Introducción

El cáncer infantil (CI) es un grupo de enfermedades que representa una de las principales causas de mortalidad en la población menor de 15 años, edad definida por la Organización Mundial de la Salud y la Agencia Internacional de Investigación del cáncer. El “Estudio mundial de carga de enfermedad” estimó que, para el año 2017, la tasa de mortalidad estandarizada por edad para CI fue de 5 por 100 000 personas-año en países de índice socioeconómico medio como Colombia [¹]. Según reporte de Steliarova-Foucher et al., con base en múltiples registros internacionales, la incidencia de CI ha venido aumentando en comparación con décadas anteriores. Entre los años 2000 y 2010, la incidencia de CI en niños con edad entre 0 y 14 años era de 140,6 por millón de personas-año [²]. En Colombia, la proporción de casos nuevos reportados de CI en menores de 18 años para 2018 fue de 54,4 por millón, y por tipo de CI, las leucemias agudas representaron el 36 % del total de casos, seguidas de tumores del sistema nervioso central (16 %) y linfomas (14 %) [³].

Se han descrito múltiples factores relacionados con el posible origen de CI, como son factores genéticos, infecciosos y de exposición ambiental [⁴,⁵]. Entre las causas de origen ambiental, la proveniente del tráfico vehicular ha sido la más estudiada en las últimas dos décadas. Un metaanálisis de 6 estudios ecológicos y 20 estudios de casos y controles sugiere un aumento del riesgo de leucemia infantil con la exposición de contaminantes ambientales (especialmente el benceno), provenientes del tráfico vehicular [⁶]. Adicionalmente, se ha descrito una asociación positiva entre la incidencia de leucemia infantil y la proximidad residencial a fuentes industriales, en especial aquellas industrias encargadas del tratamiento de metales, plásticos y solventes orgánicos [⁷].

En Colombia, un estudio previo identificó cinco zonas del país con presencia de clústeres de leucemias agudas pediátrica y entre ellas la ciudad de Medellín, en el Área Metropolitana del Valle de Aburrá (AMVA) [⁸]. En Cali, se estudió el comportamiento geográfico de los casos de CI entre 2009 y 2013 en la unidad “comuna”, y se estimó la probabilidad predictiva de identificar igual o mayor cantidad de casos durante un periodo igual al del estudio, usando técnicas de estadística bayesiana [⁹]. Sin embargo, más allá de la caracterización geográfica de casos, en la literatura latinoamericana o colombiana existe información muy escasa sobre la relación de incidencia de CI y las fuentes de contaminación industrial.

De esta manera, el objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la proximidad a fuentes industriales de contaminación del aire sobre la aparición de clústeres de casos de CI en el AMVA del departamento de Antioquia durante el periodo 2000-2015.

Metodología

Se realizó un estudio con enfoque cuantitativo, con las características que se describen en detalle a continuación.

Resultados

Se identificaron 1471 casos de CI en el AMVA entre 2000 y 2015. La mediana de la edad fue de 7 años (rango intercuartílico de 4 a 11 años); el 56,6 % correspondían al sexo masculino.

En 320 (68,8 %) de los SC se presentó al menos un caso de CI. Al momento del diagnóstico, el 65,4 % de los casos residía en Medellín, y el 10,4 %, en Bello.

Los dos grupos de CI más diagnosticados fueron las leucemias, las enfermedades mieloproliferativas y las enfermedades mielodisplásicas (40,9 %), y los linfomas y las neoplasias reticuloendoteliales (18,8 %) (véase Tabla 1].

La TI específica, en el AMVA, para el periodo evaluado fue de 117,13 casos por millón de niños menores de 15 años, variando de una tasa máxima de 330,77 por millón en 2015, a una tasa mínima de 15,81 por millón en 2001. La TI estandarizada por edad-sexo acumulada en el AMVA fue de 117,32 (IC 95 %: 111,39-123,48) (véase Tabla 2].

Según los intervalos de confianza del 95 %, las TI estandarizadas durante el periodo fueron significativamente menores en Bello, La Estrella, Girardota e Itagüí con respecto a la de toda el AMVA.

La TI acumulada según sexo fue estadísticamente mayor para los niños en el AMVA y en Medellín.

La Figura 1presenta las razones de tasas estandarizadas suavizadas por SC en el AMVA.

Figura 1 Tasas de incidencia estandarizadas bayesianas para cáncer infantil en sectores censales del Área Metropolitana del Valle de Aburrá, 2000-2015 

Del total de casos, 1136 (77,2 %) contaban con datos para georreferenciación. La prueba de escaneo circular de Kulldorff identificó 12 clústeres espaciales y 8 espacio-temporales, con diferencias estadísticamente significativas, localizados en 7 de los 10 municipios del AMVA (véase Tabla 3].

En el municipio de Bello, se identificaron dos de los clústeres espacio-temporales entre 2004 y 2011, y entre 2010 y 2015, se identificaron predominantemente en los municipios de Medellín, Copacabana, Girardota, Caldas y Sabaneta.

En la Figura 2se presenta la localización geográfica de los 32 conglomerados industriales y de los 8 clústeres espacio-temporales identificados en el AMVA.

Figura 2 Clústeres espacio-temporales localizados de cáncer infantil y conglomerados industriales por sectores censales del Área Metropolitana del Valle de Aburrá, 2000-2015. 

Los conglomerados industriales se muestran como puntos y se resaltan en negrilla los conglomerados para los que los resultados de clúster focalizado reportaron significancia estadística en la prueba de escaneo circular.

En las 32 pruebas focales localizadas alrededor de las fuentes industriales, se identificaron 20 clústeres espaciales con significancia estadística, principalmente en los municipios de Medellín (8 conglomerados), Bello (4 conglomerados), Girardota, Copacabana e Itagüí (2 conglomerados en cada uno) (véase Tabla 4].

El coeficiente de Moran para el número de eventos de CI en el AMVA fue de 0,059 (p< 0,001), lo que significa que hubo una baja autocorrelación espacial entre los sectores censales y, por lo tanto, se asumió la independencia de los casos entre los SC.

La distribución de las tasas de CI mostró que la media no condicional fue mucho menor que la varianza (media = 1,01, y varianza = 4,23), con sobredispersión, por lo cual los datos no se ajustaban a una distribución Poisson. Por esta sobredispersión, se optó por usar una distribución binomial negativa. Esta distribución está indicada para el análisis de variables de conteos o tasas con alta dispersión que no se ajustan a la distribución Poisson.

En los modelos de regresión multivariable, solamente el conglomerado identificado como Bello 1 mostró un efecto inverso de la distancia, con significación estadística (coeficiente -0,0011 y error estándar 0,0003), donde a menor distancia aumenta el riesgo de incidencia de CI; así mismo, los términos de interacción indicaron que el efecto de la distancia se modifica por la direccionalidad con coeficiente positivo para longitud y negativo para latitud (p< 0,001), lo que sugiere que la dirección relacionada con la incidencia predomina en sentido sureste.

Los conglomerados espacio-temporales de CI se identificaron principalmente en los municipios de Medellín y Bello (véase Figura 2]. Los clústeres del municipio de Medellín se localizaron con proximidad a plantas metalúrgicas, químicas y textiles. El clúster identificado en el municipio de Bello se localizó en proximidad a fuentes fijas con actividad de pintura automotriz.

Discusión

Este estudio evaluó el efecto de la proximidad a fuentes fijas de contaminación del aire sobre la presencia de clústeres de CI en el AMVA entre 2000 y 2015, usando información del RPCA y del inventario de fuentes fijas de las autoridades de salud y ambiente locales.

Los resultados de nuestro estudio sugieren la presencia de múltiples clústeres de CI en espacio y tiempo. De manera similar, los hallazgos del análisis espacial sugieren la presencia de conglomerados próximos a algunas zonas industriales en 7 de los 10 municipios del AMVA.

Este estudio ecológico, con énfasis en el análisis geográfico de pequeña escala (a nivel de sectores censales), representa un aporte al conocimiento local, en el entendimiento de las posibles relaciones entre las condiciones ambientales y su incidencia en el CI.

La incidencia de CI en el AMVA durante el periodo 2000-2015 fue menor a la registrada en Colombia para el periodo 1992-2013, según los datos de cuatro registros poblacionales (Bucaramanga, Cali, Manizales y Pasto), con calidad validada por la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer [¹⁷,¹⁸].

En el AMVA, el tipo de CI más diagnosticado fueron las leucemias, lo que es consistente con los datos epidemiológicos regionales y mundiales [¹⁷].

La incidencia de CI es mayor en países desarrollados; sin embargo, el 84 % de los niños diagnosticados con cáncer vive en países de bajo índice de desarrollo económico [¹⁹]. Esto puede atribuirse a que, en países de menor desarrollo, se cuentan con pocos registros poblacionales de cáncer, y también, a que existe un gran porcentaje de la población habitante de zonas rurales con dificultad para el acceso a los servicios de salud.

En el mundo, se han desarrollado múltiples estudios que describen la distribución espacial y la presencia de clústeres del CI. El proyecto EUROCLUS, realizado en 17 países europeos en el periodo 1980-1989, encontró clústeres de leucemia aguda en poblaciones de densidad intermedia [²⁰]. Un estudio al nivel nacional en Suiza evaluó la presencia de clústeres de leucemia infantil, usando el lugar de residencia al momento de nacer y al momento del diagnóstico, durante el periodo 1985-2010. En ese caso, se identificaron clústeres espacio-temporales con significancia estadística según el lugar de residencia en el nacimiento, pero no al momento del diagnóstico [²¹]. En el estado de California, en Estados Unidos, Francis et al. identificaron, en el área de San Francisco, clústeres de leucemia linfoblástica aguda (LLA) en niños de 2 a 6 años, según el lugar de nacimiento durante el periodo 1997-2007; de igual forma, se evidenció un clúster del tumor gonadal de células germinales en Los Ángeles [²²]. Los resultados de estos dos últimos estudios podrían explicarse por la hipótesis de que existe una etiología prenatal de algunos tipos de cáncer, como la LLA [²³].

Una revisión sistemática que resumió los resultados de 70 estudios sobre clústeres espacio-temporales de CI mostró que la mayoría de estas investigaciones reportan resultados para leucemias (67 %), seguidos de linfomas (37 %) y tumores del sistema nervioso central (18,5 %), pero que la evidencia de conglomerados de leucemias en el grupo de menores de 5 años fue la más concluyente, mientras que la de otros tipos de CI fue divergente [²⁴].

En Latinoamérica, se ha reportado evidencia de clústeres de CI al momento del diagnóstico. Entre 2004-2013, en la provincia de Córdoba, en Argentina, se identificó la presencia de clústeres no solo para leucemia aguda, sino también para los tumores renales y del sistema nervioso central [²⁵]. Entre 2009-2017, se identificaron clústeres espaciales para leucemia aguda en 5 regiones de Colombia, de las cuales 3 también estaban agrupados en una ventana de tiempo específica [⁸]. Estos hallazgos son consistentes con los resultados de nuestro estudio, donde la prueba de Kulldorf identificó 12 clústeres espaciales y 8 espacio-temporales con significación estadística en 7 de los municipios del AMVA, particularmente en Bello y Medellín.

En la literatura se han descrito factores de riesgo ambientales implicados en el desarrollo de CI. La relación más fundamentada por la evidencia es la radiación ionizante con la leucemia infantil [²⁶]; sin embargo, fuentes de contaminación como el tráfico vehicular, pesticidas, industrias productoras de solventes orgánicos, plásticos y metales también han mostrado evidencia de asociaciones en diferentes estudios [⁶,⁷,²⁷].

Este tipo de hipótesis han permitido el desarrollo de estudios epidemiológicos bajo el concepto de que la variación espacial de exposiciones ambientales puede estar relacionada con variaciones espaciales en la incidencia del CI. En nuestro estudio, las pruebas focalizadas identificaron clústeres en alrededor de 20 conglomerados industriales y en los modelos multivariados en Bello se evidenció asociación significativa entre el aumento de la incidencia con menor distancia a un conglomerado industrial. Sin embargo, dado el alcance exploratorio de este análisis y el tipo de estudio ecológico llevado a cabo, no se puede inferir que se trate de una relación causal de las fuentes industriales.

Un estudio previo evaluó la incidencia de leucemia y su relación con fuentes industriales emisoras de contaminación en las ciudades de Bucaramanga, Cali y Medellín. En aquel se identificó un clúster de leucemia con valor significativo en cada ciudad principal y se analizó el tipo de industrias involucradas. En la ciudad de Medellín, el clúster se localizó con proximidad a plantas metalúrgicas, químicas y textiles, que corresponden a los mismos puntos identificados en el presente estudio para ese municipio [²⁸]. El clúster identificado en este estudio en el municipio de Bello se localizó en proximidad a fuentes fijas con actividad de pintura automotriz.

Estos hallazgos sugieren que la incidencia de CI en ciertas poblaciones, en un momento específico, podría estar relacionada a nivel ecológico con la exposición a contaminantes que pueden ser comunes (como compuestos orgánicos volátiles), pero provenientes de diferentes actividades industriales.

Es importante aclarar que nuestros resultados representan los casos de CI diagnosticados entre 2000 y 2015, y, por tanto, su relación con exposiciones de fuentes industriales se refiere a las exposiciones anteriores al año 2000 y probablemente hasta 2010, pero no representan la exposición actual.

En general, la localización de las zonas industriales en el desarrollo de las ciudades en Colombia se dio inicialmente de manera separada de las zonas residenciales, pero el crecimiento de la población expandió las zonas urbanas y en diferentes lugares las zonas industriales se vieron rodeadas de desarrollos urbanos. Por lo anterior, en décadas previas, la población en estas zonas de desarrollo pudo estar expuesta a contaminantes de fuentes industriales de manera crónica. En la última década y como parte de una política pública, las autoridades locales han trabajado en la separación y el traslado de industrias fuera de zonas urbanas, con el fin de proteger la salud. Por tanto, es posible que posterior al periodo de estudio (después de 2015) se tenga una menor exposición de población urbana a contaminantes de fuentes industriales [²⁹].

Una fortaleza de este estudio fue contar con datos de calidad del CI provenientes del RPCA durante 15 años y el uso de distintos tipos de análisis que permitieron lograr consistencia en los resultados. Sin embargo, teniendo en cuenta su carácter exploratorio, no es posible establecer relaciones causales.

A pesar de controlar el efecto de la proximidad a fuentes industriales por el posible efecto confusor de la condición socioeconómica predominante de cada SC, este estudio no tiene la capacidad de identificar las exposiciones específicas de los menores de 15 años con base en datos cuantitativos de las emisiones de contaminantes desde las fuentes industriales durante el periodo evaluado, ni controla por otras condiciones individuales, familiares o ambientales que puedan también estar relacionadas con la incidencia de CI y la proximidad a fuentes industriales. Por ello, las relaciones a nivel ecológico (sectores censales) no pueden extrapolarse a nivel individual (niños).

Otra limitación del estudio es que asume que los casos de CI no tuvieron movilidad residencial durante el periodo de estudio y, por tanto, tuvieron una exposición constante de proximidad a las fuentes industriales de contaminación. En un estudio similar, llevado a cabo en el área metropolitana de Bucaramanga, la movilidad residencial de una submuestra de casos de CI en los dos años previos al diagnóstico mostró que el 10 % de los casos habían cambiado su dirección de residencia en el año anterior al diagnóstico [³⁰]. Este análisis no se realizó para el AMVA.

Conclusiones

Los casos de CI en el AMVA entre 2000 y 2015 conformaron algunos clústeres espaciales y espacio-temporales, y algunos de ellos están relacionados con proximidad a fuentes industriales de contaminación del aire.

Aunque no se puede, a partir de este estudio, establecer una relación causal entre las fuentes industriales y los casos de CI, los hallazgos sugieren la necesidad de incluir la proximidad a fuentes industriales de contaminación dentro de la vigilancia y el análisis de los casos de CI.