3 Facultad de Ciencias Sociales y Económicas, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

Introducción. Se compararon los costos y resultados de dos alternativas para el control de la malaria en el área urbana de Buenaventura, en la costa Pacífica colombiana. Una constituida por las actividades del Programa Nacional, la otra por la integración al programa de una estrategia educativa llamada Alternativa Integrada.

Objetivo. Evaluar la costo-efectividad de dos alternativas de intervención para el control de la malaria en el área urbana de Buenaventura.

Materiales y métodos. Se realizó un análisis de costo-efectividad, desde los puntos de vista institucional y familiar. Los costos institucionales se obtuvieron revisando los registros de las instituciones responsables de la implementación de cada alternativa. Los costos familiares se obtuvieron a través de entrevistas. La medida de efectividad fue el número de casos evitados por cada 10.000 habitantes.

Resultados. Los costos institucionales del Programa Nacional y de la Alternativa Integrada por cada 10.000 habitantes fueron $5.374.082 (US$3,766) y $34'808.525 (US$24,392,8), respectivamente. Los costos familiares promedio en la zona donde operó el Programa Nacional fueron $51.657 (US$36.2), mientras que donde operó la Alternativa Integrada fueron $40.527 (US$28.4). El número de casos evitados por cada 10.000 habitantes fue 12,9 (CI95%-6,0; 31,8) para la zona del Programa Nacional y 264,6 (CI95%254,1;275,1) para la zona de la Alternativa Integrada. Las razones de costo-efectividad institucional del Programa Nacional y de la Alternativa Integrada fueron $417.254,8 (US$292.4) y $131.569,4(US$92.2), respectivamente.

Conclusión. La integración de las actividades de la estrategia educativa a las del Programa Nacional fue la alternativa más costo-efectiva. Los datos sugieren que la estrategia educativa debe ser integrada a las actividades del Programa Nacional.

Palabras clave: análisis costo-efectividad, evaluación económica, malaria, promoción de la salud, prevención primaria, educación en salud.

Introduction. Costs and results of two alternatives for malaria control were compared. One constituted by the activities of the National Programme, the other by the integration of an educational strategy denominated "Integrated Alternative" (IA) into the national program in Buenaventura on the Pacific Coast of Colombia.

Objective. To evaluate the cost-effectiveness of two alternatives for malaria control in the urban area of Buenaventura.

Materials and methods. A cost-effectiveness analysis was carried out from an institutional and household perspective. Institutional costs were obtained by reviewing records of institutions that implemented each alternative; household costs were obtained from interviews. Effectiveness measurement was the number of averted cases per 10.000 inhabitants.

Results. Institutional costs of National Programme and Integrated Alternative were US$3,766 and US$24,932.8 respectively. Average household cost in the zone where National Programme was implemented was US$36.2, while in the zone where IA was applied it was US$28.4. The number of averted cases per 10,000 inhabitants was 12.9 (CI95%-6.0;31.8) for National Programme and 264.6 (CI95%254.1;275.1) for Integrated Alternative. The institutional cost-effectiveness ratios of National Programme and Integrated Alternative were US$292.4 and US$92.2, respectively.

Conclusion. Integration of the educational strategy into the National Programme was the most cost-effective alternative. Our data suggest that the educational strategy should be added to the National Programme activities.

Key words: cost-benefit analysis, malaria, health promotion, primary prevention, health education.

La malaria es uno de los principales problemas de salud pública en la costa del Pacífico colom-biano. Esta región, con solo 2,5% de la población colombiana, agrupa 10% a 15% de los casos de malaria, de los cuales 60% a 85% se debe a Plasmodium falciparum (1), parásito que produce una enfermedad más grave y de mayor fatalidad.

La incidencia de malaria en 2000 y 2001 fue de 3,9 y 2,2 casos por cien mil habitantes, respectiva-mente (2,3). Desde 1987, se ha documentado un proceso de urbanización de la malaria en Buenaventura. Más de 44% de los casos en 1991 ocurrió en áreas urbanas, porcentaje que se redujo a 20% en 1998 (4) después de la implementación de dos intervenciones orientadas a detener el proceso.

Desde 1947, el Programa Nacional de Enferme-dades Tropicales ha realizado actividades de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento para el control de la malaria en toda el área de Buenaventura. Además, en 1994 se estableció una estrategia educativa basada en la participación comunitaria en las áreas de mayor incidencia de la enfermedad. Por tanto, dos alternativas para el control de la malaria han operando simultáneamente en el área urbana de Buenaventura. Una caracterizada por las actividades desarrolladas exclusivamente por el Programa Nacional, y la otra por la integración de la estrategia educativa al programa.

Una evaluación de efectividad de la estrategia educativa encontró que las familias que tuvieron contacto con la estrategia educativa tenían mayores conocimientos acerca del zancudo, la eliminación de criaderos, el uso de toldillos y la fumigación que las no cubiertas por la estrategia (Alvarado B, Alzate A. Evaluación de una estrategia de fortalecimiento en participación comunitaria, para el control de la malaria en área urbana de Buenaventura 1997. Informe final. Centro de Investigaciones en Epidemiología. Universidad del Valle, Cali, 1998. Observaciones no publicadas).

Dado que se ha demostrado la efectividad de la estrategia educativa, y que la implementación de acciones simultáneas para el control de la malaria genera un consumo sustancial de recursos, el objetivo de este estudio fue establecer la costo-efectividad de dos alternativas para el control de la malaria, desde el punto de vista institucional y familiar, con el fin de generar información para la toma de decisiones relacionadas con la prevención de la enfermedad y la asignación de recursos para su control.

El estudio se realizó en el área urbana de Buenaventura, principal puerto y centro urbano de la costa del Pacífico colombiano. El puerto está ubicado a 57 metros sobre el nivel del mar, en una región con condiciones climáticas que favorecen la transmisión de malaria durante todo el año, con una temperatura promedio de 28°C y pluviosidad promedio anual de 6.980 mm. El área urbana de Buenaventura está compuesta de 12 comunas que agrupan 85% de la población total del puerto (295.000 habitantes, aproximadamente).

Se realizó un análisis de costo-efectividad desde el punto de vista institucional y familiar (5), comparando los costos y resultados de dos alternativas para el control de la malaria en el área urbana de Buenaventura.

Una alternativa se caracteriza por las actividades del Programa Nacional, consistentes en fumigación, rociamiento, impregnación de toldillos, eliminación de criaderos y entrega de información acerca del control de factores ambientales. El programa también ofrece gratuitamente el diagnóstico de malaria y su tratamiento. En nuestro artículo, dicha alternativa se denomina Programa Nacional.

La otra alternativa se caracteriza por la integración de una estrategia educativa a las actividades del Programa Nacional. La estrategia educativa se basó en la participación comunitaria, y se realizó aplicando una metodología de organización y movilización social para el control de la enfermedad. Con el apoyo de líderes comunitarios, la población recibió educación orientada a mejorar los conocimientos acerca del reconocimiento temprano de los síntomas y de las medidas de prevención y control de la malaria. Denominamos esta opción como Alternativa integrada.

Se identificaron, cuantificaron y valoraron los costos de cada alternativa de acuerdo a las actividades desarrolladas entre 1993 y 1998 por el Programa Nacional y por la Alternativa Integrada (5).

Dado que los recursos invertidos en cada alternativa no sólo fueron monetarios, y algunos de ellos se usaron en más de una actividad, fue necesario aplicar técnicas de valoración (5). Por tanto, se utilizaron los precios de mercado del recurso humano, áreas físicas, vehículos, equipos y suministros para estimar el costo de oportunidad de dichos recursos.

Para la medición de los costos familiares directos e indirectos originados antes y después del diagnóstico, se realizaron entrevistas a personas que solicitaban el diagnóstico de malaria. Las entrevistas buscaban medir los costos ocasionados por las actividades previas y posteriores al diagnóstico orientadas a la atención de los síntomas (5). Los costos previos al diagnóstico incluyeron los originados desde el inicio de los síntomas hasta la fecha de diagnóstico (realizado por gota gruesa). Los costos posteriores al diagnóstico incluyeron los producidos desde el diagnóstico hasta el día en que el paciente retornó a las actividades normales. Si el paciente no se recuperaba en los ocho días posteriores al diagnóstico, sólo se tenían en cuenta los costos generados hasta ese día.

Como costos directos se incluyeron los costos de transporte, consulta, diagnóstico, compra de medicamentos y otro tratamiento no provisto por el Programa Nacional. Los costos indirectos inclu-yeron aquellos originados en la pérdida de ingresos debido a incapacidad laboral del paciente y a los días dedicados por los cuidadores. La pérdida de ingreso se valoró con el salario mínimo legal vigente colombiano como aproximación al costo de oportunidad del tiempo productivo perdido.

La medida de efectividad de cada alternativa fue el número de casos evitados por cada 10.000 habitantes. A partir de registros epidemiológicos, se obtuvo el número de casos reportados para cada comuna durante el periodo anterior a la implementación de la Alternativa Integrada (1987 a 1994), y se construyó una serie histórica de casos mensuales por cada 10.000 habitantes para cada semana epidemiológica, usando las cifras reportadas por el Censo Nacional para Buenaventura (6). Las series se modelaron mediante regresión lineal simple y se calculó el número de casos esperados para cada zona. Se realizaron estimaciones para el periodo de operación simultánea de las dos alternativas (1995 a 1998) bajo el supuesto de que si la Alternativa Integrada no se hubiera implementado, la relación de casos entre las series se habría mantenido. Se controló la autocorrelación entre las series mediante la aplicación del método de máxima verosimilitud de Cochrane-Orcut (7). Finalmente, se estimó el número de casos evitados por cada 10.000 habitantes con base en la diferencia entre el número de casos esperados y el número de casos registrados en cada zona.

Los datos de los costos institucionales de cada alternativa se recolectaron utilizando formatos diseñados, probados y ajustados antes de su aplicación. Los datos de costos para el periodo 1993-1998 se obtuvieron a través de la revisión de archivos de las instituciones que implemen-taron cada alternativa. Para estimar los costos de recursos no monetarios, se realizaron entrevistas al personal que participó en la aplicación de cada alternativa.

Para recolectar los datos de costos familiares originados ante un caso de malaria, se entrevistaron individuos que presentaban síntomas de la enfermedad y que solicitaban el diagnóstico en los principales centros de diagnóstico de la ciudad. Después de obtener el consentimiento informado, se entrevistó a pacientes y acompañantes con el fin de reconstruir los procesos y los costos de la búsqueda de atención. Además, se concertó una segunda entrevista a realizarse en el domicilio del paciente ocho días más tarde para reconstruir los costos generados por el cuidado del paciente después de obtenido el diagnóstico.

Los datos de costos se midieron en pesos colombianos; se eliminó el efecto de la inflación para obtener cifras comparables a través de todo el periodo y se convirtieron a pesos constantes de 1998.

Se calcularon los costos institucionales por cada 10.000 habitantes. Para obtener las razones de costo-efectividad institucional, los costos se dividieron por el número de casos evitados por cada 10.000 habitantes en cada alternativa. Las razones de costo-efectividad se compararon calculando la razón de costo-efectividad incremental.

Partiendo de los intervalos de confianza de los casos evitados en cada alternativa, se realizó un análisis de sensibilidad de las razones de costo-efectividad con el fin de evaluar la consistencia de los resultados.

Se calcularon los costos familiares promedio y se compararon con la prueba de Kruskal-Wallis (8).

Antes de la implementación simultánea de las alternativas (1987 a 1994), por cada caso en la zona donde operó el Programa Nacional hubo 1,82 (IC 95% 1,49 a 2,15) casos en la zona donde se aplicó la Alternativa Integrada. Después de la implementación (1995 a 1998), esta razón se redujo a 0,56 (IC 95% 0,46 a 0,66).

El número de casos evitados por cada 10.000 habitantes en la zona de Programa Nacional fue 12,9 (IC 95% -6,0 a 31,8), mientras que en la zona de Alternativa Integrada fue de 264,6 (IC 95% 254,1 a 275,1) casos.

Razones de costo-efectividad institucional

La alternativa del Programa Nacional fue menos costosa que la Alternativa Integrada desde el punto de vista de las instituciones, pero la Alternativa Integrada presentó una menor razón de costo-efectividad, o sea $131.569,4 (US $92,2), por caso evitado por cada 10.000 habitantes.