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Introducción
El defecto de audición es conocido como “la incapacidad de oír tan bien como una persona cuyo sentido del oído es normal” [1]. Además, “La pérdida de audición puede ser leve, moderada, grave o profunda. Afecta a uno o ambos oídos” [2]. Así mismo, la hipoacusia es considerada una “alteración sensorial muy frecuente del ser humano” y “con numerosas implicaciones médicas, sociales y culturales” [3]. Se estima que, a nivel mundial, de 2 a 3 niños por cada 1000 nacidos vivos tienen algún grado de hipoacusia y “se puede desarrollar en niños que tenían audición normal cuando eran bebes” [4]. En países como Estados Unidos, los reportes alcanzan los 35 millones de norteamericanos con pérdida auditiva; en China, 20 millones; en Europa, 71 millones, y en Latinoamérica, específicamente en Chile, cerca de 1,5 millones de personas presentan este evento [5].
Según los registros del “Análisis de situación de la salud auditiva y comunicativa en Colombia”, la prevalencia poblacional para la hipoacusia conductiva es de 109,6 por 100 000 habitantes; para la hipoacusia neurosensorial, de 379,8 por 100 000 habitantes, y para la hipoacusia mixta, de 135,4 por 100 000 habitantes [6]. A nivel local, en Popayán, departamento de Cauca, los reportes son escasos; sin embargo, “según información suministrada por la Unidad de Atención Integral (uai, 2010) se reportaron 7 estudiantes de básica primaria con sordera profunda, distribuidos desde el grado segundo al cuarto correspondientes a diferentes instituciones educativas de la ciudad” [7], p. 17.
El diagnóstico temprano de la hipoacusia se hace indispensable para identificar las posibilidades comunicativas de un individuo. En el caso de un niño es aún más importante, ya que una pérdida auditiva ocasiona retraso en el aprendizaje, deserción escolar y trae consecuencias sociales, emocionales y económicas. En ese sentido, se calcula que “los casos desatendidos de pérdida de audición representan un coste mundial anual de 750 000 millones de dólares internacionales” [2].
Para el diagnóstico de la hipoacusia existen varias pruebas formales, como audiometría tonal, otoemisiones acústicas y potenciales auditivos evocados, entre otros, y pruebas informales, como pruebas conductuales y tamizajes [8]. Las pruebas informales por lo general no necesitan de recurso humano profesional, de equipos sofisticados y costosos, y en muchas ocasiones son la única herramienta con que cuenta el personal de atención primaria en salud en las zonas más apartadas.
En Brasil, un grupo de investigadores desarrolló una investigación denominada “Desarrollo y análisis de una herramienta de detección de bajo costo para identificar y clasificar la pérdida auditiva”. Esta herramienta, que consta de 15 preguntas, es de fácil acceso, es de bajo costo, su aplicación es sencilla y no necesita de recursos tecnológicos. Además, los investigadores la recomiendan para ser aplicada en los países en desarrollo, como Colombia [9]. Al revisar la literatura, los investigadores de Brasil describen la validación de la herramienta. Sin embargo, no se encontraron estudios que muestren el proceso de validación para Colombia, por lo que se hizo necesario realizar una investigación para establecer la validez de criterio de la herramienta para la detección de la pérdida auditiva en población infantil colombiana.
Metodología
Se llevó a cabo un estudio de concordancia en una población universo conformada por 692 niños, con edades entre 5 y 10 años, y escolarizados en dos instituciones educativas de la comuna 6, de estrato socioeconómico 2, de la ciudad de Popayán - Colombia (Antonio García Paredes y Normal Superior).
Para determinar el tamaño de la muestra se utilizó el programa de análisis de datos epidemiológicos de datos tabulados (Epidat 3.1), estableciendo un 95 % de confianza, un poder del 80 % y un 5 % máximo de error.
La muestra estuvo compuesta por 160 niños seleccionados a conveniencia y que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: edades comprendidas entre 5 y 10 años, no padecer enfermedades que dificultaran la evaluación y que cumplieran con el consentimiento y el asentimiento firmado por los padres o tutores.
El diagnóstico de la pérdida auditiva de los sujetos de investigación se hizo mediante dos métodos: el primero consistió en el diligenciamiento de las 15 preguntas de la herramienta desarrollada en Brasil, siguiendo estrictamente las instrucciones y los puntos de corte definidos por sus creadores [9] y previamente adaptada culturalmente para la población colombiana. Este proceso fue desarrollado por un grupo de estudiantes de último semestre de la carrera de Fonoaudiología, quienes solicitaron a los padres de los niños seleccionados responder el cuestionario. Los niños cuyo cuestionario arrojaron un puntaje total igual o superior a 6, se consideraron con pérdida auditiva o hipoacusia.
El segundo método consistió en realizar la audiometría tonal como prueba de oro [10] a cada uno de los niños, utilizando un audiómetro Interacoustics® AD629 y calibrado según el estándar internacional Norma iso 389. Para este proceso se utilizó la técnica americana, tomando como enfermos con hipoacusia a los niños con umbrales auditivos mayores que 15 dB. Los resultados producto de los dos métodos de diagnóstico fueron revisados por audiólogas expertas, mediante el método de doble ciego, ya que las evaluadoras no conocieron los cuestionarios ni las audiometrías. Los datos fueron tabulados en Excel® 2010, para luego ser analizados.
Para establecer la validez de criterio de la herramienta, se determinó su sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. Además, se estimó el grado de concordancia entre los dos métodos diagnósticos, mediante el índice de kappa.
Para el desarrollo de la investigación se tuvieron en cuenta los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki [11] y la reglamentación de ética colombiana definidos en la Resolución 8430 de 1993 [12]. Además, se obtuvieron el consentimiento y el asentimiento firmado por los padres o tutores. Igualmente, el trabajo de campo solo se llevó a cabo una vez obtenida la autorización por el Comité de Ética de la Universidad del Cauca, mediante Acta 6-1.38 del 17 de diciembre de 2014.
Resultados
En la Tabla 1 se muestran las características sociodemográficas de los sujetos de investigación. El promedio de edad fue de 7,73 años, con una desviación estándar de ± 1,59; el 54,4 % tenían edades entre 8 y 10 años, y la mayoría (54,4 %) fueron mujeres. El 61,3 % cursaban los grados de transición a tercero, mientras que el 38,8 %, de cuarto a sexto. Por otra parte, en los 160 niños seleccionados a conveniencia se encontró una prevalencia de pérdida auditiva del 23,1 %.
Tabla 1 Características sociodemográficas de la población objeto de estudio.
| Variables | n = 160 | Porcentaje (%) | |
|---|---|---|---|
| Edad en años | Media ± ds | 7,73 ± ds 1,59 | |
| 5-7 | 74 | 45,6 | |
| 8-10 | 87 | 54,4 | |
| Sexo | Hombres | 73 | 45,6 |
| Mujeres | 87 | 54,4 | |
| Grado escolar | Transición-Tercero | 98 | 61,3 |
| Cuarto-Sexto | 62 | 38,8 | |
ds: Desviación estándar.
En la Tabla 2 se presentan los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la herramienta a validar; además, el grado de concordancia entre los dos métodos aplicados. Se encontró que la capacidad de la herramienta para identificar los verdaderos positivos (sujetos que presentan hipoacusia) fue del 35,1 %, con un ic 95 % de 18,4 a 51,8.
Tabla 2 Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y grado de concordancia de la herramienta a validar.
| Prueba de oro | S | E | Vp+ | Vp- | K | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| (Audiometría tonal) | ||||||||
| Con hipoacusia | Sin hipoacusia | |||||||
| Prueba a validar | Con hipoacusia | 13 | 92 | 0,35 | 0,25 | 0,12 | 0,56 | -0,24 |
| (Herramienta) | Sin hipoacusia | 24 | 31 | |||||
S = Sensibilidad, E = Especificidad, Vp+ = Valor predictivo positivo, Vp- = Valor predictivo negativo, K = Índice de kappa.
Por otra parte, la capacidad de la prueba para identificar los verdaderos negativos (sujetos sanos) fue del 25,2 %, con un ic 95 % de 17,1 a 33,2 (véase Tabla 3].
Tabla 3 Intervalos de confianza de los valores de S, E, Vp+, Vp- y K de la herramienta a validar.
| Valores | ic 95 % | |
|---|---|---|
| Sensibilidad | 35,1 | (18,4-51,8) |
| Especificidad | 25,2 | (17,1-33,2) |
| Índice de validez | 27,5 | (20,2-34.7) |
| Valor predictivo positivo | 12,3 | (5,6-19,1) |
| Valor predictivo negativo | 56,3 | (92,3-97,3) |
| Prevalencia | 23,1 | (16,2-29,9) |
| Razón de verosimilitud positivo | 0,9 | (0,30-0,79) |
| Razón de verosimilitud negativo | 2,5 | (1,75-3,79) |
En cuanto a los valores predictivos, los resultados arrojaron que existe un 12,3 % de probabilidad de que los sujetos detectados como hipoacúsicos mediante la herramienta, sean realmente hipoacúsicos (Vp+). Así mismo, hay una probabilidad del 56,3 % de que los sujetos catalogados como sanos mediante la herramienta realmente no presenten hipoacusia (Vp-).
Con respecto al grado de concordancia, el estudio encontró un índice de kappa menor que 0 (K= -0,24).
Se encontró, además, una razón de verosimilitud positivo de 0,9 y una razón de verosimilitud negativo de 2,5, con un ic 95 % de 0,30 a 0,79, y 1,75 a 3,79, respectivamente.
Discusión
Las características sociodemográficas descritas en la población estudiada se asemejan a otros estudios nacionales que investigaron niños entre 5 y 10 años [13-14], y con respecto a la prevalencia de hipoacusia encontrada (23,1 %), los resultados no difieren de lo reportado a nivel internacional [5,15,16], nacional [6] y local [7,14]. Sin embargo, es importante anotar que la prevalencia hallada mediante la audiometría tonal podría aumentar si se considera realizar audiometrías de alta frecuencias (10 a 16 kHz), como se ha demostrado en otros estudios [17].
La detección temprana de la hipoacusia siempre ha sido importante para los países y ha sido imperativa sobre todo en la población infantil. Las políticas internacionales [18] y nacionales [19] así lo demuestran. En ese sentido, la investigación permitió establecer que la herramienta desarrollada por los investigadores brasileños presentó una sensibilidad y una especificidad menor que el 70 %, lo que se traduce en una prueba que no tiene la capacidad para detectar a un enfermo como verdadero enfermo y a un sano como verdadero sano [20]. Estos resultados no concuerdan con la sensibilidad y especificidad reportada para la audiometría tonal (S = 96 %, E = 92 %) [21], siendo considerada como una “prueba esencial en la estimación de la capacidad auditiva […]” [22], p.10. Además, utilizar un instrumento con baja especificidad para detectar tempranamente la hipoacusia infantil, “causaría innecesaria preocupación a los padres y recargaría el sistema de salud […]” [23].
Otros aspectos hallados en esta investigación fueron los valores predictivos positivo y negativo menores que el 57 %, lo que indica una probabilidad baja de que los niños reportados como enfermos tengan en realidad hipoacusia y de que los niños reportados como sanos no presenten el evento. Por otro lado, el índice de kappa (< 0) demuestra la pobre concordancia entre las dos pruebas [24]. Estos resultados coinciden con la baja sensibilidad, especificidad y valores predictivos encontrados en una investigación de validación de criterio de la “Escala abreviada del desarrollo” (ead-1), en el dominio de audición y lenguaje, aplicada a niños colombianos menores de 10 años [14]. Lo anterior indica que la valoración de la audición es compleja y, por tanto, la detección temprana de la hipoacusia no se puede realizar mediante escalas con baja sensibilidad y baja especificidad.
En ese sentido, algunos investigadores y especialistas de la audiología sostienen que “la evaluación de la audición es un proceso de alta complejidad y requiere de experticia, precisión, efectividad y veracidad” [22], p. 10. Además, que se necesita de información clínica de antecedentes y “una variedad de pruebas a nivel comprensivo, las que utilizan estímulos de tonos puros o habla y algunas con uso de ruido enmascarante o de competencia” [22], p. 10. Lo anterior ratifica la importancia de reconocer que las pruebas de tamizaje auditivo utilizadas en la atención primaria en salud deben poseer una alta sensibilidad y especificidad, y no solo ser de bajo costo.
Al respecto, algunos investigadores describen que “el uso de preguntas simples y de encuestas posee la ventaja de su bajo costo y fácil aplicabilidad, pero tienen baja sensibilidad” [21], p. 218. Entre ellas podemos mencionar la Hearing Handicap Inventory for the Elderly (hhie) [25] y la Hearing Handicap Inventory for Elderly Screening (hhie-s) [26], con una sensibilidad que no supera el 75%. Igualmente, algunos investigadores reportan que algunos test pueden ser útiles en estudios poblacionales, pero no permitir “diferenciar en forma objetiva casos de hipoacusia leve respecto de una moderada” [21], p. 218.
Conclusiones
La herramienta desarrollada en Brasil y recomendada para ser aplicada en países de bajos ingresos, como Colombia, presenta poca capacidad para clasificar correctamente al niño enfermo como verdadero enfermo y al niño sano como verdadero sano. Además, la pobre concordancia con la prueba oro no permite clasificarla como un instrumento válido para la identificación y la clasificación de la pérdida auditiva en niños colombianos con edades entre los 5 y 10 años.
Los resultados obtenidos permiten recomendar que, para la atención primaria en salud auditiva de la población infantil colombiana, se utilicen las pruebas de tecnología blanda y tecnología dura, definidas en el programa de Tamizaje Auditivo Organizado [27], dados sus buenos resultados en su proceso de validación [28], así como los lineamientos definidos en las “Rutas de atención integral en salud”, definidas por el Ministerio de Salud de Colombia, en el marco de la nueva “Política de atención integral en salud” [29].
Dada la alta prevalencia de pérdida auditiva encontrada en la población infantil (23,1 %), se hace necesario implementar con urgencia las acciones de promoción de la salud auditiva y comunicativa descritas en el “Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 de Colombia” [30], incluyendo al fonoaudiólogo general como un actor principal dentro de los equipos básicos en atención primaria, e implementar las estrategias “Somos todo oídos” y “Amor por el silencio”, y las acciones en el entorno hogar, comunitario, laboral y educativo, definidas por el Ministerio de Salud de Colombia [31].
Limitaciones de estudio
Como posibles limitaciones del estudio, el grupo investigador considera que al tratarse de un estudio local y no multicéntrico, los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y concordancia podrían variar al aumentar el tamaño de la muestra.
Por otro lado, en el estudio solo se estableció la prevalencia de la pérdida auditiva, sin determinar el tipo, el grado y localización de dicha pérdida.
