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Introducción
El estudio del error humano ha sido un tema de interés en varios sectores (aviación, militar, espacial, nuclear) y en especial en el sector sanitario. Aunque existen varias definiciones de error humano [1,2], la mayoría coincide en asumirlo como el efecto de algo que los humanos hacen o pretenden hacer, y que conduce a resultados diferentes de los esperados. La definición de James Reason es una de las que con mayor claridad expresa la esencia de lo que se considera error humano: “Un término genérico empleado para abarcar todas aquellas ocasiones en las que una secuencia planificada de actividades mentales o físicas fallan en alcanzar el resultado esperado, y cuando estos fallos no pueden atribuirse a la intervención del azar” [3], p. 9.
Según Reason [4], existen dos enfoques para abordar la problemática del error humano: el primero se centra en el individuo y lo responsabiliza por olvido, falta de atención, deficientes competencias o irresponsabilidad en la ejecución de las tareas, etc.; el segundo se centra en el sistema y las condiciones en las que trabajan los individuos, y trata de crear defensas para evitar los errores o mitigar sus efectos. El enfoque de sistema reconoce que los errores no son la causa del evento adverso, sino la manifestación de fenómenos más profundos, asociados al diseño y la operación del sistema de trabajo.
Los errores médicos son un tipo particular de error humano que se manifiesta en los procesos de atención sanitaria y que pueden ocasionar daños al paciente [5]. Sin embargo, solo un número reducido de errores médicos producen resultados adversos para el paciente. El modelo del queso suizo o modelo causal de accidentes desarrollado por Reason [4] ilustra cómo este enfoque es aplicable al sector de cuidados de salud. En esencia, todo sistema complejo está compuesto por un grupo de barreras que minimizan la posibilidad de ocurrencia de un evento adverso (accidente o daño al paciente). El evento adverso solo ocurre cuando todas las barreras en el sistema son atravesadas. Lo que explicaría por qué no todos los errores conducen a eventos adversos o daños al paciente.
En los sistemas de salud a escala global, la mejora de la calidad y la seguridad de la atención al paciente es considerada una prioridad. Estudios recientes de errores médicos han estimado que estos ocasionan hasta 251 000 muertes anualmente en Estados Unidos de América, siendo la tercera causa de muerte en ese país [6]. Del mismo modo, el Instituto Canadiense para la Seguridad del Paciente estima en 28 000 las muertes anuales por daños no intencionales, siendo igualmente la tercera causa de muerte en Canadá [7]. Por otro lado, datos provenientes de la Unión Europea muestran que los errores médicos y los eventos adversos relacionados con la atención de la salud se producen hasta en un 12 % del total de las hospitalizaciones [8]. El Departamento de Salud del Reino Unido estima en unos 850 000 los eventos adversos que se producen al año, los cuales representan alrededor del 10 % de los ingresos hospitalarios [9]; mientras que los costos adicionales en tratamientos ascienden a 2000 millones de libras esterlinas, y los costos de demandas legales por negligencias al sistema de salud pública británico, a unos 400 millones de libras esterlinas [10].
Diferentes estudios de errores médicos han identificado los errores de medicación como causa de eventos adversos a los pacientes. Un error de medicación es un fallo en el proceso de tratamiento medicamentoso, que conduce o tiene el potencial de conducir a un daño al paciente [11]. Una definición más completa es brindada por el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention de Estados Unidos:
Un error de medicación es cualquier evento prevenible que pueda causar o llevar a un uso inapropiado de la medicación o a un daño al paciente mientras la medicación está bajo el control del profesional de la salud, del paciente o del consumidor. Dichos eventos pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos para el cuidado de la salud, los procedimientos y sistemas, incluyendo la prescripción, la comunicación de pedidos, el etiquetado de productos, el empaque y la nomenclatura, la composición, la dispensación, la distribución, la administración, la educación, el monitoreo y el uso [10], p. 669.
Los errores de medicación pueden producirse en cualquiera de las cinco fases del proceso de medicación: prescripción, documentación, dispensación, administración y control [10].
Los países en vías de desarrollo no están exentos de la problemática de los errores de medicación [12]. En Colombia, por ejemplo, en un servicio farmacéutico ambulatorio se reportaron 14 873 errores de medicación entre los años 2005 y 2013. De estos, solo el 67,2 % realmente ocurrió, de los cuales el 15,5 % alcanzó al paciente sin causarle daño y el 0,7 % sí lo afectó [13]. Otro estudio realizado en farmacias ambulatorias de infectología, oncología y trasplantes de las ciudades de Cali y Bogotá, entre junio de 2014 y junio de 2015, informaron la ocurrencia de 366 errores de medicación, de los cuales el 79,8 % correspondió a transcripción, el 19,4 % ocurrió durante la prescripción y el 0,8 % en la dispensación [14]. Por otro lado, sistemas de farmacovigilancia han notificado errores de medicación ocurridos en 26 hospitales de Colombia, donde se reportaron 9062 errores de medicación, de los cuales ocurrió realmente el 51,9 % (4707), y la mayoría de las causas fueron atribuidas a factores humanos [15].
Los errores de medicación son un problema de salud pública prioritario a escala global, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual, en 2017, puso en marcha una estrategia para la seguridad del paciente, conocida como “Medicación sin daños”. Esta estrategia tiene como propósito reducir los daños graves evitables relacionados con la medicación en el 50 %, a nivel mundial, en los próximos 5 años [16]. En esta estrategia se resalta que las personas rara vez cometen errores por negligencia, sino porque los sistemas, procesos y procedimientos con los que trabajan suelen ser defectuosos o disfuncionales.
La disciplina de la ergonomía (o factores humanos) toma como base fundamental el enfoque de sistemas, para el análisis, la evaluación y el diseño de los sistemas de trabajo. La aplicación de la ergonomía ha ayudado a identificar aquellos factores (físicos, cognitivos u organizacionales) que pueden conducir a que los humanos cometan errores y se afecte su desempeño. Por esta razón, la ergonomía es una de las disciplinas que ha contribuido a la mejora de la seguridad del paciente, mediante el diseño de sistemas de salud centrados en el humano, siendo los errores de medicación una de las temáticas de mayor interés [17,18].
Por ejemplo, en un estudio efectuado a finales de 2019 por el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, la ergonomía fue seleccionada como la temática de mayor prioridad en la estrategia de seguridad del paciente de los próximos años en ese país [19]. Alineado con esta tendencia, en el Congreso Internacional de Farmacovigilancia, celebrado en octubre de 2019 en Bogotá, Colombia, el programa del evento incluyó una conferencia magistral sobre la importancia de la ergonomía en la farmacovigilancia y un curso con expertos de varios países sobre el papel de esta disciplina en el análisis y la prevención de los errores de medicación [20].
Este artículo tiene como objetivo presentar un procedimiento para el análisis y la prevención de los errores de medicación desde la perspectiva de la ergonomía, ejemplificando su aplicación mediante un caso de estudio ilustrativo. El procedimiento propuesto incluye métodos comúnmente utilizados para el análisis del error humano en la práctica de la ergonomía. Se espera que su aplicación permita generar acciones preventivas en los procesos y sistemas de trabajo donde pueden ocurrir los errores de medicación.
Procedimiento para el análisis y la prevención del error humano en la medicación de pacientes
En este apartado se presenta el procedimiento propuesto para el análisis y la prevención del error humano en la medicación de pacientes. La estructura del procedimiento y la selección de las técnicas responde a las necesidades del personal en el terreno.
Los criterios empleados para la construcción del procedimiento fueron: simplicidad en la aplicación, elevado nivel de validación de las técnicas empleadas, rol de líder del analista y disponibilidad de recursos para ejecutar el análisis [21].
En la Figura 1 se presentan las cuatro etapas del procedimiento propuesto. Algunas etapas pueden subdividirse, a su vez, en un conjunto de pasos, que brindan mayor detalle sobre la ejecución de cada etapa del procedimiento.
Figura 1 Procedimiento para el análisis y la prevención del error humano en la medicación de pacientes. SHERPA: Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach. HTA: Hierarchical Task Analysis.
A continuación se describen las etapas del procedimiento, el cual fue concebido para que los profesionales de la salud puedan generar acciones para prevenir los errores de medicación desde la perspectiva de la ergonomía. El procedimiento propuesto es fundamentalmente prospectivo (imaginar escenarios posibles), aunque también se puede usar desde el enfoque retrospectivo (entender lo que sucedió, para no repetirlo).
Etapa 1. Selección de la tarea objeto de estudio
La primera etapa del procedimiento consiste en la selección de la tarea que se quiere analizar. A esta tarea se le denomina “tarea crítica” y su selección puede basarse en diversos criterios. Se recomienda emplear los siguientes criterios:
Frecuencia de ocurrencia de incidentes o eventos adversos: se selecciona la tarea que genera un número importante de incidentes o eventos adversos vinculados a errores según el sistema de registro existente.
Impacto potencial del posible evento adverso sobre el paciente: se selecciona la tarea que pudiera causar los daños más graves al paciente en caso de fallar su ejecución.
Criterio de profesionales que ejecutan la tarea: se selecciona la tarea crítica, teniendo en cuenta los criterios del personal de salud encargado de ejecutarla (elevada dificultad, nivel alto de precisión, etc.).
La tarea crítica que será objeto de análisis puede formar parte de cualquiera de las cinco fases del proceso de medicación: prescripción, documentación, dispensación, preparación o administración y control.
Etapa 2. Análisis detallado de la tarea
El análisis de la tarea permite describir la participación del humano en el sistema, en términos de los objetivos a alcanzar y de las actividades humanas, tanto físicas como mentales, que son necesarias para lograr estos objetivos [22]. Esta etapa comprende tres pasos:
Paso 2.1. Analizar el método de trabajo establecido. El analista debe analizar el trabajo prescrito, o sea, el método de trabajo tal y como está establecido en los procedimientos, las instrucciones y los protocolos de trabajo. El propósito es comprender la estructura inicial de la tarea en términos de su objetivo y de las operaciones necesarias para alcanzar el mismo.
Paso 2.2. Analizar la ejecución real de la tarea. Comprende la observación en el terreno de la ejecución de la tarea. El objetivo es estudiar el trabajo real, o sea, la ejecución de la tarea en el contexto real de trabajo. El analista tomará nota de cómo las operaciones son ejecutadas. Si existen diferencias entre la ejecución de la tarea y el método establecido, se debe privilegiar la forma real de trabajo observada y anotar las diferencias. El analista deberá interactuar con el personal de salud encargado de la ejecución de la tarea y consultarlo, con el objetivo de esclarecer cualquier duda y de esta manera evitar deducir o inferir lo menos posible.
Paso 2.3. Realizar el análisis jerárquico de la tarea (Hierarchical Task Analysis, HTA). En la literatura especializada, se describen varias técnicas de análisis de tareas cuyos orígenes se relacionan con la disciplina del estudio científico del trabajo surgida a principios del siglo XX [23,24]. Sin embargo, el HTA es una de las técnicas de análisis de tarea más conocida y empleada desde su aparición a finales de la década de los sesenta [25].
El HTA, como su nombre lo indica, permite representar, de forma jerárquica (en diferentes niveles), la manera en que el trabajador ejecuta la tarea [10]. Para ello, se desglosa la tarea objeto de análisis en una jerarquía, comenzando por el objetivo de la tarea, el cual se descompone en operaciones y sus planes.
Objetivo. Al más alto nivel de la jerarquía, la tarea se define en término de su objetivo global. El objetivo representa el estado que se pretende alcanzar como resultado de la realización de la tarea. Para definir el objetivo de la tarea, se debe responder a la siguiente pregunta: ¿qué es lo que se pretende hacer?
Operaciones. Una vez definido el objetivo global de la tarea, el mismo se descompone en operaciones en el nivel jerárquico inferior. Las operaciones son los comportamientos o las actividades observables necesarias para alcanzar el objetivo de la tarea. Para definir las operaciones, se debe responder a la pregunta siguiente: ¿qué se necesita ejecutar para lograr el objetivo de la tarea?
Planes. Las operaciones pueden ser opcionales, condicionales o tener un orden definido. Esto queda establecido mediante reglas, a las cuales se les denomina “plan”. Para establecer el plan, se debe responder a la pregunta: ¿cómo se relacionan las operaciones?
Para la representación de la estructura jerárquica de la tarea en forma de diagrama, se comienza por definir el objetivo global de la tarea en el nivel cero (0) de la jerarquía. En los niveles siguientes, se representan las operaciones necesarias para alcanzarlo. Las operaciones en el diagrama se pueden seguir descomponiendo en otros niveles jerárquicos, hasta lograr la precisión deseada. Esto quiere decir que cada operación puede convertirse, a su vez, en el objetivo a descomponer en operaciones en el siguiente nivel. Y así sucesivamente para cada nivel.
Etapa 3. Predicción de la posibilidad de error
Varios métodos han sido desarrollados orientados a la predicción del error y han sido aplicados en diversos sectores [26]. En esta etapa, se propone el método Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA), debido a su simplicidad, flexibilidad y a que ha sido empleado con éxito en el sector de la salud [27]. Este método permite la identificación estructurada de modos de error asociados a operaciones específicas dentro de una tarea.
El método SHERPA fue desarrollado en el Reino Unido por el profesor David Embrey [28] y está inspirado en los métodos de fiabilidad de sistemas Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) y Hazard and Operability Study (HAZOP).
En el procedimiento se provee la hoja de trabajo en forma tabular (véase la Tabla 1] y la lista de modos de error que se emplean en el método SHERPA (véase la Tabla 2]. A continuación, se describen los pasos necesarios para lograr la aplicación adecuada del método SHERPA.
Tabla 1 Hoja de trabajo SHERPA.
| Paso 3.1 | Paso 3.2 | Paso 3.3 | Paso 3.4 | Paso 3.5 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Operación (1) | Modo de error (2) | Descripción del error (3) | Efectos del error (4) | Posibilidad de corrección (5) | Probabilidad (6) | Consecuencia (7) | Valoración del riesgo (8) | Identificación de posibles soluciones (9) |
Fuente: adaptado de [29].
Tabla 2 Modos de error según método SHERPA
| Tipo de error | Código | Modo de error |
|---|---|---|
| Acción | A1 | Operación demasiado larga/corta |
| A2 | Operación fuera de tiempo | |
| A3 | Operación en la dirección incorrecta | |
| A4 | Operación muy poca/mucha | |
| A5 | Operación demasiado rápida/lenta | |
| A6 | Operación desalineada | |
| A7 | Operación correcta sobre objeto incorrecto | |
| A8 | Operación incorrecta sobre objeto correcto | |
| A9 | Operación omitida | |
| A10 | Operación incompleta | |
| A11 | Operación demasiado temprano/tarde | |
| A12 | Operación en orden inadecuado | |
| A13 | Error de ubicación | |
| Chequeo | C1 | Chequeo omitido |
| C2 | Chequeo incompleto | |
| C3 | Chequeo correcto en objeto incorrecto | |
| C4 | Chequeo incorrecto en objeto correcto | |
| C5 | Chequeo demasiado temprano/tarde | |
| Obtención de información | R1 | Información no obtenida |
| R2 | Información errónea obtenida | |
| R3 | Información obtenida incompleta | |
| R4 | Información interpretada incorrectamente | |
| Comunicación | I1 | Información no comunicada |
| I2 | Información errónea comunicada | |
| I3 | Comunicación de información incompleta | |
| I4 | Comunicación de información poco clara | |
| Selección | S1 | Selección omitida |
| S2 | Selección incorrecta |
Fuente: Traducido por los autores a partir de [30].
Paso 3.1. Listar las operaciones derivadas del HTA. A partir del diagrama que resulta del análisis jerárquico de la tarea (método HTA), se listan en la columna (1) de la hoja de trabajo [Tabla 1] las operaciones correspondientes al último nivel de la jerarquía.
Paso 3.2. Clasificar los modos de error. Para cada operación en la columna (1), se debe identificar y seleccionar uno o varios modos de error, usando la Tabla 2. A cada modo de error se le asigna un código, que se coloca en la columna (2) de la hoja de trabajo SHERPA [Tabla 1]. Se deben seleccionar solo los modos de error plausibles (que pueden ocurrir). Por último, en este paso se debe describir la forma en que se manifiesta el error en la práctica y para ello se emplea la columna (3) de la hoja de trabajo.
Paso 3.3. Identificar efectos del error y posibilidad de corrección. En la columna (4) de la hoja de trabajo SHERPA [Tabla 1] se deben describir los efectos potenciales asociados a cada modo de error previamente identificado. En la columna (5) se debe introducir si existe algún mecanismo que permita corregir el modo de error.
Puede ser que al completar otras operaciones posteriores en la tarea, el trabajador logre identificar el error y corregirlo. En tal caso, el número de la operación de la tarea en la que puede identificarse el error originalmente cometido se indicará en la columna (5).
Normalmente, una operación de verificación, chequeo o control, tanto humana como automatizada, es una operación que permite identificar y corregir el error. En otros casos, durante la ejecución de la tarea, la persona puede monitorear y percatarse que no está ejecutando la tarea de manera correcta. En estos casos, se indicará en la columna (5) “automonitoreo”. Si no se presentan ninguna de las situaciones descritas, se indicará “no es posible” en la casilla correspondiente de la columna (5).
Paso 3.4. Valorar el riesgo (probabilidad y consecuencias). Este paso permite definir el orden de prioridad con el que se deben tratar los diversos modos de error o fallos identificados. Esto se logra evaluando la criticidad del modo de error en términos de riesgo. Para ello se emplea la matriz de riesgos propuesta por la norma ISO 45001 [31] (véase la Tabla 3]. En esta matriz, la probabilidad de ocurrencia del error y la consecuencia son valoradas en una escala nominal de cuatro niveles cada una. La valoración se debe efectuar en términos relativos, permitiendo comparar entre los diferentes modos de errores.
Tabla 3 Matriz de valoración de riesgos.
| Consecuencias | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Insignificante | Moderado | Dañino | Extremo | ||
| Probabilidad | Muy alta | Medio | Alto | Crítico | Crítico |
| Alta | Medio | Alto | Alto | Crítico | |
| Media | Bajo | Medio | Alto | Alto | |
| Baja | Bajo | Bajo | Medio | Medio |
Fuente: basado en la Norma ISO 45001 [31].
En las columnas (6) y (7) (véase Tabla 1] se introducen la probabilidad y la consecuencia respectivamente. En la columna (8) se incluye la valoración final del riesgo en relación con la probabilidad y las consecuencias.
Paso 3.5. Identificar posibles soluciones. En este paso se identifican, de forma preliminar, las posibles soluciones a los modos de error y se escriben en la columna (9). Estas soluciones pueden surgir durante el proceso de análisis de los errores.
Etapa 4. Desarrollo de estrategias para la reducción del error
Esta etapa tiene como propósito desarrollar acciones de mejora enfocadas a elevar la fiabilidad del sistema (disminuir la posibilidad de errores). Estas acciones están asociadas a los modos de error identificados en la hoja de trabajo SHERPA y deben tomarse como referencia las posibles soluciones listadas en la columna (9) (véase la Tabla 1]. Las acciones deben describirse de manera detallada, prestando atención a la factibilidad de las propuestas.
A continuación se mencionan algunos ejemplos de áreas donde podrían centrarse las acciones de mejora y que forman parte del modelo Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS), desarrollado como marco de referencia para el análisis de los factores humanos en los sistemas de salud [17].
Tarea: método, procedimientos y protocolos.
Herramienta y tecnología: equipamiento, software y sistema de información.
Organización: comunicación, supervisión, planificación de horarios y turnos, trabajo en equipo y estructura jerárquica.
Ambiente: iluminación, ruido, confort térmico y ventilación.
Individuo: formación, competencias, habilidades y experiencia.
En esta etapa se pueden crear equipos de trabajo, formados por personal conocedor de la tarea objeto de análisis, emplear técnicas participativas y recurrir a guías, repertorios o manuales que contengan soluciones aplicables al contexto estudiado. También se recomienda que las acciones propuestas sean específicas (quién, qué, cuándo, dónde, cuál, por qué, recursos), medibles (cuánto, por cuánto tiempo), alcanzables (debe ser posible llevarlas a cabo), realistas (las personas deben estar dispuestas y ser capaces de trabajar en ellas) y oportunas (estableciendo horizontes temporales).
Caso de estudio ilustrativo de aplicación del procedimiento propuesto: administración de un medicamento
En esta sección se presenta un caso de estudio sobre la administración de un medicamento que permite ilustrar la aplicación del procedimiento propuesto. Para la construcción y ejemplificación del procedimiento propuesto, se emplean como base los trabajos realizados por Lane et al.[10] y de Embrey [29] en el campo del análisis de errores de medicación.
Descripción del caso de estudio
La enfermera administra un medicamento a un paciente en la consulta externa de una institución de salud. Para ello, la enfermera toma en cuenta la orden médica en la que se indica que el medicamento debe administrarse por vía intramuscular. El medicamento viene en un preparado de solución inyectable, el cual se encuentra en el estante de la consulta, junto a dispositivos médicos como jeringas y agujas de diferente calibre. La enfermera prepara la inyección. Posteriormente, explica al paciente el procedimiento a ejecutar y prepara el sitio de administración, realizando la asepsia correspondiente. La aguja se debe insertar con un ángulo de 90°, para administrar el medicamento de manera intramuscular. La presión aplicada durante la inyección debe ser constante, para garantizar la mejor efectividad. Finalmente, la enfermera verifica que no haya sangrado y cubre el sitio de inyección con algodón.
Etapa 1. Selección de la tarea
Esta tarea se seleccionó, debido a que las enfermeras del servicio ambulatorio estiman este procedimiento susceptible de fallos. Las enfermeras ejecutan frecuentemente este procedimiento bajo presión de tiempo, ocasionada por la alta demanda y las filas de espera que se generan como resultado.
Etapa 2. Análisis de la tarea
Se estudió el protocolo establecido para llevar a cabo la tarea en esta institución de salud. Posteriormente, se observó la ejecución real de la tarea (trabajo real) y se contrastó con el protocolo establecido (trabajo prescrito).
Continuando con el procedimiento propuesto en este artículo, se realizó el análisis jerárquico de la tarea, empleando el método HTA (véase la Figura 2]. Este análisis jerárquico es necesario para el posterior análisis de los modos de error con el método SHERPA.
Fuente: elaboración propia.
Figura 2 Análisis de la tarea de administrar medicamento al paciente, usando el método HTA. El diagrama fue elaborado con el software HTA Tool versión 1.1 obtenido gratuitamente [32].
Etapa 3. Análisis de los modos de error con el método SHERPA
Las operaciones obtenidas en el último nivel de la jerarquía del diagrama HTA de la Figura 2 fueron empleadas como punto de partida en el análisis SHERPA. La hoja de trabajo SHERPA con el correspondiente análisis de modos de error se muestra en la Tabla 4.
Durante la valoración del riesgo, se deben tener en cuenta los elementos específicos del contexto analizado, ya que actividades similares en contextos diferentes pueden tener probabilidades de ocurrencias distintas. Por ejemplo, la probabilidad de error asociada a la selección de un medicamento ubicado en un estante bien organizado y clasificado (empleando colores, pictogramas y categorías, entre otros) es menor que si el mismo medicamento se encuentra en un estante que no siga ningún patrón de organización. Finalmente, en esta etapa se identificaron un conjunto de posibles soluciones, las cuales aparecen en la última columna de la Tabla 4.
Etapa 4. Desarrollo de estrategias para la reducción del error
Debido a que el caso de aplicación del procedimiento es ilustrativo, en este apartado solo se mencionan algunas acciones de mejora que se pueden tomar como referencia. Las acciones deben enfocarse en diseñar/rediseñar los diferentes elementos que componen el sistema de trabajo centrado en las personas, tal como promueve el enfoque de la ergonomía. Las propuestas de acciones deben considerar el contexto específico en el que se realiza la tarea.
Tabla 4 Análisis SHERPA de la tarea “Administrar medicamento al paciente”
| Operación | Modo de error | Descripción del error | Efectos del error | Posibilidad de corrección | Probabilidad | Consecuencia | Valoración del riesgo | Identificación de posibles soluciones |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0. Administrar medicamento al paciente | ||||||||
| 1. Chequear orden médica | ||||||||
| 1.1 Leer nombre del medicamento | R2 | Leer nombre del medicamento incorrectamente | Selección del medicamento equivocado para administrar | No es posible | Media | Dañino | Alto | Indique la condición del paciente para la que se prescribe el medicamento. Verificar medicamento con el paciente antes de administrar. Automatizar el sistema de información |
| 1.2 Leer la dosis necesaria | R2 | Leer dosis del medicamento incorrectamente | Administración de sobredosis o dosis sin valor terapéutico | No es posible | Media | Dañino | Alto | Utilice solo abreviaturas estándar o escriba palabras completas. Automatizar el sistema de información |
| 1.3 Leer vías de administración | R1 | Obviar lectura de la vía de administración | Administración del medicamento por la vía equivocada | No es posible | Baja | Extremo | Medio | Escribir en su totalidad, en lugar de usar abreviaturas. Uso de pictogramas para representar la vía de administración |
| 2. Preparar inyección | ||||||||
| 2.1 Obtener medicamento | ||||||||
| 2.1.1 Tomar ámpula del armario | S2 | Tomar el ámpula equivocada del armario | Administración del medicamento o dosis equivocada | 2.1.2 | Media | Dañino | Alto | Emplear sistema de clasificación en el almacenamiento (ej. uso de colores, tipo y tamaño de letras). Sistema de etiquetado inteligente (ej. código de barras, RFID) |
| 2.1.2 Leer etiqueta | R2 R1 | Lectura incorrecta de la etiqueta. Obviar lectura de la etiqueta | Administración de medicamento o dosis errónea | No es posible | Media | Dañino | Alto | Diseño ergonómico del etiquetado de las ámpulas (ej. componente gráfico, contraste, tipo y tamaño de letras). Sistema de etiquetado inteligente (ej. código de barras, RFID) |
| 2.1.3 Chequear fecha de caducidad | C1 | Obviar chequeo de fecha de caducidad | Administración de medicamento caduco | No es posible | Bajo | Dañino | Medio | Control de inventario. Sistema de etiquetado inteligente (ej. código de barras, RFID) |
| 2.2 Preparar jeringa | ||||||||
| 2.2.1 Buscar jeringa y aguja | S2 | Tomar jeringa de tamaño incorrecto | Administración de dosis incorrecta | 3.2 | Bajo | Dañino | Medio | Jeringas preparadas con anterioridad |
| 2.2.2 Ensamblar jeringa y aguja | A7 | Colocar la aguja equivocada en la jeringa | Lesión al paciente | Automonitoreo | Bajo | Moderado | Bajo | Limitar el número de tipos de agujas. Diseño diferenciado (ej. código de colores) |
| 2.2.3 Romper ámpula | A3 A4 A6 | Romper el cuello del ámpula de manera incorrecta (dirección, fuerza o ángulo) | Contaminación del medicamento con micropartículas de vidrio | No es posible | Media | Dañino | Alto | Entrenamiento en la técnica de apertura de ámpulas. Tipo de material del ámpula. Uso de filtros en las agujas |
| 2.2.4 Cargar solución inyectable en jeringa | A4 | No se carga la jeringa con la dosis indicada | Se administra una dosis mayor/menor que la indicada | Automonitoreo3.2 | Baja | Dañino | Medio | Jeringas preparadas con anterioridad |
| 3. Administrar inyección | ||||||||
| 3.1 Preparar paciente | A9 | Obviar preparación del paciente (frotis de piel) | Infección introducida | No es posible | Baja | Moderado | Bajo | Adoptar protocolos de prevención de infecciones |
| 3.2 Chequear volumen del medicamento en jeringa | C1 | Obviar chequeo del volumen del medicamento en la jeringa | Sobredosis o dosis inferior a la indicada | No es posible | Media | Dañino | Alto | Capacitación en la administración de inyecciones |
| 3.3 Eliminar aire de la jeringa | A9 | Obviar eliminación del aire en la jeringa | Burbujas de aire introducidas dentro del tejido | No es posible | Baja | Dañino | Medio | Capacitación en la administración de inyecciones |
| 3.4 Inyectar medicación intramuscular | A3 | Inyectar en vena | La administración intravenosa podría ser fatal | No es posible | Baja | Extremo | Medio | Lea las instrucciones. Formación para aumentar el conocimiento de la medicación |
| 3.5 Retirar aguja y limpiar piel | A9 | No se limpia la piel después de la inyección | No relevante para la seguridad del paciente | Es posible si el paciente lo detecta | Baja | Insignificante | Bajo | Asegurarse que el algodón o gasa sean de fácil acceso |
RFID: Radio Frequency Identification. Fuente: elaboración propia.
Etiquetas y señalizaciones: se ha reconocido que el personal médico a menudo se queja de la similitud de las etiquetas de los medicamentos, lo que dificulta la diferenciación entre productos [10]. La dificultad en la lectura de etiquetas puede producir errores. Las personas tienden en general a leer rápidamente la información de una sola pasada, lo que puede estar influenciado por la existencia de presión de tiempo que se presenta en ocasiones en la atención médica.
Las etiquetas y señalizaciones fáciles de entender pueden evitar errores. No obstante, es importante precisar que, por lo general, la organización y el personal de salud no tienen facultad para hacer cambios en las etiquetas de los medicamentos, aunque en algunas ocasiones es posible reportar y hacer recomendaciones a los fabricantes.
Por otro lado, las señalizaciones en los envases y contenedores de medicamentos sí pueden ser elementos sobre los cuales se puede intervenir desde la organización. Se deben diseñar lo suficientemente grandes y ubicar en zonas fácilmente visibles para el personal, utilizando mensajes cortos y claros. El uso, por ejemplo, de pequeños contenedores bien identificados para el almacenamiento de medicamentos y material médico facilita la localización y disminuye los posibles errores de selección.
Materiales y equipos: la selección de la aguja equivocada para el montaje de una jeringa puede deberse a falta de conocimiento del personal, pero también a la gran disponibilidad de artículos entre los cuales elegir. Limitar la variedad de materiales o equipos entre los que se realiza la selección es una buena manera de inducir al personal a tomar la decisión correcta. Esto podría lograrse, por ejemplo, comprando a un pequeño número de proveedores, manteniendo a los mismos proveedores y adquiriendo una pequeña gama de equipos, para limitar la variabilidad de los dispositivos [10].
En el caso de la contaminación del medicamento inyectable con partículas de vidrio, una estrategia que se ha propuesto es el uso de filtros en las agujas [33]. Esta estrategia debe valorarse en cuanto a su eficacia y los costos asociados [34].
Métodos de trabajo: la técnica de ruptura del ámpula (dirección, fuerza o ángulo) y la experiencia del trabajador influyen en la posible contaminación del medicamento inyectable con micropartículas de vidrio [35]. Por ejemplo, se ha informado que la ruptura del ámpula hacia afuera y con el cuello envuelto en algodón disminuye la cantidad de micropartículas de vidro que caen al interior del ámpula [35]. En este sentido, se recomienda entrenar al personal de salud en técnicas apropiadas de ruptura de ámpulas.
Tecnologías: los avances tecnológicos de los últimos años a escala global representan una importante oportunidad en el campo de la seguridad del paciente. Tecnologías como los códigos de barra y el RFID (Radio Frequency Identification) han sido empleadas satisfactoriamente en la identificación de pacientes y el acceso al registro de medicación, así como en la identificación y localización de medicamentos [36,37].
También el uso de sistemas automatizados de entrada y procesamiento de información acerca del paciente, su historia clínica y la medicación, constituye una forma importante de reducción de diversos tipos de errores, por ejemplo, aquellos relacionados con la incompatibilidad de diversos medicamentos administrados al paciente.
El sistema podría reconocer automáticamente el tipo de interacción posible entre el medicamento a administrar y los otros que ya forman parte del tratamiento, advirtiendo sobre una posible reacción adversa.
Por otro lado, el sistema puede validar si, por ejemplo, un error en la prescripción de la dosis conllevaría la administración de una sobredosis mortal para el paciente en cuestión [38].
El escaneo automatizado del medicamento y de la jeringa con un terminal para estos fines permite validar si la selección ha sido la correcta de acuerdo con el tratamiento y el protocolo asociado al paciente en cuestión.
Discusión
Este artículo presentó un procedimiento para el análisis del error humano en la medicación de pacientes desde la perspectiva de la ergonomía. Se espera sirva de referencia en el análisis y la prevención de los errores de medicación en las instituciones de salud.
Para su aplicación efectiva, es necesario recibir un mínimo de entrenamiento. Una experiencia exitosa se obtuvo en la Especialización en Ergonomía de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, donde un grupo de 23 estudiantes, con diversas profesiones de base, recibieron una formación de 16 horas sobre el análisis del error humano, tomando como referencia las etapas del procedimiento propuesto. Los estudiantes, organizados en equipos, fueron capaces de emplear de manera autónoma el procedimiento. No obstante, formaciones más avanzadas son necesarias para dominar temas relacionados con el diseño de los sistemas de trabajo desde el punto de vista de la ergonomía y de los factores humanos.
El estudio de caso presentado se limitó a la administración de medicamentos por vía intramuscular en una sala ambulatoria. Otros casos más complejos de administración de medicamentos incluyen la infusión y la administración oral en condiciones de hospitalización. En estos casos, se deben abarcar igualmente la gestión de las salas y la identificación de los pacientes. Si se emplea, por ejemplo, una bomba de infusión para administrar el medicamento, se debe tomar en cuenta también la interacción entre el personal y el equipo.
Otras etapas del proceso de medicación, además de la administración, son también susceptibles de errores, como es el caso de la fase de prescripción. Sharit reporta cómo “un médico optó por cambiar la prescripción de un medicamento para la leucemia de 50 mg a 25 mg, poniendo una línea a través del cero e insertando un ‘2’ delante del ‘5’. La dosis resultante fue percibida por el farmacéutico como 250 mg y provocó la muerte de un adolescente de 14 años” [38].
Como se planteó en este trabajo, el uso de la tecnología puede ser empleado como una estrategia para mejorar los sistemas de medicación. Sin embargo, no elimina todos los tipos de error e incluso puede generar otros [39]. La tecnología, una vez introducida, cambia las interacciones entre las personas y los elementos del sistema de trabajo, por lo que las nuevas condiciones también deberán ser analizadas desde la óptica de la ergonomía (diseño del sistema centrado en el ser humano).
Algunas tendencias tecnológicas que forman parte de la cuarta revolución industrial, como el internet de las cosas, megadatos y la inteligencia artificial se han ido integrando gradualmente en los servicios de salud, dando surgimiento a un nuevo paradigma, Healthcare 4.0 [40,41]. Esta transformación tecnológica brinda la posibilidad de colectar, almacenar y procesar grandes cantidades de datos provenientes de diferentes elementos en el sistema de cuidados de salud: pacientes, equipamientos, medicamentos, personal de la salud, entre otros. Este cambio de paradigma tecnológico abre las puertas a la introducción de tecnologías de soporte humano que pueden ayudar a minimizar los errores de medicación.
Limitaciones y acciones futuras
En esta sección identificamos algunas limitaciones sobre el procedimiento presentado en este artículo, que ayudarán a sus usuarios potenciales a comprender el alcance y las barreras que pueden surgir durante su aplicación en campo.
Es posible que, en algunos contextos, los profesionales encargados de aplicar el procedimiento no cuenten ni con el conocimiento ni con el entrenamiento suficiente para usar adecuadamente las herramientas propuestas. Somos conscientes de que, en la actualidad, es escaso el número de programas y cursos para los profesionales de la salud donde se incluyan temas de ergonomía, a pesar del llamado realizado por la OMS en el año 2011 de incluir varios de estos temas en la estructura curricular de los profesionales de la salud [42]. Por lo anterior, esperamos que en la medida en que se creen nuevos cursos y programas de formación en ergonomía y seguridad del paciente en el sector sanitario, irá aumentando la masa de profesionales que potencialmente puedan usar el procedimiento propuesto. En este sentido, recomendamos que la aplicación del procedimiento en campo se haga bajo un enfoque participativo y con el liderazgo o apoyo de un ergónomo o personal formado en ergonomía.
Con la intención de ilustrar la aplicación del procedimiento, se incluyó en el artículo un caso de estudio ilustrativo. Sin embargo, en contextos reales, las situaciones de análisis son más complejas que las presentadas en el caso de estudio. Por ejemplo, se ha reconocido en la literatura que el trabajo por turno y en horarios atípicos, así como trabajar largas horas, pueden ocasionar fatiga en el personal de salud [43,44]. Elevados niveles de fatiga pueden, a su vez, provocar un deterioro del desempeño humano, asociado a procesos cognitivos como la memoria a corto plazo, el tiempo de reacción y el procesamiento y tratamiento de información, entre otros [45,46].
Este tipo de factores deberán ser considerados e incluidos en el análisis de situaciones reales en campo. También es conocido que otros aspectos, como la formación y el desarrollo de competencias de trabajo en equipo, son claves para asegurar un desempeño adecuado del personal de salud [47,48]. Estos elementos tampoco fueron explorados, debido a la limitada información contenida en el caso de estudio ilustrativo. Futuras investigaciones deberán interesarse por la influencia de estos factores en la ocurrencia de errores de medicación, lo que, unido a la experiencia obtenida de la aplicación en campo, permitirían refinar y extender el alcance del procedimiento propuesto.
Por otro lado, en este artículo no se profundiza sobre los posibles mecanismos cognitivos que inciden en el error, por lo que creemos que los elementos del modelo SRK (Skill, Rule and Knowledge) del desempeño humano desarrollado por Rasmussen [49] pudieran incorporarse en un futuro como parte del análisis. Este modelo propone tres niveles de desempeño cognitivo: nivel automatismo (Skill), nivel de reglas (Rule) y nivel de conocimientos (Knowledge). Los detalles de este modelo y su aplicación para entender los mecanismos cognitivos subyacentes a los errores humanos no forman parte del alcance de este artículo.
Finalmente, es necesario mencionar la importancia de incluir los aspectos éticos durante la aplicación en campo del procedimiento propuesto. Una intervención ergonómica participativa que involucre personal de la salud y pacientes deberá contar con el consentimiento voluntario de los participantes. Igualmente, el protocolo de intervención podría necesitar de la aprobación de un comité de ética, con el fin de asegurar el cumplimiento de los criterios de la ética de la investigación según la modalidad de intervención.
Conclusiones
En la actualidad, los errores de medicación constituyen un problema de salud pública a nivel global. Como consecuencia, los pacientes, los familiares y el personal de salud sufren afectaciones que pueden verse reflejadas en el aumento de las tasas de mortalidad, de los tiempos de hospitalización y de los costos médicos en los sistemas de salud.
El enfoque comúnmente usado para abordar los errores de medicación ha estado mayormente centrado en la culpabilización de las personas, demostrando ser una estrategia poco efectiva. En contraste, se ha reconocido que el mejor enfoque para tratar los errores de medicación es el enfoque centrado en el sistema, donde la aplicación de la ergonomía es clave, ya que se centra en optimizar las condiciones bajo las cuales los individuos trabajan, y en diseñar barreras y defensas para evitar errores y mitigar sus efectos.
El procedimiento propuesto en este artículo fue concebido para que los profesionales de la salud puedan generar acciones encaminadas a la prevención de los errores de medicación desde la perspectiva de la ergonomía. Una de las fortalezas del procedimiento es que incorpora métodos de análisis de fiabilidad humana ampliamente utilizados y validados en diferentes sectores, incluido el sector de la salud. La utilización sistemática del procedimiento propuesto puede contribuir a mejorar la seguridad del paciente y la calidad de los servicios de salud, disminuyendo los errores de medicación.
Por último, hay que mencionar que el procedimiento propuesto está alineado con la estrategia “Medicación sin daños” impulsada por la OMS y en la que se promueven acciones centradas en la mejora de los sistemas y procesos relacionados con los errores de medicación.
