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Introducción
El cuarto objetivo del desarrollo del milenio (ODM) se propuso como meta disminuir a nivel mundial las muertes de menores de 5 años en dos terceras partes, entre 1990 y 2015. Para el año 2013 murieron en el mundo aproximadamente 2,761 millones de neonatos (menores de 28 días), los cuales representaron el 44% de las muertes ocurridas durante la niñez, esto es antes de cumplido el quinto año de vida 1) (2. Los resultados han sido disímiles entre diferentes regiones del mundo 3. Mientras los países de mayor desarrollo tienen tasas de mortalidad en la niñez por debajo de 5 por cada 1.000 nacidos vivos, los países menos desarrollados muestran tasas alrededor de 120 muertes por cada 1.000 nacidos vivos 4. También se han observado resultados dispares en la reducción de la mortalidad por grupos de edad. Durante el periodo 1990-2012, se identificó una tasa media anual de reducción de 2% en las muertes neonatales, en comparación con una tasa media de 3,4% en las muertes pos neonatales (menores de 1 a 59 meses) 5.
Se estima que, a nivel mundial, el 71% de las muertes neonatales podrían ser evitadas si se aumentase la calidad y cobertura de los cuidados médicos antes, durante y después del parto 6. La forma de realizar dicho aumento en calidad y cobertura puede obedecer a estrategias comunitarias orientadas a llevar servicios a las madres y los neonatos, o a estrategias de acercamiento de los servicios mediante centros de atención en salud, de forma tal que sea factible acceder a estos 7) (8) (9) (10. Suele recurrirse a estrategias basadas en la comunidad que han mostrado ser efectivas para disminuir la mortalidad, debido a sus costos reducidos, en comparación con la apertura de centros de salud en áreas remotas 11. Sin embargo, son las intervenciones realizadas en los centros de atención en salud las de mayor efectividad, atribuyéndose a estas hasta el 81% del efecto de la evitabilidad de las muertes neonatales 6. No obstante, la posibilidad de atención en estos centros se ve limitada por dificultades de acceso, debido a su baja cobertura geográfica, entre otras razones 12) (13) (14.
La forma más usual de medir la cobertura geográfica de los centros de atención en salud es tomando la distancia entre el lugar de residencia y el centro de salud más cercano 15) (16) (17. Dos revisiones sistemáticas han recogido los estudios sobre distancia al centro de salud y mortalidad para su revisión y síntesis.
La primera revisión sistemática, llevada a cabo por Rutherford y colaboradores 18, consistió en una revisión cualitativa de los estudios disponibles sobre África subsahariana. Según los autores, nueve estudios fueron encontrados utilizando como medida de cobertura la distancia euclidiana al centro de salud. No obstante, los autores consideraron la poca cantidad de publicaciones y la poca disponibilidad, tanto de vías como de medios de transporte, y el deterioro de las vías en las áreas de estudio como limitaciones para poder generar conclusiones robustas a partir de su revisión.
Posteriormente, en 2012, Okwaraji y Edmond 19 publicaron la segunda revisión sistemática sobre distancia y mortalidad en menores de 5 años, extendiéndose a países de bajo y mediano ingreso. Estos autores incluyeron 20 artículos en la revisión sistemática y, a partir de 13 de estos realizaron un metaanálisis que los llevó a concluir que el riesgo de mortalidad es significativamente mayor (OR 1,42; IC95% 1,23-1,63) entre los niños que viven a más de 5 km de distancia del centro de salud, comparado con los niños que viven más cerca. Los autores también identifican que este riesgo de mortalidad es significativamente mayor en el periodo perinatal (OR 2,76; IC95% 1,80-4,24) y en el periodo neonatal (OR 1,98; IC95% 1,43-2,78) para niños que viven a más de 5 km de distancia del centro de salud, comparado con quienes viven más cerca.
Para la explicación de la distancia desde el lugar de residencia hasta el centro de salud, como factor de riesgo de la mortalidad en menores de 5 años, se han propuesto diversas hipótesis. Combier y colaboradores 20 han planteado que, debido a las reestructuraciones de los sistemas de salud, los centros de atención tienden a concentrase en zonas densamente pobladas, quedando descubiertas o subatendidas las áreas remotas y las regiones rurales. Esta condición se magnifica especialmente en regiones con baja oferta de centros de atención o con una configuración no apropiada del sistema 21. Lo anterior lleva a que la planeación de la ubicación de los centros de atención, en función de la accesibilidad geográfica de la población, sea una prioridad para la investigación en sistemas de salud 22. No obstante, se debe considerar que la sola disposición espacial de los recursos en centros de atención no es suficiente, dado que el acceso real a estos depende también de condiciones culturales, políticas y económicas 23) (24) (25.
El objetivo de este artículo es actualizar las revisiones sistemáticas sobre el efecto de la distancia a los centros de atención en salud, en la mortalidad en menores de 5 años, con artículos publicados hasta mayo de 2015. Adicionalmente, se busca explorar la heterogeneidad en las estimaciones del efecto a partir de diferencias en riesgo de sesgos, diseño del estudio y sesgo de publicación.
Metodología
Tipo de estudio
Revisión sistemática con metaanálisis. Para el desarrollo de esta publicación, se tomaron en consideración las sugerencias de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses) 26.
Estrategia de búsqueda
Los artículos fueron obtenidos de dos fuentes: las revisiones sistemáticas anteriores 18) (19, y búsqueda en PUBMED. Se recopilaron todos los documentos publicados hasta el 31 de mayo de 2015 que fueron identificados mediante los criterios de búsqueda: “(Healthcare Disparities[MeSH Terms] OR Community Health Services[MeSH Terms] OR Medically Underserved Area[MeSH Terms] OR Health Services Accessibility[MeSH Terms]) AND mortality AND (perinatal OR newborn OR neonatal OR infant OR child OR under-five) AND (distance OR proximity)”.
Criterios de inclusión: i) artículo original; ii) con los términos de búsqueda en el título, resumen y/o palabras clave; iii) publicación en español, inglés o portugués; iv) con diseño observacional, y v) con reporte de la medida de asociación.
Criterios de exclusión: i) el artículo no hace referencia a mortalidad perinatal, neonatal, infantil o en la niñez, y ii) no reporta medida de asociación ajustada por confusores. Adicionalmente, se utilizaron tres criterios de exclusión para el metaanálisis: i) la clasificación de la exposición no es comparable; ii) hace referencia a causas específicas de muerte, y iii) valorado como de alto riesgo de sesgo.
Extracción de datos
Los resúmenes fueron revisados de forma independiente por dos lectores para identificar las publicaciones potencialmente elegibles para la extracción de datos. En los casos en que se presentaron diferencias en la identificación de las publicaciones, estas fueron revisadas en conjunto entre los lectores y solucionadas por consenso. Finalmente, el autor principal revisó las publicaciones y determinó su elegibilidad. Se construyó una base de datos en Excel, en la que se registró información sobre: primer autor y año de publicación, fecha de recolección de los datos, país, desenlace (perinatal, neonatal, infantil, niñez), diseño del estudio, definición de exposición, criterio de expuestos y no expuestos, tamaño de la muestra, número de muertes, medida de efecto e intervalo de confianza al 95%.
Adicionalmente, se extrajo información sobre las variables de ajuste consideradas. Para los diferentes diseños observacionales, se tomaron las medidas epidemiológicas OR (Odds Ratio), RR (Risk Ratio) y HR (Hazzard Ratio) como estimadores de OR. Dada la baja tasa de muertes en menores de 5 años y en los subgrupos de edad que la conforman, los efectos se interpretan como riesgos relativos.
La valoración del riesgo de sesgo de los artículos se llevó a cabo siguiendo las recomendaciones del Manual de Cochrane para revisiones sistemáticas y metaanálisis 27, el cual contempla el análisis del riesgo de sesgo de información, de selección y de confusión de cada artículo, utilizando las categorías Riesgo de sesgo bajo, Riesgo de sesgo no claro y Riesgo de sesgo alto.
Estrategia de análisis para el metaanálisis
Dada la evidencia existente sobre alta heterogeneidad entre estudios en los resultados de la asociación entre distancia al centro de salud y mortalidad en menores de 5 años, se ajustó un modelo de efectos aleatorios, el cual permitió la estimación de medidas resumen de asociación (OR) a partir del efecto combinado de todos los estudios. Adicionalmente, se calcularon intervalos de confianza del 95% para las medidas de resumen. Los cálculos de medida resumen de asociación se realizaron a partir de los logaritmos del OR y errores estándar, obtenidos de los estudios incluidos en el metaanálisis. Las estimaciones se reportan de forma numérica y gráfica, tanto para la mortalidad en todas las edades, como para la perinatal, neonatal, infantil y durante la niñez, por separado. Se corroboró la significación de cada OR mediante prueba z y valor-p.
Puesto que la interpretación de la estimación de las medidas resumen, obtenidas mediante metaanálisis, depende del supuesto de que la heterogeneidad entre las medidas reportadas por los diferentes estudios no afecta su validez, se probó el efecto de la heterogeneidad sobre la estimación del OR. Para esto se utilizó el estadístico I2, el cual expresa el porcentaje de la variabilidad en las estimaciones que se debe a la heterogeneidad, en lugar de al azar. Valores menores a 40% se consideraron como no relevantes, menores a 60% se consideraron como con impacto moderado y valores superiores como impacto significativo de la heterogeneidad sobre la estimación global 28. La heterogeneidad se midió a partir del estadístico chi2, la varianza entre estudios se reporta mediante el estadístico tau2 (27.
Análisis de sensibilidad
Se realizaron diferentes análisis con el fin de explorar posibles explicaciones para la heterogeneidad entre estudios. Para identificar los estudios que más afectaron la prueba de heterogeneidad, se estableció el aporte de cada uno al estadístico I2, comparando su valor original con el valor obtenido al retirarlo del análisis. Se describen las características de los estudios que contribuyen a aumentar el estadístico. Adicionalmente, se obtuvieron medidas resumen de la asociación por estratos, según diseño del estudio (transversal/casos y controles vs cohorte/longitudinal), con el propósito de establecer posibles diferencias en los resultados, en función de los sesgos propios de cada diseño. Por último, se evaluó la presencia de sesgo de publicación, para lo cual se utilizaron el Test de Egger y la gráfica de embudo (funnel plot) 29) (30.
Resultados
En total, fueron incluidos 24 artículos en la revisión sistemática. Siete de estas publicaciones fueron excluidas del metaanálisis: tres por clasificación no comparable de exposición, una por referirse a una causa específica de muerte y tres por alto riesgo de sesgo. La Figura 1 muestra el algoritmo de identificación y selección de estudios.
Revisión sistemática
La Tabla 1 muestra las características y resultados de los estudios seleccionados. Se identificaron ocho estudios transversales 20) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37, cuatro de casos y controles 38) (39) (40) (41, siete de cohortes 15) (42) (43) (44) (45) (46) (47, cuatro longitudinales 48) (49) (50) (51 y uno ecológico 52. La mayoría de los estudios se realizaron en África y Asia, uno se realizó en Francia y uno en Brasil. En relación con la variable desenlace, tres publicaciones analizaron la mortalidad perinatal, siete la mortalidad neonatal, cinco la mortalidad infantil y diez la mortalidad en la niñez.
Tabla 1 Estudios epidemiológicos sobre distancia al centro de salud y mortalidad en la niñez 1990-2014.
km: kilometro; m: milla; min; minuto; n: tamaño de la muestra; *: días persona; --: no reportado; N/A: no aplica.
En cuanto a la medida de exposición, la mayoría de los estudios utilizaron como criterio para los expuestos el vivir a más de 5 km de distancia del centro de atención más cercano y, como criterio para los no expuestos, el vivir a menor distancia. De esta forma, el OR debe interpretarse como el número de veces que aumenta (o disminuye) el riesgo para quienes habitan a mayor distancia. En la mayoría de los casos, se tomó como centro de atención un centro de salud tipo hospital o puesto de salud, tres estudios tomaron la distancia a un dispensario y uno a un médico cualificado. En relación con ell riesgo de sesgo, tres estudios fueron clasificados como de alto riesgo de sesgo de información: el de Paul 31, el de Moïsi 50 y el de Almeida 52. Estos estudios no fueron considerados en el metaanálisis. Ningún estudio se valoró como de alto riesgo de sesgo o confusión.
En relación con la mortalidad perinatal, dos estudios encontraron asociación estadísticamente significativa, con un OR no menor a 1,78 en India 42) y que puede llegar a ser tan alto como 7,74 en Uganda 40 cuando el lugar de residencia se encuentra a más de 5 km del centro de atención más cercano, en comparación con las viviendas ubicadas más cerca. El estudio realizado en Francia 20) no encontró asociación estadísticamente significativa. Las variables de ajuste por confusión utilizadas en los estudios de mortalidad perinatal se relacionan con las características identificadas en el examen médico del neonato tipo Apgar, o antecedente de maniobras de reanimación, y con variables sobre dificultades en relación con disponibilidad de medios de transporte.
Entre los estudios sobre mortalidad neonatal, se encontraron tres que identificaron asociación estadísticamente significativa con riesgo para los que habitan a mayor distancia, de al menos 1,10 veces el riesgo de quienes habitan a menos de 5 km, en el caso de Etiopia 46, y que podría llegar a ser tan alto como 2,76 veces para quienes habitan a menos de 1,3 km, en el caso de Vietnam 38. Por su parte, en Zambia se identificó asociación significativa en términos estadísticos, pero en dirección contraria a la reportada en todos los demás artículos, con un riesgo al menos 13% menor por cada 10 km de aumento en la distancia entre el centro de atención y el lugar de residencia. En Etiopia, McKinnon y colaboradores identificaron que vivir a más de 80 km de un servicio de atención de emergencias obstétricas y neonatales, en comparación con vivir a menos de 10km, se asocia con un incremento de 14,4 muertes neonatales por cada mil nacidos vivos 37.
Estos dos trabajos fueron excluidos del metaanálisis por no ser comparables en la forma de medir la exposición. Otros trabajos realizados en Burkina Faso, Madagascar y Francia no encontraron asociación estadísticamente significativa. En los estudios realizados con mortalidad neonatal se incluyen, como variables de ajuste, características referentes a condiciones de vida tipo nivel educativo de la madre, etnia, ingreso y condiciones de la vivienda, y características del riesgo obstétrico tipo multiparidad, atención calificada, intervalo intergenésico y edad de la madre.
En relación con la mortalidad infantil, tres estudios encontraron asociación significativa con un riesgo para los que residen a mayor distancia, que podría ser tan bajo como 1,02 veces el riesgo de quienes habitan a menos de 5 km en Tanzania 49 y no más alto de 1,57 el riesgo de quienes habitan a menos de 10 km en Burkina Faso 48. Se observa cómo la magnitud del efecto es menor que en el caso de la mortalidad perinatal y neonatal. Los estudios restantes llevados a cabo en Bangladesh, la República Democrática del Congo y Kenia, no detectaron asociación significativa. En Brasil, se identifica mediante diseño ecológico asociación significativa entre la distancia desde el municipio de residencia hasta el municipio de atención y la tasa de mortalidad infantil 52. Para los estudios de mortalidad infantil se consideran, como variables para el control de confusión, principalmente condiciones de antecedentes perinatales tipo multiparidad, periodo intergenésico y número de partos previos y, en menor medida, condiciones sociales tipo etnia, ausencia de la madre y su nivel educativo.
Por último, en relación con la mortalidad en la niñez se identificó asociación significativa en ocho estudios, con un riesgo entre quienes habitan a mayor distancia que podría ser tan bajo como 1,02 veces el riesgo de quienes habitan a menos de 2 horas de camino en Tanzania 45) , y no mayor a 4,43 veces el riesgo de quienes habitan a menos de 5 km en Gambia 15. Si bien este es el grupo de edad con mayor cantidad de estudios realizados, es también el que muestra resultados más heterogéneos. Las estimaciones puntuales de los artículos reportan OR desde 1,12 en Burkina Faso 51 hasta 2,78 en Gambia 15. Otros estudios realizados en Gambia y Kenia no encontraron asociación.
En este grupo de edad se ajustaron las estimaciones de asociación por características que dan cuenta de las condiciones de vida de la madre y el menor: ausencia de la madre, su nivel educativo y etnia, condiciones climáticas desfavorables, ingresos económicos, tipo de centros de atención disponibles cerca y ubicación de la vivienda (urbana/rural). Adicionalmente, se ajustó por antecedentes perinatales tipo multiparidad, intervalo intergenésico, muerte de otros hijos, edad de la madre y morbilidad antes o durante el parto.
Metaanálisis
La Figura 2 muestra los resultados del metaanálisis para todas las edades y según grupos de edad a la muerte, obtenidos a partir de los 17 estudios incluidos (Tabla 1).
Para la estimación de la medida resumen de asociación en el grupo de mortalidad perinatal, no se incluyeron nuevos artículos, por lo cual se obtuvo el mismo resultado reportado por Okwaraji y Edmond 19). De acuerdo con el intervalo de confianza, el riesgo de los menores que habitan a mayor distancia está entre 1,80 y 4,23 veces el riesgo de los menores que habitan a menos de 5 kilómetros del centro de atención.
En la estimación de la medida resumen de asociación en el grupo neonatal, se incluyeron dos nuevos estudios, el de Kashima 33 y el de Gizaw 46. El intervalo de confianza sugiere que el riesgo de los neonatos que habitan a más de 5 kilómetros de distancia del centro de atención está entre 1,33 y 1,96 veces el riesgo de los neonatos que habitan más cerca.
En relación con la estimación de la medida resumen de asociación en el grupo de mortalidad infantil, no se incluyeron estudios nuevos en comparación con el metaanálisis anterior 19, pero se excluyó el artículo de Paul, 1991, por alto riesgo de sesgo. El intervalo de confianza de la estimación sugiere un riesgo para los que habitan a mayor distancia de entre 1,16 y 1,48 veces el riesgo de los que habitan más cerca.
En la estimación resumen de la asociación con la mortalidad durante la niñez, se incluyeron cinco nuevos estudios y se excluyó el artículo de Moïsi, 2010, por alto riesgo de sesgo. De acuerdo con el intervalo de confianza, el riesgo de los menores que habitan a mayor distancia está entre 1,29 y 1,92 veces el riesgo de los menores que habitan a menos de 5 kilómetros de distancia del centro de salud.
Por último, al retomar todos los estudios se estima una medida resumen de asociación que, según el intervalo de confianza, implica para los menores de cualquier grupo de edad, que habitan a más de 5 kilómetros del centro de salud, un riesgo de entre 1,41 y 1,88 veces el riesgo de los menores que habitan más cerca.
La varianza entre estudios fue significativa para la estimación en el grupo de mortalidad en la niñez (valor p < 0,01) y para la estimación de todas las edades (valor p < 0,01). En ambos casos el I2 fue cercano a 80%. En los grupos perinatal, neonatal e infantil la heterogeneidad y su impacto sobre la medida resumen no fueron significativos. Las diferencias en el OR entre los diferentes subgrupos de edad son estadísticamente significativas (valor p = 0,003) y explican cerca del 80% de la varianza en los OR de los estudios individuales.
Análisis de sensibilidad
Al analizar el efecto individual de los estudios referentes a la niñez sobre la medida de resumen de este periodo de edad, y sobre la medida de resumen para todas las edades, no se pudo adjudicar una alta carga a ningún artículo. El trabajo que más impacta el I2 es el de Zaman 15 , con un 7% del efecto. No obstante, esta reducción no es lo suficiente para mejorar cualitativamente la validez de las estimaciones, ni para disminuir significativamente la varianza entre estudios. Este artículo es el cuarto más grande en tamaño de muestra (n= 6938) y tiene la particularidad de reportar un alto valor de asociación (OR = 2,78), en comparación con los tres estudios de mayor tamaño que reportan efectos menores, aunque significativos, entre 1,12 y 1,46.
Al estratificar las publicaciones según tipo de estudio, se identificó alta homogeneidad entre aquellos que recurrieron a diseño transversal o de casos y controles. A partir de estos estudios, se obtuvo una estimación de OR = 1,75 (IC95% 1,39-2,20) con varianza no significativa (p = 0,24), la cual no impacta de forma relevante la interpretabilidad del OR (I2 = 27%). De forma contraria, las publicaciones basadas en diseños de cohorte o longitudinal, a partir de las cuales se obtuvo una estimación de 1,32 (IC95% 1,04 - 1,67), presentaron varianza significativa (valor p < 0,01) y de alto impacto en la interpretabilidad de la medida resumen (I2 = 86%). La heterogeneidad observada entre estos últimos artículos también está relacionada con la diferencia particular en el resultado del trabajo de Zaman 15, la cual es más del doble de las estimaciones de Schoeps 51 y Kadobera 45.
En relación con el resultado obtenido en función del tamaño de muestra, se identificó posible sesgo de publicación a partir del Test de Egger (t = 6,4, valor p = 0,00) para la estimación en todas las edades. La gráfica de embudo (Figura 3), la cual muestra en el eje X el OR de cada estudio y en el eje Y el error estándar del logaritmo del OR, evidencia cómo los estudios con mayor error estándar (y menor muestra) tienden a reportar efecto mayor que la estimación promedio (línea punteada), y cómo los estudios con menor error estándar (y mayor muestra) tienden a reportar efecto menor que la estimación promedio. En general, todos los estudios tienden a reportar la asociación como significativa, con variaciones principalmente en la fuerza de asociación.
Discusión
Mediante síntesis de la evidencia disponible se pudo establecer que el riesgo de muerte, durante cualquier periodo de edad antes del quinto año de vida, en menores residentes a más de 5 km de distancia del centro de atención más cercano, es entre 41% y 88% mayor que en menores residentes a menor distancia. A partir de la evidencia disponible a la fecha, Okwaraji y Edmond, en 2012, reportaron que el riesgo podría ser entre 23% y 63% mayor 19. De forma similar, en este estudio se estimaron medidas resumen mayores que en el metaanálisis de Okwaraji y Edmond para los subgrupos de mortalidad infantil, riesgo al menos 16% mayor, y de mortalidad en la niñez, riesgo al menos 29% mayor. Por el contrario, para el periodo neonatal con la inclusión de dos nuevos estudios realizados en Madagascar y Etiopia se obtiene una medida resumen máximo 96% mayor, en comparación con la estimación de exceso en 172% reportada por Okwaraji y Edmond 19.
Nuestros resultados evidencian que tanto el efecto esperado como su heterogeneidad son diferentes entre grupos de edad, particularmente entre muertes perinatales/neonatales y muertes infantiles y durante la niñez. No obstante, dado que estas clasificaciones de edad son inclusivas es difícil establecer efectos diferenciales por grupos de edad. En este sentido, se recomienda realizar investigaciones comparativas entre neonatos y posneonatos (1 a 59 meses), que permitan profundizar en estas diferencias y construir modelos conceptuales específicos para los diferentes grupos de edad. Esta investigación aporta a esta tarea identificando que el efecto de la accesibilidad geográfica sobre la mortalidad es mayor durante el primer mes de vida. Esto puede deberse a la mayor relevancia de la atención médica durante el embarazo, el parto y los primeros días de vida, particularmente la atención obstétrica y neonatal de emergencia 4.
En relación con los modelos de variables de potencial confusión, empleados en los estudios para ajustar la medida de asociación, se identificó que para todos los periodos de edad se incluyen de forma clara antecedentes perinatales de la madre, entre los cuales destaca la edad al momento del parto, multiparidad y el periodo intergenésico. En relación con variables sociales y de condiciones de vida, no hay tanta claridad ni acuerdo en correspondencia con las variables incluidas, con excepción de etnia y nivel educativo de la madre. Son pocos los artículos que incluyeron variables de tipo contextual para el ajuste de confusión. Se consideraron las condiciones climáticas, problemas de disponibilidad de transporte y el tipo de centros de atención más próximos, cada una de estas en un artículo. En futuras investigaciones se recomienda incluir mayor cantidad de variables no geográficas para el control de potencial confusión, y como estrategia para diferenciar el efecto por grupos de edad de la distancia al centro de salud sobre la mortalidad.
Entre las fortalezas de esta revisión sistemática, resalta la valoración de la calidad metodológica de los artículos, en términos del riesgo de sesgo y la exploración de posibles explicaciones de la heterogeneidad en las medidas resumen, técnicas que contribuyen a contextualizar la interpretación de las medidas de síntesis a la luz de sus limitaciones. A partir de estos análisis, se concluye que la variabilidad obtenida en la estimación del OR, aun recurriendo a efectos aleatorios, es propia de la naturaleza del efecto de la distancia al centro de salud sobre la mortalidad en menores de 5 años. Esta conclusión se desprende del hecho de que la heterogeneidad parece no deberse a razones metodológicas sino a diferencias entre regiones en las condiciones propias del evento en estudio. Tanto diferencias en cantidad y distribución de centros de salud, configuración que afecta la prevalencia de exposición, como diferencias en el riesgo de muerte que los autores describen para sus localidades, respaldan esta conclusión.
A pesar de la relevancia de los resultados obtenidos, deben considerarse ciertas limitaciones. Si bien el sesgo de publicación parece no poner en duda el efecto, sino la magnitud de la asociación, lo cual explica la heterogeneidad, esta técnica debe utilizarse con precaución. El hecho de que se encuentre una correlación entre los OR y sus errores estándar no implica necesariamente una tendencia a publicar resultados en función del valor-p. Dadas las propiedades del OR, se da una tendencia a esta correlación de forma espuria 27. La confirmación visual mediante el gráfico de embudo ayuda a enjuiciar esta situación, pero también es una estrategia considerada poco confiable dada su alta subjetividad 53.
La heterogeneidad identificada entre diseños de estudio también debe interpretarse con precaución. Si bien la evidencia obtenida mediante estudios longitudinales y de cohorte se considera más robusta que la obtenida mediante estudios de casos y controles y de tipo transversal, en el conjunto de artículos recopilados en esta revisión hay cierta asociación entre el diseño y el tamaño de la muestra. Esto impide descartar la hipótesis de que el tamaño muestral actúe como potencial confusor del efecto del diseño del estudio sobre la heterogeneidad de las estimaciones. Se requieren más estudios para poder probar esto.
Los resultados reportados son relevantes para la planeación de la distribución de los centros de atención en salud de forma equitativa, y deben considerarse como un punto de partida que lleve a indagar el efecto de las inequidades en la distribución geográfica de los recursos de atención, sobre diferencias evitables en el riesgo de muerte en los primeros años de vida. Investigadores como Victora y colaboradores han demostrado cómo las desigualdades en salud tienden a ser un resultado usual cuando la equidad no es considerada en la planeación 54. Adicionalmente, se ha reportado en la literatura cómo el retraso al momento de consultar a los servicios de salud, debido a dificultades de accesibilidad geográfica, se asocia con hasta el 43,8% de las muertes neonatales 10. Es importante divulgar esta información entre las madres gestantes, las organizaciones sociales y profesionales que propenden por la disminución de la mortalidad en los primeros años de vida. Se debe informar sobre los riesgos que conllevan la concentración de los servicios de atención, obligando a madres residentes en zonas remotas a desplazarse largas distancias para acceder a atención médica, aumentando el riesgo de muerte de los menores.
Si bien el conocer el efecto de la distancia desde el lugar de residencia hasta el centro de atención más cercano, sobre las muertes en la niñez, permite considerar alternativas para la reducción de la mortalidad, esta medida de accesibilidad espacial tiene ciertas limitaciones. La planeación de la distribución geográfica de los recursos de atención en salud no se realiza considerando la distancia simple. Esto ha llevado a que dicha medida sea cuestionada 25) (55. Como alternativas se han propuesto diversas formas de medir la accesibilidad geográfica a servicios de salud, mediante medidas de densidad que se basan en la relación oferta/demanda de servicios, reconociendo restricciones en el espacio 56) (57. Esta forma de medir la accesibilidad geográfica es más coherente con la forma en la cual se planea la distribución de recursos y, por ende, podría ser más informativa para los tomadores de decisiones 22) (58. No obstante, son pocas las publicaciones que describen la accesibilidad geográfica medida como densidad y no se encuentran reportados estudios que analicen su efecto sobre el riesgo de muerte en los primeros años de vida. Tampoco se encuentran publicaciones que consideren la calidad de los servicios ofertados en los centros de atención, en este tipo de análisis del efecto de la distancia sobre la mortalidad. Estas son áreas de investigación poco exploradas, que podrían hacer aportes importantes a la planeación de la atención en salud, por lo cual se recomienda orientar las investigaciones sobre la accesibilidad geográfica como riesgo de muerte en este sentido.
