Margarita Arboleda ¹, Mónica Campuzano ², Berta Nelly Restrepo ¹, Gladys Cartagena ²

1 Instituto Colombiano de Medicina Tropical – CES, Apartadó, Antioquia, Colombia.

El 55,6% de los casos correspondió al género femenino (25/45) y el 44,4% al género masculino (ji al cuadrado = 1,1; p = 0,29). Aproximadamente la mitad de los casos (22/45: 48,9%) procedía del municipio de Apartadó y los demás (23/45) de municipios vecinos (Turbo: 10, Carepa: 10, Chigorodó: 1, Mutatá: 1 y San Pedro de Urabá: 1). Sólo en 29 casos se obtuvo información sobre procedencia, correspondiendo 82,2% de los casos al área urbana y 17,2%, al área rural.

Se realizó prueba del torniquete a 27 de los 45 pacientes, siendo ésta positiva en el 63% (17/27) de los casos. Se solicitó ecografía abdominal para 10 pacientes que relataron dolor abdominal y en siete de éstos se detectaron hallazgos compatibles con serositis: un paciente con derrame pleural, dos con ascitis, y tres que presentaron simultáneamente derrame pleural y ascitis.

De los cinco pacientes con criterios de síndrome de choque por dengue, tres fallecieron, uno se remitió a un hospital de tercer nivel y otro fue tratado en la institución en unidad de cuidados críticos. Todos los pacientes con síndrome de choque por dengue presentaron manifestaciones hemorrágicas, predominando los sangrados de tipo gastrointestinal.

El valor mínimo plaquetario fue de 11.000/mm3, el máximo de 186.000/mm3 y el promedio de 48.688/mm3. Los recuentos menores de 50.000/ mm3 fueron ligeramente más frecuentes en los casos de dengue hemorrágico (15/20) que en los de dengue con manifestaciones hemorrágicas (13/ 22). Esta diferencia no fue estadísticamente significativa ( p = 0,27). Solo hubo dos casos con recuentos plaquetarios mayores de 150.000 plaquetas/mm3 y éstos correspondieron a pacientes clasificados con dengue con manifestaciones hemorrágicas.

En el 40% (18/45) de los casos se documentaron simultáneamente otros diagnósticos: malaria, ocho casos: seis por Plasmodium vivax y dos por Plasmodium falciparum; sepsis urinaria, cuatro casos; pielonefritis, dos casos; bronconeumonía, dos casos; intoxicación alimentaria, un caso, y aborto e infección por citomegalovirus, un caso.

Se presentaron cinco casos de dengue en pacientes obstétricas, una de las cuales abortó en el tercer mes de gestación. Esta paciente tenía también infección por citomegalovirus comprobado mediante estudio serológico a la gestante –anticuerpos IgM– y estudio anatomopatológico de restos placentarios realizado en el Laboratorio Departamental de Salud Pública de Antioquia.

Fallecieron cuatro de los 45 pacientes hospitalizados (8,8%), tres por choque circulatorio y uno con bronconeumonía asociada. Tres de los fallecidos eran menores de un año (5, 9 y 11 meses) y el otro tenía un año cumplido (16 meses).

De los 45 casos hospitalizados por dengue en la Empresa Social del Estado Hospital "Antonio Roldán Betancur" en el año 2000, aproximadamente la mitad (48,9%) se clasificó como dengue con manifestaciones hemorrágicas. Probablemente algunos de éstos fueron casos de dengue hemorrágico en los que no fue posible documentar la totalidad de criterios establecidos por la OMS (7), particularmente el criterio de hemoconcentración, es decir, casos en los cuales la diferencia entre hematocritos no fue mayor del 20%. En su trabajo sobre dengue hemorrágico en niños, Méndez y González (8) plantean, al igual que otros autores, que la hemoconcentración es el criterio más difícil de establecer en la práctica clínica, y encontraron aumento del hematocrito en más de 10%, pero menor de 20%, en 60 de 118 pacientes en quienes no se pudo demostrar fuga vascular, pero que sí cumplían los demás criterios para fiebre hemorrágica por dengue.

Llama la atención que la mayor parte de los grupos de edad afectados son menores de 34 años, predominando el grupo de 15 a 24 años, situación que ha sido descrita por otros autores (9,10), posiblemente por una mayor exposición al vector. El predominio del sexo femenino en este estudio, 1,5:1, coincide con lo reportado por algunos autores (6,11,12) y difiere en otros en los que el más afectado es el sexo masculino (9,13), o en otros en que ambos sexos están afectados en forma semejante (10), indicando diferencias por sexo en la exposición al vector.

Se identificó que el dengue es una arbovirosis de predominio urbano, tal como se describe en la literatura (2), pero se reportaron algunos casos procedentes del área rural (17,2%). Este último hallazgo se ha descrito en otros lugares del mundo como la India, donde hay reportes de casos de dengue en zonas rurales y periurbanas con presencia de infestación de A. aegypti (14-16). Igualmente, en Indonesia se han documentado brotes en zonas rurales (17). En Perú se han detectado prevalencias de anticuerpos semejantes entre la población rural y urbana (67 y 66%, respectivamente) (17).

Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron fiebre, mialgias y artralgias y cefalea, lo que coincide con lo reportado en la literatura (1,2, 18,19). El dolor abdominal se considera un signo de alarma en pacientes con dengue hemorrágico (1,7,20). En el presente estudio este síntoma fue 1,5 veces más frecuente en los casos de dengue hemorrágico que en los de dengue con manifestaciones hemorrágicas. Conforme se mencionó anteriormente, pudo ocurrir que varios casos clasificados como dengue con manifestaciones hemorrágicas fueran probablemente casos de dengue hemorrágico que se acompañaron de dolor abdominal en los cuales no fue posible establecer todos los criterios para catalogarlos como tales.

Se destaca en el presente estudio la alta frecuencia de síntomas gastrointestinales caracterizados por vómito y diarrea (46,7 y 31,1%, respectivamente). En Cuba, Vargas y cols. (9) reportan frecuencias menores de estos síntomas en pacientes pediátricos con dengue, 10,3 y 9,0%, respectivamente. También en Cuba, Martínez y cols. (18) reportan 25% de pacientes con diarrea y 50% con vómitos, coincidiendo este último dato con los hallazgos del presente estudio. En una serie de 114 pacientes con dengue hemorrágico, Guzmán y cols. (21) encontraron una frecuencia de 74 y 23%, respectivamente. En Colombia, Convers y cols. (20) relatan presencia de vómito en 73% de los casos de dengue clásico y en 83% de los casos de dengue hemorrágico.

Se ha descrito la hepatomegalia como un hallazgo frecuente que suele ocurrir en el 90% de los casos de dengue hemorrágico en niños y en alrededor del 60% en los adultos entre el tercero y cuarto día de enfermedad (7). En el presente estudio la hepatomegalia no fue un hallazgo frecuente registrándose en el 17,7% de los casos, aunque sí fue mayor en los casos de dengue hemorrágico que en los casos de dengue con manifestaciones hemorrágicas (6/20 vs. 2/22), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (ji al cuadrado = 1,07; prueba de Fisher: p = 0,15 a 1 cola; p = 0,25 a 2 colas).

La prueba del torniquete fue positiva en 17 de los 27 (63%) pacientes evaluados con este procedimiento: seis con dengue hemorrágico y 11 con dengue con manifestaciones hemorrágicas. En los pacientes estudiados en Cali, la prueba del torniquete fue positiva con mayor frecuencia en los casos con dengue hemorrágico que en los casos de dengue con manifestaciones hemorrágicas (22).

Las manifestaciones hemorrágicas más frecuentes en los pacientes del presente estudio fueron las de piel, petequias (60%) y equimosis en sitios de venopunción (24,4%), lo cual coincide con lo descrito por algunos autores en la literatura (1,8,18,21,23). En el presente estudio la hematuria se presentó en el 31,7% (13/45) de los pacientes, correspondiendo a 35% de los pacientes con dengue hemorrágico y 33% de los pacientes con dengue con manifestaciones hemorrágicas. Este signo no ha sido una manifestación hemorrágica frecuente en los estudios de dengue hemorrágico de Cuba (9,18,21). De estos pacientes con hematuria, en cuatro se diagnosticaron simultáneamente otros eventos: un paciente con malaria por P. vivax, dos pacientes con infección urinaria y una paciente que abortó y tenía infección por citomegalovirus. La hematuria es una manifestación clínica que normalmente puede presentarse en los cuadros descritos y no necesariamente es una manifestación exclusiva de la infección por dengue. La trombocitopenia y la anemia hemolítica se han asociado en algunos casos con la infección por citomegalovirus (24,25), con sangrado y manifestaciones purpúricas. Así mismo, la malaria puede acompañarse de hematuria, sea por la anemia hemolítica, por la misma trombocitopenia, o por el daño glomerular que se presenta secundario a la insuficiencia renal (26,27).

Se destaca en el presente estudio la alta proporción de hemorragia vaginal anormal (15,5%), hallazgo que es comparable al descrito por Guzmán y cols. en 23% de mujeres con dengue hemorrágico (21), y por Restrepo y cols., con 37,5 y 17,9% en dos cohortes de gestantes con dengue (28).

En 10 casos de los que refirieron dolor abdominal se solicitó estudio ecográfico demostrándose presencia de líquido libre en cavidad abdominal, o derrame pleural en siete de éstos (70%); a su vez, en tres de los 10 casos con ecografía, el derrame seroso fue el único criterio de hemoconcentración, pues no hubo diferencias de hematocritos mayores del 20%. Esta observación corrobora la sensibilidad de la ecografía para detectar la presencia de líquido en el tercer espacio, que es otra forma de documentar la hemoconcentración. Salgado y cols (29) encontraron derrames serosos (pleurales, peritoneales y pericárdicos) en el 40% de los casos estudiados en la epidemia de dengue hemorrágico en Neiva, relacionándolos con la gravedad de la fuga vascular, y siendo responsables del 30% de los pacientes con choque por dengue hemorrágico. En Cuba se ha reportado un 37,5% de casos de dengue hemorrágico con ascitis y 12,5% con derrame pleural (18).

El recuento plaquetario más bajo observado en los pacientes del presente estudio fue de 11.000 y el recuento promedio fue de 48.688 plaquetas. Los recuentos menores de 50.000 plaquetas fueron ligeramente más frecuentes en los casos de dengue hemorrágico (15/20) que en los de dengue con manifestaciones hemorrágicas (13/22). En el estudio de Neiva se reportan recuentos plaquetarios similares, con trombocitopenias por debajo de 50.000 plaquetas en 50% de los pacientes evaluados (29). En niños cubanos el conteo plaquetario estuvo por debajo de 100.000 por mm3 en el 87% del grupo con dengue hemorrágico y en el 33% del grupo con dengue clásico (18).

Llama la atención la frecuencia de coinfecciones en estos casos de dengue, particularmente con malaria, en 17,7 % (8/45). Se registraron seis casos con malaria por P. vivax y dos casos con malaria por P. falciparum, hallazgo que sigue siendo repetitivo en los casos registrados después de este estudio (Dirección Local de Salud, municipio de Apartadó. Registros de vigilancia epidemiológica y entomológica, año 2001). Normalmente, los pacientes con malaria no complicada se manejan en forma ambulatoria siempre y cuando no presenten signos de peligro. En este mismo sentido, los pacientes con dengue clásico se supervisan ambulatoriamente, cuando no hay signos de alarma clínicos ni paraclínicos. Sin embargo, el presente estudio nos revela que hubo indicación de manejo hospitalario en los casos de dengue que presentaron infección simultánea por Plasmodium. Ninguno de los casos coinfectados cumplía los criterios de malaria complicada; uno presentó dengue hemorrágico, seis, dengue con manifestaciones hemorrágicas y uno, dengue clásico. Varios estudios muestran que la infección simultánea por dos microorganismos potencia una respuesta inmune de tipo TH1 en el caso de coinfecciones por patógenos intracelulares, exacerbando las manifestaciones clínicas, la gravedad, las complicaciones e, incluso, la mortalidad por estas infecciones. Esta situación ha sido particularmente documentada en el caso de malaria y VIH (30), malaria y Salmonella typhi, dengue y leptospirosis (31,32), entre otras.

En la literatura sólo se ha informado de un caso de coinfección por dengue y malaria en un paciente susceptible que viajó a áreas hiperendémicas para ambas infecciones (33). Otras coinfecciones descritas en el presente estudio fueron infecciones del tracto urinario, bronconeumonía e infección por citomegalovirus. En el estudio de Neiva, las infecciones del árbol traqueo-bronquial fueron las infecciones agregadas más comúnmente observadas (29), lo mismo que en el estudio de dengue hemorrágico en niños de Bucaramanga (8). Así mismo, es importante resaltar la frecuencia importante de dengue en mujeres embarazadas, siendo del 11,1% (5/45) en el presente estudio.

Vale anotar que en este estudio la letalidad fue elevada (8,8%), superando el índice nacional, que fue de 1,2% en 1998 y de 5,1% en el 2000 (5), el de América Latina, que fue de 1,3% en 2002 y los de Perú, Nicaragua y Brasil, con letalidades de 7,7, 7,6 y 5,6%, respectivamente, considerados como los países de mayor letalidad después de República Dominicana, que alcanza 18,4% (34). La causa de mayor letalidad en los pacientes con dengue es la presencia del choque circulatorio (35). En el desarrollo de las formas graves del dengue se han involucrado diferentes aspectos, entre ellos, la infección secuencial por más de un serotipo viral, hipótesis conocida como potenciación de la infección dependiente de anticuerpos (36). En los niños menores de un año, la presencia de anticuerpos maternos antidengue transferidos en forma pasiva puede predisponer a la presentación de formas graves por una infección inmunoamplificada (17).

En resumen, el comportamiento clínico del dengue en los pacientes hospitalizados en la Empresa Social del Estado Hospital "Antonio Roldán Betancur" de Apartadó durante el año 2000 se asemeja al comportamiento descrito por otros autores en la literatura, destacándose que hubo mayor gravedad de la enfermedad en niños con edad igual o menor de un año, y la coinfección con otras enfermedades endémicas de la zona, particularmente con malaria.

Los autores del presente trabajo quieren agradecer a Juan Gabriel Piñeros por sus valiosos aportes en la revisión del artículo.

No existe conflicto de intereses entre los autores, las instituciones financiadoras y el contenido del presente trabajo.

El presente trabajo fue financiado por el Instituto Colombiano de Medicina Tropical del Instituto de Ciencias de la Salud (ICMT-CES) y la ESE Hospital "Antonio Roldán Betancur" de Apartadó.

Correspondencia:

Margarita Arboleda,

Instituto Colombiano de Medicina Tropical-CES, ESE

Hospital ARB, Barrio Chinita, Apartadó, Antioquia, Colombia.

Tel. (574) 8281708 – 8285606, fax: (574) 8281708 - 8285606

Recibido: 14/03/06; aceptado: 19/05/06

1. Organización Panamericana de la Salud. Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevención y control. Publicación científica 548. Washington D.C.: OPS; 1995. p.110.        [ Links ]

2. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microb Rev 1998;11:480-96.        [ Links ]

3. Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud de la Protección Social. Situación de las enfermedades transmitidas por vectores. SIVIGILA, Febrero 22-28 de 2004, 3-4.        [ Links ]