la lepra y no tan inmediato y fácil su contagio y el estigma de la herencia de tal enfermedad, asunto todavía discutido, según el autorizado testimonio de eminentes leprólogos, solo falta entre nosotros una campaña eficaz para desterrar el extremado temor que se tiene al flajelo [Ortografía de la época] [...]. La creencia unánime de que la lepra era y es incurable ha sido la rémora más terrible con que ha tropezado la terapéutica de esta horrorosa enfermedad” ¹⁹.

Benchetrit creó, en 1929, una revista científica titulada “Archivos de la lepra”, en la que promovía su compuesto de chaulmoogra, el leprol, y su esquema de tratamiento, afirmando la eficacia del mismo en la curación de enfermos en Colombia y en Venezuela ¹⁹. Por otro lado, en las historias clínicas se dio cuenta del uso aceite de chalmoogra natural o distribuido por distintos laboratorios farmacéuticos, bajo nombres comerciales como el Antileprol®, constituido por éter etílico de chaulmoogra purificado y benzocaína fabricado e importado por la empresa químico-farmacéutica Bayer AG® ²⁰. Otro ejemplo es el Abnestral B®, también compuesto del aceite y derivados. El tratamiento Benchetrit fue conocido y administrado a los pacientes enfermos de Lepra en Agua de Dios principalmente. Todos usados con el fin de curar la lepra, disminuir el estigma físico y las implicaciones en la autonomía que esta representaba (Tabla 1)

Tabla 1 Historias clínicas Sanatorio de Agua de Dios E.S.E 

^a Fecha de primera aparición del medicamento en la historia clínica

^b Cantidad formulada en la Historia clínica, no especifica dosis

Las sulfonas y la revolución antibiótica

Las sulfonas fueron el primer grupo de antibióticos que representó una revolución en la terapéutica de la enfermedad, con repercusiones sociales y políticas, demostrando una cura efectiva en la mayoría de los casos y bajo ciertas condiciones ²¹. Con respecto a su mecanismo de acción, estos antibióticos son bacteriostáticos, debido a que inhiben el crecimiento de bacterias por medio de la interferencia con la síntesis del ácido fólico bacteriano, siendo un agonista competitivo del ácido para amino benzoico (PABA), que finalmente resulta en una disminución de los nucleótidos, inhibiendo el crecimiento bacteriano; se metaboliza en el hígado y es excretado a nivel renal ²¹. Este grupo de medicamentos presentó efectos adversos como anemia hemolítica, vómito, diarrea, fiebre, cefalea, depresión, ictericia, cristaluria, agranulocitosis, trombocitopenia y leucopenia.

El origen de este compuesto se remonta a 1908, cuando la “Asociación de Químicos Alemanes presidida por Carl Duisberg (de la Bayer) pretendía hacer un gran Consorcio Nacional”, el cual fue liderado por un especialista en colorantes llamado Heinrich Höerlein, que tenía a su cargo a J. Wittman y Emil Fromm, quienes sintetizaron el compuesto amino benceno sulfonamida y la diamino difenil dulfona (DDS). En 1927, este consorcio se convirtió en un gran centro de investigación ayudado por Mietzsch y Klarer, y dirigido por el médico Domagk, quienes en 1932 comprendieron el valor médico de este compuesto para el tratamiento de enfermedades infecciosas (Streptocóccicas) y solicitaron la patente para la DDS a nombre de la I.G Farbenindustrie (Grupo de empresas de la industria colorante). Años más tarde, el laboratorio Bayer fabricó diversos medicamentos derivados del grupo de las sulfonamidas, como el Prontosil® y la sulfadiazina. Posteriormente, en el Instituto Pasteur se usó la DDS contra el Mycobacterium tuberculosis en cultivos, descubriendo que esta era mucho más eficaz que el amino benceno de sulfonamida o sulfonilamida. Sin embargo, el problema radicaba en la alta toxicidad, contraindicando su uso en humanos. En 1937, el investigador Tillitson de Park añadió glucosa al compuesto para disminuir su absorción en el organismo y así aminorar su toxicidad, llamando a este nuevo compuesto Promin®. El médico Guy H. Faget, del Lazareto de Carville en Estados Unidos, empezó a usar este nuevo compuesto en 1941 para el tratamiento de la lepra, mostrando notables mejorías y mayor eficacia que cualquier tratamiento usado anteriormente. A partir de 1943, se empezó a ensayar el Promin® en lazaretos de todo el mundo, lo cual revolucionó no solo el tratamiento de la enfermedad, sino también las políticas de control frente a la misma ¹⁰.

Alrededor de 1949, el doctor Molesworth quien trabajaba en el lazareto de la península Malaya, se vio obligado a usar bajas dosis del compuesto DDS, debido a la carencia del medicamento y a la necesidad de proveer un tratamiento a sus pacientes, lo que lo llevó a descubrir que al administrar el Promin® de dicha manera, además de producir mejorías clínicas, disminuía su efecto tóxico. Finalmente, en Brasil se logró el tratamiento vía oral por medio de una tableta llamada Dapsona, que actualmente es usada en el triconjugado del tratamiento de la lepra ¹⁰.

En Colombia, desde 1942, el Instituto Lleras inició el uso de sulfonilamidas, Promin® y dapsona, aunque en principio de forma limitada, debido a que el tratamiento con chaulmoogra seguía ocupando el primer lugar por la dificultad de acceso a las sulfas y a su alto costo. Sin embargo, de forma progresiva se fue implementando el tratamiento con sulfas, registrándose en las historias clínicas de las décadas de 1950 en adelante,^* como la principal opción terapéutica asumida por los médicos para combatir la enfermedad. En la memoria de los enfermos, a través de las entrevistas, se reconstruye el momento del ingreso de las sulfas:

“Luego en el año 48 [1948] ya llegó un nuevo tratamiento, se llamaba Promin®; era en inyecciones y se lo aplicaban a uno todos los días en la vena. Bueno ese tratamiento empezó a dar buenos resultados en el control del bacilo de Hansen y fue muy benéfico [...]. Tres años después llegó la dapsona, era una pastica blanca para tomar todos los días, de modo de que esos tratamientos se aplicaban en los enfermos en la década de los 40-50”. (Entrevista a paciente con Hansen en Agua de Dios)

Según José Terencio de las Aguas, experto en lepra de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tratamiento de la lepra se ha dividido en tres etapas: incurabilidad, monoterapia y multiterapia. La incurabilidad se refiere a todos los tratamientos usados antes de las sulfas. La monoterapia se basa en el tratamiento con un único derivado de las sulfas: Promin® o dapsona. Las sulfonas inhiben por determinado periodo de tiempo el progreso de la enfermedad, mostrando recaídas posteriormente por la resistencia que genera el microorganismo al medicamento usado como único compuesto bacteriostático y no bactericida. Por lo que, finalmente, se implementó el esquema de multiterapia, basado en la polifarmacia, haciendo uso de diversos medicamentos que fueron surgiendo a partir de la era de los antibióticos, los cuales fueron: clofazimina y rifampicina. La clofazimina es un colorante químico similar al azul de metileno, el cual fue “sintetizado en 1954 y utilizado por primera vez por Browne y Hogerzeil en 1962 en Nigeria” ²². A su vez, la cifampicina “se obtuvo del Streptomices mediterranei en 1957 y es un derivado de la rifampicina SV que Souza Lima y Opromolla presentaron en 1963 en el VIII Congreso de Leprología de Río de Janeiro. Su aplicación en la lepra se inició con las pruebas de Jadin en ratones inoculados y los trabajos clínicos de Rees y Leiker en 1970” ²². Otros medicamentos usados en la multiterapia han sido: ofloxacina, minociclina y claritromicina. En las historias clínicas obtenidas, la DDS y la dapsona se registran indistintamente como la línea de tratamiento usada para la enfermedad. A partir de la década de 1980, se registra la rifampicina, bajo los nombres comerciales de Rimactan® y Rifadin® y clofazimina, bajo el nombre de Lamprene (Tabla 1)^{† 23} .

El tratamiento actual se basa en un esquema de terapia multidroga según la OMS, consistente en esquemas biconjugados. Para la lepra paucibacilar el tratamiento consiste en DDS más rifampicina y dapsona por 6 meses de duración. Para la lepra multibacilar, el tratamiento es de 12 meses, y al esquema anterior se añade clofazimina, el primer día de tratamiento, supervisados junto con la administración de rifampicina, DDS y clofazimina administrados diariamente ²⁴. “A partir de 1995 la OMS proporciona tratamiento gratuito a todos los enfermos del mundo con lepra, inicialmente financiado por la fundación NIPPON y desde el 2000 por un acuerdo de donación con NOVARTIS” ².

El fin del aislamiento obligatorio

Centraremos la discusión del presente artículo en una hipótesis planteada sobre la relación entre la efectividad de un tratamiento correspondiente al paradigma etiopatológico y farmacológico de la medicina, y la modificación de las políticas de aislamiento obligatorio, así como la transformación de los lazaretos en los actuales municipios, la integración de la campaña antileprosa y los dispensarios al sistema de salud de la época, el desmonte de la connotación de la lepra como “enfermedad aparte” y las transformaciones en las características culturales que le han sido asignadas a lo largo de los años; todo esto entendido en el marco de medicalización de la enfermedad y sus impactos sobre el campo de las políticas en salud específicas para la misma.

Para abordar esta discusión, es menester considerar los conceptos de medicalización, biopolítica y pedagogía de la curación. El primero se refiere al proceso mediante el cual la enfermedad fue apropiada por la medicina como campo de poder a partir del siglo XIX, con el paradigma etiopatológico y el descubrimiento del agente causal, y comienzos del siglo XX, cuando se acentúa dicho proceso en Colombia, transformándose la enfermedad de un problema de caridad cristiana a un problema de Estado, en el que la comunidad científica fuera partícipe de las políticas de control y aislamiento obligatorio ¹¹. El desarrollo de los antibióticos y, en este caso particular, las sulfas, transformó el poder médico sobre el manejo de la enfermedad desde sus políticas, permitiendo que los conocimientos biológicos y de las ciencias médicas sean usados para el control de la sociedad, lo que Foucault llamó biopolítica. Es decir, la biopolítica como un poder construido y recíproco en el que el conocimiento médico es necesario a la política y se usa para garantizar el control social de los enfermos ²⁵. En otras palabras, se define “biopoder como el conjunto de mecanismos por medio de los cuales aquello que, en la especie humana, constituye sus rasgos biológicos fundamentales podrá ser parte de una política, una estrategia general de poder” ²⁶.

La biopolítica y, en consecuencia, el biopoder, se generan por y para el control de las características biológicas del ser humano en la sociedad. Como Foucault lo señala, estas se revisten de un marco legal y jurídico, entendido como la proclamación de leyes, la creación de sistemas penales y de castigo, los mecanismos disciplinarios de vigilancia y corrección, el desarrollo de instituciones y, por último, el implemento de la seguridad en el que la desviación se inserta a la estadística y a la sociedad en unos márgenes permitidos ²⁶. Asimismo, la pedagogía de la curación plantea la discusión entre lo que espera el enfermo del médico y los ofrecimientos que él y la medicina, como campo de poder, ofrecen, reconociendo los límites y los problemas de su eficacia. En esta disyuntiva, al paciente el médico le adeuda la curación, y el médico el deber del tiene el deber de ofrecer un tratamiento que goce de gran legitimidad científica, conferida por los estudios, experimentos y ensayos. Y, aunque el médico es el que está habilitado públicamente para curar, no es siempre el que garantiza una curación sentida por el enfermo ⁶.

El problema de la curación tomó un nuevo significado desde la teoría microbiana, por medio de las técnicas de antisepsia, sueroterapia y vacunación, en el que la forma de relación de los médicos como profesionales se transformó de ser agentes de curación de individuos, a ser agentes de Estado en la ejecución de políticas higiénicas ⁶ y de control, por medio de la inserción del tratamiento como un engranaje más de dichos procesos. Desde finales de la década de 1920, con la administración del aceite de chaulmoogra y sus ésteres, reforzados por las publicaciones científicas y los agenciamientos políticos de médicos como Benchetrit, se comenzó, bajo la idea de la posible curación de la enfermedad, a desmontar el aislamiento obligatorio a través del concepto de curación social. Este fue inscrito en la ley con la cual se dispusieron exámenes bacteriológicos y clínicos para determinar la no peligrosidad, se hizo seguimiento a los enfermos curados y se les dio la posibilidad de “vivir en sociedad” en tanto tuvieran las condiciones físicas para trabajar, para lo cual se otorgó un carné de sanidad o un certificado de no contagiosidad. Uno de los enfermos afirma al respecto: “me dijeron que tenía que tomar tratamiento, que no me valía nada, me pusieron un tratamiento muy bueno y a los tres o cuatro meses me dieron carné para volver a trabajar en construcción […] ^‡

La peligrosidad de la infección fue la idea fundadora del aislamiento y, en contraposición, la muerte del bacilo causante de la misma, expresada en el resultado negativo del examen bacteriológico, permitió el desmonte de las políticas de aislamiento obligatorio al interior de los lazaretos, sustentadas por la medicina. Un enfermo relataba “tener la enfermedad de lepra era algo reprochable, temeroso en la sociedad y en el mismo estado” (Entrevista a paciente con Hansen). Sin embargo, a nivel social, las marcas de la enfermedad, los miedos sociales y los estigmas que estas suscitaban cuestionaron la idea de curación erigida desde la medicina ²⁷. En algunos casos, la efectividad del tratamiento y la idea de la curación se ponía en cuestión, ya que fueron los estigmas físicos de la enfermedad, más que la batalla contra el bacilo, los que a nivel social representaron la idea de la peligrosidad y de la permanencia de la enfermedad. En consecuencia, la experiencia de curación para los enfermos estuvo dada por sus vivencias corporales, y por el alivio al dolor y sufrimiento de la misma, como se relata en estas entrevistas:

“[...] estaba bastante enfermo de dolores en las articulaciones, una enfermedad que se llama neuritis, le decimos nosotros, no, terribles dolores, y entonces estando con esos dolores, entonces en ratos de alivios a través del medicamento que me aplicaba, tenía momentos de alivio no, entonces yo me ponía a distraerme dibujando”.

“El subsidio me lo dieron un día que me programaron una cita, cuando me dijeron que tenía la enfermedad no tenía nada, permanecí bien, porque tomé bastante tratamiento (diazone, tiamina, talidomida) y muy bueno, porque a mí me daba mucha neuritis, no me podía tocar las coyunturas del dolor, pero el tratamiento me lo quitó”.

Cuando nos aproximamos a la comprensión de un fenómeno de aislamiento impuesto a un grupo identificado como “peligroso”, bien sea por su comportamiento, su condición médica, o su identidad étnica (criminales, enfermos mentales, enfermos de lepra, gitanos, judíos, entre otros), es necesario comprender que la sociedad está haciendo una defensa de sí misma ²⁸, ubicando en el otro la fuente de sus problemas, haciéndolo un chivo expiatorio frente al cual se deben encaminar una serie de estrategias de protección ^{29) (30}. Los lazaretos fueron instituciones similares a las cárceles o a los manicomios, en tanto fueron lugares de aislamiento de los sujetos “desviados de la norma”. Fueron lugares de represión y no de solución al problema, pues “las instituciones públicas no sirven en absoluto al contenido mismo de la institución; es decir; la cárcel no sirve para la rehabilitación del encarcelado, así como tampoco el manicomio sirve para la rehabilitación del enfermo mental” ³¹.

En consecuencia, los lazaretos, por muchos años, no fueron lugares de curación para los individuos, sino de tratamiento social de la enfermedad desde la lógica de la peligrosidad, en un proceso de medicalización que entró a reforzar las políticas de aislamiento obligatorio a comienzos del siglo XX. Sin embargo, el mismo proceso de medicalización que aseguró la protección de la sociedad frente al enfermo, posteriormente se transformó con la revolución de la terapia antibiótica gracias a la batalla ganada contra el bacilo, y por este medio, evitar el contagio. La curación, como una posibilidad que se dibujó en el horizonte de la enfermedad mediante la terapia con sulfonas, representó una transformación en la concepción de la misma y, por ende, en las políticas y en la institución del lazareto. En este momento se transformó la concepción biopolítica de la enfermedad y su estrategia de poder, del poder disciplinario a la seguridad, del aislamiento obligatorio a la circulación y del movimiento de la población enferma a la transformación de las instituciones médicas y políticas diseñadas para tales fines ²⁶. Con la Ley 148 de 1961 se ordenó la abolición de los lazaretos, los cuales se convirtieron en municipios. A partir de entonces, se designaron sanatorios y se continuaron los dispensarios para el tratamiento de la lepra.