4 Laboratorio de Patología, Instituto Nacional de Salud. Bogotá, D.C.

El tratamiento de la lepra multibacilar con monoterapia con diamino-difenil-sulfona (DDS) o con poliquimioterapia (PQT) irregular es el principal factor predisponente para que ocurran recidivas de la enfermedad (1). Estas circunstancias se han presentado en los enfermos colombianos de lepra, tratados antes de 1986, cuando se instauró formalmente la PQT supervisada. Para evitar esas recidivas, es necesario que el Programa Nacional de Control de la Lepra tenga en cuenta las siguientes sugerencias:

1. Detección temprana de casos mediante la búsqueda activa de sintomáticos de piel y del sistema nervioso periférico. Esta actividad permitiría encontrar enfermos nuevos de lepra cuando todavía son paucibacilares (PB) y no como en la situación actual, en la cual 72% a 90% de los casos son multibacilares (MB) según las regiones (2,3); esta situación se presenta aún en los niños enfermos de lepra, 41% de los cuales son MB en nuestro país (4).

2. Baciloscopia al terminar la PQT (5). Es un parámetro que permite comparar este resultado con el de una posible recidiva.

3. Prolongar la PQT en los pacientes con lepra dimorfa lepromatosa (LDL) y lepra lepromatosa (LL) hasta que la baciloscopia sea negativa. Cuando se suministra PQT hasta que este criterio se cumpla, las recidivas son menores que cuando sólo se da PQT durante dos años (6). Algunos estudios muestran que entre 9% y 16% de los casos que terminan la PQT de la OMS continúan con bacilos viables al final del tratamiento, bacilos que se pueden demostrar en los ganglios linfáticos, los nervios y la piel (7,8). La OMS ha sugerido que sólo un año de PQT para los pacientes MB es suficiente para curarlos (9), basándose en varios criterios como el bajo índice de recidivas, la baja frecuencia de pacientes MB y en la baja presencia (10 4 ) de bacilos naturalmente resistentes a la rifampicina (RMP), que serán destruidos en tres meses por la (DDS) y la clofazimina (CLO) (10). Colombia ha continuado con la recomendación de dos años de PQT para la lepra MB con varios argumentos, el principal de los cuales es que entre 70% y 90% de nuestros enfermos son MB, lepromatosos (2-4). Tener baciloscopia positiva al final de los dos años de PQT es un factor de riesgo para hacer recidiva, así como para presentar eritema nodoso leproso después de la PQT (6). La prolongación de esta PQT hasta que la baciloscopia sea negativa, puede tomar hasta 8 años (6).

4. Capacitación y control de calidad estrictos en la lectura e interpretación de la baciloscopia. Este componente del programa del control de la lepra se ha ido deteriorando principalmente por la falta de apoyo para la supervisión y el control de calidad externo. La baciloscopia es el criterio más importante y precoz para la confirmación de las recidivas. Se debe entender claramente que el IB según la escala de Ridley (11) no es el mismo que el usado en Colombia (1); ambos exigen la toma de muestras de cinco sitios diferentes, por lo menos. Los pacientes dimorfos lepromatosos y lepromatosos, que son los más frecuentes en Colombia, tienen índices de 4½ a 6½ en la escala de Ridley (12).

5. Baciloscopia de control anual después de la PQT para los enfermos MB (13). Las recidivas se presentan con mayor frecuencia entre 3 y 8 años después de suspendido el tratamiento (6, 14).

6. Buscar recidivas en pacientes MB dados de alta en todo el país; es un proyecto que debe llevarse a cabo, especialmente, con todos los pacientes que recibieron monoterapia con DDS; esta búsqueda se debe realizar por criterios clínicos y de baciloscopia.

7. Diferenciar entre recidiva y reacción 1 o 2 despuéd de la PQT (15). Además de considerar los criterios clínicos de las reacciones, la baciloscopia y la biopsia son ayudas muy útiles. La reacción 1 es más frecuente en la lepra PB y durante el tratamiento, pero puede ocurrir en la LDL, durante o después de la PQT.

8. Estimular el desarrollo de técnicas de biología molecular para determinar la persistencia bacilar y la resistencia a la PQT (16-18); la sola presencia de bacilos o formas granulosas ácido alcohol resistentes (AAR) es el criterio más fácil de realizar, pero el más débil para determinar si el bacilo es viable o no. Otras técnicas para demostrar la viabilidad bacilar son subjetivas o complejas (19,20). La presencia de ADN del bacilo por la técnica de PCR, no dice si pertenece a bacilos vivos o muertos (17), aunque su concentración decreciente indica destrucción y disminución de la carga bacilar del enfermo (16). La presencia de ARN bacilar y de las proteínas que sintetiza es un criterio mayor de viabilidad, ya que después de la muerte bacilar el ARN se desintegra en horas (17). La biología molecular puede determinar en 2 a 4 días en la biopsia de piel, si el bacilo ha tenido mutación en su genoma que lo haga resistente a la RMP (18). La inoculación en la almohadilla plantar del ratón toma, al menos, un año para el crecimiento bacilar y hasta cinco años para demostrar que el bacilo es resistente a los fármacos (16-18).

9. Alternativas terapéuticas e inmuno-terapeúticas (21). El programa debe ofrecer alternativas terapéuticas para los pacientes que presenten resistencia múltiple, resistencia que no se ha confirmado en las personas que han recibido la PQT estricta y supervisada, sin haber recibido antes monoterapia (17). Los pacientes multibacilares con cargas bacterianas altas son anérgicos ante el bacilo por lo cual se deben investigar mecanismos para incrementar su inmunidad celular, bien sea con proteínas del bacilo de Hansen, o con otras micobacterias como la BCG (21). Esta inmunoterapia desarrollada por el grupo de Convit en Venezuela (22) ha mostrado ser útil en otros estudios (21) y podría ampliarse para estos enfermos MB; ya se usa para los convivientes en nuestro programa (5). Se recomendaría una dosis semestral de 0,1 mg de BCG durante 2 o 3 años (21).

10. La PQT debe ser regular y con supervisión adecuada, como mínimo la dosis mensual. El personal de salud debe hacer el esfuerzo máximo para cumplir con esta recomendación.

11. Adherencia del paciente al tratamiento y buena relación entre el paciente y el personal de salud. Éste es un criterio esencial en todas las enfermedades y especialmente crítico en el manejo de la lepra, del cual depende en gran parte el resultado final del control de la enfermedad.

Correspondencia:

Nelly Ordóñez, Laboratorio de Patología, Instituto Nacional de Salud, CAN, Avenida Calle 26 No. 51-60, Bogotá, D.C., Colombia