Introducción

La salud mental de cada individuo está en relación con las formas en las que se vive, desde el actuar familiar hasta las interacciones laborales y sociales; y cualquier alteración en términos de salud lo afectaría tanto de manera individual como a nivel de la comunidad [¹]. Según la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente una de cada diez personas padece un trastorno mental o del comportamiento, pero los tratamientos son limitados y se disponen los más básicos para una parte de esta población [²].

Cuando se habla de la población interna en cárceles, las inadecuadas condiciones de salud mental son de gran magnitud. En informes considerados en contextos sanitarios y políticos [³], se reporta una prevalencia de trastornos mentales, en los presos, entre el 45 y el 50 %, siendo entre 4 y 6 veces más que en la población general [⁴]. Ello puede deberse a las condiciones mismas del encarcelamiento, donde la constante exposición produce alteraciones emocionales que pueden activar o generar otras afectaciones psicológicas.

La prisionalización exige una adaptación a este medio, donde se produce un proceso de despersonalización, entendida como pérdida de individualidad por las condiciones del entorno carcelario; además, se ocasionan unos efectos de tipo psicológico, como la pérdida de la autoestima, el aumento de la ansiedad y la generación de una dependencia que puede entenderse desde los vínculos afectivos que se debilitan por causa del encierro [⁵].

Según algunos estudios, los centros de reclusión son lugares donde se gestan enfermedades mentales, dada la exposición de las personas a eventos estresores, como el hacinamiento, la falta de privacidad, la falta de autonomía, la pérdida de la noción de tiempo y espacio, el aislamiento de redes, diferentes formas de violencia y falta de actividades significativas, convirtiéndose en factores de riesgo cuando no se tienen los recursos positivos que protejan la propia salud mental, tales como apoyo social, motivación al logro, afrontamiento, entre otros [⁶-⁸]. Autores como Quintero-Cárdenas et al. se refieren a condiciones relacionadas con los traslados, las extorsiones, la situación jurídica actual, la violencia entre internos, las demoras en los procedimientos y las dificultades en los procesos jurídico-penales [⁹] como factores que influyen en la sintomatología psicológica en población reclusa. En el “Informe sobre los derechos humanos de las personas privadas de libertad en las Américas”, realizado por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos [¹⁰], se observa que los problemas más graves en los países latinoamericanos son: el hacinamiento, aunado a las condiciones físicas que esta situación genera; la violencia; la insuficiencia en servicios básicos; el uso de la tortura; la inexistencia de mayor seguridad para grupos vulnerables y la ausencia de programas orientados a la resocialización, como los laborales y educativos. Estos problemas constituyen una influencia negativa en la salud mental.

Por los factores como los antes mencionados, las personas en el contexto carcelario presentan más síntomas y trastornos psicopatológicos que los identificados en población general y servicios psiquiatricos [¹¹], con mayor prevalencia de los trastornos de ansiedad [^9,12]. Tal es el caso del estudio realizado en centros penitenciarios españoles, donde se encontró el 45,3 % de trastornos de ansiedad y el 41,0 % de trastornos afectivos en la población reclusa [⁴]. En Colombia, de acuerdo con el estudio sobre “la depresión y la ansiedad estado/rasgo y su prevalencia en internos adscritos al ʻPrograma de Inducción al Tratamiento Penitenciarioʼ del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario -inpec-” [¹²], p. 47, se observó una sintomatología de ansiedad del 93,7 %, donde el 8,0 % correspondió a ansiedad estado y un 85,7%, a ansiedad rasgo [¹²].

En un nivel moderado, la ansiedad tiene una función de carácter adaptativo, partiendo del hecho de que ayudan a planear la forma más adecuada de enfrentarse con una posible amenaza; pero cuando esta se presenta de manera crónica e intensa, y no puede ser afrontada de modo satisfactorio, puede generar miedo y ansiedad anormal, y se convierte en una situación de desadaptación o patología [¹³].

Dicha patología abarca diferentes tipos de trastorno de ansiedad. Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (dsm-iv), algunos de ellos son los trastornos de angustia, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo, agorafobia, trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica y trastornos de ansiedad inducidos por sustancias [¹⁴].

En Colombia, la Defensoría del Pueblo determinó que los trastornos de ansiedad hacen parte de los trastornos más frecuentes al interior de los establecimientos de reclusión, además de la farmacodependencia, la esquizofrenia y trastornos del afecto [⁶]. Según un estudio llevado a cabo en la Penitenciaría Nacional de Palmira, para identificar los trastornos mentales más frecuentes, tomando en cuenta la influencia de sus características particulares y su condición de reclusos, se mostró que el 68,7 % presentaba algún tipo de trastorno mental, donde la ansiedad era uno de los trastornos más prevalentes, luego de los de depresión, en similar proporción [¹⁵]. López et al.[¹⁶] explican que estos trastornos potencian comportamientos de riesgo que pueden reflejarse en actos violentos, comportamientos impulsivos y disruptivos, que favorecen la presencia de eventos violentos entre reclusos.

Acerca de los centros carcelarios y penitenciarios en Medellín para adultos civiles, el Establecimiento Penitenciario de Mediana Seguridad y Carcelario (epmsc) -conocido como Bellavista-, para la reclusión de los hombres, ha evidenciado condiciones alarmantes de hacinamiento, donde al año 2013 se encontró un hacinamiento del 207 % [¹⁷]. La reclusión de mujeres de Medellín se realiza en el Complejo Carcelario y Penitenciario (coped), conocido como El Pedregal; este funciona, a su vez, como establecimiento carcelario de hombres, los cuales se ubican en otra división del complejo. Si bien en este establecimiento se ha evidenciado hacinamiento, no ha sido tan crítico como el observado en el epmsc Bellavista [¹⁸].

Con respecto a la infraestructura, en ninguno de estos establecimientos de Bellavista y Pedregal se cuenta con un espacio físico para la población reclusa que presente problemas de salud mental [¹⁷].

Las condiciones de estos centros de reclusión se suman a las condiciones carcelarias en el contexto colombiano, donde se ha revelado que el sistema penitenciario vulnera los derechos de los reclusos y se reconoce la falta de fortalecimiento en servicios de salud, alimentación, recreación y los relacionados con procesos de resocialización, como deporte, educación y trabajo remunerado , además del padecimiento de malas condiciones de salud y la inexistencia de políticas claras de rehabilitación [¹⁹].

Existen muchos interrogantes por resolver en cuanto a las afectaciones mentales de los internos, dejando claro que si no se cuenta con unas condiciones mínimas de habitabilidad en las prisiones, la salud mental podría perturbarse, dado el complejo proceso de adaptación a la vida en ellas.

Estudios en la población reclusa desde diferentes dimensiones han facilitado identificar la problemática relacionada, pero ha sido necesaria una visión más integradora que aborde otros enfoques para entender el impacto de la reclusión y sus afectaciones mentales; por ello, el objetivo de la presente investigación fue determinar la prevalencia de los trastornos de ansiedad y su relación con algunas características sociodemográficas, estrategias de afrontamiento, condiciones carcelarias y servicios asistenciales prestados por el inpec, de las personas reclusas en el epmsc Bellavista y el coped Pedregal, de Medellín, año 2014.

Los hallazgos de este trabajo podrían contribuir a tener un conocimiento más exacto de la magnitud de los trastornos de ansiedad de los reclusos, además de disponer información que podría orientar el desarrollo de programas de intervención y tratamiento que contribuyan a afrontar de forma conveniente el problema, mejorando en alguna medida su salud mental.

Metodología

Para lograr el objetivo enunciado, se realizó un estudio de corte. La población de referencia fueron 6674 personas privadas de la libertad en los establecimientos penitenciarios y carcelarios de Medellín (5358 de Bellavista y 1316 de Pedregal).

La muestra, bajo un diseño probabilístico, fue de tipo estratificado según centro penitenciario, en el que se incluyó a aquellos que tenían un tiempo de permanencia en el establecimiento de mínimo 12 meses y se excluyó a los que presentaban trastornos psicóticos o de personalidad, diagnosticados por la entidad prestadora de salud o con signos visibles, y los hombres que se encontraban recluidos en el coped Pedregal.

Para el cálculo de la muestra se tuvo en cuenta la prevalencia de trastornos de ansiedad en reclusos y la prevalencia estimada de factores de riesgo -como testigo de muerte, víctima de golpizas, estresores familiares y apoyo social-, considerando como p= 60 %, un error máximo permitido del 5 % y un nivel de confianza del 95 %. Por lo tanto, el tamaño de la muestra fue de 283 internos del epmsc Bellavista y 272 internas del coped Pedregal, con una pérdida por no completitud de 6 encuestas en Bellavista y 17 encuetas en Pedregal, para un total de 532 encuestas válidas.

Para identificar los trastornos mentales, específicamente los trastornos de ansiedad (angustia, fobia social, ansiedad generalizada y estrés postraumático), se utilizó la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (mini) versión en español 5.0.0, disponible en 33 idiomas, que explora los principales diagnósticos psiquiátricos del Eje I del dsm-iv y la Clasificación internacional de enfermedades, 10.ª edición (cie-10) [²⁰]. Este instrumento no tiene escala de medición, ya que la prueba permite diagnosticar el trastorno de forma inmediata, por módulos de categorías diagnósticas de 16 trastornos mentales, con una duración promedio de 15 minutos, y es fácil de usar tras un breve entrenamiento. Diferentes estudios apoyan la utilidad del mini, por su alta especificidad y sensibilidad (del 85 %), además de su valor predictivo positivo (de 75 %); en comparación con la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta [^21,22].

Con respecto a las estrategias de afrontamiento, se aplicó la escala de estrategias de Coping - modificada, para determinar las formas de afrontamiento que las personas emplean ante situaciones estresantes o difíciles. Esta escala fue validada en Colombia y está conformada por doce componentes, los cuales fueron tenidos en cuenta en el presente estudio: “solución de problemas, apoyo social, espera, religión, evitación emocional, búsqueda de apoyo profesional, reacción agresiva, evitación cognitiva, expresión de la dificultad de afrontamiento, reevaluación positiva, negación y autonomía” [²³], p. 341. Las propiedades psicométricas de la escala evidencian un alfa de Cronbach de 0,847 [²³], p. 328.

El apoyo social percibido se evaluó con el cuestionario de Estudio de Desenlaces Médicos de Apoyo Social (mos), donde sus componentes evalúan la red de apoyo emocional, ayuda material o instrumental, relaciones sociales de ocio y distracción, y apoyo afectivo, demostrado una pertinente variabilidad en los ítems [²⁴]. La calificación e interpretación de la escala fue tomada de la validación realizada para Colombia, donde se explican los niveles de riesgo, según puntación total de cada componente evaluado, en alto, medio y bajo riesgo [²⁵]. El alfa de Cronbach observado entre los componentes del cuestionario mos fueron de 0,921 y 0,736.

Otros cuestionarios para la recolección de información fueron diseñados con preguntas que pretendían describir las condiciones carcelarias y los servicios de atención en salud, alimentación, recreación, deporte, educación y trabajo prestados por el inpec, así como los sucesos en prisión, estos últimos orientados a indagar, en los reclusos, situaciones vividas o sucesos traumáticos, como el apoyo externo recibido durante el tiempo de condena (llamadas telefónicas y cartas recibidas de familiares y amigos, visitas del abogado, visitas del médico y del psicólogo, ayuda económica por parte de sus familiares y amigos, desarrollo de vínculos afectivos con otros internos y familiares de otros internos) y situaciones que atentaron contra su seguridad o integridad física (ser agredido física o verbalmente por otro interno, personal de custodia y vigilancia, o personal administrativo del inpec; participar en peleas dentro de la prisión; haber sufrido agresiones sexuales dentro de la prisión; ser víctima de amenaza, entre otros aspectos). Estos ítems fueron valorados en una escala de 5 opciones (1 = Nunca, 2 = Casi nunca, 3 = A veces, 4 = Casi siempre y 5 = Siempre).

Las características sociodemográficas observadas fueron edad, sexo, escolaridad, estado civil y fase de clasificación (fase en la que se encuentra el interno: de observación, alta seguridad, mediana seguridad, mínima seguridad y fase de confianza).

La información fue recolectada previa autorización del inpec y el aval del Comité de Bioética de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, en la sesión 100 del 24 de abril de 2014. Para dicha recolección se entrenó un grupo de psicólogos clínicos, quienes aplicaron los cuestionarios. Por medio de un consentimiento informado, se aclaró a los internos el propósito del estudio y las garantías respecto al absoluto anonimato y la confidencialidad en el manejo de la información.

Se efectuó una prueba piloto con 23 internos de ambos centros penitenciarios, donde se probó la coherencia, la claridad, la correcta elaboración, la categorización de las preguntas y la pertinencia de las mismas, además de la estimación del tiempo de realización de los cuestionarios.

El proceso de análisis se hizo en el programa spss® versión 22 (spss Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos), con licencia amparada por la Universidad de Antioquia; el software libre de la ops Epidat 3.1 y Microsoft Office Excel® 2010.

Se probó la hipótesis de normalidad de los datos mediante la prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov, rechazando la hipótesis nula de distribución normal (p< 0,05), por lo que se llevaron a cabo los análisis bivariados con pruebas no paramétricas.

Se hicieron comparaciones entre centros penitenciarios, verificando el nivel de significancia a través de diferencias de proporciones.

También se exploraron las posibles asociaciones existentes entre las variables estudiadas y el trastorno de ansiedad. Para ello, la relación entre los trastornos de ansiedad y las covariables -sociodemográficas, estrategias de afrontamiento, apoyo social percibido, condiciones carcelarias, suceso en prisión y otros factores- se exploró por medio de la prueba ji-cuadrado (χ²) y su intervalo de confianza al 95 % (ic 95 %). Se asumió significancia estadística con valor p < 0,05.

Para el análisis multivariado, se efectuó una regresión logística binaria, con el fin de determinar el mejor conjunto de variables independientes (características sociodemográficas, estrategias de afrontamiento, condiciones carcelarias y servicios asistenciales prestados por el inpec) que explicaran los trastornos de ansiedad, considerando como variable dependiente la presencia de trastorno de ansiedad, de acuerdo con las categorías de 1: “Sí”, y 0: “No”. La asociación fue expresada en términos de odds ratio (or), con sus respectivos intervalos de confianza al 95 % (ic 95 %).

La selección de las variables candidatas a ingresar al modelo de regresión logística se hizo con base en el criterio Hosmer y Lemeshow (p≤ 0,25) [^26,27].

Empleando la prueba de Tolerancia (T) y el Factor de Incremento de Varianza (fiv), se evaluó si existían problemas de colinealidad entre las variables incluidas en los modelos de regresión; se encontró que no se presentó colinealidad (T > 0,1; fiv < 10).

A pesar de ser un modelo explicativo, se realizaron estas pruebas con el fin de verificar que la información suministrada por las diferentes variables no fuera repetitiva.

Resultados

En los 532 internos de la muestra, la edad promedio fue de 35 años, con una desviación de 11 años, quienes con mayor frecuencia tenían un estado civil “soltero” (47,4 %), y como máximo nivel de escolaridad, el 85,5 % (455) tenía preescolar/primaria o secundaria.

Al observar los trastornos de ansiedad, se encontró una prevalencia del 39,1 % (208), lo que indica que aproximadamente 2 de cada 5 reclusos presentaron este trastorno; el 60,9 % restante no presentó ningún trastorno relacionado. Al observar la distribución según tipo de trastorno de ansiedad, el trastorno de angustia en estado actual tuvo una frecuencia del 22 %, y en estado de por vida, del 16,4 % (véase Tabla 1].

La prevalencia de trastornos de ansiedad en hombres y mujeres (véase Tabla 2] se manifestó aproximadamente en igual proporción (39,0 %), con mayor frecuencia en edades de 29 a 50 años y en personas con un nivel de escolaridad de preescolar/primaria. Según el estado civil, quienes están separados o divorciados presentan mayor prevalencia de trastorno de ansiedad que aquellos que están casados o en unión libre, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (χ²= 0,03; p= 0,03).

De acuerdo con el estado jurídico, quienes se encontraban con trastorno de ansiedad, en su mayoría pertenecían al establecimiento penitenciario de Bellavista (52,4 %) y presentaban una condición jurídica de condenado (83,7 %), siendo estos a quienes se les ha aplicado la sanción prevista por la ley por su responsabilidad en la ocurrencia de una conducta punible; el porcentaje restante, que corresponde a los sindicados (16,3 %), son personas acusadas de una conducta punible y que se encuentran en proceso de juzgamiento.

Referente al conocimiento del sistema Plan de Acción y Sistema de Oportunidades (paso), definido como una ruta de atención y tratamiento diseñada para la población carcelaria de Colombia [²⁸], el 88,5 % (471) afirmó no conocerlo, y de estos, el 41,4 % (195) presentó trastorno de ansiedad.

En la fase de clasificación según el sistema paso, el 72,6 % (386) se encontraba en alta y mediana seguridad, observándose en un 38,3 % (148) de esta población trastornos de ansiedad.

Dentro de las actividades de redención de pena, el 77,3 % (411) de los internos se encontraron trabajando o estudiando dentro del establecimiento, el 2,4 % (13) en actividades de enseñanza y el 20,3 % (108) manifestó no estar realizando ninguna actividad.

Respecto a los sucesos en prisión, la percepción de maltrato por parte de otros internos es del 84,4 % (449) en un nivel alto y medio; el porcentaje restante (15,6 %, n = 83) tiene una percepción baja; y en cuanto al maltrato percibido como proveniente del personal del inpec, el 58,7 % (312) de los internos sienten una frecuencia alta y mediana en la ocurrencia de sucesos orientados a agresiones físicas y verbales, mientras el 41,3% (208) lo percibe como de baja frecuencia (véase Tabla 2].

Al observar la participación en actividades del centro penitenciario y carcelario (véase Tabla 3], los reclusos que nunca participan en actividades deportivas, académicas y lúdico/recreativas presentan mayor prevalencia de trastorno de ansiedad (χ²= 4,30; χ²= 2,27; χ²= 5,52, respectivamente) que aquellos que siempre participan; estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p≤ 0,05).

De los servicios prestados por el inpec, en los que refirieron mayor frecuencia en cuanto a nunca haberlos recibido fueron en la asesoría jurídica por parte del inpec (49,8 %), alimentación adecuada (43,0 %) y evaluación por parte del área de atención y tratamiento (43,0 %); este último se refiriere a la atención del cumplimiento de los derechos fundamentales de la población reclusa, con miras a lograr el fin resocializador de la pena.

Con respecto a los trastornos de ansiedad en los reclusos, la prevalencia en aquellos que algunas veces recibieron atención médica en el momento adecuado fue de 1,7 veces a lo reportado por quienes siempre la recibieron; en quienes nunca tuvieron asesoría jurídica por parte del inpec fue de 2,2 veces respecto a los que siempre la tuvieron, y en quienes nunca recibieron evaluación por parte del área de atención y tratamiento fue de 1,65 en comparación con aquellos que siempre la recibieron. Cabe resaltar que el 52,3 % consideró que el tratamiento brindado por el establecimiento no permite la resocialización.

Con respecto a las características de apoyo social percibido (véase Tabla 4], la prevalencia de trastornos de ansiedad en reclusos que tienen un apoyo emocional bajo es 2,08 veces a la reportada por quienes tienen un apoyo emocional alto; en quienes tienen ayuda material e instrumental baja es 1,94 veces a quienes la tienen alto, y en quienes tienen relaciones sociales en un nivel bajo es 2,22 veces a quienes la tienen alta.

Al observar el apoyo afectivo, se encontró que el trastorno de ansiedad en reclusos con un nivel bajo es 1,34 veces respecto a los reclusos que tienen un alto apoyo afectivo.

De las estrategias de afrontamiento observadas, llama la atención que, para el afrontamiento de problemas, con mayor frecuencia las personas reclusas manifiestan no tener expresión de la dificultad de afrontamiento en un 91,7 % (488), no tener autonomía en un 82,7 % (440), no buscar apoyo social en un 57,5 % (306), no buscar apoyo profesional en un 52,3 % (278) y tener reacción agresiva en un 50,0 % (266).

De estas estrategias, las que presentan asociación con los trastornos de ansiedad en los reclusos son: reacción agresiva, evitación emocional y espera, entendida esta última como una estrategia cognitivo-comportamental donde se cree que los problemas se solucionan por sí solos con el pasar del tiempo.

El modelo estimado por medio de la regresión logística sugiere que, de las variables analizadas, las que mejor explican los trastornos de ansiedad en las personas reclusas, con un nivel de significancia de p≤ 0,05, fueron (véase Tabla 5]: tener una alta y mediana percepción de maltrato por parte de los internos (or = 7,09; ic 95 %:2,87-17,52 y or = 5,96; ic 95 %: 2,54-13,99 respectivamente), tener algunas veces o nunca asesoría jurídica por parte del inpec (or = 2,03; ic 95 %: 1,05-3,91 y or = 2,88; ic 95 %: 1,55-5,36 respectivamente), no tener expresión de la dificultad de afrontamiento (or = 2,96; ic 95 %: 1,37-6,39), no tener reevaluación positiva (or = 1,81; ic 95%: 1,19-2,77) y tener reacción agresiva (or = 3,96: ic 95%: 2,56-6,13). La significancia estadística de cada or es corroborada por los intervalos de confianza del 95 %, los cuales no pasan por el 1.

Según la prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow, este modelo es adecuado, debido a que las probabilidades observadas son iguales a las probabilidades esperadas (p= 0,799). Además, de acuerdo con el estadístico de Nagelkerke, el trastorno de ansiedad es explicado en las personas reclusas, en un 31,0 %; el 69,0 % restante, es explicado por otras variables.

Discusión

La salud mental es una prioridad ya identificada a nivel mundial, la cual está determinada por muchos factores que interactúan en la vida de las personas: en forma social, como por las redes personales; psicológica, por las relaciones afectivas, y biológica, por factores genéticos o equilibrios bioquímicos cerebrales [^1,29]. De acuerdo con las condiciones en las que se viva, dichos factores pueden ser alterados o afectados.

Se documenta que el ingreso de una persona en prisión genera una condición de ansiedad que puede aumentar por las incertidumbres relacionadas con la vida en dicha instancia [⁵], situación que podría estar relacionada con los niveles de ansiedad encontrados en este estudio, los cuales fueron del 39,1 % en el último mes. Al comparar los hallazgos con otros estudios en población reclusa, según lo reportado por el Grupo preca (Prevalencia Cárceles) en población española, la prevalencia de ansiedad fue del 20,2 % en el último mes y del 45,3 % en la vida [⁴]. Para Colombia, se ha observado una prevalencia del 22 % en trastornos de ansiedad, según resultados de la investigación realizada en la Penitenciaría Nacional de Palmira [¹⁵]. Ante los resultados de la presente investigación, no se demuestra que las condiciones en Colombia hayan mejorado o no, pero sí que los niveles de ansiedad varían como respuesta a situaciones que exigen “nuevos esfuerzos de ajuste y de adaptación, como traslados, amenazas de motines o peleas” en la población reclusa, como lo explica, por ejemplo, Ruiz [³⁰], p. 549.

Según el último estudio de salud mental en Colombia [³¹], los trastornos de mayor prevalencia, respecto a otros trastornos mentales, son los de ansiedad, donde el 19,3 % de la población general reporta haber tenido alguna vez en la vida un trastorno de ansiedad. Al respecto, esta investigación evidencia que mientras 1 de cada 5 personas en toda la población manifiesta un trastorno de ansiedad, en la población de reclusos se presentan 2 por cada 5 personas. Por los altos índices de trastornos psiquiátricos que han sido demostrados de manera sistemática en los estudios en población reclusa, autores como Fazel et al.[¹¹] señalan que es posible que algunos países tengan más personas con enfermedades mentales graves en las cárceles que en los hospitales psiquiátricos.

A lo anterior se suma que, según las características sociodemográficas de los reclusos observadas en este estudio, quienes tenían un estado civil de separado o divorciado presentaron mayor prevalencia de trastornos de ansiedad, situación que también se evidencia en lo reportado en el estudio de ansiedad según el Estudio Nacional de Salud Mental Colombia, realizado en población general [³¹]. Esta condición podría estar relacionada con la ausencia de apoyo familiar y afectivo, dado que el vínculo de una pareja es más permanente e influye en una mejor calidad de vida de los reclusos [⁹]. Autores como Rambal-Simanca et al.[³²] concuerdan con que las personas que presentan un vínculo afectivo con una pareja, tienen mejores niveles de felicidad que quienes están sin este vínculo.

Con respecto a los factores asociados como factores de riesgo, frente a los sucesos acontecidos en prisión y las situaciones percibidas como estresantes, es necesario reiterar que las personas reclusas se exponen a diversos tipos de eventos traumáticos, como ser víctima o testigo de agresiones, y las diversas condiciones de inhabitabilidad, entre otras, que pueden tener efecto en sus emociones. Así, de acuerdo con lo encontrado por la Universidad Nacional de Colombia en cinco establecimientos penitenciarios de Bogotá, el 62 % de la muestra había sido golpeado o había visto golpear a otros [³⁰]. En los hallazgos de este estudio, el riesgo de presentar trastornos de ansiedad en internos con percepción alta de maltrato por parte de otros internos es 7 veces el riesgo respecto a quienes tienen una baja percepción. Estos datos podrían estar evidenciando las condiciones de tensión con las que viven los reclusos, si se considera que la violencia es una parte integral de la vida en prisión y que las condiciones de hacinamiento en estos centros [^17,18] facilitaría este tipo de comportamientos que, en extremo, podrían culminar en homicidios.

Otros estudios al respecto corroboran las condiciones de riesgo y la vulnerabilidad de reclusos con trastornos mentales, al evidenciar que las tasas de victimización física, como haber sido agredido físicamente por otro recluso en los últimos seis meses, en hombres y mujeres con cualquier trastorno mental, fueron 1,6 veces y 1,7 veces respectivamente más altas que en las personas sin trastorno mental [³³]. Cabe resaltar que autores como Fazel et al.[¹¹] refieren la poca existencia de evidencia sobre la prevalencia de violencia en las cárceles, pero según evidencia aportada por otras investigaciones, se estiman tasas de asalto físico de 13 a 27 veces más altas que en población general [^34,35].

En los servicios prestados por el inpec, este estudio muestra que nunca tener asesoría jurídica por parte del inpec o tenerla algunas veces es un factor de riesgo en los reclusos para presentar trastornos de ansiedad. Como lo indican en sus revisiones Quintero-Cárdenas et al.[⁹] y Ruiz et al.[³⁶], el encarcelamiento afecta las dimensiones psicológicas de la persona y esta afectación es atribuida, entre otros factores, a la lentitud de los procedimientos, las dificultades procesuales, los formalismos jurídicos, la falta de diligencia del defensor o la gravedad de las decisiones judiciales; estos factores, además, han sido identificados como posibles causas de intento de suicidio [³⁶].

En relación con las estrategias de afrontamiento, la reacción agresiva, como lo explica Londoño et al.[²³], vista como la materialización de la ira de manera impulsiva hacia sí mismo, los demás o hacia objetos, como consecuencia de la frustración y la desesperación, se presentó en esta investigación como factor de riesgo de los trastornos de ansiedad, lo cual podría estar relacionado con las afectaciones cognitivas que genera la vida prolongada en prisión, como lo menciona Ruiz [³⁰], dado que se tiende a un empobrecimiento psicológico y a una desocialización de las personas.

Si bien los reclusos se ajustan a una cultura carcelaria, donde se norman situaciones como no meterse en problemas, no ser delator, aguantar sin quejarse las condiciones de reclusión, entre otras, en la misma medida es importante reaccionar valientemente ante ofensas y amenazas, condición que tiende a normalizar en este contexto la reacción agresiva y, por ende, incrementa el riesgo de trastorno de ansiedad.

Además de la anterior estrategia, también se observaron en este estudio, como factores de riesgo de los trastornos de ansiedad, no reevaluar positivamente la situación y tener dificultad en la expresión de afrontamiento (or = 1,81; ic 95%: 1,19-2,77 y or = 2,96; ic 95 %: 1,37-6,39, respectivamente). Situaciones como estas pueden ser entendidas desde Valverde [³⁷], quien explica que el régimen carcelario manipula las actividades de los individuos en un contexto cerrado y controlado, gestando una pérdida de control individual y llevando a la persona al fatalismo frente a lo irreparable de la situación, lo cual podría estar dificultando una búsqueda de aspectos positivos del problema y la generación de pensamientos favorables para enfrentar la situación, a lo que Londoño et al.[²³] llaman no reevaluar positivamente la situación.

La dificultad en la expresión de afrontamiento, como lo explica Ruiz [³⁰], se potencia por la no disponibilidad de recursos humanos y materiales en la prisión, al restringirse las oportunidades de expresar las emociones mediante la interlocución con otros, a través de procesos sociales de confianza. Bajo estas condiciones, los reclusos difícilmente buscarán los recursos profesionales o familiares necesarios para enfrentar la situación, los cuales pueden ser necesarios para un mejor crecimiento a nivel personal.

Autores como Rambal-Simanca et al.[³²] explican que a medida que aumenta el crecimiento personal, disminuye la expresión de la dificultad de afrontamiento, facilitando las posibilidades de reconocer y manifestar, en mayor medida, las emociones, debilidades y preocupaciones propias de la situación de reclusión. Por ello, quienes presentan menores habilidades y recursos psicológicos orientados a la resolución y el afrontamiento de situaciones estresantes se relacionan con cuadros psicopatológicos periódicos [³⁸].

Por lo antes expuesto, los trastornos de ansiedad en población reclusa demandan mayor atención como problemática a afrontar desde los sistemas penitenciarios, pues la identificación oportuna favorecería la disminución de otras condiciones desencadenantes relacionadas con afectaciones a la salud mental. Desde el ámbito preventivo, es importante fortalecer entornos protectores que favorezcan la salud mental, teniendo en cuenta la condición de vulnerabilidad en la que viven los reclusos; por tanto, se recomienda profundizar, con futuros estudios longitudinales, en observar la estabilidad de las respuestas ante los sucesos en prisión, las estrategias de afrontamiento y el apoyo social percibido, reconociendo esta necesidad como limitante del presente estudio.