2 Observatorio Epidemiológico de Enfermedades Cardiovasculares, Centro de Investigaciones

Epidemiológicas, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.

Objetivo. Evaluar la validez interna y la reproducibilidad de cutting down, annoyance by criticism, guilty feeling, and eye-openers (CAGE) en Bucaramanga, Colombia, de junio de 2002 a noviembre de 2003.

Método. Estudio de consistencia interna y reproducibilidad de tecnología diagnóstica. Ciento nueve sujetos entre 18 y 60 años respondieron en dos ocasiones a CAGE y a una encuesta sobre variables biológicas, sociodemográficas y de dieta. La consistencia interna de CAGE se evaluó con el alfa de Cronbach y la reproducibilidad con el coeficiente de Spearman y el valor kappa de Cohen. Con regresión binomial obtuvimos medidas de asociación entre el riesgo de alcoholismo y las variables biológicas, sociodemográficas y de dieta.

Resultados. El riesgo de alcoholismo para la población estudiada fue de 15,6% (IC, 9,0, 22,5). Los hombres presentaron un riesgo aumentado de alcoholismo tres veces mayor que las mujeres (p=0,02). El coeficiente alfa de Cronbach fue bajo para todas las preguntas de CAGE (mínimo, 0,08; máximo, 0,28). En la primera aplicación de CAGE se obtuvo un alfa de Cronbach de 0,20, y en la segunda, de 0,27 (p=0,226). El coeficiente de correlación de Spearman fue de 0,65 (IC, 0,53, 0,75) para la población; de 0,58 (IC, 0,36, 0,73) para hombres, y de 0,80 (IC, 0,68, 0,88) para mujeres. Los valores de kappas alcanzados están entre moderados y buenos. Ninguna variable biológica, sociodemográfica o de dieta se asoció con el riesgo de alcoholismo.

Conclusión. La baja consistencia interna de CAGE es debida a la multidimensionalidad de la prueba; dada su reproducibilidad y estabilidad de las medidas de asociación derivadas, es útil en la investigación epidemiológica en esta población.

Palabras clave: alcoholismo/epidemiología, cribado, validez, reproducibilidad de resultados, Colombia.

Objective. The internal validity and the reliability of the CAGE test (cutting down, annoyance by criticism, guilty feeling, and eye-openers) was examined for residents of Bucaramanga (northeastern Colombia).

Methods. One hundred nine subjects between 18 and 60 years were given the CAGE test on two occasions. Each subject was surveyed for a suite of biological, socioeconomic and dietary variables. The internal consistency of the test was evaluated with Cronbach's alpha, and the reliability with Spearman's correlation coefficient, r, and Cohen´s kappa. A binomial regression produced association measures among the risk of alcoholism and the biological, socioeconomic and dietary variables.

Results. The risk of alcoholism in the subjects was of 15.6% (CI 9.0 - 22.5%). The men presented a risk of alcoholism three times that of women (p=0.02). Cronbach's alpha was low for all test questions (min=0.08; max=0.28). In the first application of CAGE, the average for Cronbach's alpha was 0.20, in the second application 0.27. The overall Spearman's r was of 0.65 (CI 0.53 - 0.75), but with significant sexual difference: 0.58 (CI 0.36 - 0.73) for men and 0.80 (CI 0.68 -0.88) for women. Cohen's kappas ranged from moderate to good. Any biological, socioeconomic and dietary variables was associated positively with the risk of alcoholism.

Conclusion. The low internal consistency of CAGE is due to the multiple aspects of the test; however, because of the high reliability and stability of the association measures, the test was recommended for continued use in epidemiological investigations.

Key words: alcoholism/ epidemiology, screening, validity, reproducibility of results.

Una de las herramientas más ampliamente utilizadas en los estudios epidemiológicos es la prueba de Cutting down, annoyance by criticism, guilty feeling, and eye-openers, CAGE (1).

La prueba CAGE se derivó de un estudio clínico conducido en Carolina del Norte en 1968 para detectar sujetos alcohólicos mediante cuatro preguntas clave que tienen que ver con la crítica social, la culpabilidad individual, la ingestión matutina y la necesidad sentida de consumir alcohol. Tiene alta especificidad (98%) (2), superior, incluso, a pruebas como la gamma-glutamil transpeptidasa, considerada como la mejor prueba de laboratorio para detectar el exceso del consumo de alcohol (más de 16 tragos por día) o para diagnosticar sujetos alcohólicos (1).

Es una prueba discriminante (para tamizar o clasificar) que se aplica a sujetos consumidores de alcohol, compuesta por cuatro preguntas que toman el valor de 0 cuando la respuesta es negativa, o de 1 si es afirmativa. Dos o tres respuestas afirmativas permiten tener un alto grado de sospecha de alcoholismo; cuatro respuestas positivas son indicio de alcoholismo patológico (1).

La prueba CAGE no sólo es un instrumento confiable, fácil y barato de aplicar, sino también la mejor prueba y la menos intimidante para la clasificación de sujetos alcohólicos (1,3). Sin embargo, a pesar de su amplio uso, su validez es aún controvertida (2,4,5).

La utilidad de cualquier instrumento está determinada por tres elementos complementarios: 1) el grado de relación entre los ítems de la prueba o la evaluación de si alguno puede ser redundante, más conocida como la validez interna, homogeneidad o consistencia interna; 2) su validez externa o capacidad para clasificar sujetos tan bien o mejor que un referente externo considerado como el estándar de oro, y 3) la capacidad de reproducir en conjunto los resultados en diferentes aplicaciones, o reproducibilidad (6).

Como es difícil sustentar que el efecto del alcohol o la expresión fisiológica de su uso o abuso es diferente en sujetos humanos dada su cultura o su área geográfica, la crítica hacia CAGE no se ha centrado sobre su validez externa. La controversia con CAGE surge de su consistencia interna y de la reproducibilidad o estabilidad de sus resultados en el tiempo.

Los resultados sobre consistencia interna y reproducibilidad de CAGE, como los de cualquier otro instrumento, no tienen un comportamiento estático; dependen del contexto, es decir, de la prevalencia del evento que se va a medir, las expectativas sobre el consumo de bebidas alcohólicas, el grado de entrenamiento de los encuestadores, las circunstancias que correspondan con la pregunta que se va a evaluar o que no lo hagan, las características clínicas y sociodemográficas de los sujetos, el diseño del estudio y de las encuestas complementarias y el grado de enmascaramiento de los evaluadores, etc.

Como se ha demostrado, es necesario evaluar el comportamiento de cualquier prueba cada vez que se utilice en una población diferente de aquélla en que se desarrolló (7). A pesar de que lo anterior es bastante lógico, una investigación sobre los estudios de validez en las pruebas de tamizaje y diagnósticas publicados en cuatro importantes revistas, mostró cómo la calidad de la metodología utilizada entre 1978 y 1993 estuvo entre mediocre y buena (8). Esto originó una iniciativa para unificar los criterios sobre cómo reportar los estudios de validez de diagnósticos (9).

La prueba de CAGE cobra relevancia en la medida en que el uso y el abuso del alcohol se viene incrementando en el mundo y, con ello, la morbilidad, la mortalidad, el ausentismo laboral y la carga de los servicios de salud por sucesos relacionados (10). Además, porque cada vez es más evidente que la cuantificación del problema del alcoholismo es el primer paso en la comprensión de su compleja red causal.

En Centro y Suramérica, la prueba CAGE es ampliamente utilizada lo cual ha permitido comparaciones del riesgo de alcoholismo en la región (11). En Colombia, la prueba CAGE se ha utilizado desde 1987 como prueba tamiz en las encuestas nacionales sobre alcoholismo y consumo de sustancias psicoactivas (1988, 1993 y 1997) (12,13).

Si partimos de la premisa de que la prueba CAGE tiene validez externa (sensibilidad, 98%) (1,2) y de que el contexto en que se aplique define su utilidad en la investigación epidemiológica, se realizó este estudio con los objetivos de evaluar: 1) la consistencia interna entre los diferentes ítems de CAGE; 2) la reproducibilidad entre dos aplicaciones de CAGE, y 3) la estabilidad de las medidas de asociación alcanzadas entre el riesgo de alcoholismo y variables biológicas, socio-demográficas y de dieta en la población adulta y consumidora de alcohol de una ciudad intermedia de Colombia, Suramérica.

Materiales y métodos

Durante 2002-2003 se realizó un estudio de consistencia interna y reproducibilidad de tecnología diagnóstica en el que, además, se estableció la estabilidad en la asociación entre algunas variables biológicas, sociodemográficas y de dieta con el riesgo de alcoholismo según la prueba CAGE.

Selección de sujetos. Por medio de muestreo aleatorio realizado en múltiples etapas, se seleccionaron 109 consumidores de alcohol como representativos por sexo de la población de Bucaramanga. Este tamaño de muestra, calculado con un valor alfa de 0,05 y un poder de 0,90, y asumiendo 10% de pérdidas entre las dos aplicaciones de la prueba, permite obtener coeficientes de correlación entre los puntajes por ítem y total de la prueba CAGE de 0,40 como mínimo (Gilman J, Myatt M. EpiCalc 2000. versión 1.0. Atlanta: Centers for disease Conrol; 1997).

Este tamaño de muestra también permite calcular hasta el 7% de riesgo alto de alcoholismo si se considera un alfa de 0,01 y un poder de 0,90. Por lo tanto, tuvimos un tamaño de muestra suficiente para dos de las principales medidas de salida del estudio: los coeficientes de correlación y el riesgo de alcoholismo.

Se declararon elegibles los sujetos que cumplieron los siguientes criterios: 1) no se declararon abstemios; 2) reconocieron ser consumidores de alcohol (aquéllos que, por lo menos, al mes consumen como mínimo un trago, 1 onza o 30 ml de cualquier licor o una botella de cerveza); 3) alfabetos, y 4) que hubieran residido dos años en la ciudad, como mínimo.

De un mapa de Bucaramanga se eligieron al azar manzanas y, luego, casas por estrato socio-económico; en cada vivienda se realizó un censo de los sujetos elegibles y se seleccionó aleatoriamente uno por vivienda. Se encuestaron después de haberlos seleccionado e informardo de los objetivos y de haber obtenido su consentimiento escrito.

Fuentes de información. Se aplicaron dos encuestas por encuestadores previamente entrenados en la recolección de datos en estudios de población: 1) una encuesta sobre factores biológicos, incluido el índice de masa corporal (IMC) (14), sociodemográficos y de dieta, incluida la frecuencia del consumo de bebidas alcohólicas y el gusto por ellas; 2) prueba de CAGE, ampliamente utilizada en estudios de población y clínicos (1,15). Esta última se aplicó en el hogar y en dos ocasiones al mismo sujeto con un intervalo de dos meses, con el fin de que las respuestas de la segunda aplicación no estuvieran influenciadas por la memoria.

Calidad de los datos. Los cuatro ítems de la prueba CAGE se retomaron de los utilizados en las encuestas nacionales sobre consumo. Durante la primera visita, y de manera secuencial, se realizó la encuesta sobre variables biológicas, socioeconómicas y de dieta; por último, se aplicó la prueba CAGE. El gusto manifestado por las bebidas alcohólicas fue el reporte sobre la percepción que del consumo tiene cada sujeto, el cual corresponde a una representación social (16).

Para permitir posteriores comparaciones de los resultados, el riesgo de alcoholismo se definió como "bajo" cuando se obtuvo un puntaje inferior de 3 en la prueba de CAGE, y de "alto" cuando obtuvo un puntaje de 3 o 4; este punto de corte es el propuesto en la versión original de CAGE (1) y el utilizado en el país en las encuestas nacionales sobre consumo (12,13).

Ni los sujetos encuestados ni los encuestadores conocieron los resultados de CAGE y los datos sólo se conocieron por los códigos en el momento de hacerse el análisis estadístico.

Análisis estadístico. La normalidad de las variables continuas se evaluó utilizando las pruebas de Shapiro-Wilk y Shapiro-Francia (17). Para describir las categorías de las variables biológicas, socioeconómicas y de dieta se calcularon medidas descriptivas y sus intervalos de confianza al 95% (IC95%).

Para establecer si existían diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes categorías por sexo o aplicaciones de CAGE, se calcularon las pruebas t de Student, las pruebas de Anova y de c². Para determinar la consistencia interna de CAGE, además del cálculo del coeficiente alfa de Cronbach, se estimaron los coeficientes de correlación entre los ítem, los coeficientes de correlación para cada ítem versus los restantes (18) y las medidas descriptivas para cada pregunta de CAGE y el puntaje acumulado.

La reproducibilidad (prueba-reprueba) entre las dos aplicaciones de CAGE se estimó por medio de: 1) el cálculo de coeficientes de correlación de Spearman (19) y sus respectivos IC95%, entre los puntajes alcanzados para cada ítem y el total acumulado; 2) la estabilidad en las medidas de asociación entre el riesgo de alcoholismo por CAGE y las variables biológicas, socio-económicas y de dieta (razones de prevalencia) obtenidas mediante regresión binomial, y 3) el cálculo de coeficientes según la kappa de Cohen, que son equivalentes a los coeficientes de correlación intraclase (20).

Para este coeficiente se estimó su máximo valor posible (valor máximo de kappa) dado el acuerdo observado (Po), logrado al reemplazar en el denominador de la formula clásica de Cohen, el valor de Po en lugar de 1:

valor máximo de kappa=(Po - Pe)/valor máximo de (Po - Pe),