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Introducción
El intento de suicidio es un problema mundial de salud pública y el factor de riesgo más importante de muerte autoinfligida en la población general. Esta acción puede tener como consecuencia la discapacidad o la muerte, y se presenta especialmente en jóvenes con edades entre los 15 y los 24 años [1]. La incidencia de mortalidad por suicidio, para el 2019, se estimó en 800 000 casos anuales, mientras que en años anteriores, la tasa para intentos fue hasta cuatro veces mayor [1,2] Particularmente, en el intento de suicidio, los costos sociales, emocionales y económicos son elevados, entre otras razones, por ocasionar lesiones físicas incapacitantes, traumas emocionales y estancias prolongadas de hospitalización; además, por el impacto económico asociado a la posible pérdida de población en edades productivas [3].
En las Américas, el suicidio representó, para el 2015, el 12,4 % de las causas externas de muerte, siendo encabezado por Canadá, Estados Unidos y Cuba, con tasas de suicidio de alrededor del 20 % . En este listado, Cuba representa un ejemplo del aumento de la prevalencia en países en vía de desarrollo [4].
Para América Latina, Cuba, Brasil y Colombia presentan los valores más altos de suicidio, con tasas cercanas al 18 % [5]. Particularmente, en 2018, la tasa promedio de suicidio en Colombia fue de 5,1, mientras que la incidencia del intento fue de 56,8 por cada 100 000 habitantes, siendo el 73,5 % personas con edades entre los 10 y los 29 años [6].
Por otro lado, en el boletín de salud mental realizado por el Ministerio de Salud y Protección Social, se indica que a partir de datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), pueden concluir que las entidades territoriales con mayor número de casos durante el 2017 fueron, en su orden: Antioquia, Vaupés, Bogotá, Cundinamarca, Nariño y Huila. Sin embargo, la tasa más alta en el país la obtuvo Vaupés, con 128,1 por 100 000 habitantes, seguido de Putumayo (96,3), Caldas (94,8), Huila (86,5), Arauca (83,6) y Quindío (83,1). Además, concluyen que se percibe un incremento anual importante, que puede estar vinculado a la prioridad dada en el país, a partir del año 2016, a su vigilancia y cuantificación [7].
Se reconoce que el análisis de los factores de riesgo psicosociales es una estrategia adecuada para contribuir en la identificación de las causas próximas que acompañan o desencadenan la aparición del fenómeno [8,9]. Dicho análisis se ha concentrado en la investigación prospectiva de individuos con uno o más intentos, y en el estudio retrospectivo de historias clínicas, en busca de causas comunes que en conjunto pudieron desencadenar la muerte autoinflingida [10].
En este sentido, ambas estrategias aportan información valiosa sobre el fenómeno. El estudio prospectivo contribuye a la disminución de la incidencia de nuevos intentos o del suicidio de personas en tratamiento psiquiátrico actual, mientras que el retrospectivo aporta en la caracterización de los riesgos que acompañaron los eventos antecedentes.
Los individuos con intento de suicidio tienen una posibilidad cuatro veces mayor de volver a hacerlo y el riesgo es más alto en el primer año, luego de un intento [11]. Un estudio reciente, que usa técnicas de aprendizaje de máquinas, ha informado una precisión cercana al 80 % para predecir un nuevo intento en una ventana temporal de dos años; sin embargo, ofrece limitada información sobre los factores psicosociales que lo precipitan [12].
Por lo anterior, un marco de interés que complementa los estudios de clasificación integra principalmente el análisis individual y del contexto de vida de los individuos con antecedente de intento de suicidio [13-15], buscando establecer los factores que mayor relación presentan con la ejecución de un nuevo intento (que potencialmente podría llevar a la muerte) y, consecuentemente, las opciones interventivas disponibles. Esta línea de acción puede tener un valor crucial en la disminución de la incidencia del suicidio y en la creación de modelos predictivos del mismo [16].
El foco del examen de estos factores en la población general se ha concentrado, en primera instancia, en el análisis de la relación de conductas suicidas con la enfermedad mental [17,18]. Específicamente, el 90 % de las muertes por suicidio corresponden a personas con historia de alguna enfermedad mental, principalmente en el espectro de los trastornos del estado de ánimo [16,19].
Para Colombia, la depresión reviste especial interés, por cuanto hasta el 60 % de los casos de suicidio y el 52 % de los intentos tuvieron historia clínica previa de esta condición [20]. El interés en su observación se debe, además, a que la posibilidad de intervenir poblaciones con estas características, desde el fortalecimiento de redes de apoyo y el acompañamiento continúo y oportuno, se puede asociar con una disminución importante del riesgo de suicidio [21].
En segunda instancia, la literatura se ha enfocado en el análisis de rasgos de personalidad y estados emocionales (agresividad, impulsividad, ira, irritabilidad, ansiedad, desesperanza), puesto que se ha encontrado que alteraciones en la cognición o el comportamiento, la exposición a experiencias de vital estrés, los antecedentes familiares de consumo de sustancias psicoactivas (SPA) o de suicidio, o el método usado durante el intento, pueden ser determinantes para conducir a la muerte al suicida [22,23].
En síntesis, en países como Colombia, se ha observado un incremento reciente de la incidencia del intento y del suicidio [7]. En este escenario, en líneas de acción enfocadas en el análisis de riesgo, se ha planteado como una alternativa la identificación e intervención de factores críticos en individuos con antecedentes de intentos de suicidio y con presencia de enfermedad mental.
Por lo anterior, este estudio buscó analizar el comportamiento de factores psicosociales (características sociodemográficas, diagnóstico principal, método de intento, cognición y comportamiento) en relación con el número de intentos de suicidio en pacientes con diagnóstico de enfermedad mental, atendidos en la Empresa Social del Estado (ESE) Hospital Mental de Antioquia (HOMO) entre los años 2014 y 2016, además de evaluar la relación asociativa de dichos factores en la reincidencia por intento. Específicamente, se aporta evidencia de la intervención de aquellos factores que permiten diferenciar a pacientes reincidentes por intento de los no reincidentes, y que pueden ser determinantes al momento de concluir o no el suicido.
El aumento en la comprensión de las características de esta población pudiese ser crucial en la reducción de las tasas de mortalidad por suicidio y en la puesta en marcha de iniciativas de salud pública, en pro de la reducción de los impactos de esta problemática [24].
Metodología
Tipo de estudio
Estudio de corte transversal, con fuente de información secundaria. En este, los análisis fueron presentados para cuatro grupos de interés, los cuales se conformaron según el número de intentos de suicidio, así: uno, dos, tres y cuatro o más intentos.
Participantes
La institución identificó un total de 248 pacientes con diagnóstico de enfermedad mental con ingreso por intento de suicidio entre 2014 y 2016, o que realizaron el intento estando en la misma.
En la identificación, se tuvieron en cuenta: 1) los reportes de individuos que ingresaron al servicio de urgencias por intento de suicidio, registrados con los códigos (X60-X84 y Z91) de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), y 2) los reportados en el SIVIGILA por el mismo motivo. Con ello, la institución suministró códigos únicos de acceso a las historias clínicas electrónicas, para la extracción de variables de interés.
El uso de ambas fuentes de información permitió la conformación de la población de estudio y disminuyó la posibilidad de que hubiese un caso institucional fuera de la misma.
Instrumentos
Se diseñó una base de datos en el software Microsoft Excel® Versión 2013 y en Statistics Base versión 22.0 (SPSS® de IBM®), con licencia de la Universidad de Antioquia, para el almacenamiento y el procesamiento de datos.
Los datos recolectados se encuentran consignados en la Historia Clínica Electrónica (XEMCO) de la institución.
Procedimiento
Para los grupos conformados según el número de intentos de suicidio, se describieron las características sociodemográficas y psicosociales de pacientes atendidos en el HOMO, donde se incluyeron variables como: hospitalización, estancia hospitalaria, tratamiento farmacológico, método de intento de suicidio (corte muñecas/brazo/cuello) y diagnóstico principal (episodio depresivo).
Los actos fueron cometidos durante el periodo 2014 a 2016, y la recolección e interpretación de datos se hizo de enero a julio de 2017.
Se controlaron los sesgos de selección mediante la búsqueda en dos fuentes de datos complementarias, para el criterio de agrupación principal (intento de suicidio), y los de interpretación, por medio de entrevistas a los psiquiatras de la institución, con el fin de clarificar detalles de las historias clínicas.
Criterios de evaluación
Los exámenes mentales asociados a la cognición, los estados emocionales y el comportamiento de los pacientes (juicio y raciocinio, introspección, desesperanza, ira, ansiedad) fueron sujetos al juicio de los profesionales del área de psiquiatría, siendo consistente con lo definido en el libro Principios de semiología psiquiátrica, en donde la introspección es entendida como la capacidad de identificar los estados psicológicos propios y reflexionar sobre ellos, y su alteración se clasifica como ausente, precaria o pobre; y el juicio y raciocinio es la actividad mediante la cual la psiquis realiza una síntesis mental que permite llegar a una conclusión entre las ideas o los conocimientos, y su alteración se clasifica como anulado, debilitado, suspendido o desviado [25].
Por otro lado, el área del afecto alude a sentimientos subjetivos, independientes e intensos, producto de una reacción psíquica, directamente vivenciada por cada persona, y en interacción constante con otras áreas del diario vivir, y que tiene como característica el expresarse entre lo agradable y lo desagradable. Allí, la manifestación de la ira es una respuesta de molestia o enojo que se da con facilidad y de manera más intensa de lo esperado, y desproporcionada con respecto a los factores desencadenantes. Por su parte, la ansiedad es la duda, expectativa o desesperación constante, como respuesta asociada a un peligro no identificado con precisión ni claridad.
En el área del pensamiento, entendida como la facultad de comprender los objetos o situaciones a partir de los datos de la percepción, memoria e imaginación, se evaluó la presencia o ausencia de desesperanza, lo cual hace referencia a la creencia de que todo saldrá mal en el futuro y nada de lo que se haga cambiará dicho resultado [26].
Por su parte, la letalidad se asoció con el método del intento de suicidio, siendo baja cuando explique una proporción menor que 1 % de los suicidios (corte en las venas o la intoxicación por medicamentosa), y alta, cuando explique aproximadamente el 50 % de los casos de suicidio o la efectividad en concluirlo (ahorcamiento, envenenamiento, corte de cuello u otros) [1,26].
Por otro lado, los eventos vitales de estrés fueron entendidos como las pérdidas personales, financieras y acontecimientos negativos (muertes, separaciones, pérdida de trabajo o dinero) que pueden potenciar la intención suicida [1].
A su vez, en el estudio, fueron considerados los antecedentes familiares, por cuanto han sido asociados con el aumento del riesgo de conducta suicida, en particular cuando se presenta un suicidio en personas de primer grado de consanguinidad, además de otras conductas que pueden afectar el desarrollo personal de los integrantes de las familias, como son las enfermedades mentales (depresión) y el consumo de SPA [1].
Análisis estadístico
A partir de la base de datos diseñada, se efetuó un análisis estadístico univariado, con el que se calcularon las frecuencias absolutas y relativas, que permitieron establecer un perfil sociodemográfico y psicosocial de los pacientes, y un análisis bivariado, usando tablas de contingencia, en función del número de intentos de suicidio.
Posteriormente, para evaluar la relación asociativa de los factores psicosociales en la reincidencia por intento de suicidio en los pacientes con diagnóstico de enfermedad mental, se construyó un modelo de regresión logística binaria, en el que se tuvieron en cuenta: 1) los casos reincidentes, que son los que ingresaron repetidamente al HOMO por motivo de intento de suicidio, durante el periodo de estudio, respecto a los controles, que son aquellos que presentaron el episodio en una sola ocasión por el mismo motivo en dicho periodo; y 2) la reincidencia por intento de suicidio, que se constituye en la variable dependiente para el modelo.
Para la construcción del modelo, en un primer momento se calculó el valor p asociado a la prueba chi-cuadrado (χ2) de Pearson, con el fin de evaluar si la relación de las variables independientes con la dependiente es significativa. Seguidamente, se llevó a cabo un análisis estratificado, calculando el odds ratio (OR) para la evaluación de la asociación del riesgo en las variables cualitativas dicotómicas, con su respectivo intervalo de confianza. Posteriormente, se determinaron el estadístico Cochran y Mantel y la prueba de Breslow Day para la evaluación del efecto confusor de las variables, y el ajuste del OR en caso tal de que la estimación del mismo indicara estratos homogéneos y, por ende, la variable fuera confusora.
La elección de las variables candidatas de entrar al modelo estuvo sujeta al criterio de Hosmer Lemeshow, el cual indica que aquellas variables con un valor p asociado menor que 0,25 son candidatas para entrar al modelo, usando, además, el método de selección de variables por pasos (Stepwise).
Finalmente, se realizaron las pruebas siguientes: 1) Omnibus, para la evaluación del modelo en general; 2) Wald, para evaluar la significación estadística de cada variable, a partir del cálculo del OR y su respectivo intervalo de confianza, y 3) Bondad de Ajuste del modelo, donde la prueba de Hosmer Lemeshow indica si el ajuste del modelo es bueno; el coeficiente de determinación de Nagelkerke muestra la proporción en que las variables que constituyen el modelo final explican la variabilidad de que ocurra la reincidencia por intento de suicidio, y el porcentaje correcto de clasificación (capacidad predictiva) establece la capacidad que tiene el modelo para clasificar acertadamente casos y no casos.
Consideraciones éticas
Debido al uso de fuentes secundarias, la investigación se considera sin riesgo, siguiendo la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia [27].
Los análisis se presentan con datos agrupados y no se revela información socioeconómica o clínica de los participantes en el estudio.
El comité de ética del HOMO avaló el 27 de enero de 2016 el desarrollo y el acompañamiento del estudio.
Además, se usaron códigos de identificación, buscando mantener la privacidad de las historias clínicas, conforme a la declaración de Helsinki [28].
Resultados
Los pacientes con diagnóstico de enfermedad mental y antecedentes de intento de suicidio del estudio se caracterizan principalmente por pertenecer al estrato socioeconómico 2 (61,69 %), tener ingresos promedio de 91,18 USD1 (complementariamente, véanse [20,21]); tener una edad entre 12 y 20 años (54,44 %), ser de sexo femenino (62,90 %), ser soltero y no tener hijos (75,40 %). En adición, el 53,23 % reporta tener un bachillerato incompleto y el 80,24 % depende económicamente de terceros. En cuanto a la ocupación, el 42,44 % se encuentra estudiando, mientras que el 28,63 % no realiza ninguna actividad laboral/académica, y el 22,98 % cuenta con un empleo formal.
La distribución de los casos de intentos atendidos en Antioquia, durante el periodo de estudio, se concentran, además de Medellín, en el municipio de Bello. Particularmente, para el 2016, Yarumal también significó una carga importante de los intentos en el departamento (9,2 %). Por su parte, en el municipio de Medellín, las comunas de Robledo y Belén fueron las que mayor cantidad de casos presentaron durante el periodo 2014-2016.
En relación con los grupos definidos para los análisis, se encontró que el 60,89 % tuvo un intento de suicidio; el 20 %, dos; el 8,87 %, tres, y el 10,08 % restante intentó en cuatro o más veces.
La Tabla 1 presenta las características psicológicas (edad del último intento, eventos vitales de estrés), cognitivas (juicio y raciocinio e introspección) y comportamentales/estados emocionales (impulsividad, ira, desesperanza y consumo de SPA) que pueden ser potenciales marcadores de riesgo de suicidio o reincidencia en el intento.
Tabla 1 Características psicosociales asociadas a la cognición y el comportamiento de pacientes con diagnóstico de enfermedad mental, según número de intentos de suicidio, 2014-2016.
| Variable | Categorías | Número de intentos de suicidio | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Uno | Dos | Tres | Cuatro o más | Total | |||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | N | % | ||
| Edad último intento | sep-14 | 22 | 0,09 | 12 | 4,84 | 6 | 2,42 | 1 | 0,4 | 41 | 16,53 |
| 15-20 | 68 | 27,42 | 24 | 9,68 | 10 | 4,03 | 11 | 4,44 | 113 | 45,56 | |
| 21-25 | 22 | 8,87 | 7 | 2,82 | 3 | 1,21 | 5 | 2,02 | 37 | 14,92 | |
| 26-30 | 9 | 3,63 | 2 | 0,81 | 1 | 0,4 | 6 | 2,42 | 18 | 7,26 | |
| 31-40 | 14 | 5,65 | 1 | 0,4 | 2 | 0,81 | 1 | 0,4 | 18 | 7,26 | |
| 41-50 | 9 | 3,63 | 3 | 1,21 | 0 | 0 | 1 | 0,4 | 13 | 5,24 | |
| Mayor que 50 | 7 | 2,82 | 1 | 0,4 | 0 | 0 | 0 | 0 | 8 | 3,23 | |
| Consumo spa | No | 103 | 41,53 | 35 | 14,11 | 14 | 5,65 | 7 | 2,82 | 159 | 64,11 |
| Sí | 48 | 19,35 | 15 | 6,05 | 8 | 3,23 | 18 | 7,26 | 89 | 35,89 | |
| Desesperanza | No | 129 | 52,02 | 39 | 15,73 | 19 | 7,66 | 13 | 5,24 | 200 | 80,65 |
| Sí | 22 | 8,87 | 11 | 4,44 | 3 | 1,21 | 12 | 4,84 | 48 | 19,35 | |
| Ira | No | 129 | 52,02 | 40 | 16,13 | 17 | 6,85 | 21 | 8,47 | 207 | 83,47 |
| Sí | 22 | 8,87 | 10 | 4,03 | 5 | 2,02 | 4 | 1,61 | 41 | 16,53 | |
| Impulsividad | No | 124 | 50 | 40 | 16,13 | 16 | 6,45 | 14 | 5,65 | 194 | 78,23 |
| Sí | 27 | 10,89 | 10 | 4,03 | 6 | 2,42 | 11 | 4,44 | 54 | 21,77 | |
| Juicio y raciocinio | Alterado | 16 | 6,45 | 8 | 3,23 | 5 | 2,02 | 7 | 2,82 | 36 | 14,52 |
| Normal | 135 | 54,44 | 42 | 16,94 | 17 | 6,85 | 18 | 7,26 | 212 | 85,48 | |
| Introspección | Ausente | 31 | 12,5 | 13 | 5,24 | 6 | 2,42 | 8 | 3,23 | 58 | 23,39 |
| Normal | 120 | 48,39 | 37 | 14,92 | 16 | 6,45 | 17 | 6,85 | 190 | 76,61 | |
| Evento vital estrés | No | 123 | 49,6 | 44 | 17,74 | 17 | 6,85 | 23 | 9,27 | 207 | 83,47 |
| Sí | 28 | 11,29 | 6 | 2,42 | 5 | 2,02 | 2 | 0,81 | 41 | 16,53 |
n: grupo según número de intentos; N: total pacientes; SPA: Sustancias psicoactivas.
La frecuencia relativa de estas variables indica que fue más predominante, en los sujetos de estudio, el haber tenido un último intento entre los 15 y 20 años (45,56 %), que pertenecer a otros grupos de edad. Por su parte, la presencia de ideas de desesperanza, ira e impulsividad se dio en el 19,35, 16,53 y 21,77 % de la población de estudio respectivamente. En general, se encontró preservado el juicio y el raciocinio, y la introspección, con alteraciones de escaso porcentaje, correspondientes al 14,52 y 23,39 % de los individuos. Finalmente, se presentó el consumo de SPA en el 35,89 % de los pacientes y el 16,53 % estuvo expuesto a algún evento de vital estrés.
Al comparar las proporciones relacionadas con las características psicológicas entre los grupos (uno, dos, tres y cuatro intentos o más), se perciben diferencias sutiles entre los mismos: aquellos que han intentado el suicidio cuatro veces o más son el de mayor proporción de consumidores de SPA, en comparación con los no consumidores, representando el 7,26 % de la población total.
En cuanto a las redes de apoyo social o familiar, se encontró que el 88,71 % de los pacientes vive en compañía de un familiar de primer o segundo grado de consanguineidad; el 68,55 % recibe apoyo, el 7,66 % ha sido diagnosticado por discapacidad y el 11,29 % ha sido víctima de maltrato físico o sexual. La Tabla 2 presenta la totalidad de los porcentajes para este análisis.
Tabla 2 Antecedentes familiares y redes de apoyo a pacientes con diagnóstico de enfermedad mental, según número de intentos de suicidio, 2014-2016.
| Variable | Categorías | Número de intentos de suicidio | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Uno | Dos | Tres | Cuatro o más | Total | ||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | N | % | |||
| Antecedente familiar | Enfermedad mental | No | 117 | 47,18 | 34 | 13,71 | 10 | 4,03 | 18 | 7,26 | 179 | 72,18 |
| Sí | 34 | 13,71 | 16 | 6,45 | 12 | 4,84 | 7 | 2,82 | 69 | 27,82 | ||
| Suicidio | No | 143 | 57,66 | 46 | 18,55 | 17 | 6,85 | 24 | 9,68 | 230 | 92,74 | |
| Sí | 8 | 3,23 | 4 | 1,61 | 5 | 2,02 | 1 | 0,4 | 18 | 7,26 | ||
| Consumo spa | No | 135 | 54,44 | 41 | 16,53 | 14 | 5,65 | 16 | 6,45 | 206 | 83,06 | |
| Sí | 16 | 6,45 | 9 | 3,63 | 8 | 3,23 | 9 | 3,63 | 42 | 16,94 | ||
| Redes de Apoyo | Vive acompañado | No aplica | 10 | 4,03 | 4 | 1,61 | 2 | 0,81 | 1 | 0,4 | 17 | 6,85 |
| No | 6 | 2,42 | 1 | 0,4 | 0 | 0 | 4 | 1,61 | 11 | 4,44 | ||
| Sí | 135 | 54,44 | 45 | 18,15 | 20 | 8,06 | 20 | 8,06 | 220 | 88,71 | ||
| Apoyo familiar o social | Recibe | 113 | 45,56 | 38 | 15,32 | 10 | 4,03 | 9 | 3,63 | 170 | 68,55 | |
| No recibe | 38 | 15,32 | 12 | 4,84 | 12 | 4,84 | 16 | 6,46 | 78 | 31,45 | ||
| Antecedente personal | Discapacidad | No | 144 | 58,06 | 44 | 17,74 | 20 | 8,06 | 21 | 8,47 | 229 | 92,34 |
| Sí | 7 | 2,82 | 6 | 2,42 | 2 | 0,81 | 4 | 1,61 | 19 | 7,66 | ||
| Maltrato físico o sexual | No | 139 | 56,05 | 40 | 16,13 | 20 | 8,06 | 21 | 8,47 | 220 | 88,71 | |
| Sí | 12 | 4,84 | 10 | 4,03 | 2 | 0,81 | 4 | 1,61 | 28 | 11,29 |
n: grupo según número de intentos; N: total pacientes; SPA: Sustancias psicoactivas.
Es importante resaltar que el 31,45 % afirma no recibir ningún tipo de apoyo familiar o social, porque el 20,97 % tiene disfunción familiar, y el 10,48 % restante, por otro motivo, como estar en la cárcel, en el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o en instituciones de rehabilitación.
Por otro lado, respecto a los grupos (uno, dos, tres y cuatro o más intentos), se destaca que entre los pacientes que han intentado suicidarse cuatro o más veces, es más usual la ausencia de apoyo familiar en comparación con los que reciben apoyo, correspondiente al 6,45 % de la población de estudio [Tabla 2].
En relación con el método usado por los pacientes de la muestra, se encontró que la intoxicación con medicamentos, envenenamiento, corte de muñeca y ahorcamiento son los que representan mayor frecuencia. No se observan diferencias en cuanto a la distribución porcentual del mecanismo de intento entre los grupos divididos según el número de intentos.
Por otro lado, se destacan algunas características en función del diagnóstico principal y la prestación de servicios médicos, así: de los pacientes que ingresaron por intento de suicidio al HOMO, el diagnóstico principal asociado con mayor frecuencia fue episodio depresivo moderado, seguido de trastorno de adaptación y trastorno de la personalidad emocionalmente inestable, cuyos valores oscilaron entre 21,77 y 10,48 % de la población de estudio. Este patrón fue similar en los grupos e independiente del número de intentos de suicidios. Otros diagnósticos representativos fueron el trastorno mental por uso de SPA y trastorno afectivo bipolar, representando cada uno en el 8 % aproximadamente de los pacientes.
En virtud de la prestación de servicios médicos, se identificó una baja proporción de hospitalizaciones (29,44 %) y controles periódicos con psiquiatría (39,11 %); en algunas ocasiones, por motivo de rechazo voluntario de los pacientes a los servicios. Adicionalmente, el 61,69 % recibe tratamiento farmacológico y al 26,21 % de los pacientes que se les realizó seguimiento tenía adherencia a los mismos. De aquellos que fueron hospitalizados, la mayor estancia hospitalaria se presentó en un rango de 6 a 10 días (12,9 %) y de 11 a 15 días (6,85 %).
La Tabla 2 presenta la comparación entre los grupos analizados según el número de intentos de suicidios. Se resalta que los pacientes con mayor número de intentos son hospitalizados con mayor frecuencia (5,24 y 6,45 % respectivamente a los grupos clasificados como “tres” y “cuatro o más”), reciben controles especializados (6,45 y 7,66 %) y describen una menor proporción de adherencia al tratamiento con medicamentos (2,82 y 4,44 %). La estancia hospitalaria y el control con medicamentos sigue el mismo patrón descrito.
Con una confianza del 95 %, se puede decir que las ayudas diagnósticas, el tratamiento farmacológico y el control con psiquiatría son factores de protección ante la reincidencia por intento de suicidio; por el contrario, la historia de maltrato físico o sexual, la discapacidad o la infección de transmisión sexual, los antecedentes familiares de enfermedad mental o consumo de SPA, el juicio y el raciocinio debilitados y alterados, el informar desesperanza, si el paciente es hospitalizado y la dependencia económica son factores de riesgo en cuanto a la reincidencia.
Los antecedentes familiares de consumo de SPA y el haber estado hospitalizado son los factores que incrementan, en mayor medida, la ocurrencia de la reincidencia por intento de suicidio, equivalente a 2,09 y 3,94 veces más el riesgo, respectivamente [Tabla 3]. Es preciso agregar que el análisis estratificado tuvo lugar por la posible confusión que se origina por las relaciones existentes de algunos factores analizados con la reincidencia; de este modo, el diagnóstico principal o el consumo de SPA modificaban el efecto de la asociación de los factores método del intento, introspección, juicio y raciocinio, impulsividad y desesperanza con la reincidencia.
Tabla 3 Asociación del riesgo de reincidencia por intento de suicidio en pacientes con enfermedad mental, 2014-2016.
| Variable | Sig. chi-cuadrado (χ2) de Pearson | OR | IC 95 % para OR | |
|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||
| Ayudas diagnósticas | 0,003 | 0,401 | 0,216 | 0,745 |
| Control psiquiatría | 0,000 | 0,200 | 0,115 | 0,348 |
| Tratamiento fármaco | 0,000 | 0,288 | 0,161 | 0,513 |
| Diagnóstico principal | 0,021 | |||
| Adherencia | 0,000 | |||
| Habitante de la calle | 0,738 | 1,256 | 0,329 | 4,798 |
| Historia de maltrato físico o sexual | 0,038 | 2,288 | 1,031 | 5,077 |
| Método de intento | 0,000 | |||
| Discapacidad o infecciones de transmisión sexual | 0,025 | 2,904 | 1,101 | 7,661 |
| Consumo de SPA | 0,093 | 1,571 | 0,926 | 2,666 |
| Apoyo familiar o social | 0,008 | |||
| Antecedentes familiares de enfermedad mental | 0,020 | 1,943 | 1,106 | 3,413 |
| Antecedentes familiares de intento suicidio | 0,138 | 2,055 | 0,781 | 5,404 |
| Antecedentes familiares de consumo de SPA | 0,001 | 3,090 | 1,556 | 6,135 |
| Evento vital de estrés | 0,288 | 0,680 | 0,333 | 1,388 |
| Introspección | 0,185 | 1,493 | 0,824 | 2,705 |
| Juicio y raciocinio | 0,029 | 2,192 | 1,073 | 4,478 |
| Impulsividad | 0,064 | 1,771 | 0,964 | 3,256 |
| Desesperanza | 0,017 | 2,147 | 1,135 | 4,062 |
| Estancia hospitalaria | 0,000 | |||
| Hospitalizado | 0,000 | 4,937 | 2,750 | 8,865 |
| Dependencia económica | 0,044 | 2,023 | 1,011 | 4,048 |
| Vive acompañado | 0,888 | |||
| Ocupación | 0,049 | |||
| Hijos | 0,142 | 1,582 | 0,855 | 2,926 |
| Escolaridad | 0,933 | |||
| Estado civil | 0,057 | |||
| Sexo | 0,791 | 0,931 | 0,548 | 1,580 |
| Grupo de edad | 0,343 | |||
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; SPA: Sustancias psicoactivas; SIG: Valor de significancia estadística.
Algunas variables sociodemográficas y clínicas candidatas a ingresar al modelo bajo el criterio de Hosmer Lemehow -dado que el valor p asociado al χ2 es menor que 0,25-, pero sin asociación significativa con la reincidencia por intento, son: ser habitante de calle, reportar antecedente de algún evento vital de estrés, vivir acompañado, escolaridad, consumo de SPA, tener antecedentes familiares de suicidio, la introspección, la impulsividad y no tener hijos [Tabla 3].
De este modo, las variables con valor p asociado al χ2 menor que 0,25, que fueron mencionadas anteriormente, sea que signifiquen o no un factor de riesgo o de protección en cuanto a la reincidencia por intento de suicidio, se constituyeron en candidatas para conformar el modelo, el cual pretende, de manera resumida, identificar aquellas variables que en mayor medida explican la probabilidad de ocurrencia de la reincidencia [Tabla 3].
El valor p asociado a la prueba Ómnibus para la evaluación general del modelo igual a 0, menor que el nivel de significación igual a 0,050, indica que existe al menos una variable independiente que influye sobre el reingreso por intento de suicidio en los pacientes con diagnóstico de enfermedad mental. Además, la prueba de Hosmer Lemeshow con un valor p igual a 0,135, mayor al nivel de significación igual a 0,05, indica un buen ajuste del modelo, es decir, que los valores observados son iguales a los esperados.
El modelo tiene la capacidad de clasificar al 80,2 % de los pacientes con diagnóstico de enfermedad mental correctamente como caso reincidente por intento de suicidio si es caso, y como no reincidente, si no lo es, equivocándose aproximadamente en el 19,8 % de los pacientes. Al introducir las variables en el modelo se aumenta la capacidad predictiva en un 19,3 %.
Finalmente, el valor asociado al R2 de Nalgerkerke indica que el modelo explica, en el 52,7 %, la variabilidad de la probabilidad de que ocurra la reincidencia por intento de suicidio en pacientes con diagnóstico de enfermedad mental; el 47,3 % restante lo explican otras variables no introducidas en el modelo, o el azar.
Los valores p asociados al estadístico Wald para las variables o alguna de sus categorías de análisis que son menores al valor de significancia (0,050), son: haber tenido control con psiquiatría, el diagnóstico principal y el método de intento de suicidio, indicando que influyen sobre la reincidencia del intento de suicidio en los pacientes con diagnóstico de alguna enfermedad mental (véase Tabla 4]. Con el 95 % de confianza, se puede decir que el no haber tenido control con psiquiatría y presentar el diagnóstico de trastorno depresivo recurrente son factores de riesgo para desencadenar la reincidencia por intento de suicidio en los pacientes, mientras que haber utilizado métodos de alta letalidad en el intento no incrementa el riesgo de reincidencia.
Los pacientes que no reciben controles periódicos con psiquiatría tienen 2,7 veces más riesgo de reincidir por intento de suicidio; por otro lado, los pacientes que han sido diagnosticados con trastorno depresivo recurrente aumentan 7,8 veces más el riesgo de reincidencia [Tabla 4].
Tabla 4 Resumen matemático de asociación de las características explicativas de la reincidencia por intento de suicidio en los pacientes con diagnóstico de enfermedad mental, 2014-2016.
| Variable | B | E.T. | Wald | Gl | Sig. | Exp(B) | IC 95 % para Exp(B) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||||||
| Control psiquiatría | 1,311 | 0,554 | 5,589 | 1 | 0,018 | 3,708 | 1,251 | 10,990 |
| Diagnóstico principal | 2,235 | 12 | 0,112 | |||||
| Trastorno depresivo recurrente | 2,181 | 1,103 | 3,909 | 1 | 0,048 | 8,851 | 1,019 | 17,874 |
| Método intento | 4,429 | 2 | 0,109 | |||||
| Alta letalidad | 1,033 | 0,506 | 4,003 | 1 | 0,045 | 0,356 | 0,130 | 0,979 |
| Constante | 2,858 | 2,046 | 1,945 | 1 | 0,163 | 17,347 |
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio
Modelo final [Fórmula 1]:
Así, la probabilidad de reincidencia por intento de suicidio en los pacientes que sean diagnosticados con trastorno depresivo recurrente y no reciban control con psiquiatría y su método de intento no haya sido de alta letalidad es igual a 99,5 %.
Discusión
Este estudio tuvo por objetivo analizar el comportamiento de factores psicosociales (características sociodemográficas, diagnóstico principal, método de intento, cognición y comportamiento) en relación con el número de intentos de suicidio en pacientes con diagnóstico de enfermedad mental, atendidos en el HOMO entre los años 2014 y 2016, además de evaluar la relación asociativa de dichos factores en la reincidencia por intento. Se resaltan, a partir de los resultados, las siguientes ideas:
Al aumentar la cantidad de intentos de suicidio, los mecanismos de intento más predominantes continúan siendo corte en las muñecas e intoxicación medicamentosa, lo que sugiere que la letalidad de los casos tiende a permanecer constante.
Pese a que los métodos de intento de alta letalidad no representan un riesgo de reincidencia, la continuidad de la atención psicológica de los pacientes que hacen uso de estos métodos puede tener un alto impacto en la prevención del suicidio.
El diagnóstico de trastorno depresivo recurrente incrementa de manera importante la posibilidad de ocurrencia de reincidencia de esta población.
La ausencia de controles periódicos de atención en salud especializada aumenta de manera significativa el riesgo de reincidir en el intento de suicidio.
Los intentos de suicidio llevados a cabo con métodos de baja letalidad (corte en las venas o la intoxicación medicamentosa) se consideran así, porque describen una mortalidad inferior al 1 %. Los pacientes reincidentes del estudio hacen uso de estos métodos de manera constante; es decir, que pese al incremento de los sucesos y de la inefectividad del método, los nuevos intentos los realizan bajo el mismo modo de operación, lo cual ha sido asociado con la presencia de episodios actuales de trastornos depresivos o ansiosos [29], conductas de manipulación o como parte del grupo de estrategias usadas para expresar una queja ante una situación particular que genera disgusto [30]. Sin embargo, pese al bajo riesgo de mortalidad que se les atribuye a los intentos reiterativos, se recomienda hacer seguimiento permanente a estos pacientes, denominados “intentadores crónicos”, por cuanto el aumento en el número de intentos, por sí solo, representa un riesgo aditivo y robusto de reincidencia [31-33], y supone un sólido factor de riesgo para consumar el suicidio (riesgo 4 veces superior) [31,34,35]. Se ha sugerido, además, que el lograr captar los pacientes que hacen uso de métodos de menor letalidad durante un intento, y asegurar continuidad en el acompañamiento médico y psicológico, puede significar también resultados positivos y de alto impacto en la prevención de esta problemática [36-48].
El uso de métodos de mayor letalidad (ahorcamiento o envenenamiento), por su parte, no representa un riesgo incremental para la reincidencia de la población estudiada; por el contrario, se asociaron con una disminución de la misma; sin embargo, otros estudios refieren que sí se asocian con mayor riesgo de suicidio [1]. En este sentido, algunos estudios han identificado que el ahorcamiento, por ejemplo, es responsable de cerca del 50 % de muertes por suicidio en la mayoría de países; los pacientes que lo usan y no mueren, describen mayores estancias hospitalarias y requieren de cuidados médicos más especializados [33,39]. Adicionalmente, las consecuencias permanentes en los individuos que intentan el suicidio pueden relacionarse con fracturas espinales, cambios en la presión arterial y daño cerebral entre leve a severo, y si bien algunos pacientes logran una recuperación completa, hay un porcentaje que cursa con afectaciones permanentes en la movilidad o función cognitiva [40,41].
Por otro lado, se encontró un incremento en el riesgo de reincidencia en pacientes diagnosticados con trastornos del ánimo, en especial la depresión, el abuso de SPA y las conductas antisociales, que se asocian también con una mayor frecuencia al intento y al suicidio [10,39].
Particularmente, los trastornos depresivos aumentan 10 veces más la probabilidad de consumar el suicidio y se relacionan, además, con la reincidencia de intentos, especialmente en adolescentes, o con intentos más letales (50 % de los casos recurrieron a métodos más violentos) o de mayor mortalidad [42].
Es relevante el alto riesgo que significa el trastorno depresivo mayor (TDM) (OR = 3,2), ya que, durante su evolución clínica, independiente de la gravedad del mismo, el suicidio y la tentativa están presentes (alrededor del 50 % de pacientes con TDM mueren dentro de los 12 meses siguientes a un intento), siendo los primeros 5 años tras el inicio del trastorno el periodo con mayor riesgo [29,32,35,43],
Algunos estudios atribuyen esta asociación a la baja inversión en la atención primaria en salud mental, y a la falta de seguimiento y de atención especializada respecto al riesgo relativo que significan los trastornos depresivos, en particular el recurrente (relacionado con frecuencia en la presencia de TDM en los pacientes) [34], el cual constituye un riesgo 9 veces mayor para la reincidencia que los demás diagnósticos para la población analizada en el presente estudio.
De manera complementaria, en la población con intentos de suicidio, los seguimientos frecuentemente se priorizan luego de una hospitalización prolongada por intento, cuando el paciente y su entorno están muy deteriorados, o cuando hay una suma importante de factores de riesgo de consumar el suicidio [44]. Los hallazgos de nuestro estudio van en sintonía con esta tendencia. En este sentido, 1) la falta de continuidad de la atención psicosocial del intentador desde su identificación en el servicio de urgencias aumenta 30 veces el riesgo de morir por suicidio en 4 años, con mayor riesgo en los 6 meses posteriores al intento; 2) la tendencia a enfocar las recomendaciones de seguimiento y cuidados específicos a personas con riesgos significativamente altos para culminar el suicidio imposibilita intervenciones tempranas, de modo que los factores de riesgo en esta población puedan disminuirse, y 3) la limitada convergencia entre las recomendaciones y los factores de riesgos particulares asociados con la reincidencia son, entre otros, aspectos que limitan la reducción de la tasa de mortalidad por suicidios y de discapacidad por intento en diferentes regiones [44].
Pese a que el modelo conceptual y matemático asocia los factores psicosociales de los pacientes con diagnóstico de enfermedad mental que explican, en mayor medida, la reincidencia por intento de suicidio en la población de estudio, la reincidencia también puede ser explicada por otras variables. En especial, los antecedentes familiares de suicidio -en tanto, como sugiere un estudio previo, el estar expuestos a casos cercanos de suicidio puede tener un efecto de “contagio”, dado que aumenta el riesgo de intento por parte de los mismos [45]-, los eventos vitales de estrés -en cuanto representan circunstancias que desafían o exceden las capacidades psicológicas de los individuos para resolver dificultades cotidianas e imposibilitan el cuidado de sí- y los rasgos de personalidad y los estados emocionales -como la agresividad, la falta de introspección, la impulsividad, la ira, la irritabilidad, la ansiedad, la desesperanza, entre otros, siendo la desesperanza común en el 91 % de los pacientes-, siguen siendo factores foco de monitoreo e iniciación de rutas de atención temprana para lograr evitar consecuencias irreversibles [45].
Aproximadamente, la mitad de personas que culminan el suicidio han tenido tentativas previas; esto significa que el haber tenido tentativas previas aumenta el riesgo de suicidio en estas personas en 5 veces más que la población en general [1]. En este sentido, el análisis en población con antecedentes de intento de suicidio, en especial aquellos con diagnóstico de enfermedad mental (como se ha mencionado, el 90 % de suicidios se presentó en personas con diagnóstico de enfermedad mental [19]), es fundamental para futuras intervenciones. En virtud de esto, el comportamiento de los factores psicosociales en relación con el número de intentos de suicidio y la reincidencia permiten identificar elementos que pueden tener un alto y positivo impacto en la prevención del suicidio. Así, se convierten en claves en el direccionamiento de estrategias de intervención del riesgo epidemiológico y para la salud pública, el acompañamiento continúo por psicología a intentadores crónicos, el control clínico de los pacientes con intentos previos, el diagnóstico de trastorno depresivo recurrente y la intervención con mayor planificación desde el primer intento, para asegurar mejor control, seguimiento y adherencia [1,44].
Implicaciones de los resultados
El estudio de factores psicosociales en el intento de suicidio es una temática muy activa en la literatura; las muestras regionales suelen ser escasas y tienen ventanas de observación limitadas. Por esto, se destaca que esta ventana representa una base comparativa para futuros estudios, en tanto permite hacer estimaciones con importante valor regional, y la ventana de observación coincide con el año de inicio de la vigilancia de este evento en el SIVIGILA del país.
Por otra parte, el uso de métodos estandarizados de este tipo de información podría permitir que los resultados de este estudio se contrasten con estudios similares disponibles en otras muestras a nivel mundial, a partir del uso de revisiones sistemáticas y metanálisis que busquen en el futuro explorar la temática.
Finalmente, si bien este trabajo fue realizado previo a la pandemia mundial por COVID-19 y aún es temprano para definir la presencia de un mayor riesgo de intento de suicidio durante la misma [46], consideramos que podría constituirse en un referente regional para establecer los riesgos psicosociales antes de la misma, y ser comparado con posibles afectaciones de salud mental y variaciones en la prevalencia documentadas en otros contextos en asocio a la pandemia [47,48].
Limitaciones y recomendaciones
Este estudio tiene restricciones para hacer el seguimiento a los pacientes identificados, sea para conocer la efectividad de las intervenciones o el desenlace de los intentos. Adicionalmente, es posible que algunos diagnósticos clínicos, al no ser obtenidos para fines de investigación (no se usaron instrumentos psicométricamente validados), pudieran presentar sesgos interevaluadores, información incompleta o errónea.
Asimismo, la ESE puede recibir pacientes remitidos de otras instituciones de salud, ofreciendo información que se limita a la atención prestada en sus instalaciones.
Por otro lado, la ubicación geográfica del hospital mental implica que un importante número de pacientes pertenezcan al municipio donde está ubicado (Bello) o a zonas aledañas, y por ello no sea posible generalizar las conclusiones en otras regiones.
Futuros estudios deberán considerar la posibilidad de utilizar protocolos de diagnóstico y caracterización de aspectos psicosociales estandarizados, para evitar los sesgos previamente descritos.
Por otra parte, se recomienda que aproximaciones futuras amplíen la ventana de observación y permitan el contraste de los resultados reportados en el estudio actual con aquellos asociados con la pandemia por COVID-19. Se estima que se podrían observar variaciones en la reincidencia y los factores asociados a las misma.
Finalmente, estudios de reincidencia de intento de suicidio, desde la perspectiva de la salud pública, deberían incorporar elementos como incremento en costos de salud posterior al intento, pérdida ocupacional, discapacidad derivada del intento de suicidio, entre otros.
