Beatriz Eugenia Alvarado ¹, Luis Reinel Vásquez ²

1 Grupo AntroPacífico, Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.

Este estudio transversal se realizó en la cabecera urbana del municipio de Guapi, Costa Pacífica caucana, y se planteó como objetivo conocer los determinantes sociales y los factores biológicos asociados al estado nutricional en niños de 6 a 18 meses (22). La población del municipio se calcula en 30.000 habitantes, 18.000 de ellos en el casco urbano del municipio. Guapi representa fielmente las condiciones sociales descritas para otras comunidades de la Costa Pacífica: baja disponibilidad de servicios sanitarios, precarias condiciones de vivienda, hacinamiento, aislamiento geográfico de centros urbanos (23,24). La cabecera urbana cuenta con un hospital local de nivel básico de atención (consulta, urgencias primarias y programas de prevención y promoción) y dos puestos de atención privados. Las campañas de desparasitación masiva no se presentan en esta población y la mayoría de las personas de estas comunidades recurren a la medicina tradicional y a las plantas medicinales ante la presencia de parásitos (25).

Un censo del total de madres o cuidadores primarios de niños entre los 6 y 18 meses de edad se realizó en los 20 barrios de la cabecera urbana. Se encontraron 216 madres de las 246 censadas en la primera visita, 193 de las cuales aceptaron participar y tenían los datos completos. Las madres que se incluyeron en este estudio fueron aquéllas cuyos niños tenían entre 7 y 18 meses (163/193). No se tomó muestra de materia fecal a las madres de niños de 6 meses porque fueron incluidas en un estudio longitudinal, en el cual la frecuencia de parásitos se midió al final del seguimiento. De las madres que llenaban este último criterio de inclusión, 136 entregaron muestras de materia fecal (83%). Los cálculos del tamaño de muestra se obtuvieron para determinar la asociación entre escolaridad de la madre y estado nutricional (razón de momios: 2,0); 300 niños constituían la muestra para un nivel de confianza de 90% y poder de 80% (26).

El índice de posesiones materiales (nevera, estufa, radio, teléfono y electricidad; rango de 0 a 5) y la calidad de la vivienda (tipo de piso) se consideraron como recursos materiales, mientras que la escolaridad de la madre (años de estudio) se consideró como recurso humano. Dada la homogeneidad de esta población en cuanto a la fuente de agua, el tipo de sanitario se consideró como indicador de las condiciones sanitarias de la vivienda. Entre las prácticas de alimentación se determinaron: 1) la práctica de alimentación predominante en los primeros 6 meses de vida, siguiendo la definición propuesta por Piwoz y col. (27) (anexo 1); 2) el primer alimento introducido (sólidos, cereales no fortificados, cereales fortificados o líquidos no lácteos); 3) la edad de inicio de la alimentación complementaria (cualquier alimento o líquido diferente a la leche materna, leche de fórmula o artificial); 4) el uso de biberón, y 5) la práctica de lactancia al momento del estudio (ausencia, lactancia en menores y mayores de 12 meses).

La longitud se midió en posición decúbito en todos los niños. En todos los niños de 6 a 18 meses se utilizó un medidor de talla de madera con soporte en la cabeza y una base móvil con freno en el contacto de los pies (28). La medición de la longitud fue hecha por uno de los investigadores y por dos auxiliares de enfermería previamente entrenadas. Se tomaron cuatro medidas en la mayoría de los niños. El promedio de las cuatro medidas se empleó para el cálculo de los puntajes Z. El peso del niño se midió con una balanza suspendida (Detecto, 25 kg/500g). La misma balanza fue utilizada en todos los niños y calibrada antes de cada toma. El niño se pesó completamente desnudo en dos oportunidades (28). El promedio de las dos medidas se utilizó para los análisis. Se hizo la conversión de la longitud y el peso del niño a puntajes Z (unidades de desviación estándar) según la población de referencia del año 1978 de la Organización Mundial de la Salud (29). Se calcularon los puntajes Z de peso para longitud como medida de déficit a corto plazo (crecimiento de masa muscular y grasa del niño), y de longitud para edad como medida de déficit a largo plazo (crecimiento esquelético). Los valores de Z menores o iguales a -2 desviaciones entandar se emplearon como puntos de corte para definir la desnutrición aguda en el caso de peso para longitud, y de desnutrición crónica en el caso de longitud para edad (30).

Se obtuvo una muestra de materia fecal de los niños participantes. La muestra fue procesada dentro de las primeras 24 horas en formol al 5% para su transporte aéreo al Laboratorio del Centro de Estudios en Microbiología y Parasitología (CEMPA). Todas las muestras fueron leídas por un parasitólogo experimentado. Se realizó un examen directo de las muestras siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (31). Posteriormente, se realizó la lectura de las muestras por el método de concentración de Ritchie-Frick modificado (32). El conteo de huevos se realizó mediante la técnica de Kato-Katz modificada (33). Se definió parasitismo intestinal como la presencia de una muestra positiva con cualquiera de los dos métodos .

Se analizaron los resultados de 136 niños con muestra de materia fecal, empleando el programa SPSS 10.0. Se establecieron las diferencias de proporciones y regresiones logísticas múltiples para establecer los factores asociados a la presencia de parásitos intestinales. Se calcularon la razón de momios (RM) y los intervalos de confianza de 90% para cada una de las variables de predicción. Se estableció un nivel de confianza de 90% de acuerdo con la recomendación de Rothman y Greenland para tamaños de muestra pequeños (34). Conservando la estructura jerárquica de los datos, se consideraron como factores de confusión en la asociación entre las prácticas de alimentación y la presencia de parásitos intestinales, la posesión de bienes, la educación de la madre y las condiciones sanitarias (35). Los datos antropométricos presentaron una distribución normal y fueron tratados de manera continua en nuestros análisis. Se establecieron modelos de análisis de covarianza (ANCOVA), para evaluar las diferencias en el estado nutricional de acuerdo con la presencia de parásitos intestinales patógenos y ajustando por la edad del niño.

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Montreal y por el Comité de Ética de la Organización Panamericana de la Salud. Se envió una invitación para la participación en el estudio y se obtuvo el consentimiento informado de las madres de los niños antes de iniciar el estudio. Las madres de los niños positivos para parásitos intestinales fueron informadas y se distribuyó el tratamiento correspondiente.

La población de estudio incluyó 136 madres con promedio de escolaridad de 6,6 años; de ellas, 8,6% no había asistido a la escuela. El 66% de las madres no tenía acceso a sanitario y el 71% vivía en hogares con piso de madera o tierra. En las prácticas de alimentación primaba la lactancia parcial en los primeros 6 meses de vida (90,4%), mientras que la lactancia exclusiva/predominante y la suspensión de la lactancia fueron raras, 4,4% y 5,1%, respectivamente. El 73% de las madres reportó haber lactado a su niño en las últimas 24 horas. El tiempo promedio de introducción de la alimentación complementaria fue de 3 meses; las legumbres, tubérculos y cereales no fortificados son los primeros alimentos introducidos. El uso de biberón era frecuente en la población de estudio con 69,9%.

La presencia de parásitos intestinales patógenos en poblaciones deprimidas socialmente como la de Guapi comienza a temprana edad con prevalencias del orden de 30% en niños menores de 18 meses. A los 7 meses de edad, el 10% de los niños ya está infectado. La frecuencia de helmintos en nuestra población de lactantes, 20%, contrasta con la de los lactantes en áreas urbanizadas (0%), donde predominan los protozoos, 44% (36), y son similares a las encontradas en lactantes de áreas rurales de la Costa Pacífica, 37% (37). Las condiciones sanitarias y sociales de la región de estudio están entre las más bajas de Colombia (23,24); ello podría explicar que la situación de morbilidad por parásitos continúe casi inmodificable después de 20 años (3) .

Como lo evidencian otros estudios, el parasitismo intestinal en los menores de dos años es el reflejo de las condiciones materiales, el acceso a servicios sanitarios y la educación de la madre (16-19, 38). La escolaridad de la madre en particular, determinante éste importante de comportamientos adecuados de higiene, mejores prácticas de cuidado del niño y mejores conocimientos en salud (39,40), se asocia en nuestro estudio con la presencia de parásitos intestinales patógenos (18). Así, las madres con menos años de primaria tienen mayor probabilidad de que sus hijos tengan poliparasitismo y algún tipo de helminto. De igual manera se ha señalado que la falta de acceso a un sanitario y las condiciones materiales inadecuadas de la vivienda aumentan la probabilidad de cualquier tipo de infección por parásitos intestinales patógenos entre la población infantil (41-43).

El aporte más importante de este estudio se relaciona con el efecto de las prácticas de alimentación en la frecuencia de parásitos intestinales patógenos. En particular, la lactancia materna después de los 6 meses de edad se relaciona con una menor proporción de poliparasitismo intestinal, menor infección por A. lumbricoides o T. trichiura, y menor frecuencia de G. lamblia. A la lactancia materna se le atribuyen efectos antinfecciosos como la disminución de los episodios de enfermedades gastrointestinales, de neumonía y de otitis media aguda (44). Los estudios como el nuestro añaden evidencia sobre la relación entre la lactancia materna y la presencia de parásitos intestinales patógenos. En el caso de las helmintiasis, un estudio de 400 niños africanos mostró que los niños con lactancia materna de manera exclusiva o parcial, comparados con los que habían suspendido la lactancia, tenían menor excreción de helmintos, y que esta asociación no guardaba relación con la frecuencia de parásitos intestinales patógenos en las madres (45). En un estudio transversal en Brasil, los niños menores de 2 años destetados presentaron más enteroparásitos que los niños que recibían leche materna (21). Los estudios de laboratorio muestran que la leche materna contiene anticuerpos para G. lamblia (46). Los estudios en niños menores de 2 años han estimado que la lactancia materna disminuye los episodios sintomáticos de giardiasis (20), mientras que los estudios de cohorte muestran que el pico de infección por G. lamblia coincide con el inicio de la alimentación complementaria (12).

Otro hallazgo que respalda la hipótesis anterior es la observación en Guapi de un aumento significativo de la frecuencia de parásitos intestinales patógenos con la edad, que se corresponde con el patrón de destete (Alvarado et al., en impresión). En uno de los pocos estudios en poblaciones de lactantes se muestra que la infección por A. lumbricoides incrementa a partir de los 6 meses y se presenta con mayor frecuencia después de los 12 meses, patrón similar al encontrado en los niños de Guapi (47). Según los autores, los anticuerpos maternos protegen de las infecciones parasitarias a los niños durante los primeros seis meses de vida, mientras que la exposición del niño a las condiciones ambientales, y posiblemente el destete (no evaluado), explican el aumento con la edad.

El efecto de los parásitos intestinales sobre el estado nutricional en esta población puede considerarse marginal, a pesar de la alta prevalencia de parásitos intestinales patógenos. Nuestros resultados muestran que sólo las infecciones por helmintos, especialmente la infección por T. trichiura, parecen estar relacionadas con menores promedios en el indicador de peso para longitud y mayor frecuencia de desnutrición aguda, como se ha reportado en los niños no tratados en estudios experimentales con antihelmínticos (1,48-49). Las infecciones con T. trichiura producen en los niños alteraciones en la mucosa intestinal, disminución del consumo de alimentos, deficiencia de hierro y pérdida de proteínas (5). Los menores promedios en el indicador de peso para longitud entre los infectados con este parásito se pueden explicar por un episodio agudo con disminución de peso asociado a anorexia o diarrea causada por el parásito (50). En cuanto a la asociación con la desnutrición crónica, dado que ésta no ocurre sino tras largos periodos de exposición a fallas en la ganancia de peso (51), es posible que se deba a los efectos crónicos de la tricocefalosis en la mala absorción de proteínas y hierro (50).

La ausencia de asociación con el indicador de longitud para edad (crecimiento lineal), se podría explicar por el hecho de que en nuestra población, las infecciones por áscaris y tricocéfalos no fueron graves. En efecto, el conteo de huevos en el 100% de los niños fue menor de 5.000 para A. lumbricoides y menor de 1.000 para T. trichiura. Recientemente se ha sugerido que los efectos de la infección por A. lumbricoides sobre el estado nutricional en poblaciones infantiles está asociada a la presentación de infecciones graves (5); en otros estudios se ha observado que estas asociaciones son más importantes en los mayores de 2 años (48). Igualmente, en ensayos comunitarios con antihelmínticos se ha evidenciado que la falta de mejoría en el estado nutricional entre los niños intervenidos puede deberse a que las infecciones en ellos son leves (49).

Algunos autores sostienen que la evidencia de la asociación entre la infección por G. lamblia y el estado nutricional no es concluyente (11). En algunos estudios en menores de 2 años, no se ha observado asociación entre las infecciones por G. lamblia y el estado nutricional (49), mientras que otros sólo han evidenciado una asociación con la perdida de peso (12,13), y otros con un retardo del crecimiento lineal (11). Las diferencias entre los estudios pueden deberse al carácter transversal de las asociaciones (la desnutrición puede predisponer a la presencia de infección), a las diferencias en la presentación clínica de diferentes cepas de giardiasis, o a las diferencias en la distribución de los factores de riesgo. Por ejemplo, en los estudios en los que se ha encontrado asociación de la giardiasis con el estado nutricional infantil, los episodios de giardiasis se caracterizaban por diarrea persistente (52). En nuestro estudio no se encontraron diferencias entre la presencia de diarrea en los 15 días previos o las hospitalizaciones por diarrea y la presencia de G. lamblia. La otra razón para estas diferencias podría encontrarse en la hipótesis del efecto de la lactancia materna propuesta por nuestro equipo y por otros autores (12), según la cual, la lactancia podría mitigar los efectos negativos de las infecciones por protozoos en poblaciones donde la duración de la lactancia materna es prolongada, como ocurre en la del presente estudio (11 meses).

El tamaño de la muestra, los sesgos de clasificación y las muestras incompletas pueden afectar los resultados. Nuestro tamaño de muestra es insuficiente para explicar algunas asociaciones. El número de niños con lactancia materna de manera exclusiva y predominante es muy bajo (6 niños) para permitir conclusiones en torno a la falta de efectos sobre la presencia de parásitos intestinales patógenos. El poder estadístico necesario para detectar asociaciones entre parásitos intestinales patógenos y desnutrición infantil con base en los datos encontrados sería del orden del 35%. Sin embargo, el tamaño de la muestra es suficiente para respaldar las hipótesis relacionadas con los factores sociales, ambientales y con algunas prácticas de alimentación como la lactancia materna después de los 6 meses de edad. Se obtuvo una sola muestra de materia fecal directo, lo cual disminuye la sensibilidad del examen de materia fecal directo. Sin embargo, los resultados del examen directo fueron complementados con el concentrado de Ritchie-Frick (RF), con lo que se pudo aumentar la sensibilidad de la prueba (32). Finalmente, no se obtuvieron muestras de materia fecal en 16% de los niños hijos de las entrevistadas. No se encontraron diferencias en la distribución de las variables de predicción al comparar aquéllos que entregaron muestra con quienes no la entregaron. El porcentaje de desnutrición también fue igual para los dos grupos.

Nuestros resultados sugieren que, en niños menores de 2 años, es importante establecer de manera rutinaria el diagnóstico parasitológico para detectar oportunamente las infecciones por parásitos intestinales en el periodo del destete. Un documento de revisión de la Organización Mundial de la Salud pone en evidencia los efectos positivos y la seguridad del mebendazol y el albendazol sobre el desarrollo y la salud infantil en niños de 12 a 24 meses (1,2). Los cambios en las condiciones de vida y de higiene, la educación de las madres, al igual que la desparasitación regular de poblaciones de alto riesgo mayores de 12 meses se proponen como estrategias para prevenir y disminuir la carga de enfermedad producida por el parasitismo intestinal en niños menores de 2 años. Sin embargo, la promoción de la lactancia materna prolongada sigue siendo la estrategia más costo-efectiva para estas comunidades.

Lactancia exclusiva: si durante los primeros seis meses de vida el niño no recibió nada excepto la leche materna. Lactancia predominante: si el niño en los primeros seis meses de vida recibió leche materna más agua, jugos de frutas u otras bebidas no lácteas. Alimentación complementaria parcial: niños que recibieron, además de la leche materna, algún alimento sólido, leche en polvo reconstituida u otro tipo de leches o semisólidos. Sin lactancia/suspensión de lactancia materna: si no recibieron nunca la lactancia materna o si las madres suspendieron la lactancia en los primeros seis meses de vida (con otros líquidos o sólidos o sin ellos).

A todo el personal del CEMPA.

Ninguno.

Este proyecto fue financiado por la Organización Panamericana de la Salud- Programa de subvenciones de tesis de salud pública. Referencia: HDP/HDR/RG-T/COL/3146 y por Colciencias, Convocatoria 2001, Plan Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud (código del proyecto: 1103-04-11985).

Correspondencia:

Beatriz Eugenia Alvarado,1430 Boulevard Mont Royal, Outremont, Québec, Canada H2V 4P3

Recibido: 11/03/05; aceptado: 28/11/05

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