2 Departamento de Farmacoepidemiología, Audifarma, Pereira, Colombia.

La hipertensión representa alta carga de salud por su prevalencia, por su bajo nivel de diagnóstico y control y por ser factor de riesgo primario de otras enfermedades cardiovasculares.Según el JNC 7 report son hipertensas las personas con cifras de 140/90 mm Hg o mayores y deben tratarse con esquemas que disminuyan las cifras por debajo de 120/80 mm Hg y tengan n cuenta la morbilidad asociada y la presencia de otros factores de riesgo. En este estudio se evaluó la efectividad, la tolerabilidad y la adherencia al tratamiento en una muestra aleatoria de 458 hipertensos en tratamiento por no menos de un año en seis ciudades colombianas. Un grupo de enfermeras entrenadas contactó a los pacientes cuando asistían a su control de rutina de presión arterial y, tras obtener su consentimiento, procedieron a la medición de la presión arterial y de otros datos antropométricos, y a consignar en el formulario los datos relacionados con morbilidad asociada, factores de riesgo, medicación antihipertensiva prescrita y usada, y otros medicamentos empleados. Algunos de estos datos se recabaron de las historias clínicas.

La edad promedio de los pacientes fue de 57,6±13 años, con 67,5% de mujeres; 92% tenía adherencia total al tratamiento y 59% no reportó eventos adversos asociados con la medicación. El 44% era tratado con monoterapia antihipertensiva y los agentes más empleados fueron, en su orden: hidroclorotiazida, verapamilo, enalapril, captopril, metoprolol y propranolol. El 45,2% (n=207) de los pacientes del estudio está controlado, 35,1% tiene hipertensión estado 1 y 19,7%, estado 2.

Mediante el análisis multivariable se encontró que la hipertensión no controlada se asocia significativamente con el adulto mayor, con quienes reciben combinaciones de antihipertensivos y con pacientes que residen en Ibagué, Barranquilla o Manizales donde se emplean las menores dosis diarias definidas totales de agentes antihipertensivos. Se recomienda al equipo de salud ajustar los esquemas posológicos con base en objetivos terapéuticos bien definidos.

Palabras clave: hipertensión arterial, agentes antihipertensivos, adherencia al tratamiento.

Hypertension represents a high health cost because of its prevalence, its low level of diagnosis nd control, and its role as a primary risk factor for other cardiovascular diseases. According to the JNC 7 report, hypertensive individuals have blood pressures of 140/90 mm Hg or higher; recommended treatment reduces these values to below 120/80 mm Hg. Co-morbidity and the presence of other risk factors must also be considered. In a random sample of 458 hypertensive patients from 6 Colombian cities, the effectiveness, tolerance and adherence to treatment was compared in cases with treatment of at least one year's duration. During routine blood pressure xaminations, trained nurses obtained patient consent and additional anthropometric data, such as including co-morbidity, risk factors, antihypertensive medication prescribed, dosages and usage of unrelated medications. Some of the data were retrieved from the patients' medical histories. The average age of the patients was 57.6±13 years, with 67.5% women; 92% with complete adherence to the treatment and 59% not reporting adverse events associated with the medication. Forty-four percent were treated with antihypertensive monotherapy with the most commonly prescribed medications as follows (in order): hydrochlorothiazide, verapamil, enalapril, metoprolol and propanolol. Forty-five percent (n=207) were control patients, 35% were in a hypertensive stage 1 and 19.7% were in stage 2. Multivariate analysis showed that uncontrolled hypertension was significantly associated with geriatrics receiving a combination of antihypertensive medication and residence in three cities - Ibagué, Barranquilla and Manizales-where smaller daily doses of hypertensive medications are prescribed. Health care teams are advised to adjust doses carefully to obtainclearly defined therapeutic objectives.

Key words: arterial hypertension, antihypertensive agents, adherence to treatment.

La hipertensión arterial es uno de los grandes problemas de salud pública por su alta prevalencia, porque muchos hipertensos no han sido detectados o son inapropiadamente tratados y porque constituye un factor de riesgo primario de nfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular y enfermedad renal (1,2). De acuerdo con estimativos de la Organización Panamericana de la Salud, en Colombia la hipertensión arterial tiene una prevalencia de 11,6% en población mayor de 15 años, aunque en mayores de 18 años de origen africano (25% de los colombianos) alcanza el 39% y asciende al 50% en personas de 49 años o más (http://www.paho.org/Spanish/SHA/prflCOL.htm).

Los criterios para la clasificación y el tratamiento de la hipertensión arterial se revisan periódicamente por instancias internacionales como el Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la hipertensión arterial ( JNC 7 report) (1) y el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2). De acuerdo con el JNC 7 report se consideran normales las personas con ifras inferiores a 120/80 mm Hg, hipertensos a quienes tienen valores de 140/90 mm Hg o mayores (130/80 mm Hg para pacientes diabéticos o con daño renal) y se incluyó la nueva categoría de pre-hipertensos para quienes manejan cifras entre 120-139 y 80-89 mm Hg de presión sistólica y diastólica, respectivamente (1). Se debe seleccionar el protocolo que tenga en cuenta la presencia de daño en órganos blanco, de enfermedad cardiovascular, de otros factores de riesgo y de enfermedades coexistentes. Además, en comparación con la monoterapia, los estudios muestran mejores resultados del tratamiento con combinaciones de antihipertensivos de diferentes clases a dosis bajas, probablemente debido al sinergismo farmacológico, menor daño en órganos blanco, menor incidencia de efectos adversos y mayor adherencia del paciente (1,3-8).

Paradójicamente, pese a ser una enfermedad fácil de diagnosticar y que cuenta con un buen arsenal de fármacos seguros y eficaces para su tratamiento, las tasas de control de las cifras de presión arterial son relativamente bajas en el mundo entero (1,2,6,9-12). Los factores asociados con el fracaso en lograr el objetivo terapéutico están relacionados con las características del servicio médico, con los profesionales de la salud, con el medicamento y con el paciente. El grado de adherencia de los pacientes a las recomendaciones médicas es relativamente bajo, aunque también el médico puede ser responsible si no ajusta la medicación a pesar de unas cifras de presión arterial que repetidamente muestran control insatisfactorio (13).

Por tanto, entre los grandes retos que deben enfrentar los organismos sanitarios y los sistemas de salud se encuentra el mejoramiento de ladetección de la hipertensión arterial, de sus oportunidades de tratamiento y el incremento de las tasas de control de las cifras de presión arterial con objetivos terapéuticos bien definidos (1,14).

Con el propósito de mejorar la información sobre el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial, nuestro grupo realizó un estudio en 11.947 hipertensos colombianos de ambos sexos (edad: 55,8±13,8 años; 67,7% mujeres) (15). En dicho estudio encontramos que: 1) el 46,8% de los pacientes estaba siendo tratado con combinaciones de antihipertensivos, y el 64,7% recibía otro tipo de medicación no antihiper-tensiva; 2) los grupos de antihipertensivos prescritos con mayor frecuencia fueron, en su orden: inhibidores de la ECA, diuréticos, calcioantagonistas y beta-bloqueadores; 3) las combinaciones de mayor uso fueron hidrocloro-tiazida/verapamilo, hidrocloro tiazida/captopril, hidroclorotiazida/enalapril y enalapril/verapamilo; 4) la comedicación de mayor empleo era el ácido acetilsalicílico (ASA) como antiplaquetario, AINE, antilipémicos, antidiabéticos y antiulcerosos. Igualmente, identificamos el ubempleo y el empleo exagerado de algunosfármacos, así como el uso de ciertas combinaciones potencialmente peligrosas.

Con esta investigación realizada en una muestra aleatoria de la misma población de pacientes evaluamos la efectividad y la seguridad del tratamiento antihipertensivo. Para ello, nos propusimos establecer el porcentaje de pacientes que en el momento de la consulta presentaban cifras de presión arterial en el rango normal y de hipertensión, su grado de adherencia al tatamiento y la incidencia de efectos indeseables relacionados con la medicación; finalmente, exploramos los factores que se asocian con el nivel de control de la hipertensión.

Este estudio de corte transversal se realizó en una población de 9.652 pacientes hipertensos, mayores de 15 años, de ambos sexos, afiliados al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), atendidos en el programa de hipertensión arterial durante un período no menor de 12 meses, en seis ciudades colombianas: Bogotá, Medellín, Barranquilla, Manizales, Ibagué y Pereira. Dichas ciudades fueron seleccionadas por conveniencia, ya que en ellas se dispone de bases de datos consolidadas.

Mediante muestreo aleatorio estratificado por ciudades, con aplicación de la fórmula descrita por Scheaffer et al. (16) se definió el tamaño de la muestra en 458 pacientes, para una proporción esperada de hipertensos controlados del 40% y error permisible del 5%. Una vez definido el tamaño de la muestra, los pacientes se seleccionaron en forma aleatoria con ayuda del paquete estadístico SPSS para Windows. En cada ciudad, el reemplazo de los pacientes que no fue posible contactar después de tres intentos o que no deseaban participar en el estudio, se hizo con el siguiente paciente del mismo sexo y grupo de edad que asistía a su cita médica de rutina.

Se entrenaron siete enfermeras en el diligenciamiento de la encuesta y en las técnicas de medición de presión arterial. Las tomas de presión arterial se realizaron de acuerdo con las recomendaciones internacionales (1), con tensiómetros automáticos validados (17-19) y previamente calibrados (marca Omron, modelo HEM-432C). A fin de evitar el llamado 'cumplimiento de blusa blanca' que eleva la adherencia (20), la entrevista con el paciente se condujo, sin aviso previo, en el mismo lugar donde se le realizaba su control periódico de presión arterial; después de obtener el consentimiento informado escrito del paciente se procedió a diligenciar la encuesta, en la cual se consignaron los siguientes grupos de variables:

Datos socio-demográficos: nombre, edad, sexo, estado civil (solo: soltero, viudo, separado; acompañado: casado, unión libre), escolaridad (baja: analfabeta, primaria; alta: secundaria, superior). 

Medidas antropométricas y signos vitales: peso, talla, índice de masa corporal (IMC), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD).

Comorbilidad/factores de riesgo: sedentarismo, tabaquismo, diabetes, dislipidemia, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, arritmias, asma/ EPOC, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, enfermedad tiroidea. Estos datos se obtuvieron de la historia clínica o de la entrevista.

Medicamentos antihipertensivos prescritos y usados, con sus respectivas dosis por día: inhibidores de la ECA (captopril, enalapril), diuréticos (hidroclorotiazida, furosemida,espironolactona), beta-bloqueantes (propranolol, metoprolol), calcioantagonistas (nifedipina, verapamilo, amlodipino), metildopa y prazosín.

También se registró la variable dosis diaria definida (DDD), definida como la dosis diaria media cuando se usa un fármaco en su indicación principal. Para recolectar esta información, se consultaron las bases de datos de dispensación de medicamentos y se confrontaron con la fórmula médica presentada por el paciente y su propio reporte.

Eventos adversos asociados con los anti-hipertensivos: disfunción eréctil, gota, tos, trastorno del gusto, dermatitis, depresión, estreñimiento, edema, tinnitus, calambres, trastornos menstruales, ginecomastia, sedación, mareos, cefalea y náuseas.

Comedicación dispensada: antidiabéticos (insulina, metformín, glibenclamida), antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico), antiinflamatorios (ibuprofén, naproxén, diclofenaco), antiarrítmicos (amiodarona), inotrópicos (digoxina, metil-digoxina), antilipémicos (lovastatina, gemfibrozil), inhaladores antiasmáticos (beclometasona, salbutamol), suplencia estrogénica, antianginosos (isosorbide) y hormona tiroidea (T4). Para conseguir esta información se recurrió a las mismas fuentes de los fármacos antihipertensivos.

La efectividad del tratamiento antihipertensivo se estableció únicamente con base en las cifras de presión arterial, considerando 'controlados' los pacientes con presión arterial inferior a 140/90 mm Hg (1). Acorde con la definición de adherencia de la OMS como "el grado en el cual el paciente sigue las instrucciones del médico", se midió la adherencia a la prescripción así: para cada medicamento se consideró como falta de cumplimiento cualquier disminución del consumo de la dosis diaria prescrita; posteriormente, se cuantificó el porcentaje de cumplimiento del esquema total de tratamiento (10).

El protocolo fue sometido a la aprobación del Comité de Ética Médica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Pereira en la categoría de investigación con riesgo mínimo (21).

Los datos se almacenaron, procesaron y analizaron con el paquete estadístico SPSS 10.0 para Windows. Se utilizaron las pruebas t de Student y ji al cuadrado para la comparación de las variables cuantitativas y categóricas, respectivamente. Con las variables que fueronsignificativas en los análisis bivariados se aplicóun modelo de regresión logística en el que la variable dependiente fue el control de la presión arterial (sí/no). Se trabajó con intervalos de confianza del 95% y se predeterminó el nivel de significancia estadística en p<0,05.