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Introducción
La glándula tiroides es un órgano pequeño, situado en la región anterior del cuello, que cumple un papel fundamental en la regulación del metabolismo del cuerpo humano, por medio de la producción y la liberación de sus hormonas a la sangre, las cuales, cuando no se producen de forma correcta, generan una serie de alteraciones en el organismo.
En la actualidad, los trastornos tiroideos son causas de morbilidad en las personas a nivel mundial. La incidencia de hipotiroidismo en Estados Unidos es de 0,3-0,4 %, y de hipotiroidismo subclínico, de 4,3-8,5 %; el 6,2 % de las mujeres de mediana edad tienen elevados niveles de tirosina (también conocida como “hormona estimulante de la tiroides”, thyroid-stimulating hormone, tsh), y se presenta el 3,1 % de prevalencia en adultos hospitalizados1.
Dentro de los síntomas que pueden padecer los pacientes con esta enfermedad, se encuentran manifestaciones tanto físicas como mentales no específicas. Las mismas afectan múltiples sistemas, como el cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, renal, hematopoyético, neuromuscular, reproductor y el sistema nervioso central. Respecto a este último, se reporta con síntomas como astenia, adinamia, somnolencia, ansiedad, en gran parte episodios de depresión, hasta incluso psicosis conocida como “locura por mixedema”2. Los síntomas psiquiátricos pueden ser las primeras manifestaciones de una enfermedad endocrina, pero a menudo no se reconocen como tales3.
El diagnóstico diferencial puede ser complejo, ya que los efectos conductuales de las endocrinopatías a menudo sugieren muchas enfermedades psiquiátricas diferentes; sin embargo, aquí es donde radica la importancia de una identificación y pesquisa oportuna por parte de los profesionales de la salud, para evitar complicaciones futuras o que las mismas se minimicen al abordar asociaciones etiológicas o debutantes con niveles de tsh que requieran intervención.
El hipotiroidismo se ha relacionado con la depresión, ya que existe evidencia irrefutable de que desencadena enfermedades afectivas y trastornos psíquicos. Los pacientes depresivos tienen una mayor frecuencia de hipotiroidismo y los pacientes con hipotiroidismo tienen una mayor incidencia de síndrome depresivo4.
Sin embargo, se han encontrado resultados contradictorios sobre la asociación entre hipotiroidismo subclínico y deterioro cognitivo o depresión5. En un estudio en Bélgica, los participantes con hipotiroidismo estaban más ansiosos y deprimidos que los controles6. En otro estudio realizado en Italia, los pacientes afectados por hipotiroidismo subclínico tenían una prevalencia de síntomas depresivos del 63,4 % en la escala de depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale, hdrs o ham-d), mientras que el grupo control, de solo el 27,6 %7. En América, el estudio de Silva et al. mostró una frecuencia elevada de depresión en pacientes afectos de hipotiroidismo subclínico en el 52,4 %, y en eutiroideos, en el 45,6 %8. En Colombia, un estudio encontró que “había mayor prevalencia de hipotiroidismo en los trastornos de pánico (12,5%) y depresivo (11,1%) y menor en el trastorno bipolar (10,3%) y la esquizofrenia (9,9%)”9.
Hay varios estudios, en el mundo, que corroboran la asociación entre el hipotiroidismo y algunos trastornos mentales, pero hay pocos en Colombia; además, esta información no se encuentra consolidada, ni actualizada, razón por la cual motiva la realización de una revisión sistemática, que sintetice los aspectos controversiales de la misma, con el propósito de apoyar la toma de decisiones en la práctica clínica, para reducir el impacto que el desconocimiento o inercia pueda generar en la población objeto y en la sociedad.
De esta manera, el objetivo de este estudio es consolidar, a través de una revisión sistemática de estudios observacionales, la evidencia disponible sobre la asociación entre depresión, ansiedad o trastorno psicótico en la población con diagnóstico de hipotiroidismo, respecto a la población eutiroidea.
Metodología
La metodología de trabajo para la revisión sistemática se hizo siguiendo las orientaciones prisma ajustadas a estudios observacionales. A continuación presentamos una descripción del proceso de búsqueda, recolección y selección de artículos para inclusión.
Protocolo y registro
Se efectuó una revisión sistemática, con el propósito de consolidar la evidencia de estudios sobre la frecuencia de trastornos mentales definidos como depresión, ansiedad o trastorno psicótico en la población con diagnóstico de hipotiroidismo, en comparación con la frecuencia de estos trastornos en la población sana eutiroidea.
El reporte de este artículo sigue las recomendaciones de moose (prisma).
Criterios de elegibilidad y fuentes de información
Selección y exposición
Se incluyeron estudios de población general con diagnóstico de hipotiroidismo, para analizar 866 artículos de PubMed, 455 de ClinicalKey, 284 de Science Direct, 503 de SciELO y 68 de lilacs. Las 2176 referencias fueron analizadas, excluyendo aquellas que admitieran mujeres en estado de embarazo o en estado puerperal, por el riesgo que estas tienen de desarrollar el desenlace per se y no por la exposición a evaluar. Así mismo, las que incluyan los desenlaces en los resultados y en las referencias.
Desenlace
Se incluyeron estudios que definieran los criterios diagnósticos de depresión, ansiedad o trastorno psicótico por el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (dsm)10, en sus versiones vigentes al año de los estudios, o las diferentes escalas psicométricas validadas para la definición de los trastornos mentales de nuestro interés.
Rango de tiempo
Se incluyeron los estudios sin restricción del tiempo en el que establecieron la prevalencia del diagnóstico.
Tipos de estudio y estado de publicación
Se incluyeron estudios observacionales originales tipo cohorte, casos / controles y transversales, sin restricción en la temporalidad de estos, incluyendo aquellos con disponibilidad de texto completo publicados y no publicados (literatura gris) que buscaron explicar, a través de medidas de asociación, la relación entre el hipotiroidismo y los trastornos mentales como depresión, ansiedad o trastorno psicótico.
Fuente de información
Se realizaron búsquedas automatizadas (el 27 de octubre de 2020) en medline (utilizando el buscador de PubMed), ClinicalKey, el motor de búsqueda de ScienceDirect, y las bases de datos latinoamericanas SciELO y lilacs.
Por último, se hizo una búsqueda en otras fuentes, como son los listados de referencia de artículos incluidos y se estableció contacto con autores de los textos no disponibles.
Búsqueda y selección de estudios
Se realizaron las búsquedas de manera simultánea por cuatro integrantes del estudio, utilizando combinaciones de términos del Medical Subject Headings (MeSH) (“Hypothyroidism”, “Depression”, “Anxiety”, “psychotic disorder”), con sus respectivos operadores booleanos, de acuerdo con el lenguaje de cada base de datos, teniendo así el siguiente algoritmo para PubMed, Clinical Key, SciELO y lilacs: [(“hypothyroidism”) and (“psychotic disorder” or “anxiety” or “depression”) and (“humans” or “epidemiology”)]; y para Science Direct: [(“hypothyroidism”) and (“psychotic disorder” or “anxiety” or “depression”)].
Una vez aplicados los algoritmos de búsqueda, se almacenaron las referencias en Zotero y se eliminaron los duplicados. Se procedió, luego, al tamizaje de los registros, mediante la lectura de títulos y resúmenes, de forma independiente por tres de los autores, para luego usar los criterios de inclusión y definir las referencias para la lectura completa. En esta se siguieron los criterios de exclusión, y finalmente se determinaron los registros que harían parte de la revisión sistemática.
Extracción de datos
La información de los artículos fue extraída por tres revisores de manera independiente, utilizando una tabla de extracción de datos que contiene las variables: autor, año del estudio, año de publicación, ciudad/país, continente, idioma, población, tipo de estudio, forma de medir los desenlaces (herramienta diagnóstica), tamaño de la población, técnica estadística utilizada, proporción del desenlace con su intervalo de confianza al 95 % (ic 95 %) y valoración de riesgo de sesgos. Los desacuerdos se resolvieron por consenso.
Riesgo de sesgo en los estudios individuales
Para la valoración del riesgo de sesgo evaluada en consenso, se utilizó una herramienta del manual Cochrane adaptada a estudios observacionales, que consta de siete preguntas y permite clasificar el riesgo de sesgo como: bajo riego, alto riesgo y riesgo poco claro. Esta herramienta ha sido utilizada en revisiones anteriores11.
Para evaluar el riesgo de sesgo como poco claro, se requieren algunos de los siguientes criterios: no hay datos suficientes sobre las pérdidas/exclusiones para permitir una evaluación de ‘bajo riesgo’ o ‘alto riesgo’ (por ejemplo, no se proporcionan los motivos de los datos faltantes) o el estudio no abordó este resultado.
Resultados de los estudios individuales y síntesis de evidencia
Se identificaron las proporciones de los desenlaces evaluados en cada estudio y las medidas epidemiológicas de impacto: razón de prevalencia (rp), razón de momios (Odds Ratio, or), riesgo relativo (rr) o cociente de riesgo (Hazard Ratio, hr). En caso de información faltante, se consideró utilizar la técnica de imputación de datos.
Se llevó a cabo una síntesis cualitativa de los estudios (revisión sistemática), donde se presentaron los estadísticos descriptivos según características de los estudios y la proporción global del trastorno mental estudiado para cada caso sea depresión, ansiedad o trastorno psicótico.
Resultados
Una vez se aplican los términos de búsqueda establecidos en el protocolo de investigación, se describe la selección de estudios, las características de los estudios incluidos, los resultados de los estudios individuales y síntesis de evidencia, el riesgo de sesgo de los estudios individuales y el riesgo de sesgo entre estudios y otros análisis.
Selección de estudios
La búsqueda identificó 2176 fuentes. Después de eliminar duplicados y seleccionar títulos y resúmenes, evaluamos 70 a texto completo, de los cuales se incluyeron 10 en la revisión sistemática. La Figura 1 resume el proceso de selección según el flujograma de prisma7.
Características de los estudios incluidos
Los estudios finalmente incluidos para la síntesis narrativa fueron en total 10 artículos originales, 5 transversales, 3 de cohortes y 2 casos y controles. De ellos, el 90 % fueron publicados en inglés y un artículo en portugués, con un número de participantes de 130 591 -sumando todos los estudios-, donde el 5,2 % (6800) tenían algún tipo de hipotiroidismo. El 70 % de los artículos se publicó entre 2010 y 2019. El 60 % fueron investigaciones realizadas en el continente europeo y el 20 % en América y en Asia. La Tabla 1 muestra las características metodológicas de cada uno de los estudios incluidos.
Tabla 1 Características metodológicas de los estudios incluidos (n= 10)
| Código | Autores | Continente | Ciudad | Tipo | Población | Desenlace | Idioma | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| (País) | de estudio | |||||||
| 1 | Almeida et al.12 | América | Río de Janeiro | Transversal | Población | Edad: > 18 años; sexo: femenino y masculino; escolaridad: > 3 años | Depresión | Inglés |
| (Brasil) | Exposición | Hipotiroidismo: tsh: > 4 μU / mL y T4L: 0,8-1,8 ng / dL | Ansiedad | |||||
| Comparación | Eutiroideos: igual sexo y escolaridad, libre de enfermedad tiroidea y anti-tpo negativo | |||||||
| 2 | Andrade Junior, Pires y Thuler13 | Casos y controles | Población | Edad: 18 y 65 años; sexo: femenino | Portugués | |||
| Exposición | Hipotiroidismo: tsh: > 5 μU / mL | |||||||
| Comparación | Eutiroideos: tsh: 0,4 a 4,0 μU / mL | |||||||
| 3 | Blum et al.14 | Europa | Leiden | Cohortes | Población | Edad: 70 a 82 años; sexo: ambos | Depresión | Inglés |
| (Países Bajos) | Exposición | Hipotiroidismo: tsh: ≥ 4,5 mUI / L y T4L: 12-18 pmol / L | ||||||
| Comparación | Eutiroideos: tsh: 0,45 a 4,4 mUI / L | |||||||
| 4 | Engum et al.15 | Nord-Trøndelag | Transversal | Población | Edad: 40 a 89 años; sexo: ambos | Depresión | ||
| (Noruega) | Ansiedad | |||||||
| Exposición | Hipotiroidismo: tsh: > 4,0 mUI / L | |||||||
| Comparación | Eutiroideos: tsh: 0,2 a 4,0 mU / L y T4L: 8-20 pmol / L | |||||||
| 5 | Hong, Noh y Kim16 | Asia | (Corea) | Población | Edad: > 19 años; sexo: ambos | Depresión | ||
| Exposición | Hipotiroidismo: tsh: ≥ 4,5 mUI / L y T4L: 12-18 pmol / L | |||||||
| Comparación | Eutiroideos: tsh: 0,45 a 4,4 mUI / L | |||||||
| 6 | Ittermann et al.17 | Europa | Pomerania | Cohortes | Población | Edad: 20-79 años; sexo: ambos | Depresión | |
| (Alemania) | Exposición | Hipotiroidismo: tsh: ¿?, T4L: ¿? | Ansiedad | |||||
| Seúl y Suwon | Comparación | Eutiroideos: tsh: 0,25-2,12 mIU / L y T4L: 8,3 a 18,9 pmol / L | ||||||
| 7 | Kim et al.18 | Asia | (Corea del Sur) | Población | Edad: > 18 años; sexo: ambos | Depresión | ||
| Exposición | Hipotiroidismo: tsh: > 5,0 µIU / mL y T4L: 0,93-1,7ng / dL | |||||||
| Comparación | Eutiroideos: tsh: 0,25-5,0 µIU / mL y T4L: 0,93-1,7ng / dL | |||||||
| 8 | Larisch et al.19 | Europa | Düsseldorf | Transversal | Población | Edad: > 18 años; sexo: ambos | ||
| (Alemania) | Exposición | Hipotiroidismo: tsh: 4,4 ± 13 mU / L | ||||||
| Comparación | Eutiroideos: tsh: 0,3 ± 3 mU / L | |||||||
| 9 | Romero-Gómez et al.20 | Centro y Sur | Casos y controles | Población | Edad: > 18 años; sexo: femenino | Depresión | ||
| (España) | Exposición | Hipotiroidismo: tsh: > 4 μU / mL | Ansiedad | |||||
| Comparación | Eutiroideos: tsh: 0,4 a 4,0 μU / mL | |||||||
| 10 | Shinkov et al.21 | Sofía, Plovdiv, Kurdjali, Veliko Tárnovo, Trojan, Sandanski | Transversal | Población | Edad: 20 a 84 años; sexo: ambos | Depresión | ||
| (Bulgaria) | Exposición | Hipotiroidismo: tsh: > 4,2 IU / L | ||||||
| Comparación | Eutiroideos: tsh: 0,39 - 4,20 IU / L |
anti-tpo: anticuerpo de antitiroperoxidasa; T4L: Tiroxina libre; ¿?: Resultado desconocido.
Fuente: Elaboración propia.
Resultados de los estudios individuales y síntesis de evidencia
De acuerdo con el tipo de desenlace, el 100 % de los estudios evaluó depresión, el 50 % ansiedad, y ninguno de los artículos incluidos evaluó el trastorno psicótico (véase Tabla 2).
Tabla 2 Resumen de resultados de los estudios individuales (n= 10)
| Código | Autores | Forma de medir desenlace | n | Proporción del desenlace | Técnica estadística | Variable (categoría de riesgo) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Almeida et al.12 | La evaluación psiquiátrica por un solo investigador, a través de una entrevista clínica estructurada para el eje i (scid-i) y demás criterios del dsm-iv | 137 | Hipotiroideo: (n= 94) | Prueba de chi-cuadrado | Depresión (hipotiroidismo subclínico): |
| Escalas de depresión y ansiedad de Hamilton. ham-d: puntuación > 7, y ham-a: puntuación > 5, y el inventario de depresión de Beck (bdi) | 89 mujeres; edad media: 49,1 ± 10,3 | ham-d: rp*: 1,50 | ||||
| ham-d alto (puntuación > 7): 26 % | bdi: rp*: 2,30 (ic 95 %: 1,2-4,0) | |||||
| ham-a alto (puntuación > 5): 87 % (p< 0,001) | ||||||
| bdi: 45,6 % (p= 0,006) | ||||||
| Eutiroideos: (n= 43) | Ansiedad (hipotiroidismo subclínico): | |||||
| 40 mujeres; edad media: 44,8 ± 9,6 | ham-a: rp*: 1,40 (ic 95 %: 1,1-1,8) | |||||
| ham-d alto (puntuación > 7): ¿? % | ||||||
| ham-a alto (puntuación > 5): 60,5 % (p< 0,001) | ||||||
| bdi: 20,9 % (p= 0,006) | ||||||
| 2 | Andrade Junior, Pires y Thuler13 | bdi validado para el idioma portugués: < 11, normal; 11-20, distímico; > 20, depresión | 100 | Hipotiroideo: (n= 50) | Depresión y ansiedad (hipotiroidismo): or*: 5 | |
| Inventario de ansiedad de Beck (bai) validado para el idioma portugués: ≤ 19, normal, y ≥ 20, ansiedad | Edad promedio: 47,7 ± 10,3 | |||||
| D: 14 (28 %) (p= 0,2) | ||||||
| A: 20 (40 %) (p= 0,003) | ||||||
| Eutiroideos: (n= 50) | Depresión (hipotiroidismo): or*: 1,75; ic 95 %: 0,80-3,8 | |||||
| Edad promedio: 45,6 ± 10,0 | ||||||
| D: 8 (16 %) (p= 0,2) | ||||||
| A: 7 (14 %) (p= 0,003) | Ansiedad (hipotiroidismo): or*: 2,8; ic 95 %: 1,3-6,1 | |||||
| 3 | Blum et al.14 | Escala de depresión geriátrica 15 (gds-15): puntuaciones más altas son indicativas de más depresión; punto de corte: > 4) | 606 | 41,3 % mujeres; edad media: 75 años | Análisis de regresión lineal | Depresión |
| La diferencia en las puntuaciones gds-15 de 0,5 a 2 puntos se consideró clínicamente significativo | Los 13 restantes es un tercer grupo de hipertiroidismo subclínico | (mínimamente ajustado: ajustado por edad, sexo y educación)** | gds-15 (hipotiroidismo subclínico): | |||
| rr: 1,75 ic 95 %: 1,29-2,20 | ||||||
| Hipotiroideo: (n= 50) | gds-15 (Eutiroideo): | |||||
| gds-15 score> 4: 48 (8,8 %) | rr: 1,60 ic 95 %: (1,46-1,73 | |||||
| Eutiroideos: (n= 50) | ||||||
| gds-15 score> 4: 7 (14,9 %) | ||||||
| 4 | Engum et al.15 | Hospital Anxiety and Depression Scale (hads). Puntaje: 0-7, normal; 8-10, leve; 11-14, moderado, y 15-21, desorden grave. En este estudio probaron tanto 8+ y 11+ como niveles de corte para los trastornos de ansiedad y depresión | 30 589 | 67,21 % mujeres. Los 527 restantes son hipertiroideos. Del total hads-D corte ≥ 8 (13,3 %) y hads-A corte ≥ 8 (16,7 %) | Regresión logística multivariante | Depresión (hipotiroidismo): |
| (ajustados por edad y sexo)** | hads-D corte ≥ 8: | |||||
| or: 1,40; ic 95 %: 1,22-1,61 | ||||||
| Hipotiroideo: (n= 1759) | Ansiedad (hipotiroidismo): | |||||
| hads-A corte ≥ 8: | ||||||
| Eutiroideos: (n= 28303) | or: 1,36; ic 95 %: 1,2-1,54 | |||||
| 5 | Hong, Noh y Kim16 | Patient Health Questionnaire (phq-9). Puntuación: 5, depresión leve; 10, moderada; 15, moderadamente grave, y 20, grave | 1763 | 52 % mujeres; edad media fue de 44 (19-76) años. Los 46 restantes fueron hipertiroideos | Regresión logística | Depresión (hipotiroidismo): |
| (ajustado por edad, sexo, educación, ingresos hogar, alcohol, tabaquismo, dm, ecv, el hipotiroidismo subclínico y el hipertiroidismo subclínico)** | ||||||
| phq-9 score≥ 10: | ||||||
| Hipotiroideo: (n= 59) | or: 1,15; ic 95 %: 0,39-3,38 | |||||
| Eutiroideos: (n= 1658) | phq-9 score≥ 15: | |||||
| or: 3,35; ic 95 %: 0,71-15,79 | ||||||
| 6 | Ittermann et al.17 | bdi-ii (Depresión). Puntaje: < 12, normal, y ≥ 12, alterado | 2142 | 52,3 % mujeres. Los 428 restantes tenían otros trastornos tiroideos | Regresión de Poisson | Depresión (hipotiroidismo): |
| Munich Composite International Diagnostic Interview (m-cidi) (Ansiedad) (¿punto de corte?) | bdi-II > 12: | |||||
| rr: 1,35; ic 95 %: 0,82-2,21 | ||||||
| Hipotiroideo: (n= 70) | Ansiedad (hipotiroidismo): | |||||
| Hipotiroideos + Otros trastornos tiroideos: | m-cidi | |||||
| bdi-ii > 12: 110 (22,3 %) | Ansiedad excluyendo fobias: | |||||
| Eutiroideos: (n= 1644) | rr: 3,10; ic 95 %: 1,68-5,70 | |||||
| bdi-ii > 12: 260 (16,1 %) | ||||||
| 7 | Kim et al.18 | Centro de Estudios Epidemiológicos-Depresión (ces-d) versión coreana. Puntaje: > 16, síntomas depresivos | 92 206 | 32,7 % eran mujeres; edad media: 39,9 ± 6,7 años | Regresión de Cox | Depresión |
| Hipotiroideo: (n= 4384) | (ajustado por edad, sexo, estrés, centro de estudios)** | (hipotiroidismo subclínico): | ||||
| D: 363 (8,3 %) | hr: 0,97; ic 95 %: 0,87-1,09 | |||||
| ces-d: 5,0 ± 4,2 (Valor p= 0,50) | ||||||
| Eutiroideos: (n= 87822) | ||||||
| D: 6960 (7,92 %) | ||||||
| ces-d: 5,1 ± 4,1 (Valor p= 0,50) | ||||||
| 8 | Larisch et al.19 | General Health Questionnaire (ghq-12). Puntaje: > 12 | 254 | 71,25 % mujeres. Los 140 restantes eran hipertiroideos | Regresión logística | Depresión (hipotiroidismo): |
| (ajustado por edad y sexo) | or: 6,97; ic 95 %: 5,83-8,12 | |||||
| Hipotiroideo: (n= 52) | Depresión (hipotiroidismo subclínico): | |||||
| 42 Hipotiroideos ghq-12: 17 ± 7 y 10 hipotiroideos subclínicos ghq-12: 12 ± 5 | or: 0,97; ic 95 %: -0,47-2,43 | |||||
| Eutiroideos: (n= 62) | ||||||
| ghq-12: 11 ± 5 | ||||||
| 9 | Romero-Gómez et al.20 | Escala hospitalaria de ansiedad y depresión de Zigmond y Snaith (hads) versión en español de Caro e Ibáñez. Normal: 0 a 7 puntos; dudoso, 8 a 10 puntos, o alterado: ≥ 11 puntos | 393 | Hipotiroideo: (n= 153) | Regresión logística | Depresión (hipotiroidismo): |
| D: 20 (13,1 %) (p= 0,003) | (ajustado por edad e imc) | or: 3,13; ic 95 %: 1,45-6,73 | ||||
| A: 45 (29,4 %) (p< 0,001) | ||||||
| Eutiroideos: (n= 240) | Ansiedad (hipotiroidismo): | |||||
| D: 40 (16,7 %) (p= 0,003) | or: 2,08; ic 95 %: 1,28-3,38 | |||||
| A: 11 (4,6 %) (p< 0,001) | ||||||
| 10 | Shinkov et al.21 | Escala de depresión de autoevaluación de Zung (sds). Puntaje: < 49 puntos, sin depresión; 50-59 puntos, depresión leve; 60-69 puntos, depresión moderada, y > 69 puntos, depresión severa | 2401 | 55,97 % mujeres; edad media: 48,7 ± 14,4 años mujeres y 46,5 ± 14,5 años hombres. Los 89 restantes son hipertiroideos | Regresión logística | Depresión (hipotiroidismo): |
| Hipotiroideo: (n= 114) | (ajustado por sexo, grupo de tsh, edad, imc y circunferencia de la cintura) | or: 1,80; ic 95 %: 0,71-1,64 | ||||
| D: 49 (42,98 %) | ||||||
| Eutiroideos: (n= 2198) | ||||||
| D: 636 (28,93 %) |
A: Ansiedad; D: Depresión; ecv: enfermedad cerebrovascular; .hr: Hazard Ratio; imc: Índice de masa corporal; or: Odds Ratio; rp: Razón de prevalencia; rr: Riesgo relativo. ¿?: Resultado desconocido.
* No fueron ajustados por variables de confusión.
** Los ajustes en las regresiones se hacen para maximizar la probabilidad de obtener los datos observados.
Fuente: Elaboración propia.
Hipotiroidismo y depresión
La totalidad de los estudios evaluó la asociación entre el hipotiroidismo y la depresión. Los estudios de Almeida et al.12, Andrade Junior, Pires y Thuler13, Hong, Noh y Kim16, Ittermann et al.17, Kim et al.18, Larisch et al.19, Romero-Gómez et al.20 y Shinkov et al.21 evaluaron a población mayor de 18 años, mientras Engum et al.15 y Blum et al.14 evaluaron a mayores de 40 y 70 años de edad respectivamente.
Andrade Junior, Pires y Thuler13) y Romero-Gómez et al.20 utilizaron el mismo diseño metodológico de casos y controles, incluyendo solo población femenina, evaluando con distintos instrumentos de medición el desenlace, lo que pudo inferir en los resultados. Andrade Junior, Pires y Thuler13 encontraron una tasa del 28 % de depresión en el total de hipotiroideos (n= 50), con resultados no significativos (or: 1,75; ic 95 %: 0,80-3,8). No realizaron análisis de regresión que les permitiera controlar posibles variables de confusión. Por su parte, Romero-Gómez et al.20 encontraron una tasa del 13,1 % de depresión en el total de hipotiroideos (n= 153), con resultados estadísticamente significativos (or: 3,13; ic 95 %: 1,45-6,73), ajustados por edad e índice de masa corporal (imc).
En cada uno de los estudios es clara la pluralidad de los instrumentos de medición. Solo dos estudios, Andrade Junior, Pires y Thuler13 e Ittermann et al.17, utilizaron el mismo inventario de depresión Beck (bdi)22, con puntos de corte similares (> 12 vs. > 11). Ittermann et al. encontraron una incidencia del 22,3 % en pacientes con trastornos tiroideos; sin embargo, no son explícitos en mencionar la proporción para la población hipotiroidea. No obstante, en ellos se halló un riesgo del 35 % en comparación con la población eutiroidea (rr: 1,35; ic 95 %: 0,82-2,21). Estos datos no son estadísticamente significativos. Por otro lado, Almeida et al.12, quienes utilizaron la misma herramienta (bdi), hallaron significación estadística en sus resultados, presentando una prevalencia de depresión en los pacientes con hipotiroidismo de 2,3 veces respecto a los eutiroideos (ic 95 %: 1,2-4,0).
Blum et al.14, enfocados en población adulta mayor, utilizaron la escala de depresión geriátrica 15 (gds-15)23, permitiendo cuantificar el riesgo de desarrollar depresión en los expuestos a hipotiroidismo en un 75 % más respecto de aquellos no expuestos a la misma (ic 95 %: 1,29-2,20). Engum et al.15, quienes incluyeron una población con edad mínima de 40 años y hasta de 89 años, emplearon la Hospital Anxiety and Depression Scale (hads)24, obteniendo una probabilidad del 40 % de que los depresivos hayan sido previamente hipotiroideos respecto de aquellos que no fueron depresivos (ic 95 %: 1,22-1,61). Ambos autores ajustaron sus resultados por edad y sexo.
Finalmente, en los estudios que evaluaron la depresión como desenlace, algunos hallazgos no fueron estadísticamente significativos. Autores como Hong, Noh y Kim16 encontraron un or de 1,15 (ic 95 %: 0,39-3,38) para el punto de corte ≥ 10 y un or de 3,35 (ic 95 %: 0,71-15,79) para el phq-925score≥ 15. Por su parte, Kim et al.18 y Shinkov et al.21 obtuvieron un hr: 0,97 (ic 95 %: 0,87-1,09) y un or: 1,80 (ic 95 %: 0,71-1,64) respectivamente. En contraposición, Larisch et al.19 reportaron un or de hasta 6,97, con significación estadística (ic 95 %: 5,83-8,12) para hipotiroidismo clínico, en contraste con un or de tan solo 0,97 (ic 95 %: −0,47 a 2,43) para el hipotiroidismo subclínico.
Hipotiroidismo y ansiedad
En cinco de los estudios incluidos, se evaluó la ansiedad como desenlace, y en cada uno de ellos se valoró de forma distinta. De esta manera, Almeida et al.12, usando la ham-d y ham-a26, encontraron que, en los pacientes hipotiroideos, la ansiedad es 40 % más prevalente que en aquellos sin el trastorno tiroideo (ic 95 %: 1,1-1,8). Andrade Junior, Pires y Thuler13 empleó el inventario de ansiedad de Beck (bai) validado para el idioma portugués, hallando una probabilidad del 280 % de que los pacientes ansiosos sean hipotiroideos, en comparación con los no ansiosos (ic 95 %: 1,3-6,1). Por su parte, Engum et al.15, quienes utilizaron la hads24 con un punto de corte ≥ 8, registraron una menor probabilidad de solo el 136 % para los mismos grupos comparables (ic 95 %: 1,2-1,54). Mediante la misma escala, en versión en español de Caro e Ibáñez, Romero-Gómez et al.20 estimaron una probabilidad que asciende a 208 % (ic 95 %: 1,28-3,38).
Por último, Ittermann et al.17, a través de la Munich Composite International Diagnostic Interview (m-cidi)27, estimaron un riesgo de desarrollar ansiedad (excluyendo las fobias) de 3,10 veces para los pacientes con hipotiroidismo (ic 95 %: 1,68-5,70) respecto a los eutiroideos.
Riesgo de sesgo de los estudios individuales
Se realizó la valoración individual de cada uno de los 10 artículos incluidos en la revisión sistemática. La Tabla 3 representa los resultados de los estudios incluidos.
Tabla 3 Riesgo de sesgo de los estudios individuales
| Artículo | 1. Selección de los participantes | 2. Control de confusión | 3. Datos perdidos | 4. Medición de la exposición | 5. Medición del desenlace | 6. Selección de resultados | 7. Valoración global |
| 1. Almeida et al.12 | ( | ( | ( | ( | ( | ( | ( |
| 2. Andrade Junior, Pires y Thuler13 | ( | ( | ( | ( | ( | ( | ( |
| 3. Blum et al.14 | ( | ( | ( | ( | ( | ( | ( |
| 4. Engum et al.15 | ( | ( | ( | ( | ( | ( | ( |
| 5. Hong, Noh y Kim16 | ( | ( | ( | ( | ( | ( | ( |
| 6. Ittermann et al.17 | ( | ( | ( | ( | ( | ( | ( |
| 7. Kim et al.18 | ( | ( | ( | ( | ( | ( | ( |
| 8. R. Larisch et al.19 | ( | ( | ( | ( | ( | ( | ( |
| 9. Romero Gómez et al.20 | ( | ( | ( | ( | ( | ( | ( |
| 10. Shinkov et al.21 | ( | ( | ( | ( | ( | ( | ( |
(: Bajo riesgo; (: Alto riesgo; (: Riesgo poco claro.
Fuente: Elaboración propia.
Riesgo de sesgo entre estudios y otros análisis
El 100 % de los estudios tienen bajo riesgo de sesgo en lo que respecta a la selección de los participantes para tener grupos comparables, y80 % para el control de potenciales confusores o modificadores de efecto. Por su parte, el 30 % de los estudios tienen alto riesgo de sesgos, pues presentan alguna amenaza potencial de la validez interna, donde la consideración más relevante es la ausencia de ajuste por variables confusoras en los análisis estadísticos multivariados (véase Figura 2).
Discusión
En una revisión realizada por Vincent et al., se detallaron los “defectos estructurales presentes en el cerebro hipotiroideo de ratas; cambios estructurales también observados en el hipotiroidismo de comienzo adulto, como alteraciones del número y distribución de espinas dendríticas en neuronas piramidales”28, pero reversibles con el tratamiento hormonal demostrado por Ruiz-Marcos et al.29,30. Con esta base teórica como punto de partida se realiza esta revisión sistemática.
Los hallazgos de esta se centran en diez estudios observacionales (n= 130 591), solidificando la mejor evidencia proporcionada a través de las medidas epidemiológicas de asociación entre hipotiroidismo y ciertos trastornos mentales. De esta manera, los resultados del análisis revelan que la depresión constituye el desenlace mayormente estudiado, y la hipótesis planteada (“Una mayor asociación entre hipotiroidismo y depresión, ansiedad o psicosis”) se confirma de forma significativa para depresión en un gran número de investigaciones12,14,15,19,20; para ansiedad, en otros tantos12,13,15,17,20, y no se confirma para psicosis, debido a la escasez de estudios primarios que aborden la temática y en la selección de estudios no fue posible identificar esta relación con el cumplimiento de los criterios de elegibilidad.
Esta revisión sistemática es pionera en el país, incluyendo los trastornos mentales mencionados en la población hipotiroidea. Existen revisiones anteriores en otros países que se limitan a mostrar asociaciones entre hipotiroidismo subclínico y depresión31,33,34 o con esta alteración del estado ánimo con formas de hipotiroidismo autoinmune36. Todas estas difieren de la nuestra, al no incluir todas las formas de hipotiroidismo o pretender demostrar las tres asociaciones con depresión, ansiedad y trastorno psicótico; otras narran desde un enfoque fisiopatológico, sin incluir medidas epidemiológicas como la nuestra32,35.
Para los profesionales de la medicina que manejen pacientes con hipotiroidismo, es recomendable que se apoyen en el área de salud mental para abarcar a esta población, como medida sanitaria pública, que busque detectar, tratar y retrasar de forma temprana el progreso de trastornos del estado del ánimo, logrando mejorar su percepción de bienestar mental y social, al controlar la causa metabólica desencadenante de estos episodios.
Dentro de las limitaciones hay que considerar: 1) la pluralidad de conceptos o la multiplicidad de escalas o herramientas que se encuentran vigentes y que los estudios revisados utilizaron para la medición de depresión y ansiedad generando una alta heterogeneidad de los resultados; 2) la escasez de estudios longitudinales que permiten hablar no solo de asociación, sino también de causalidad, cumpliendo con el criterio de temporalidad de Bradford Hill; 3) la no restricción de artículos publicados y realizados a lo largo de la historia condujo a que un gran número de ellos no estuviese disponible para descarga en internet; sin embargo, se solicitaron a través de un préstamo interbibliotecario con la Universidad ces, o por contacto con autores, pero solo se obtuvo un número reducido de ellos. El resto no se encontraron por temporalidad, revistas no vigentes, poster científicos de uso en congresos, y que pudiera encontrarse como literatura gris, o por disposición solo de resumen.
Conclusiones
Los pacientes con hipotiroidismo presentan trastornos psiquiátricos con una mayor frecuencia que los individuos eutiroideos, y dentro de ellos el más frecuente es la depresión, seguido por la ansiedad. No fue posible demostrarlo para trastornos psicóticos, por la escasez de estudios primarios que se ocupen de este tema, por lo que resultaría relevante abordar la asociación entre hipotiroidismo y psicosis en estudios longitudinales con un tiempo de seguimiento considerable que permita evaluar la causalidad de cada uno de los desenlaces.
La relevancia de los hallazgos nos lleva a replantear sobre las verdaderas causas o comorbilidades asociadas que pueden acompañar el alto número de morbilidad psiquiátrica y su impacto en la salud pública.
