Ricardo Sánchez, José Manuel Calvo, Luis Eduardo Jaramillo

Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia.

Introducción. La evidencia disponible sugiere que algunos signos neurológicos atribuidos al uso de neurolépticos son realmente manifestaciones secundarias de trastornos psicóticos.

Objetivo. Se efectuó el presente estudio con el objetivo de evaluar el papel del signo glabelar como componente clínico del parkinsonismo secundario inducido por neurolépticos.

Materiales y métodos. Se evaluó un grupo de pacientes con parkinsonismo secundario inducido por neurolépticos, utilizando la escala de Simpson y Angus para efectos colaterales extrapiramidales. La contribución del signo glabelar en el síndrome global se evaluó mediante técnicas de análisis factorial.

Resultados. Se evaluaron 103 pacientes, de los cuales, 52% correspondía a mujeres, con parkinsonismo secundario inducido por neurolépticos. La mayoría de pacientes recibieron haloperidol como tratamiento antipsicótico. Los diagnósticos más frecuentes fueron los trastornos afectivos y los esquizofrénicos. El ítem correspondiente al reflejo glabelar mostró el promedio de covarianza interítem más alto y el mayor valor de unicidad. Los puntajes de alfa de Cronbach de la escala aumentaron al retirar de ésta el ítem correspondiente al signo glabelar.

Conclusión. Nuestros hallazgos sugieren que el signo glabelar mide una condición diferente del parkinsonismo secundario inducido por neurolépticos. Sugerimos que este hallazgo clínico no sea utilizado para medir la evolución de la respuesta neurológica a los antipsicóticos.

Palabras clave: enfermedad de Parkinson secundaria, examen neurológico, agentes antipsicóticos, efectos de drogas, efectos adversos, salud mental.

Introduction. Some neurological findings have been attributed to neuroleptics as secondary manifestations of psychotic disorders.

Objective. In the current study, the role of the glabelar sign was evaluated as a clinical component of the secondary parkinsonism induced by neuroleptics.

Materials and methods. Patients with psychosis having secondary parkinsonism induced by neuroleptics were evaluated with the Simpson-Angus Rating Scale for extrapyramidal side effects. The contribution of the glabelar syndrome in the overall syndrome was evaluated using factor analysis methods.

Results. One hundred three patients having secondary parkinsonism induced by neuroleptics were evaluated. The sample had nearly equal gender representation: with 52.4% women. A majority of patients had received haloperidol as antipsychotic treatment. Bipolar disorders and schizophrenia were the most frequent diagnostic groups. The item corresponding to glabelar sign showed the lower average inter item covariance and the higher uniqueness score. Cronbach alpha scores increased when the item corresponding to glabelar sign was retired from the scale.

Conclusions. These results suggested that glabelar sign measures a condition different from secondary parkinsonism induced by neuroleptics. This clinical finding is not recommended for evaluating the evolution of neurological response to neuroleptics, however.

Key words: Parkinson disease, secondary, neurologic examination, antipsychotic agents, drug effects, adverse effects, mental health.

El tratamiento de los pacientes con síntomas psicóticos experimentó una revolución en 1952 con la introducción de la clorpromazina, el primer medicamento que mostró eficacia en la supresión de manifestaciones propias de las psicosis, constituyéndose en el primero de los fármacos conocidos como antipsicóticos "clásicos". El uso de estos medicamentos se ha traducido en una mejoría sustancial en la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Sin embargo, no están desprovistos de efectos secundarios, entre los cuales se destacan los extrapiramidales debidos al bloqueo de los receptores D2 en la vía dopaminérgica nigroestriatal. Los hay agudos como la distonía aguda, la acatisia y el seudoparkinsonismo, y tardíos como la discinesia tardía. Los efectos extrapiramidales tipo seudoparkinsonismo son similares a los observados en la enfermedad de Parkinson: rigidez muscular, signo de rueda dentada, postura inclinada, sialorrea, bradicinesia, temblor de reposo, facies de máscara, acinesia, signo glabelar y marcha festinante.

A diferencia de los antipsicóticos clásicos, los nuevos o atípicos tienen, al parecer, menos efectos extrapiramidales (1,2).

Numerosos reportes clínicos previos a la era de los medicamentos antipsicóticos describieron la existencia de síntomas extrapiramidales y signos neurológicos blandos en los pacientes con psicosis, lo que sugería que eran parte integral del cuadro clínico de estos trastornos (3-6). Varios estudios posteriores a la introducción de estos psicofármacos han evaluado la existencia de tales manifestaciones en pacientes con síntomas de psicosis a los que no se les ha administrado medicación antipsicótica (7,8).

La denominación de signo neurológico blando hace referencia a hallazgos que son consecuencia del deterioro en la integración de tres áreas funcionales de alto orden: integración de unidades sensoriales más complejas, coordinación de la actividad motora, y secuenciación de los patrones motores. Estos signos se pueden evidenciar en comportamientos como confusión en la discriminación entre la derecha y la izquierda, disdiadococinecia, astereoagnosia y grafestesia entre otros (9). Los resultados de la mayoría de los estudios realizados han confirmado que los signos neurológicos blandos y las manifestaciones extrapiramidales son más frecuentes en los pacientes con psicosis, esquizofrenia, trastornos afectivos con psicosis o primer episodio de psicosis a los que no se les está administrando medicación antipsicótica comparados con los controles (10-19). Estas alteraciones también han sido descritas en niños que más tarde desarrollan esquizofrenia, en familiares de primer y segundo grado de pacientes con esquizofrenia y en sujetos asintomáticos con vulnerabilidad genética a la esquizofrenia, lo que sugiere que la presencia de estas disfunciones neurológicas reflejan una alteración en el neurodesarrollo que coloca a los individuos en riesgo de sufrir posteriormente esquizofrenia (20-27).

Los signos neurológicos blandos tienden a aumentar a lo largo del tiempo en la esquizofrenia y a disminuir en los pacientes con otro tipo de psicosis, si bien están aumentados en estos últimos con relación a los controles normales. Los estudios sugieren que las alteraciones neurológicas observadas en los pacientes psicóticos no son un simple efecto de la medicación, incluso, algunos autores han propuesto un posible efecto protector de los antipsicóticos sobre la disfunción neurológica (28-31).

Algunos estudios han encontrado relación entre los signos neurológicos blandos y variables como el sexo masculino, la baja escolaridad y el estrato socioeconómico bajo (30,32-34). Es posible que el exceso de alteraciones neurológicas en hombres, junto con el mayor riesgo de deficiencias en el neurodesarrollo y de una enfermedad más grave, sean parte de una mayor vulnerabilidad del cerebro masculino en desarrollo ante las agresiones del ambiente (35). También se ha encontrado asociación entre el coeficiente intelectual y las alteraciones neurológicas, específicamente las relacionadas con signos de integración sensorial (29). Otros reportes han encontrado una asociación entre los signos neurológicos y un patrón específico de lateralidad, como lo sugiere el exceso de dichos signos en sujetos ambidiestros y el predomino en un lado del cuerpo (22,30,36).

Se ha intentado correlacionar los signos neurológicos blandos y las alteraciones en áreas cerebrales específicas. Los primeros estudios encontraron una asociación entre la presencia de signos neurológicos blandos, un menor tamaño cerebral y una mayor amplitud de la cisura silviana izquierda y la tendencia en los pacientes con mayor número de estos signos a tener menor volumen cerebral, más líquido cefalorraquídeo en los surcos y las cisternas sobre la superficie cerebral, aumento de la amplitud de la cisura silviana derecha y menor volumen del cuerno temporal. Estudios recientes han encontrado que el incremento en los signos neurológicos blandos está asociado con una reducción en el volumen de la sustancia gris de estructuras subcorticales (putamen, globus pallidus y tálamo); especialmente los signos de déficit en la integración sensorial están relacionados, además, con una reducción en el volumen de la corteza cerebral, incluidas las zonas precentral, temporal media y superior y el giro lingual (35,37,38).

Teniendo en cuenta que los instrumentos en uso para medir la gravedad del síndrome parkinsoniano inducido por neurolépticos incorporan un signo neurológico blando específico, esto es el reflejo glabelar (39,40), se desarrolló el presente estudio con el objetivo de evaluar el aporte de dicha manifestación especifica en la medición del síndrome, considerando que la evidencia que se ha comentado sugeriría que ésta correspondería más a una condición de base que a un efecto secundario de los antipsicóticos.

Se recolectó una muestra de 103 pacientes con diagnóstico de parkinsonismo inducido por neurolépticos de acuerdo con los criterios establecidos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, DSM-IV (41), hospitalizados en la Unidad de Salud Mental del Hospital Santa Clara de Bogotá entre 2003 y 2005. El diagnóstico de parkinsonismo inducido por neurolépticos fue efectuado por un clínico entrenado en evaluación y tratamiento de pacientes psiquiátricos hospitalizados. Una vez confirmado el diagnóstico de parkinsonismo inducido por neurolépticos, dos psiquiatras clínicos efectuaron una valoración simultánea por medio de escala de Simpson y Angus (S-A) (40); posteriormente, la calificación se unificaba a partir del consenso de los clínicos.

En caso de no darse el acuerdo en alguno de los ítems, el paciente se excluía del estudio. La escala de S-A es un instrumento diseñado para medir la gravedad de los síntomas extrapiramidales inducidos por neurolépticos conformado por 10 ítems. Dicha escala fue validada en un trabajo efectuado en nuestro país que mostró una estructura factorial unidimensional con adecuada consistencia interna y satisfactorios niveles de confiabilidad y sensibilidad al cambio (Calvo JM, comunicación personal). Los ítems que incluye esta escala son: marcha, caída de los brazos, rigidez de hombros, rigidez del codo, rigidez de la muñeca, movimientos pendulares de las piernas, caída de la cabeza, signo de la glabela, temblor, y salivación. El instrumento mide cada ítem en una escala de 0 a 4, en la que cero indica normalidad y cuatro la máxima gravedad del signo clínico.

Para establecer el aporte del signo glabelar, se realizó un análisis factorial confirmatorio, siguiendo las recomendaciones propuestas para este tipo de estudios (42). Se efectuó una evaluación previa de la matriz de datos por medio de la medida de Kaiser de suficiencia muestral. El método de extracción factorial seleccionado fue el de máxima verosimilitud, dado el carácter confirmatorio del estudio y la sospecha de que el ítem que mide el signo de percusión glabelar no representaba la dimensión extrapiramidal (43). Se calcularon los valores de correlación de cada ítem con el test completo, pues se esperaba que los ítem que no aportaran a la conformación de la estructura factorial presentaran menores valores de correlación. Los valores de consistenciainterna, medidos a través del coeficiente alfa de Cronbach, se utilizaron para medir el aporte de cada ítem a la captura de variabilidad total del instrumento. Específicamente, al retirar cada ítem del instrumento y mantener los demás, los valores del coeficiente alfa de Cronbach permiten evaluar el aporte de cada uno de los ítem, pues es de esperarse una reducción del valor del coeficiente cuando se retiran los que aportan significativamente a la construcción del instrumento.

Todas las pruebas de hipótesis de este estudio se efectuaron a dos colas, utilizando un nivel de significación de 0,05. El tamaño de muestra seleccionado se tomó considerando la recomendación para este tipo de análisis estadístico (al menos, 10 observaciones por ítem) (44). Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SAS 9®.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Para que el paciente ingresara al estudio se requería que él o su acudiente, en caso de compromiso de su capacidad de juicio, firmara un consentimiento informado.

Los hallazgos del presente estudio sugieren que el signo glabelar encontrado en los pacientes tratados con antipsicóticos que, desde la introducción de los neurolépticos en la práctica clínica ha sido considerado parte de los efectos extrapiramidales producidos por los antisicóticos, no se integra a la estructura sindromática medida por la escala de S-A y podría corresponder más bien a una condición diferente, probablemente relacionada con el trastorno psicótico de base. Así pues, la incorporación de estos SNB en las escalas que miden síndromes extrapiramidales inducidos por neurolépticos podría llevar a error en la medición de este efecto secundario.

La dicotomía entre lo psicológico y lo físico o entre mente y cerebro puede facilitar la adjudicación de hallazgos clínicos a la intervención farmacológica (45). Esto limita la posibilidad de integración entre los diversos aspectos que componen los cuadros clínicos, con el consecuente sesgo en la interpretación de los hallazgos, como puede evidenciarse en los cambios sufridos en la interpretación de los signos neurológicos blandos en pacientes psicóticos a lo largo del tiempo. Es de anotar que la mayoría de criterios diagnósticos dentro de los sistemas de clasificación psiquiátrica tienden a excluir componentes que no sean comportamentales, conductuales o emocionales. Esto supone, de alguna manera, que la dicotomía mente cuerpo sigue influyendo y posiblemente sesgando nuestra capacidad de observar o calificar manifestaciones patológicas.

Una limitación del presente estudio es que no hubo diferenciación en cuanto a los diagnósticos de los pacientes, si bien todos ellos presentaban psicosis. Para próximos estudios sería recomendable que se estudiara la presencia de este hallazgo, evaluando el peso de cada categoría diagnóstica y su relación con la presencia de signos neurológicos blandos. Resultaría interesante, por ejemplo, contrastar los hallazgos con categorías del espectro esquizofrénico y del afectivo. El estudio se limitó a la evaluación de signos del síndrome extrapiramidal, pero sería interesante averiguar la presencia de otros signos neurológicos blandos en los pacientes con trastorno psicótico y considerar la posibilidad de incluir estos hallazgos como elementos útiles para complementar el diagnóstico.

Los autores manifestamos no tener conflicto de intereses relacionado con la realización del presente estudio.

División de Investigación de Bogotá, Universidad Nacional de Colombia, investigación (20201003399).

Correspondencia:

Ricardo Sánchez. Carrera 30 # 45 – 03, Facultad de Medicina, oficina 202. Bogotá, D.C., Colombia

Telefax: 3165000, ext. 15117.

Recibido: 01/0605; aceptado: 06/10/05

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