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Introducción
Bojayá, en el departamento de Chocó, sobre el río Atrato, es uno de los municipios priorizados para la implementación de los “Programas de desarrollo con enfoque territorial”, establecidos en el Acuerdo Final de Paz firmado entre las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia - Ejército del Pueblo (farc-ep) y el Estado Colombiano en 2016 [1]. Ello genera un escenario favorable para desarrollar iniciativas que articulen procesos de movilización social de larga data, con la voluntad política e inversión presupuestal que se desprende de la implementación de las diferentes medidas trazadas desde el acuerdo de paz. A este propósito, la universidad pública se ha unido mediante múltiples enfoques y acciones. No obstante, este entorno también genera retos importantes, asociados a la multiplicidad de actores interesados en hacer presencia en el territorio, pues esto representa una amenaza para los procesos organizativos comunitarios, lo que propicia el desarrollo de iniciativas no siempre sostenibles ni articuladas a las demandas estructurales de la comunidad.
Además, las iniciativas en torno a un proceso de paz con las farc-ep y el Ejército de Liberación Nacional abrieron una ventana de oportunidad para lograr transformaciones profundas, pese a las dificultades posteriores para su implementación. Asimismo, el logro de una paz “estable y duradera” requiere la transformación de las condiciones que han generado la guerra: las inequidades, el modelo económico y un sistema político cerrado. Se entiende que la dinámica social, política y económica en los “territorios de paz” es la punta de lanza de transformaciones más profundas de la relación entre lo urbano y lo rural, y de la institucionalidad pública, por lo cual la perspectiva territorial incluida en el Acuerdo Final permite articular la salud a múltiples procesos sociales locales de superación de inequidades y de cambio en la estructura del poder social.
Así, en el marco del proyecto de extensión solidaria universitaria “Laboratorio de salud rural e intercultural comunidad de Bojayá, Chocó”, que pretende desarrollar, en fases sucesivas, conocimiento sobre necesidades individuales y colectivas en salud, recursos individuales y colectivos para el afrontamiento, así como líneas de trabajo posibles para el diseño y la operación de estrategias de intervención aplicables en un territorio afectado crónicamente por el conflicto armado interno como el de Bojayá, este artículo presenta los resultados correspondientes a la fase de diagnóstico individual y la aproximación inicial al diagnóstico colectivo de la situación de salud presente en un colectivo afrocolombiano sobreviviente a una masacre emblemática ocurrida en Colombia.
De manera específica, se buscó, en primer lugar, caracterizar, desde una perspectiva sociodemográfica, al grupo de esas personas direccionadas, actualmente residentes en Bellavista, municipio de Bojayá, y en el municipio de Quibdó, Chocó; en segundo lugar, elaborar el diagnóstico de sus necesidades en salud individual desde la perspectiva de un equipo interdisciplinario de profesionales en salud, y en tercer lugar, realizar una aproximación inicial al diagnóstico de salud colectiva, con participación de la comunidad.
Metodología
El método seguido correspondió al de una exploración preliminar y de diagnóstico comunitario, que incluye evaluaciones diagnósticas clínicas individuales, con 66 sobrevivientes de la masacre del 2 de mayo de 2002 en Bellavista (Bojayá, Chocó), quienes fueron direccionados hacia el proyecto de extensión solidaria universitaria a partir de la organización comunitaria Comité por los Derechos de las Víctimas de la Masacre de Bojayá.
Según registros del Comité, el total de sobrevivientes directos de la masacre está constituido por 157 personas que habitan en múltiples localizaciones de Colombia. La población objetivo de la intervención es de 141 personas sobrevivientes de la masacre, sin incluir a quienes viven actualmente en departamentos y municipios distantes del sitio donde ocurrió el evento índice. El mismo Comité priorizó un grupo de 66 personas para las actividades que se reseñan, con quienes se trabajó en los componentes colectivos e individuales planteados para esta fase del proyecto (en Bojayá: 35 personas, y en Quibdó: 31 personas) [2]; además de ellos, otras 27 personas pertenecientes a la misma comunidad se sumaron voluntariamente a las actividades colectivas.
Para la aproximación inicial a las necesidades individuales en salud, cada una de las áreas del equipo interdisciplinario participante (fonoaudiología, fisioterapia, salud pública, psicología-psiquiatría, medicina general) efectuó una entrevista, con valoración clínica e intervención inicial, mediante educación en salud, e intervención terapéutica de sesión única desde el área de salud mental. La evaluación tomó entre 40 y 120 minutos por área, por persona evaluada.
Para la aproximación inicial a las necesidades y potencialidades colectivas en salud, las áreas de antropología y salud pública, junto con líderes comunitarios, efectuaron grupos conversacionales no dirigidos, desarrollados durante el tiempo de espera en la atención individual.
Estas actividades estuvieron enmarcadas temporalmente en un período de dos meses, desde su planificación hasta la construcción de informes del trabajo de campo; y se acompañaron de otras actividades (que no son presentadas a profundidad en este texto), cuya duración total de inicio a fin fue de 12 meses.
La totalidad de las actividades desarrolladas durante ese año, y que contextualizan lo presentado en el artículo, se enlistan a continuación:
Formulación inicial de la estrategia de entrada al campo, en coordinación con líder comunitaria por parte de las áreas de antropología y salud pública, con apoyo en referentes teóricos útiles a ambas disciplinas [3-6].
Construcción de un estado del arte, por antropología y salud pública.
Construcción de la propuesta de trabajo en campo, por parte de un equipo interdisciplinario (antropología, fisioterapia, fonoaudiología, líderes comunitarios, medicina general, psiquiatría, psicología, salud pública).
Evaluación individual de necesidades y potencialidades en salud, por equipo interdisciplinario.
Exploración preliminar colectiva de necesidades y potencialidades comunitarias en salud, por equipo interdisciplinario.
Taller de primeros auxilios psicológicos, dirigido por el área de psicología y orientado a un grupo de líderes comunitarios e institucionales ubicados en Bellavista.
Retroalimentación a la comunidad participante.
Construcción de informes y productos finales.
Lo anterior se llevó a cabo en el marco de una actividad solidaria de extensión universitaria. Por tratarse de con una población vulnerable, fueron tomados consentimientos informados individuales para la realización de los procedimientos de evaluación diagnóstica clínica, para la toma de registros de audio y video, y para la difusión de productos derivados en contextos académicos. Igualmente, se solicitó aval comunitario para la realización de la intervención.
El proyecto fue aprobado por el comité evaluador de propuestas constituido para la Convocatoria Nacional de Extensión Solidaria 2017 de la Universidad Nacional de Colombia.
Para la protección de la integridad del equipo de trabajo, se cumplió con todos los protocolos para salida de campo requeridos por nuestra institución, según lo establecido a partir de la Resolución 006 de 2010 del Consejo de Bienestar Universitario de la Universidad Nacional de Colombia.
Los datos tomados a partir de los registros de la práctica fueron procesados en Excel® 2016, mediante estadística descriptiva para lo cuantitativo, y por análisis narrativo manual, mediado por matrices, para lo cualitativo.
Resultados
El artículo se centra en presentar los resultados de las evaluaciones individuales de necesidades y potencialidades en salud, así como el resultado a la aproximación inicial a las necesidades y potencialidades comunitarias en salud.
Caracterización sociodemográfica
Las personas participantes fueron mayoritariamente mujeres (44 personas; 67 %), con edades más frecuentes entre los 27 y 59 años (46 personas; 70 %).
En cuanto al nivel educativo, la mayoría (15 personas; 23 %) alcanzó la secundaria, pero no la culminó. A raíz del desplazamiento forzado, muchas de las personas más jóvenes dejaron sus estudios y se dedicaron a trabajar, para su subsistencia.
Diagnóstico de salud pública a partir de componentes individuales y colectivos
Según los resultados de las entrevistas individuales, en los dos municipios evaluados se evidencian problemas de salud asociados con la masacre, que no han recibido un adecuado y oportuno tratamiento. Esto está relacionado con la existencia de barreras de acceso a los servicios de salud.
Para Quibdó, las barreras geográficas, económicas y administrativas (36 personas; 55 %), identificadas por la población como un conjunto, son las más comunes. Lo anterior, debido a que los lugares donde se encuentran las instituciones prestadoras de salud son lejanos de sus residencias, sumado a un transporte precario y costoso. Igualmente, no existe un trabajo formal que permita tener recursos para los gastos de bolsillo que implica la atención médica, y se registran dificultades o demoras para la autorización y el acceso efectivo a consultas, exámenes especializados o medicamentos.
En cuanto a los habitantes en Bellavista (Bojayá), las barreras administrativas fueron las más frecuentes (32 personas; 48 %), por razones similares a las ya descritas para Quibdó; no obstante, también experimentaron importantes barreras geográficas, económicas y culturales. Los desplazados a la ciudad de Quibdó enfrentan mayores dificultades laborales, pues carecen de trabajos estables que aseguren la manutención familiar.
Por otro lado, la intermitencia del servicio del agua potable y la ausencia de alcantarillado adecuado en ambos lugares facilita la presencia de recurrentes infecciones parasitarias y de piel, sin que hasta el momento el Gobierno haya atendido la exigencia de este derecho al saneamiento básico como parte integrante del derecho a la salud. Lo anterior responde no solo a las condiciones de vivienda mencionadas, sino también a la precaria formación educativa y, en consecuencia, a una fuente de ingresos insuficiente para la satisfacción de sus necesidades básicas en este aspecto.
El diagnóstico colectivo preliminar elaborado desde las áreas de antropología y salud pública en los municipios intervenidos identificó enormes necesidades insatisfechas en torno a condiciones dignas para la vida. Como mayores percepciones de requerimientos de atención en salud para la comunidad, obtenidas en los grupos conversacionales, estuvieron las molestias oculares, las esquirlas que permanecen no atendidas dentro del cuerpo, los problemas de fertilidad en las mujeres, y el incremento percibido en la mortalidad por cáncer entre las personas sobrevivientes a la masacre.
Quedó, además, en evidencia, la necesidad de una indagación más profunda sobre los mecanismos de reproducción social del conocimiento tradicional en salud: quiénes y por qué lo detentan, desde qué edad deben ser enseñados y, en una instancia más íntima, cómo son esos espacios de enseñanza y cómo se va introduciendo al aprendiz de médico tradicional en las prácticas más complejas. Esto, debido a la importancia de la red de sabedores ancestrales (hombres y mujeres) en el cuidado de la salud, asociados a la etnobotánica y empleados en la fitoterapia, sin dejar a un lado las prácticas culturales, como los alabaos,1 utilizadas como estrategias de afrontamiento y sanación psicosocial.
Diagnóstico de salud física y mental individual
En el campo de la salud física, evaluada desde el área de medicina general, prevalecieron los siguientes síntomas por sistemas: nervioso -cefaleas (n = 55/66 personas; 83 %) y parestesias (23/66 personas; 35 %)-; osteomuscular -dolor lumbar o articular (43/66 personas; 65 %)-; sentidos -alteraciones visuales (43/66 personas; 65 %) y percepción de hipoacusia o tinnitus (60/66 personas; 91 %)-.
Los principales diagnósticos, de manera general, fueron: osteoartrosis (38/66 personas; 58 %), hernias discales (30/66 personas; 46 %), migraña (28/66 personas; 42 %), hipertensión arterial crónica (26/66 personas; 39 %), otitis media (21/66 personas; 32 %) y cuerpo extraño alojado (22/66 personas; 33 %). Todas las personas recibieron educación en salud, según su caso.
En lo que respecta a las evaluaciones por fisioterapia, en su totalidad las 66 personas evaluadas (100 %) tuvieron hallazgos positivos que requieren intervención diagnóstica o terapéutica por condiciones médicas que afectan su funcionalidad (artritis o artrosis, Parkinson, cicatrices y otras secuelas de trauma físico). El dolor crónico fue frecuente. Asimismo, se encontró que presentan alteraciones posturales, bajo acondicionamiento físico u obesidad, que generan otros síntomas.
También se identificaron transformaciones en el esquema y la consciencia corporal, así como en la corporalidad, a raíz de los sucesos victimizantes, pero ello debe ser objeto de profundización futura.
Respecto a la salud auditiva, las valoraciones por fonoaudiología, mediante otoscopia, timpanometría, reflejos ipsilaterales, promedio de tonos puros, audiometría y logoaudiometría, comprobaron presencia de hipoacusia en 43/66 personas evaluadas (65 %). En todos los casos, se brindó educación en actividad física y en salud auditiva.
En cuanto a la salud mental, los principales síntomas detectados fueron de tipo postraumático (39/66 personas; 59 %) y 12 personas presentaron síntomas relacionados con depresión (18 %). En concordancia, el diagnóstico clínico que ocupó el primer lugar fue el trastorno por estrés postraumático (37/66 personas; 56 %), seguido por los trastornos depresivos mayores (8/66 personas; 12 %). Los duelos no resueltos, y complicados por sintomatología postraumática y depresiva, fueron la norma.
En todos los casos, además de la valoración clínica, se brindó una intervención terapéutica de sesión única,2 por profesionales en salud mental, con el debido entrenamiento en la técnica, y se direccionó a las personas hacia sus correspondientes servicios de salud, para solicitar inicio de atención terapéutica adicional cuando así lo requerían.
Vale resaltar que fueron evidentes las capacidades de afrontamiento exhibidas por los bojayaceños sobrevivientes de la masacre y las múltiples manifestaciones de resiliencia que les han permitido sobrellevar su situación hasta la fecha, reinventando la vida pese a la adversidad.
Discusión
La región del Pacífico colombiano, habitada por una mayoría de origen afro e indígena, ha sido desde su incorporación al imperio español, en el siglo xvii, una región de conflicto. Dadas sus características naturales y abundantes recursos naturales y mineros [9], además de su privilegiada posición con fácil acceso a los océanos Atlántico y Pacífico, es uno de los lugares del país donde la violencia se ha manifestado y naturalizado de forma más persistente [10], e irónicamente, una de las que más ha padecido del abandono estatal, generando un escenario propicio para la guerra abierta entre grupos armados legales e ilegales por el control general del mencionado territorio, especialmente en el departamento de Chocó. Esto se evidencia en los resultados que por componente presentamos en líneas anteriores, con especial enfoque en las condiciones de vida de la población objetivo.
Luego de la masacre, múltiples intervenciones desde diversas ciencias y experticias se orientaron para ofrecer asesorías y ayudas en servicios básicos, como salud y educación, áreas históricamente abandonadas desde la soberanía estatal, con el fin de contribuir a la reconstrucción del tejido social y la reparación integral de las víctimas [11-14]. No obstante, la salud de las víctimas permanece con múltiples necesidades insatisfechas hasta la actualidad [15].
Últimamente, la escasa implementación del acuerdo de paz no ha permitido tampoco la transformación de las condiciones de base que mantienen esa precaria situación de salud individual y colectiva; tampoco ha permitido brindar soluciones de corto plazo ante las necesidades percibidas y emergentes en salud, y en otros ámbitos de la vida indispensables para vivir bien.
Como áreas que permanecen sin debida satisfacción, resalta todo aquello que se refiere a la reconstrucción de la memoria histórica de la masacre desde perspectivas propias y externas [13,16-20], la reconstrucción del tejido social [16,21], y el adecuado afrontamiento de los procesos de desterritorialización [22], retorno, reubicación, reterritorialización y abordaje de las transformaciones socioculturales emergentes tanto en el municipio [11,16, 23-26] como en otras áreas del país a donde han llegado comunidades étnicas, afrocolombianas e indígenas, desplazadas por la violencia en general [27], y por la derivada de la masacre de Bojayá en particular.
Lo anterior, considerando que la evidencia durante esta fase inicial y exploratoria mostró que las deficiencias en estos aspectos, incluyendo la atención en salud, se vienen manifestando incluso desde tiempos previos al hecho victimizante índice que nos ocupa.
Cabe señalar que las iniciativas desde la sociedad civil han suplido algunas de las necesidades de reparación colectiva. Ejemplo de ello es el grupo “Cantadoras de Pogue”. Así, el canto, como elemento del ritmo y como conocimiento ancestral, es, a su vez, un mecanismo de reparación social [28], sustentando la construcción de la memoria histórica, la tan necesaria reparación y la denuncia de los daños causados por la guerra, todo en consonancia con la espiritualidad afrochocoana [17]. De este modo, sus intérpretes, las mujeres, se han ubicado como sujetos políticos activos y contestatarios a través de esta manifestación cultural [29]. Lo anterior fue evidenciado durante las actividades de conversación colectiva efectuadas en este proyecto.
De igual forma, aun cuando casi toda la población objetivo maneja y conoce algunos saberes etnobotánicos, no todos quieren o pueden hacer uso de ellos para el manejo de sus síntomas. A esto se suma que el mismo Estado colombiano no reconoce estos conocimientos como válidos para el cuidado de la salud dentro de los planes de desarrollo nacionales, de acuerdo con la información compartida por la comunidad durante el trabajo de campo.
Por otro lado, es importante tener en cuenta el acceso general del departamento a los servicios básicos estatales, con especial atención a la eficiencia y la cobertura del Sistema de Salud [30], puesto que allí encontramos a Bojayá entre los municipios con el acceso más crítico en esta materia [31]. Esto quedó en evidencia en los resultados presentados, ante la enorme cantidad de necesidades insatisfechas en salud individual que fueron develadas por las valoraciones clínicas efectuadas.
No obstante, hay que reconocer que, según documentamos durante nuestro trabajo de campo en conversaciones con autoridades sanitarias departamentales y municipales, durante el tiempo de desarrollo de esta experiencia se dio inicio, desde el Ministerio de Salud y Protección Social, al “Programa de atención psicosocial y salud integral a víctimas” (papsivi), dirigido a los bojayaceños sobrevivientes de la masacre, en cuyo marco algunos habían tenido ya acceso a valoraciones por psicología y algunas áreas de medicina especializada, como oftalmología y ortopedia, entre otras. Sin embargo, el 60 % de quienes participaron en nuestro proyecto negaron haber tenido algún contacto previo con dicho programa, e incluso algunos desconocían su existencia.
La principal limitación de nuestra intervención reseñada derivó precisamente de las dificultades de acceso al territorio habitado por la población con la cual se trabajó. Esto determinó que el proyecto de extensión solidaria universitaria no lograra, en este momento de exploración preliminar e inicio del diagnóstico comunitario, acceder a la totalidad de los supervivientes de la masacre que están identificados por el Comité por los Derechos de las Víctimas de Bojayá, aunque sí se logró llegar a quienes fueron priorizados. Lo anterior hizo recomendable continuar la experiencia mediante fases posteriores, que amplíen la intervención en cobertura y complejidad, según estos resultados preliminares.
Conclusiones
La exploración preliminar y el diagnóstico comunitario inicial en salud realizado mostraron múltiples dimensiones insatisfechas, relacionadas con el disfrute de derechos fundamentales, como la salud, la vida digna, la educación, el trabajo, entre otros, lo cual requiere ser subsanado a futuro, de modo que queden sentadas las bases de una existencia digna para una comunidad que a la fecha permanece sin recibir reparación debida ante los sufrimientos impuestos por el conflicto armado y por el abandono estatal crónico.
Respecto a las valoraciones individuales efectuadas, los diagnósticos en salud física y mental dejaron en evidencia el persistente requerimiento de una adecuada intervención para el tratamiento de las lesiones resultantes de los hechos vividos durante la masacre del 2002. Llama la atención que, pese a conocerse que las personas sobrevivientes a un estallido de artefacto explosivo improvisado suelen sufrir afectaciones en su sistema auditivo, prácticamente para toda la población abordada nuestra valoración audiológica fue la primera realizada desde el evento traumático. Se evidenció también la falta de ayudas para la audición en una parte importante de las personas.
Del mismo modo, y pese al relato de múltiples proyectos previos de intervención psicosocial que han llegado a la zona, solo una minoría de las personas abordadas refirió haber tenido en el pasado una valoración clínica individual por el área de salud mental, y en su mayoría no habían recibido intervención terapéutica alguna para afrontar sus síntomas activos. Ello, aunado a que, para la fecha de la evaluación, persistía incertidumbre sobre el paradero e identificación de los restos mortales de los fallecidos en la masacre, que no fueron debidamente recuperados, identificados e inhumados de modo individualizado en su momento, lo que impidió los rituales de duelo propios de la cultura afrocolombiana para despedir a los muertos. Esto dibujó un panorama de enormes necesidades insatisfechas en el campo de la salud mental.
Algo similar ocurría con el dolor crónico sufrido por buena parte de la población, sin manejo apropiado, y con el 33 % de personas que permanecían con esquirlas alojadas en su cuerpo, resultantes de la metralla contenida en el artefacto explosivo improvisado con que fueron atacados, quienes se encuentran sin estudio y manejo para ello, y potencialmente expuestas a los efectos de la liberación crónica de metales pesados dentro de su organismo a partir de dichos cuerpos extraños, como ha sido descrito en series clínicas de militares de otros países que han sufrido lesiones similares [32]. Desde la percepción de los bojayaceños, se ha incrementado la mortalidad por cáncer entre los sobrevivientes de la masacre, y esta es una conexión etiológica, entre otras posibles, que permanece inexplorada.
Pese a la ausencia estatal, los sobrevivientes de la masacre de Bojayá han desplegado su estética vital sin descanso durante todos estos años, afrontando la adversidad a partir de sus conocimientos ancestrales, la unidad comunitaria y de sus organizaciones, y mediante la búsqueda constante de reconocimiento y reparación integral. Donde no ha habido salud pública ni biomedicina, ha acudido la sabiduría ancestral.
Así, se hace evidente la necesidad de entender la dimensión, la posición y la estructura de la racionalidad médica tradicional afrocolombiana en su quehacer cotidiano en favor de la comunidad, y comprender cómo se ha transformado, pensando en que es homóloga a la biomedicina, dadas las condiciones de acceso a ambas por parte de las comunidades habitantes de las riberas y afluentes del río Atrato, pese a la ausencia de reconocimiento estatal para sabedores tradicionales afro, haciéndose necesario apuntalar dicho reconocimiento en busca de su articulación con las redes de servicios alopáticos de salud.
Entre tanto, desde el proyecto también se buscó fomentar la articulación intersectorial e interinstitucional para la atención de necesidades urgentes en salud detectadas en los pobladores de Bojayá víctimas del conflicto, incluso desde la fase preliminar que se reseña, mediante reuniones con representantes de salud departamental y nacional involucrados en temas de atención a las víctimas de Bojayá, incluyendo funcionarios del papsivi, tanto en Quibdó como en Bogotá. A futuro es esencial fortalecer el trabajo en red con dichos programas y entidades, para lograr la complementariedad debida en favor de las víctimas.
Es necesario trabajar en la propuesta de un modelo de atención que incorpore las mejores contribuciones que a la salud de la población pueden hacer tanto los conocimientos tradicionales (viendo como ejemplo que los alabaos, como tradición, son cantos que sirven como estrategia cultural de afrontamiento para la población del Chocó biogeográfico) como los propios de la medicina occidental, con el fin de brindar la atención integral que requiere la gente no solo en Bojayá, sino de todos los pueblos de Chocó, teniendo en cuenta las condiciones del acceso a la salud, dadas sus determinantes histórico-sociales.
