Introducción

Cerca de mil millones de habitantes, que corresponden aproximadamente al 15% de la población mundial, fueron reportados con discapacidad por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el “Informe mundial sobre la discapacidad” de 2011[¹]. La dimensión de esta problemática la sitúa como un componente trascendental en la actualidad, que requiere respuestas y acciones desde los componentes de evaluación, atención e investigación.

Por otra parte, las diferentes formas de “funcionamiento humano”, en términos de la OMS[²], se constituyen en la expresión de las dimensiones biológica, psicológica y social de las personas, en tanto posibilidades de realizar actividades cotidianas y participar socialmente según sus capacidades, potencialidades, motivaciones y necesidades, como también sean sus oportunidades y las facilidades brindadas en el contexto[^2,3]. Desde esta perspectiva, el componente psicosocial representa la capacidad que tiene una persona de realizar una tarea o acción (dominio de actividad, que implica una perspectiva individual) y el acto de involucrarse en una situación vital (dominio de participación, desde una perspectiva social)[²]. Los factores ambientales, por su parte, “constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y conducen sus vidas” [²], p.11.

El modelo biopsicosocial de la OMS exige superar la posición que bajo visiones tradicionales la entendía La discapacidad desde únicamente desde la perspectiva de la deficiencia y en la relación persona-enfermedad, pasando a un reconocimiento de las diferentes formas de ser y actuar en el mundo en los entornos en los que un individuo con discapacidad desarrolla su vida. Así, la discapacidad ha sido asumida “no como un atributo de la persona, sino un complicado conjunto de condiciones, muchas de las cuales son creadas por el contexto social”[²], p.22.

Por otro lado, en la sociedad son evidentes las inequidades sociales y, en consecuencia, la falta de oportunidades equitativas y de igualdad de condiciones para los individuos. Estas diferencias se pueden traducir en una desventaja, lo que a su vez puede conducir a experimentar condiciones de vida desfavorables que ponen en riesgo la salud de las personas; “La exclusión social y las inequidades persistentes en la distribución de riqueza y en el acceso y la utilización de los servicios se reflejan en los resultados de salud”[⁴], p.13.

Frente a esta problemática, en la Conferencia Mundial sobre los determinantes sociales de la salud se expresa que el enfoque centrado en estos determinantes se constituye en un compromiso a nivel mundial para reducir las inequidades en salud [⁵].

“Las inequidades en materia de salud se deben a las condiciones de la sociedad en la que una persona nace, crece, vive, trabaja y envejece; esas condiciones se conocen como determinantes sociales de la salud”[⁵], p.7, y como resultado de ello, enfrenta situaciones de vida que muchas veces no son equitativas. De esta manera, existen contextos que brindan condiciones favorables en la participación social a un número específico de personas, hasta contextos totalmente desfavorables y excluyentes, que limitan el acceso y la disponibilidad de recursos indispensables para la salud para otro gran número de personas. Esto implica que “hay personas en un riesgo mayor de padecer enfermedades y sus consecuencias”[⁶], p.192.

Los DSS se clasifican en estructurales e intermedios. Los primeros abarcan “el contexto social, político y económico, además de la posición social que ocupan los individuos en la estructura social, a su vez condicionada por la clase, el género, la etnia y las oportunidades en términos de educación, ocupación e ingresos”[⁴], p.15. Los segundos “se distribuyen según la estratificación social y determinan las diferencias en cuanto a la exposición y vulnerabilidad a las condiciones perjudiciales para la salud”[⁴], p.22. En la categoría de determinantes intermedios se incluyen “las circunstancias materiales, las circunstancias psicosociales, los factores conductuales y biológicos, la cohesión y el propio sistema de salud” [⁴], p. 22.

En el marco de la discapacidad, los DSS son imprescindibles para la comprensión de los factores socioeconómicos y las inequidades sociales que llevan a que una persona se encuentre en una situación de discapacidad, o las que una persona con discapacidad enfrenta en su cotidianidad.

Desde una mirada de la salud pública, Gómez, Restrepo y Echavarría[⁷] indican que bajo el enfoque de derechos y capacidades, los DSS tienen especial relevancia en el abordaje de la población con discapacidad, en tanto busca superar las desigualdades e inequidades a las que se ve expuesto este colectivo, lo que demanda de la academia y el Estado más investigación y acciones bien definidas que permitan abordar estas problemáticas.

Ahora es preciso aproximarse a las reflexiones acerca de la enfermedad cerebrovascular (ECV) y la discapacidad. Khaku[⁸] plantea que la ECV es la principal causa de discapacidad en adultos a nivel mundial. Desde esta perspectiva, se asume que las personas con ECV deben hacer ajustes en el desempeño de sus tareas diarias, cuando se ven restringidas al enfrentarse a un contexto que obstaculiza su participación.

Algunos estudios reflejan de qué modo las personas con ECV experimentan una discapacidad. Santana y Chun[⁹], por ejemplo, señalan que las personas con ECV tienen mayor dificultad en la realización de actividades de ocio, escribir mensajes, centrar la atención y caminar. Prynn y Kuper[¹⁰], por su parte, plantean que las personas con ECV presentan dificultades en la movilidad y para participar en la sociedad. Kalavina et al.[¹¹] señalan que las personas con ECV manifiestan un deterioro en la ejecución de las actividades básicas de la vida diaria, que consecuentemente tiene efectos en sus actividades laborales.

Por otra parte, la relación entre los DSS y la ECV ha sido investigada por diversos autores. Bajo este propósito, Kwon et al.[¹²] reportan, para esta población, bajos niveles de empleabilidad y trabajos no remunerados. Bettger et al.[¹³] señalan que las personas con ECV que poseen menor nivel educativo tienen más probabilidad de vivenciar una discapacidad. Este tipo de hallazgos evidencia que para las personas con ECV existen condiciones de vulnerabilidad respecto a los determinantes estructurales, como el factor de empleo, ingresos y educación, que marcan condiciones de inequidad social en esta población. En esta misma línea, el estudio neuroepidemiológico colombiano[¹⁴] indica una mayor prevalencia de la ECV en personas mayores de 50 años y en mujeres, lo que ubica a la edad y al sexo como determinantes estructurales importantes.

Situándose en el contexto del presente trabajo, el estudio de Pantoja[¹⁵] analizó el comportamiento de la ECV en personas que egresan de la Fundación Hospital San Pedro, de la ciudad de San Juan de Pasto (departamento de Nariño, Colombia). Este estudio demuestra que los rangos de edad más prevalentes en personas con ECV eran 70 y 79 años, un mayor porcentaje de la población (57%) correspondía al sexo masculino y al régimen de seguridad social en salud de tipo subsidiado. De acuerdo con el estudio reseñado[¹⁵], en el año 2006 se reportó un mayor número de ECV; la población más vulnerable correspondía al área rural, y el ECV más representativo, al isquémico (62%). Estos resultados permiten avanzar en el conocimiento del comportamiento epidemiológico de la ECV en la ciudad de San Juan de Pasto, información que sirvió de base para la realización del presente estudio.

Bajo las anteriores consideraciones, mediante este trabajo se buscó establecer la relación entre los DSS y el funcionamiento humano desde los componentes “actividad” y “participación” en personas con ECV de la ciudad de San Juan de Pasto.

Respecto al componente “actividad”, se abordaron los dominios propuestos en la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y la Salud (CIF) de la OMS[²]: aprendizaje y aplicación del conocimiento, tareas y demandas generales, comunicación, movilidad y autocuidado. En relación con el componente “participación”, se buscó conocer cómo los problemas en la realización de las actividades afectaban la participación social de las personas con ECV.

Los participantes del estudio eran usuarios de los servicios de rehabilitación de instituciones de la ciudad, de tercer nivel de atención y centros especializados, que atienden población del régimen contributivo y subsidiado de cobertura departamental.

Metodología

Este trabajo corresponde a un estudio de corte, en el que participaron de manera voluntaria 98 personas con ECV, seleccionadas a partir de un muestreo intencional no aleatorio, realizado con técnica de bola de nieve en dos instituciones de tercer nivel de atención y dos centros especializados de la ciudad de San Juan de Pasto.

La población estuvo conformada por personas mayores de 18 años, con mínimo seis meses de evolución de la ECV, y sin déficit cognitivo ni de lenguaje. Para estimar la muestra se utilizó la fórmula para test bilateral (estimación de una relación lineal), teniendo en cuenta un nivel de confianza del 95%, un poder estadístico del 80% y una correlación esperada entre las variables (determinantes sociales vs. limitación en la actividad/restricción en la participación) de 0,3. La muestra ajustada a la pérdida fue establecida en 94 personas[¹⁶].

A cada persona seleccionada para participar en el estudio, previa firma del consentimiento informado, se le aplicó el Instrumento de Valoración de Determinantes Sociales de la Salud empleado previamente por Vélez et al.[¹⁷], que incluye la valoración de los DSS de acuerdo con lo establecido por la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS en cuanto a determinantes estructurales (sexo, edad, etnia, estado civil, área de residencia, nivel educativo, estrato socioeconómico) y determinantes intermedios (afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-, condiciones materiales de trabajo, condiciones de vivienda y servicios de rehabilitación).

Las limitaciones en la actividad se valoraron mediante la aplicación de la “Herramienta para evaluar actividad y participación en personas con Enfermedad Cerebro Vascular”, diseñada y validada en un estudio previo por Arcos y Benavidez[¹⁸], según los dominios propuestos por la CIF de la OMS: aprendizaje y aplicación del conocimiento, tareas y demandas generales, comunicación, movilidad y autocuidado.

Las restricciones en la participación fueron establecidas por medio de una pregunta global respecto a cómo los problemas en los dominios de actividad afectaban la participación social en las personas con ECV.

La investigadora principal de este trabajo, previamente capacitada en la aplicación de los instrumentos de evaluación, fue la responsable de la recolección de información de los participantes del estudio.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa Statistical Package for the Social Science (SPSS)^®, versión 23.0, de IBM, licenciado por la Universidad Autónoma de Manizales. Se llevó a cabo el análisis univariado respecto a los determinantes estructurales e intermedios, y por componentes “actividad” y “participación”. Posteriormente, se determinaron las correlaciones existentes entre los determinantes sociales estructurales e intermedios, y las limitaciones en la actividad, y entre ellos, con las preguntas referidas a la restricción en la participación.

Se aceptó correlación con significancia estadística cuando se presentaron valores de coeficiente iguales o mayores a 0,3, con un valor de p≤0,05. De acuerdo con los análisis previos de normalidad en la distribución de variables, se empleó el coeficiente Eta con variables cualitativas, y los coeficientes de correlación rho de Spearman y r de Pearson, según correspondiera.

La investigación fue aprobada por el Comité de Bioética de la Universidad Autónoma de Manizales (Acta 073, del 8 de noviembre de 2017) y cumplió con los parámetros de la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial[¹⁹] y de la Resolución 008430, artículo 11, considerándose una investigación con riesgo mínimo[²⁰].

Los participantes firmaron consentimiento de su participación, una vez fueron informados de sus objetivos y riesgos.

Resultados

En la Tabla 1 se aprecia la caracterización de los DSS estructurales e intermedios de la población estudiada. Al respecto se encontró que, en su mayoría, eran del sexo masculino, de la etnia mestiza, y su edad promedio fue 65,9 años (con desviación estándar de 13,5). La zona urbana fue predominante, y en cuanto al nivel de escolaridad, los mayores porcentajes corresponden a prescolar y primaria incompletos (17,1 y 27,1% respectivamente). El 52,1% de la población pertenece a estrato socioeconómico 2²

De acuerdo con los DSS intermedios, el mayor porcentaje de la población estaba afiliada al SGSSS, correspondiendo mayoritariamente al régimen subsidiado (63,2%). El 35,7% se encontraba desempeñando actividades laborales previas a la ECV. Posterior a presentar esta condición de salud, solo el 15,4% de personas continuaba trabajando, y de ellos, el 53,4% laboraba sin contrato formal. El 47,8% de la población contaba con ingresos económicos que oscilaban entre < 1 y hasta 3 salarios mínimos mensuales legales vigentes. Respecto a las condiciones de vivienda, el 73,4% habitaba en una casa, y el 17,3%, en instituciones privadas. La vivienda, en un mayor porcentaje (46,9%), era propia pagada. El 57,1% de los participantes viven con familiares.

En cuanto a los servicios de rehabilitación, se halló que el 65,4% de las personas recibía alguno de ellos, siendo los más frecuentes fisioterapia y terapia ocupacional. Estos eran asumidos en su mayoría por el SGSSS. De la población que no se encontraba recibiendo servicios de rehabilitación, el 41,2% refirió que ya habían finalizado. La mayor parte de la población consideró que su recuperación se atribuía a los servicios de salud.

En la Tabla 2 se identifican las limitaciones en la actividad, con un mayor grado de compromiso en el dominio de movilidad, reportando el 55% de las personas un grado de discapacidad severa y completa.

Por su parte, como se observa en la Tabla 3, el 56,2% de las personas consideraba que las dificultades en la movilidad les generaron un problema grave y completo en su participación social.

En la Tabla 4 se identifican las correlaciones entre la limitación en la actividad y los DSS estructurales e intermedios. Se observan correlaciones de carácter moderado entre el estrato socioeconómico y los dominios de: aprendizaje y aplicación del conocimiento (rho=-0,36), tareas y demandas generales (rho=-0,38), movilidad (rho=-0,43) y autocuidado (rho=-0,41). Las correlaciones fueron directamente proporcionales. No se evidenciaron correlaciones entre los dominios de comunicación y determinantes estructurales.

La edad se correlacionó de forma moderada con los dominios de tareas y demandas generales (r=0,320) y de movilidad (r=0,300). Las correlaciones fueron directamente proporcionales, es decir, las personas de mayor edad presentaron mayor grado de discapacidad que las personas jóvenes.

Se observa una correlación entre la condición de vivienda y el dominio de tareas y demandas generales (Eta=0,32, valor p=0,015). Este resultado mostró que las personas institucionalizadas experimentan mayores limitaciones en la actividad.

Recibir medicamentos se correlacionó con los dominios de: aprendizaje y aplicación del conocimiento (Eta=0,37; valor p=0,003), comunicación (Eta=0,47, valor p=0,00), movilidad (Eta=0,31; valor p=0,013) y autocuidado (Eta=0,35; valor p=0,005). El servicio de fonoaudiología obtuvo una correlación estadística con el dominio de comunicación (Eta=0,32; valor p=0,009).

En la Tabla 5 se aprecian las correlaciones entre DSS estructurales e intermedios, y las restricciones en la participación social. No se evidenciaron correlaciones entre las restricciones en la participación social y variables como el sexo, nivel educativo y edad, mientras que el estrato socioeconómico obtuvo una correlación moderada, estadísticamente significativa, con la restricción en la participación en los dominios de tareas y demandas generales (rho=-0,30), el dominio de movilidad (rho=-0,36) y el de autocuidado (rho=-0,36).

Respecto a las relaciones entre los DSS intermedios y las restricciones en la participación, se aprecia que el tipo de afiliación al SGSSS, los ingresos y la condición de ser trabajador no se correlacionaron con la restricción en la participación. Por el contrario, la condición de la vivienda, pero no el tipo de vivienda, se correlacionó estadísticamente con la restricción en la participación en el dominio de autocuidado.

Contar con servicios de rehabilitación no se correlaciona con las restricciones en la participación, mientras que sí, el recibir medicamentos. De los servicios recibidos, el de “Psicología” obtuvo una correlación con la restricción en la participación en el dominio de tareas y demandas generales (valor p=0,012).

Discusión

El objetivo del estudio fue establecer la relación entre los DSS y el funcionamiento humano -desde los componentes “actividad” y “participación”- en personas con ECV de la ciudad de San Juan de Pasto. Los participantes eran usuarios de los servicios de rehabilitación de instituciones de la ciudad, dos de tercer nivel de atención y dos centros especializados, cuya cobertura es departamental.

Las tendencias de la discapacidad y sus repercusiones socioeconómicas hacen necesario encaminar estudios que involucren elementos más allá del modelo biomédico. No obstante, Cayo[²¹] menciona que persiste la dinámica centrada en la deficiencia, postura que se aleja de la realidad social como factor determinante en la discapacidad. Al respecto, Sacco et al.[²²] indican que vincular elementos que no impliquen necesariamente el estudio de la relación causa-efecto de las condiciones de salud, permite proyectar medidas de control para prevenir y reducir las recurrencias de la ECV.

El “Plan Decenal de Salud Pública (2012-2021)”[²³] menciona que el desarrollo de políticas poblacionales debe focalizarse en poblaciones vulnerables, a partir del reconocimiento de las inequidades sociales. En concordancia con ello, los estudios de DSS son una alternativa para comprender la influencia de las condiciones sociales en la discapacidad y, así mismo, para generar un aporte que encamine acciones públicas.

En esta misma línea, Castelblanco et al.[²⁴] señalan que la discapacidad es frecuente en adultos mayores de 65 años; asimismo, que un alto porcentaje de las personas con discapacidad tienen niveles educativos bajos e incapacidad para trabajar, lo que conduce a menores ingresos económicos. Coherente con estos hallazgos, en la presente investigación se encontró una media de edad de 65,9 y una escolaridad e ingresos económicos bajos. Lo anterior podría relacionarse con los postulados de la OMS[²⁵], que reconoce que la escolaridad e ingresos económicos evidencian la desigualdad en salud. Esta situación presupone que las personas con ingresos y niveles educativos bajos resulten menos beneficiadas para acceder a recursos y con menos posibilidad para gozar de buena salud. Esta situación podría influenciar la prevalencia de la ECV y la discapacidad, más aún cuando “a nivel mundial existe un desafío creciente relacionado con el número de personas que sobreviven a una ECV y que a largo plazo conducirá a un aumento de personas con discapacidad”[²⁶].

Llama la atención que el determinante estructural del sexo registra que la ECV es más frecuente en hombres en la ciudad de Pasto, hallazgo que coincide con el estudio de Rodríguez et al. sobre “La prevalencia de enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo cardiovascular en mayores de 65 años de un área urbana”[²⁷]. Al respecto, la revisión de la literatura menciona que “el enfoque de género en la investigación en salud, ha evidenciado la brecha existente entre la salud de hombres y mujeres, brecha solo explicable en términos de diferencia de roles, actividades y distribución de recursos”[²⁷].

Según la OMS[²⁵], la situación laboral es un determinante intermedio en la desigualdad en salud. Y precisamente esta condición es vivenciada por las personas con discapacidad, quienes no gozan de igualdad de oportunidades para acceder al ámbito laboral. Así, el “Informe mundial sobre la discapacidad”[¹] refiere que es más probable que las personas con discapacidad estén desempleadas y con menores ingresos laborales.

Al contrastar este acercamiento con la población con ECV, Ramos et al.[²⁸] hallaron que el 10,7% de la población estaba empleada, con bajos ingresos laborales. Así mismo, Costa et al.[²⁹] señalan que el mayor predomino de la población se encontraba con bajos ingresos. Los hallazgos de la presente investigación muestran resultados similares.

Respecto a la limitación en la actividad y la restricción en la participación de las personas con ECV, Arowoiya et al.[³⁰] mencionan que esta población tiene dificultades leves a moderadas en atención y resolución de problemas. En contraste, los participantes de la presente investigación reportaron problemas graves en la movilidad. En la mayor parte de la población, estas dificultades afectaron la participación. Bērziņa et al.[³¹] señalan que las personas con ECV presentan mayor dificultad en actividades de autocuidado, movilidad y participación social. En el estudio de Santana y Chun [⁹] se reportan mayores problemas en caminar y participar en su entorno social.

En línea con lo anterior, los resultados del presente estudio muestran que las personas con ECV experimentan mayor problema en la movilidad. Como resultado de ello, los participantes manifiestan que los problemas en la movilidad afectan la participación social. Estos hallazgos concuerdan con datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística[³²], que menciona que la categoría de discapacidad más frecuente es la movilidad. Aquí no se pueden desconocer las implicaciones que tienen los factores ambientales, puesto que si el entorno carece de accesibilidad, este se constituye en un obstáculo en la participación social de las personas con discapacidad.

La correlación entre edad y limitaciones en la actividad concuerda con lo que dicen Bērziņa et al.[³¹], quienes mencionan que las personas mayores experimentaron mayor discapacidad. Al respecto, Meyer et al.[³³] concluyen que la edad, para las personas más jóvenes, es un factor que conduce a mejores resultados.

En cuanto al nivel educativo, los hallazgos del estudio no mostraron una correlación con la restricción en la participación de las personas con ECV. Estos resultados coinciden con los estudios de Arowoiya et al.[³⁰], quienes concluyen que no existe una correlación entre el nivel educativo y la participación de las personas con ECV.

Autores como Herazo y Domínguez[³⁴] ratifican la interrelación entre pobreza y discapacidad en Colombia. En este sentido, la pobreza tiene un importante efecto sobre las actividades cotidianas en los departamentos más pobres de Colombia. Tal acercamiento concuerda con el presente estudio, puesto que las personas con ECV de estratos bajos presentaron mayor grado de discapacidad y restricción en la participación. Estos hallazgos, a su vez, fueron consistentes con el “Informe mundial sobre la discapacidad”[¹], en cuanto a que, a nivel mundial, las personas con discapacidad presentan mayores índices de pobreza. En este contexto, es lógico pensar que la estratificación socioeconómica se constituye en un elemento importante en la discapacidad, puesto que se experimenta en mayor medida en las personas de estratos sociales bajos y con menores recursos económicos. Al respecto, Álvarez y Morales[³⁵] señalan que uno de los enfoques de la salud pública es guiar acciones, gestionar recursos y ejecutar esfuerzos sociales para poblaciones en situaciones de vulnerabilidad, como es el caso de las personas con discapacidad, y de bajos estratos sociales.

En lo que se refiere a la afiliación al régimen de seguridad social, es importante mencionar que “la cobertura de afiliación al SGSSS, para las personas con discapacidad en Colombia, es del 81.9%”[³⁶], p.24. Estos datos coinciden con el presente estudio, puesto que la mayor parte de la población se encuentra afiliada al SGSSS. “Estos resultados muestran los avances en términos de aseguramiento en comparación con la población sin discapacidad”[³⁶], p.24. Llama la atención, en este estudio, el no hallar significancia estadística de la correlación entre la limitación en la actividad y la restricción en la participación y afiliación al SGSSS.

Castelblanco et al.[²⁴] mencionan que los resultados entre DSS y discapacidad mostraron correlaciones entre el tipo de rehabilitación y la restricción en la participación. Por el contrario, en este estudio no se encontró significancia estadística entre estas variables. Si bien es cierto que los servicios de rehabilitación en las personas con discapacidad cobran un valor significativo, resulta también importante prestar atención a las estrategias que contribuyan a la inclusión y la participación de esta población. Contrariamente, los medicamentos mostraron significancia estadística con la limitación en la actividad y la restricción en la participación. Estos hallazgos concuerdan con el estudio de Vélez et al.[¹⁷], quienes señalan una correlación entre los medicamentos y la restricción en la participación en las personas con discapacidad.

Los resultados del estudio no mostraron correlaciones entre servicios de rehabilitación y la limitación en la actividad y la restricción en la participación, lo cual hace necesario realizar estudios longitudinales en las personas con ECV, que permitan hacer un seguimiento en la prevención de la enfermedad y para medir el impacto de los servicios de rehabilitación en la participación social. De igual forma, se requiere la implementación y la ejecución de estrategias de rehabilitación basada en comunidad, con especial énfasis en la población con ECV de estratos bajos y población que está envejeciendo con discapacidad.

Las dificultades que se presentaron en el estudio se relacionan con el acceso a la población con ECV en la ciudad de San Juan de Pasto, debido a la falta de datos epidemiológicos actualizados para esta condición de salud. Por este motivo, buscando que la muestra fuera representativa de la población y para disminuir el sesgo de selección de la muestra, se recurrió a diferentes instituciones de salud y centros de rehabilitación de la ciudad que tuvieran un área de cobertura amplia y atendieran usuarios tanto del régimen subsidiado como contributivo. Reconocido este potencial limitante, no obstante, los hallazgos de este estudio aportan información importante para desarrollar acciones e investigaciones respecto a los factores determinantes y la discapacidad de la población con ECV.