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Introducción
La Constitución Política de Colombia establece como derechos fundamentales la preservación de la vida y la salud, y le asigna al Sistema General de Seguridad Social en Salud (sgsss) principios de eficiencia, universalidad y solidaridad [1], artículo 86. En este sistema, creado mediante la Ley 100 de 1993, se establecieron dos formas de aseguramiento: el régimen contributivo, para aquellas personas con vinculación laboral, pensionados o quienes podían pagar autónomamente su cotización, incluyendo la cobertura familiar; y el régimen subsidiado, para la población pobre y vulnerable clasificada en los niveles 1, 2 o 3 en el Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales, conocido como sisben. También están los “vinculados”, los pobres no incluidos en estos regímenes [2].
El pos y el No pos
La Ley 100 de 1993, que estableció el sgsss, definió el acceso a un plan de beneficios: el “Plan Obligatorio de Salud” (pos) [2], como instrumento racionalizador de los recursos públicos, para lograr la salud y el bienestar de la población [3]. En el régimen subsidiado, más limitado, se denominó pos-s.
Aunque los contenidos del pos debían ser actualizados desde la Comisión de Regulación en Salud, para la inclusión de nuevos servicios y la exclusión de otros considerados obsoletos [4], esto no fue llevado a cabo hasta los Acuerdos del Ministerio de Salud, 003 de 1994, que adopta el listado de medicamentos pos, y 008 de 1994, que adopta el pos Contributivo, los cuales no fueron suficientes para cubrir las prestaciones en salud, lo que favoreció la negación de servicios pos y No pos (no contemplados en el “Plan Obligatorio de Salud”) por las entidades encargadas de autorizarlos y, por ende, la presentación de reiteradas tutelas por los usuarios [5]. Ante esta situación, la Corte Constitucional ordenó la actualización del pos y que se prestaran, de manera oportuna y con calidad, los servicios No pos, y responsabilizó del pago de dichos servicios al Estado, con recobros al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) [6]. Esta última entidad, adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social (msps), manejada por encargo fiduciario con varias subcuentas con recursos para la salud,2 fue creada para “garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos y la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito y demás funciones complementarias […]” [2], artículo 156, literal l.
Ante el incumplimiento con la actualización del pos y la persistencia en los problemas de acceso a los servicios, la Ley 1438 del 2011 estableció la unificación del pos Subsidiado con el pos Contributivo, en el marco de sostenibilidad financiera [9], disposición estipulada por la Comisión de Regulación en Salud, previamente en los Acuerdos 004 de 2009, que unifica el pos para los niños de 0 a 12 años, y 011 de 2010, que lo unifica para menores de 18 años; posteriormente, en los Acuerdos 027 de 2011, para los adultos de 60 y más años, el Acuerdo 029 de 2011 como primera actualización integral del pos, y el 032 de 2012 lo unifica para los adultos entre 18 y 59 años. Por su parte, la Ley Estatutaria 1751 del 2015 garantizó el derecho fundamental a la salud y la atención integral, sin restricción a un plan de servicios [10].
Los recobros
La cobertura de los servicios No pos fue garantizada con los recobros o solicitudes de reembolso presentadas al Fosyga, por una entidad administradora de planes de beneficio (eapb), por una entidad obligada a compensar (eoc) o por las secretarías seccionales de salud, que operan también como entidades administradoras, como la existente en el Departamento de Antioquia, para el pago de servicios No pos, previa autorización del Comité Técnico Científico (ctc), representados por las instituciones prestadoras de salud (ips) y las eapb (Resoluciones 3099 de 2008, 548 de 2010 y 1089 de 2011), o servicios favorecidos por tutelas. Los pagos son orientados por auditorías y, en caso de glosas, el recobrante responde y repite el proceso ante el administrador fiduciario. Las glosas son entendidas como una “no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud” [11]. Las categorías del recobro de servicios y tecnologías son: medicamentos, procedimientos e insumos [12].
Para mejorar el acceso a la salud, el Decreto 4747 de 2007 y la Sentencia T-760-2008 establecieron agilizar trámites administrativos para procedimientos de recobro [13]. Además, otras normas regularon: 1) los flujos de caja, y la utilización oportuna y eficiente de recursos; 2) las fechas de recobros diferenciadas por tipo de intervención: ctc o fallo de tutela; 3) los incrementos en recobros; y 4) el cumplimiento obligatorio con fallos de tutela.3
El “Plan Nacional de Desarrollo” [19] de 2015 implementó la unidad de cuenta4
para el Fosyga, para el cumplimiento con requerimientos para pagos, en este caso de atenciones No pos, incluyendo todos sus recursos.
Desde la implementación del sgsss se han identificado manejos administrativos que han propiciado sobrecostos y dilatación o negación de pagos [20], con barreras de acceso a los primeros niveles de atención principalmente [21], favoreciendo aquellos niveles complejos [22], más costosos, y que implican atenciones No pos para recobros al Fosyga [23]. Esta situación ha influido en la desfinanciación de las ips, por la inoportunidad en los pagos o la inexistencia de estos, limitando su capacidad instalada y su capacidad resolutiva, y también ha afectado el derecho a la salud, la salud y la salud pública de la población, por el aumento de la morbilidad y la mortalidad [24]. Además, ha influido en la sostenibilidad financiera del sistema, pues, según Franco, Saludcoop solo en 16 años incrementó en 176 veces su capital y entre 2007 y 2008, logró aumentar su utilidad operacional, “Todo debido a la conversión de la enfermedad en una mercancía rentable, a la conformación de una red completa de intermediación, a una compacta integración empresarial, al incremento desmesurado de recobros, en especial por medicamentos de alto costo, y al recorte de egresos mediante la reducción de servicios prestados a los pacientes y la subcontratación de personal” [25], p. 272.
En la dinámica de recobros se han observado irregularidades como las encontradas en un estudio realizado sobre recobros en 2004 por Pinto y Castellanos [3]. Allí se halló incremento de los mismos, en frecuencia y valor; concentración de ellos en algunas aseguradoras, y su asociación para algunas patologías poco frecuentes, con nuevas tecnologías, y que su costo de oportunidad para el sistema no era despreciable. Los resultados que se obtuvieron en la misma investigación reflejaron cambios en el perfil epidemiológico, patrones de práctica clínica y capacidad administrativa de las aseguradoras o incentivos para la obtención de rentas por parte de diferentes actores del sistema [3]. Esto último ha sido resaltado por Franco [25] y Gómez y Nieto [26]. Además, se han presentado incumplimientos de obligaciones, recobros de servicios inexistentes por parte de ips [27], eventos No pos inducidos y recobros por atenciones de fallecidos [28]. Estos factores, más la ambigüedad normativa, los sobrecostos en medicamentos e insumos, y el desconocimiento del comportamiento de recobros desde las secretarías departamentales de salud [29], han limitado la información para la actualización del pos. Actualización que no se ha logrado del todo, a pesar de las evidencias de estudios sobre recobros por tutela, que en su mayoría se debe a reclamaciones por atenciones No pos [3].
El msps resumió así las dificultades con los recobros: 1) conflicto entre acceso y sostenibilidad financiera; 2) escasez de recursos para solventar recobros; y 3) aumento de recobros desde el 2009, que motivaron controles de precios de medicamentos, valores máximos de recobro, giro previo y directo a ips, y el saneamiento de cuentas desde el msps [30]. Estas medidas permitieron el aumento de giros a las ips de 28 % en 2012 a 80 % en 2014; de personas beneficiadas, de 7,8 % entre 2013 y 2014, a 14 % entre 2014 y 2015, y el ahorro de $1,67 billones entre 2001 y 2014 [31], resultados importantes para garantizar la sostenibilidad del sgsss y el derecho a la salud a los colombianos [30].
Después de una extensa búsqueda en bases de datos y producciones académicas, no se evidenció un estudio referente a los recobros por atenciones No pos realizados al Fosyga desde la ssspsa, y ante el desconocimiento del comportamiento de los mismos desde esta entidad, surge la pregunta: ¿cuál ha sido el comportamiento de los recobros realizados por la ssspsa al Fosyga, por atenciones No pos a la población del régimen subsidiado entre 2010 y 2013? Es de tener presente que las investigaciones que existen sobre recobros son exclusivamente para el régimen contributivo.
Para dar respuesta a la pregunta formulada en el párrafo anterior, se planteó la investigación con el objetivo de caracterizar los recobros realizados por la ssspsa al Fosyga por atenciones al régimen subsidiado No pos entre 2010 y 2013, con relación a: 1) determinar las facturas cobradas y pagadas en los años 2010 a 2013; 2) establecer los valores y eventos recobrados y pagados; 3) caracterizar las facturas, los valores y los eventos glosados, y 4) caracterizar las instituciones de salud implicadas y los usuarios atendidos.
La investigación presenta resultados hasta el 2013, porque los recobros desde la ssspsa se realizaron hasta ese año, dada la actualización y la unificación del pos (Acuerdo 029 de 2011), y por la confusión sobre los responsables de los pagos en los años siguientes, lo que generó acumulación de deudas con las ips, afectó su financiación y aceleró la crisis hospitalaria [26,32,33]. Para enfrentar estos problemas acumulados, el Gobierno nacional estableció el “Acuerdo de Punto Final” en junio de 2019, con el objetivo de resolver los problemas de desfinanciación acumulados en las ips por el no pago de los servicios, sanear las deudas históricas de $5,2 billones por eventos no financiados con la upc del régimen contributivo y $1,5 billones del régimen subsidiado, y garantizar la liquidez y la eficiencia del gasto en salud, sin afectar el acceso, la calidad y el derecho a la salud [34].
De esta manera, la investigación da cuenta del comportamiento y la pertinencia (no glosamiento) de los recobros en la ssspsa (2010-2013) por atenciones en el régimen subsidiado, y su situación frente a las medidas tomadas por el msps. Asimismo, brinda elementos para la gestión del proceso reiniciado en 2019, que permitan la eficiencia en el uso de los recursos, la garantía del derecho a la salud, el mejoramiento de la salud y la salud pública de las poblaciones, y es el punto de partida para desarrollar procesos similares, una vez se hagan efectivos los recobros acumulados, según el “Acuerdo de Punto Final”.
Desde el punto de vista de la salud pública, la investigación da cuenta del manejo de los recursos de la salud y la dinámica de los pagos por las atenciones de alto costo brindadas por instituciones de salud de alta complejidad. Además, evidencia que son estas las que tienen que soportar las fallas estructurales del sistema en la definición de los responsables de los pagos, lo que contribuye a su desfinanciación y afecta el cumplimiento de su rol en el nivel de prevención que les compete, lo que favorece la morbilidad y las complicaciones, y pone en riesgo la salud de la población.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, según información oficial suministrada por la ssspsa sobre el 100 % de los recobros por atenciones del régimen subsidiado y correspondientes a 894 facturas por valor de $7 815 241 869.
Se codificaron los datos de las variables consignadas, para facilitar la tabulación y la consolidación de la información: código de identificación de pacientes, evento a recobrar, ips que prestó el servicio, valor del recobro, estado actual, valor pagado, observación (estado de la glosa), tipo de recobro: “Procedimiento”, “Actividad”, “Intervención” o “Medicamentos e insumos”. Estas variables se analizaron en orden, según el objetivo planteado.
La consolidación y el procesamiento de la información se realizó en Excel® 97 2003 del software Microsoft Office, utilizando técnicas estadísticas descriptivas como: medidas de tendencia central y de variabilidad para variables cuantitativas, y variables de distribución de frecuencias tanto absolutas como relativas para las cualitativas. Igualmente, se utilizaron gráficos y tablas, según el tipo de variable a analizar.
Este estudio enfatiza en los tipos de eventos recobrados y su pertinencia, en los valores aprobados o rechazados como glosas.
La investigación es catalogada de riesgo mínimo, según la Resolución 8430 de 1993 [35] del Ministerio de Salud de Colombia. Se aplicó el criterio de justicia, que plantea el Informe Belmont [36], al garantizar la inclusión de todas las instituciones y todos los eventos objeto de recobro, y se cumplió con lo establecido en la Resolución Rectoral 40455 de 2015, de la Universidad de Antioquia, de respetar la propiedad intelectual [37].
Resultados
Facturas presentadas y pagadas o reconocidas
Se recobraron 894 facturas al Fosyga, 497 (56 %) en el 2010, 238 (27 %) en 2011, y 80 (9 %) y 79 [8] en los años siguientes, con una variación negativa de -84 % y un coeficiente de correlación (R2) de 0,85 (véase Figura1].
Fuente: Base de datos con información sobre recobros de la ssspsa. Cálculos propios
Figura 1 Tendencia de las facturas recobradas desde la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia y reconocidas por el Fosyga. 2010-2013. R2: Coeficiente de correlación.
Del total 894, 463 (51,8 %) correspondían a medicamentos, 338 (37,8 %) a actividades, intervenciones y procedimientos (aip), 85 (9,5 %) a insumos y 8 (0,9 %) a la combinación de procedimientos e insumos.
La relación de eventos recobrados con el total de facturas por año mostró que, en los dos primeros años, los mayores porcentajes fueron para medicamentos, y en los siguientes, para aip. De 497 recobros en el 2010, 268 (54 %) correspondieron a medicamentos, 185 (37 %) a aip y el resto eran insumos. De las 238 facturas en el 2011, 135 (57 %) eran medicamentos, 70 (29 %) aip y el resto eran insumos. De las 80 facturas en el 2012, 45 (56%) fueron para aip y 28 (35%) medicamentos, y en el 2013, de 79 recobros, 38 (48%) eran para aip y 32 (41%) para medicamentos y el resto para insumos.
De las 894 facturas, se pagaron total o parcialmente 294 (33 %). De este último total, 241 (82 %) se pagaron en el 2010; 21 (7,1 %) y 22 (7,5 %) en el 2011 y 2012, respectivamente, y 10 (3,4 %) en el 2013, con variación negativa de -96 % y un R2 de 0,63. Del total reconocido, 189 (64 %) correspondían a medicamentos, 87 (30 %) a aip y 18 (6 %) a insumos (véase la Figura 1].
La relación de facturas cobradas y pagadas o reconocidas por año mostró cómo, en todos los años, excepto en el 2013, predominaron las facturas de medicamentos, con 64 %, aunque en el 2012 fue del 82 %. Le siguieron las aip con 30 %, pese a que en el 2013 ocupó el primer lugar con el 70 %; y, finalmente, los insumos, con 5 %, los cuales no fueron pagados en los dos últimos años (véase Tabla 1].
Tabla 1 Distribución porcentual de las facturas recobradas por la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia y reconocidas desde el Fosyga, según clasificación del evento y año. 2010-2013
| 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Evento | Número | % | Número | % | Número | % | Número | % | Número | % |
| Medicamentos | 155 | 64 | 13 | 61,9 | 18 | 82 | 3 | 30 | 189 | 64 |
| Actividad, intervención y procedimiento | 70 | 29 | 6 | 28,6 | 4 | 18 | 7 | 70 | 87 | 30 |
| Insumos | 16 | 7 | 2 | 9,5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 18 | 6 |
| Total | 241 | 100 | 21 | 100 | 22 | 100 | 10 | 100 | 294 | 100 |
Fuente: Base de datos con información sobre recobros de la ssspsa. Cálculos propios.
De las 894 facturas recobradas, el 88 % correspondía a autorizaciones del ctc [38] y el 12 % al Decreto 2591 de 1991 [19]. Estas últimas, como autorizaciones por tutela, se pagaron al 50 %, según la norma, o sea $589 868 168, de los cuales el 65 % correspondía a medicamentos, 33 % a aip y 0,2 % a insumos, y el resto a la combinación de los anteriores. Las facturas por ambos motivos (ctc y Decreto 2591) disminuyeron entre el primero y el último año: las primeras pasaron de 51 a 10 %, y las segundas -del Decreto 2591 de 1991-, de 82 a 4 %, con reporte solo en los dos primeros años.
Valores y eventos recobrados y pagados
El valor total recobrado fue de $7 815 241 869. La distribución en los años fue con tendencia a la disminución: en el 2010, de $3 977 536 690 (50,9 %); en el 2011, de $2 158 747 705 (27,6 %); en el 2012, de $542 889 176 (6,9 %), y en el 2013, de $1 136 068 298 (14,6 %), con variación negativa de -71 % (véase en la Figura 2].
Fuente: Base de datos con información sobre recobros de la SSSPSA. Cálculos propios
Figura 2 Tendencia de los valores recobrados desde la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia y reconocidos por el Fosyga. 2010-2013. R2: Coeficiente de correlación.
Del total recobrado, $4 910 488 095 (63 %) correspondían a medicamentos; $2 341 392 427 (30 %) a aip; $114 608 146 (1 %) a insumos y 448 753 201 (6 %) a la combinación de los anteriores.
De los $7 815 241 869 valores recobrados, se reconocieron o pagaron $3 151 470 800 (40 %). De este último valor, se pagaron $2 261 595 668 (71,8 %) en 2010; $293 068 042 (9,3 %) en 2011; $128 871 954 (4,1 %) en 2012 y $467 935 136 (14,8 %) en 2013, con una variación negativa de -79 %. El comportamiento fue similar al de las facturas recobradas, cuya variación fue negativa de -84 % (véase Figura 2].
Los valores recobrados disminuyeron a través de los años en todos los eventos, hasta llegar a porcentajes de 3 % o menos, exceptuando los medicamentos, que, aunque en el 2012 presentaron el porcentaje del 3 %, en el resto de los años se mantuvo en niveles altos: 42 % en 2010, 33 % en 2011 y 22 % en 2013 (véase Tabla 2].
Tabla 2 Distribución de valores recobrados por la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia y reconocidos por el Fosyga, según elemento a recobrar. Antioquia. 2010-2013
aip: Actividades, intervenciones y procedimientos.
Fuente: Base de datos con información sobre recobros de la ssspsa. Cálculos propios.
Al relacionar los valores pagados o reconocidos cada año respecto a los recobrados, se observó que de estos últimos valores en 2010 y 2012, se pagó el 7 %, y de lo recobrado en 2011, se pagó el 28 %, mientras en 2013 se pagó el 15 %, con una variación negativa entre el primero y último año de -79 %.
Del valor total pagado, el 61 % correspondía a medicamentos; el 35 % a aip, y el 2 % a insumos. El 2 % restante, a la combinación de estos.
Los valores reconocidos fueron superiores, en el 2010, para aip, con el 90 %, y para otros, el 100 %. En el 2011 fue superior para insumos, con 62 %. En los años restantes, estos valores fueron superiores para medicamentos, hasta llegar a 23 % en 2013. Es de resaltar que los valores reconocidos o pagados para los otros eventos disminuyeron en el 2013 a 2 % en aip y en el 1 % en insumos (véase Tabla 2].
El comportamiento de los reconocimientos de los eventos cada año, mostró cómo los valores para los medicamentos fueron mayores de manera ascendente frente a los demás rubros, partiendo de 54 % en 2010 y finalizando en 94,5 % en 2013, esto a expensas de las aip, que siempre estuvieron en descenso de 46 % en 2010 a 5,5 % en 2013. (véase Figura 3].
Figura 3 Distribución porcentual de los valores reconocidos por el Fosyga según los eventos recobrados por la ssspsa por año. Antioquia. 2010-2013.
Los siguientes son procedimientos y medicamentos5 por los cuales se pagó el 48 % del valor total aprobado:
En 2010, representaron el 20 % ($795 424 518) del valor total recobrado de $397 8730 419 y el 42,1 % ($783 196 518) del valor total reconocido de $1 858 633 471:
En 2011, la Imiglucerasa (cerezyme) representó el 7 % ($147 818 001) del valor total recobrado: $2 158 747 705, y el 54,1 % ($73 909 000) del valor total reconocido: $136 483 079.
En 2012, el bortezomib representó el 4,3 % ($23 392 528) del valor total recobrado: $542 889 176, y el 21 % del valor total reconocido: $55 797 918.
En 2013, el eculizumab representó el 38,2 % ($434 750 000) del valor total facturado: $1 136 068 297, y el 95 % ($217 375 000) del valor total reconocido: $229 863 504.
Eventos recobrados y pagados en el período 2012-2013 según Acuerdo 029 de 2011
Según el pos del Acuerdo 029 de 2011 [39], a partir del 2012 se observaron 159 recobros, de los cuales 15 (9 %) estaban incluidos en el pos, 127 (80 %) no y 17 (11 %) no tenían especificación.
De los 15 eventos incluidos en el pos, 8 (53,3 %) eran medicamentos, 5 (33,3 %) insumos y 2 (13,4 %) aip. Esta última representó el 84,4 % del valor total recobrado ($328 048 886), y los medicamentos, el 15 %.
Del total recobrado por medicamentos ($29 777 191), se reconocieron $14 888 595, siendo el 54 % para Imatinib y la sala de quimioterapia para su suministro, el 43 % para rituximab y la sala de quimioterapia, y el 3 % para gadolinio (véase Tabla 3]
Tabla 3 Medicamentos, actividades, intervenciones, procedimientos e insumos contenidos en el Acuerdo 029 de 2011, recobrados por la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia y pagados o reconocidos y glosados por el Fosyga. Antioquia 2012-2013
Invima: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos.
Fuente: Base de datos con información sobre recobros de la ssspsa. Cálculos propios
Algunos recobros realizados por aip, medicamentos o insumos, incluidos en el pos, por $278 271 695, no fueron reconocidos. De este valor, procedimientos como la implantación cerebral profunda - neuroestimulador bilateral movimientos y el trasplante de pulmón representaron el 55,8 y 37 % respectivamente, es decir, el 92,8 %, y de los medicamentos, la inmunoglobulina humana, el 6,3 % ($18 646 992) (véase Tabla 3]
De los 127 eventos que realmente no estaban incluidos en el pos, 78 (61,4 %) correspondía a aip, 43 (33,9 %) a medicamentos y 6 (4,7 %) a insumos. El valor recobrado por estos 127 eventos fue de $1 283 486 469, de los cuales el 86,6 % era por medicamentos, el 10,4 % por aip y 3 % insumos.
Facturas, valores y eventos glosados
Las solicitudes de recobro pueden ser rechazadas cuando los valores objeto ya han sido pagados, si son extemporáneas, si no hay concordancia entre la información del medio físico y el magnético, y cuando se corresponde el medicamento con lo estipulado en el fallo de la tutela o del ctc [40].
De las 894 facturas presentadas para recobro al Fosyga, 600 (67,2 %) fueron glosadas totalmente, 70 (7,8 %) tuvieron pago parcial, 86 (9,6 %) fueron pagadas al 50 % en los años 2010 y 2011, y 138 (15,4 %) fueron pagadas al 100 %.
De las 600 facturas glosadas, 256 (42,6 %) se hicieron en el 2010, 217 (36,2 %) en el 2011, y 58 (9,7 %) y 69 (11,5 %) en los años siguientes, respectivamente. Y 274 (45,7 %) correspondían a medicamentos, 251 (41,8 %) a aip y 75 (12,5 %) a insumos.
Del valor total recobrado en los años de estudio, $7 815 241 869, se glosaron totalmente, $4 663 771 069 (59,7 %); con pago parcial, $1 094 276 945 (14 %), con pago al 50 %, $697 639 100 (8,9 %), y pago al 100 %, $1 359 554 755 (17,4 %).
Del valor glosado total o parcialmente, $5 758 048 014, el 38 % se realizó en el 2010, el 37 % en el 2011, el 9 % en el 2012 y el 16 % en el 2013, con una variación negativa de -58 %, y el 64 % correspondía a medicamentos, el 27 % a aip, el 1 % a insumos, y el resto a la combinación de los anteriores.
Las glosas se realizaron porque las atenciones estaban incluidas en el pos principalmente, aunque se observaron eventos que, siendo objeto de pago, fueron glosados por no presentar soportes (1 por $412 929) o por presentación extemporánea (39 por $177 920 304), por estar en el régimen contributivo (2 por $636 318), y anuladas 12 ($28 653 864). Es de recordar que, en caso de ser por tutela, se reconoció solo la mitad y se glosó el resto (88 por $333 609 300).
De 374 facturas por valor de $2 612 427 026, glosado y respondido, fueron aceptadas 19 por valor de $134 230 028, con un porcentaje de aceptación del 5 %, por lo que el 95 % restante continuó con glosa definitiva.
La tendencia de los valores recobrados, pagados y glosados estuvo siempre en descenso en los años de análisis, con R2 de 0,75, 0,51 y 0,67 respectivamente (véase Figura 4].
Instituciones de salud implicadas en los recobros de medicamentos y usuarios beneficiados
Las instituciones de salud donde fueron atendidos los pacientes y a quienes les formularon y brindaron medicamentos objeto de recobro fueron 17.
De 417 medicamentos facturados, el 40 % correspondía a la Empresa Social del Estado (ese) Hospital La María; el 47 % se repartió entre la Fundación Instituto Neurológico de Antioquia, la ips Universitaria, el Instituto de Cancerología, y con el 2 %, a la ese Hospital Manuel Uribe Ángel; el resto, en otras ips. En promedio fue glosado el 83 % de las facturas de La María y del Hospital Universitario San Vicente de Paul, y el 60 % del Instituto Neurológico de Antioquia, el Hospital Mental de Antioquia y de Orphan Pharma.
Se observó un mayor asertividad en los recobros por medicamentos en el Instituto de Cancerología, con pago total del 14 % y pago parcial en el 51 %, y la ips Universitaria, con pago total del 56 % y parcial del 24 %, y con glosas del 35 y el 20 %, respectivamente.
De las 894 facturas presentadas, correspondían a 399 pacientes únicos (45 %), 2,2 facturas en promedio por paciente, y el pago fue reconocido a 165 pacientes atendidos (18 %). Estos últimos representaron el 41 % respecto a los 399 pacientes atendidos. Cada año, a partir del 2010, los pacientes a quienes se les recobró un evento disminuyeron: 191, 124, 44 y 40, con una variación negativa de -79 %. Asimismo, el número de pacientes a quienes se les aprobó el evento recobrado pasaron de 130 en 2010, a 14 en los dos años siguientes respectivamente, hasta llegar a 7 en el 2013, con una variación negativa de -95 %.
Discusión
Las facturas radicadas y aprobadas disminuyeron entre 2010 y 2013, de 56 al 9 %, y del 81 al 3 % respectivamente, con una variación negativa de -84 y de -96 % también respectivamente. Franco encontró disminución de facturas aprobadas del 85 al 81 % entre 2013-2014 [29]. Los resultados fueron contrarios al estudio del msps, donde las solicitudes del régimen contributivo, radicadas y aprobadas por atenciones entre 2009 y 2015, aumentaron a 165,1 y 190,6 % respectivamente [30].
Los valores recobrados entre 2010 y 2013 de igual modo se redujeron de 51 a 15 %, con una variación de -71 %. El msps encontró el valor promedio por recobro, radicado y aprobado, también decreciente desde el 2009, con valor promedio recobrado reducido en un 62,4 %, y entre 2013-2014, la variación fue negativa, de -13,6 % [30]. Los valores aprobados en esta investigación igualmente disminuyeron de 56,9 a 15 %, con variación negativa de -79 %. Lo mismo sucedió en el estudio del msps, con variación negativa de valores aprobados de -52,7 % entre 2010-2015 [30].
La disminución de las facturas recobradas, los valores recobrados y aprobados realizados desde la ssspsa pudo estar influenciada por las medidas tomadas desde el msps, relacionadas principalmente con los controles de precios de medicamentos y valores máximos de recobro [30]. Posiblemente, la experiencia ha llevado a una mejor depuración de los eventos objeto de recobro.
De las 894 facturas recobradas, el 85 % correspondía a autorizaciones ctc y el 14 % a aquellas vía tutela, y de estas últimas, el 65 % del pago se derivó a medicamentos. Situación similar se presentó en estudio de recobros por patologías oncológicas, entre 2011 y 2012, donde el 82,5 % correspondía a autorizaciones ctc, y el 17,5 % vía tutela [41].
Por otro lado, se observó que, comparando los recobros ctc y vía tutela, de 2010 respecto al 2013, disminuyeron, en ctc, de 8 a 3 %, y en los casos vía tutela, de 51 a 10 %. El estudio del msps evidenció aumento en los primeros y descenso en los segundos [30]. Las autorizaciones ctc indican que, a pesar de haber tenido varias actualizaciones del pos, aún se tienen eventos o tecnologías en salud que, por su alto costo, están por fuera del pos, lo que señala que es necesario hacer nuevas actualizaciones del mismo. La presencia de eventos recobrados vía tutela indica la existencia de problemas de acceso a la salud y, por ende, se está violando el derecho a la salud, por eventos que están incluidos en el pos y por los cuales deben responder las eapb con cargo a las upc, lo que puede estar contribuyendo a la desfinanciación del sistema.
A pesar de las medidas establecidas desde el msps para el control de recobros por medicamentos [30], se observó que estos fueron los más recobrados y pagados, con el 67,5 y 61 % respectivamente, y las aip en segundo renglón, con el 30 y el 35 % también respectivamente. El estudio del msps dio resultados similares, pero fueron los insumos los que ocuparon el segundo lugar, vía tutela, con el 22 % [30].
Entre 2012 y 2013 se hicieron 159 recobros, 9 % [15] de ellos incluidos en el pos, porcentaje menor al encontrado en el estudio de Pinto y Castellanos, donde el 59 % de 183 procedimientos se encontraba en el pos, entre 2002 y 2003 [3]. Por otro lado, se reconocieron $14 888 595 por medicamentos incluidos en el pos: Imatinib (54 %), Rituximab (43 %) y Gadolinio (3 %). García y Ocampo caracterizaron 4325 recobros de medicamentos, el 39 % de ellos eran pos, siendo los más recobrados: interferones, betabloqueadores, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, antihipertensores, antiácidos, antirretrovirales, broncodilatadores y corticoides [42]. Es de tener presente que los anteriores, por ser pos, eran de responsabilidad de las eapb
Del total facturado, $7815 241 869, se reconoció el 40 %, con una glosa del 60 %. Esta última pudo ser mayor, si se tiene en cuenta que se realizaron reconocimientos de medicamentos, aunque estaban incluidos en el pos. En el estudio de Morales, la glosa fue del 10 % [42], y la encontrada por el msps en el estudio de recobros 2004-2009 fue del 30 %, la cual se redujo entre 2013 y 2015 a 27 %; esto, al parecer, por la adopción de recomendaciones de la Corte Constitucional: 1) tener consistencia en la información, 2) diligenciar los nombres de los usuarios atendidos con las tecnologías en salud No pos, 3) soportar evidencia de la entrega de la tecnología en salud, 4) realizar el pago de la factura de venta o documento equivalente, 5) tener autorización del ctc, y 6) reportar al Sistema de Información de Precios de Medicamentos (30). Se resalta el recobro por respuesta a glosas y la aprobación solo del 5 %, lo que, sumado a la glosa total, implica baja eficacia y un desgaste administrativo y financiero para el sistema.
Se observó la implicación de 17 ips que fueron afectadas con la glosa del 60 %, lo que pudo afectar su financiación, puesto que, de todas maneras, realizaron las atenciones a los pacientes, lo que implico inversión de recursos. La desfinanciación cada vez mayor de las ips tiene efectos negativos en el acceso y la calidad de la atención y, a su vez, en la salud y la salud pública de la población.
De las 894 facturas, fueron recobradas 399 que implicaron una atención por paciente, por lo que las 894 significan un promedio de 2,2 facturas por paciente, y la aceptación de pago correspondió al 41 % de ellos. A partir del 2010, pacientes y recobros aprobados disminuyeron, con variaciones negativas de -79 y -95 %. El msps encontró, entre 2013 y 2015, que aunque hubo crecimiento en el número de usuarios de recobros aprobados, el porcentaje de aprobación según usuarios únicos se redujo de 89,4 % en 2013 a 79,9 % [30]. Como varias facturas corresponden a las atenciones de un paciente, la negación de estas compromete la atención en salud y, por ende, se afecta la garantía del derecho a la salud.
Conclusiones
Las ips históricamente han sido las afectadas con la racionalización de los recursos financieros para el sistema, pues una glosa del 60 % y ante la falta de identificación de los responsables de los pagos, las obliga a soportar los vacíos financieros por atenciones ya realizadas, aumentando el riesgo de crisis hospitalaria. Lo anterior, en detrimento del acceso y la calidad a los servicios y de la salud de la población. Se espera que, con el “Acuerdo de Punto Final”, se subsanen las deudas acumuladas con las ips y se logre la solvencia financiera que permita garantizar el derecho a la salud y contribuir en la salud y la salud pública de la población.
La gestión de los recobros no se compensa con la efectividad en los pagos de solo el 40% ($3 126 096 748) del valor total recobrado ($7815 241 869), y el 5 % ($ 134 230 038) del valor total de respuesta a glosas ($2 612 247 026), convirtiéndolo tal vez en un proceso administrativo ineficiente e ineficaz, que solo contribuye a aumentar los costos de operación, que pudiera estar afectando la financiación del sistema. Esta situación mejoraría con controles preventivos a las facturas y con una actualización del pos más incluyente.
Este trabajo es un aporte a la ciencia, en tanto se amplía el conocimiento sobre el estado de los recobros realizados desde la ssspsa, y porque los resultados pueden servir de base para plantear otras investigaciones utilizando las mismas variables u otras, que amplíen el conocimiento en el tema, como, por ejemplo, el costo efectividad del proceso, sobre todo en ese momento en el que tomó relevancia, dada su reactivación en el país a partir de 2019, con el “Acuerdo de Punto Final”.
El análisis no pudo ser más exhaustivo, debido a la falta del diagnóstico y de las causas de las glosas. Por otro lado, había múltiples formas de respuestas de recobrante y pagador, por lo que se carecía de códigos estandarizados. Lo anterior dificulta un diagnóstico adecuado como apoyo a la toma de decisiones.
Aunque el estudio incluía el año 2014, este no se pudo tener en cuenta porque para ese entonces el tema de recobros dejó de ser relevante, dada la actualización del pos.
