La rabia es una zoonosis causada por virus neurotrópicos del género Lyssavirus, familia Rhabdoviridae, orden Mononegavirales. El virión rábico contiene ARN de cadena sencilla y sentido negativo no segmentado, y codifica cinco proteínas estructurales (1). La rabia es una enfermedad terminal principalmente de animales; en humanos es un reflejo del grado de contacto con animales infectados. La infección con virus rábicos ocurre en dos formas epidemiológicas diferentes: a) la rabia urbana, con el perro como principal reservorio y transmisor de la enfermedad a los humanos, y b) la rabia silvestre con especies depredadoras como los felinos y animales como el zorro, el vampiro, el chacal y otros que actúan como reservorios y transmisores principalmente a especies herbívoras. Eventualmente ocurre la transmisión de la rabia entre los dos ciclos epidemiológicos (2-9), lo que resalta el riesgo que la enfermedad en cualquier especie animal presenta para los humanos. De las 1.000 especies de murciélagos registradas en el mundo (10), sólo tres se alimentan de sangre de vertebrados (11,12) y habitan exclusivamente en América Latina (13). Desmodus rotundus es el más ampliamente distribuido en la zona y se alimenta de sangre de vertebrados, aunque esporádicamente de aves (13). Las otras dos especies son Diaemus youngi y Diphylla ecaudata, las cuales son muy escasas y usualmente se alimentan de sangre de aves (12). Todos los reportes de brotes de rabia en humanos causada por vampiros han sido relacionados exclusivamente con D. rotundus. En los meses de mayo a julio de 2004 se confirmó la aparición de un brote de rabia transmitida por vampiros en indígenas Embera de la comunidad de Birrinchao en la rivera del río Purricha, municipio de Bajo Baudó, departamento de Chocó (figura 1) con un registro de 14 personas muertas (14). En enero de 2005 ocurrió otro brote similar, aparentemente de menor magnitud, que registró tres víctimas adicionales en las comunidades negras de Pató y Nauca, municipio de Alto Baudó (15). En total se reportaron 17 personas muertas por rabia en ambos brotes según los datos oficiales del Ministerio de la Protección Social de Colombia (14, 15) (cuadro 1). En el presente artículo se describen en detalle los mencionados brotes, las técnicas diagnósticas utilizadas, los procedimientos para la tipificación viral y las acciones de control de foco y prevención llevadas a cabo en la cuenca del río Purricha del municipio de Bajo Baudó en los meses posteriores al brote. En el municipio de Alto Baudó las acciones de control de foco y prevención no se llevaron a cabo debido a múltiples factores, entre los que se cuentan el difícil acceso a la zona y los problemas de orden público.

Las comunidades expuestas al brote de rabia de los meses de mayo a julio de 2004 habitan en la zona ribereña del rió Purricha, municipio de Bajo Baudó (figura 1), en una zona selvática de difícil acceso ubicada al occidente de Colombia en el departamento del Chocó, con una humedad relativa del 95% y presencia de poblaciones de murciélagos. La población estimada es de 2.491 personas, de las cuales el 33% es indígena de la etnia Embera, mientras que la población en el municipio de Alto Baudó es de raza negra en su mayoría. La economía es de autosubsistencia basada en la agricultura y la recolección de plátano y maíz. Los animales que conviven con las comunidades son perros y ocasionalmente gallinas y cerdos, algunos de los cuales presentaron mordeduras de vampiro y murieron durante los meses de mayo y junio de acuerdo con testimonios de la comunidad. Las viviendas de las comunidades negras e indígenas son de madera en su mayoría, con techos altos de paja, conocidas como tambos. Las personas duermen en el suelo, y con toldillos sólo en algunos casos como única medida de protección contra la mordedura de murciélagos. La atención en salud que recibe la población se hace por medio de brigadas de salud semestrales provenientes del municipio de Pizarro.

El número de habitantes en las poblaciones censadas se muestra en el cuadro 2, y la distribución por edad de la comunidad, en el cuadro 3. La población con antecedentes de mordedura por murciélago en el último año en la comunidad del Bajo Baudó correspondió a 25,2%. El grupo de 10 a 14 años de edad fue el que comparativamente presentó el mayor número de personas mordidas, con 36,8%, seguido del grupo de cinco a ocho años con 34,6%. Existe un mayor riesgo de mordedura de murciélago en el grupo de las personas menores de 15 años de edad (RP 1,71 IC 95% 1,44 a 2,03; p < 0,005). Los sitios de mordedura reportados con mayor frecuencia fueron cara y cabeza, con 53%, seguido de mordeduras en rodilla o pierna con 32%. En Birrinchao se censaron 228 personas. El total de la población es indígena, siendo la mediana de edad 12 años. El 59,2% es menor de 15 años y el 50,4% es de sexo femenino. La proporción de población con antecedentes de mordedura de murciélago fue de 52,6%. El mayor porcentaje de personas mordidas se reportó en el grupo de cinco a nueve años con 76,5%, seguido del grupo de 10 a 14 años con 67,4%. La cabeza y la cara son los sitios de mordedura más frecuentes con 62,7%, seguidos de las extremidades superiores con 22,7% y las inferiores con 14,5%. El 80% de las mordeduras por murciélago en niños menores de cinco años ocurrió en cara y cabeza, porcentaje que en los niños entre 10 y 14 años descendió a 78%. En contraste, las personas mayores de 15 años refirieron ser mordidas en mayor proporción (42%) en las extremidades superiores. En Bajo Purricha, 606 personas eran mujeres (51,6%) y 567 (48,4%), hombres. El 85,1% de los pobladores tenía antecedentes de mordedura de murciélago, del cual el 42,5% fue en la cabeza, el 50,8% en el pie y el 3,9% en la mano. En Alto Purricha, 444 personas eran mujeres (53,4%) y 387, hombres (46,65%). El 60,6% tenía antecedentes de mordedura por murciélago, del cual 55,6% ocurrió en la cabeza, 19,7% en el pie, 18,8% en la mano, 2,2% en el codo y 0,6% en la cara.

El primer caso de rabia en la cuenca del río Purricha fue detectado por una brigada médica proveniente del Centro de Salud del municipio de Pizarro el 20 de mayo de 2004. Este caso correspondía a un menor de sexo masculino que presentaba un cuadro clínico de cuatro días de evolución con cefalea, fiebre, malestar general y dificultad respiratoria. Se inició el manejo de su cuadro febril y de su sintomatología respiratoria. Después de dos días sin respuesta positiva al tratamiento de primera línea para paludismo, hidratación con líquidos endovenosos e inhalaciones de salbutamol, el paciente empeoró y murió. Posteriormente se realizó un registro de pacientes con sintomatología similar. El número registrado de muertes fue de 17 según datos oficiales del Ministerio de la Protección Social de Colombia (14, 15). De éstas, 14 ocurrieron en la comunidad de Birrinchao, Bajo Baudó (cuadro 1, casos 1 al 14), en los meses de mayo, junio y julio de 2004, y tres en el mes de enero de 2005 en el Alto Baudó, dos en el municipio de Pie de Pató (cuadro 1, casos 15 y 16) y uno en Nauca (cuadro 1, caso 17); se desconoce si fue un resurgimiento del brote ocurrido en Bajo Baudó o si, por el contrario, fue un acontecimiento aislado (cuadro 1). No existían antecedentes de vacunación antirrábica en ninguna de las dos comunidades en el momento de los brotes. En la cuenca del río Purricha en Bajo Baudó, la tasa de mortalidad fue de 0,7 por cien habitantes. La tasa de mortalidad en la comunidad de Birrinchao fue de 6,1 por cien habitantes; es de señalar que el total de los casos de rabia procedía de esta comunidad. Del total de casos, el 64,3% correspondía a niños con edades entre los 3 y los 12 años; la mediana de edad fue de 7,5 años. El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la muerte de los casos ocurrió entre los 2 y los diez días con una mediana de 5,5 días. La totalidad de los casos tenía antecedentes de múltiples mordeduras.

Fue imposible confirmar la totalidad de los casos debido a dificultades para la exhumación de cadáveres y la negativa de los familiares a que se practicaran autopsias. Se confirmó la infección por virus rábicos únicamente en los pacientes de los casos 8, 11, 16 y 17 (cuadro 1), en los cuales se detectó la presencia de antígeno rábico por inmunofluorescencia y un grave proceso inflamatorio linfomonocitario, con manguitos perivasculares y perdida neuronal. Este hallazgo se visualizó en el segmento medular de C1 y en bulbo,observaciones que corresponden a mielitis grave de predominio en el tallo. Se observaron pequeñas inclusiones intra-citoplasmáticas de tipo Negri (H&E 100X) en neuronas del asta de Ammon (20). En el cerebelo y en la corteza cerebral se identificaron antígenos virales rábicos por técnicas de inmunohistoquímica con anticuerpos policlonales. Se aisló la variante antigénica 3, típica de rabia transmitida por murciélago hematófago, como la única variante presente en el material encefálico de los casos 11, 16 y 17 (cuadro 1).

La infección por virus de rabia ha sido ampliamente reportada en murciélagos hematófagos y no hematófagos. Los primeros han sido relacionados con brotes de la enfermedad en humanos y animales domésticos, principalmente bovinos, mientras que los segundos han sido responsables únicamente de casos aislados de rabia en humanos. La transmisión de la rabia de murciélagos hematófagos a humanos ha sido reportada durante los últimos 80 años en nueve países de Latinoamérica (Trinidad, Guyana, México, Brasil, Bolivia, Argentina, Surinam, Belize, Perú y Colombia) (21-26). El brote de rabia transmitida por murciélagos hematófagos a humanos en la comunidad de Birrinchao, cuenca del río Purricha, municipio de Bajo Baudó, descrito en el presente artículo es el primero de gran magnitud reportado en Colombia. Existen, sin embargo, evidencias indirectas de casos aislados de rabia transmitida por quirópteros a caninos y humanos en Colombia (27). Se desconoce si dicho brote tuvo vínculos con el brote reportado en enero de 2005 en las comunidades de Pató y Nauca del municipio aledaño de Alto Baudó, en el cual se reportaron tres muertes humanas. En este estudio los brotes se consideraron como eventos separados teniendo en cuenta las distancias geográficas y temporales entre ellos. Aunque la confirmación de la presencia de virus de la rabia sólo se logró en 4 de las 17 personas muertas en ambos brotes, las autoridades sanitarias dedujeron la presencia de infección rábica en las 13 personas restantes con base en estrechos nexos epidemiológicos (14,15). Los criterios para establecer que la causa de muerte había sido la rabia en los 13 casos no confirmados incluyen el hecho de que estas personas eran vecinas y familiares de las personas confirmadas como positivas para rabia; que la sintomatología y el cuadro clínico fueron compatibles con infección rábica, hecho que nunca antes se había observado en la zona según testimonios recogidos en la comunidad, y que todas presentaban antecedentes de mordeduras por murciélago hematófago. Adicionalmente, el lapso de tiempo entre la aparición de los síntomas y la muerte resultó ser muy similar (cuadro 1). Tan pronto se confirmaron los primeros casos de rabia en la cuenca del río Purricha, municipio de Bajo Baudó, en el mes de mayo de 2004, se planearon las acciones de control de foco descritas en este artículo, las cuales implicaron la formación y desplazamiento de un equipo de profesionales de la salud a la zona, y consistieron en un censo poblacional, vacunación humana y animal y aplicación de anticoagulante a murciélagos. En contraste, ninguna de estas actividades se realizó durante o después del brote de rabia reportado en las comunidades de Pató y Nauca aledañas al municipio de Alto Baudó en enero de 2005 debido a factores tales como la dificultad de acceso a la zona y los problemas de orden público. Los resultados de la tipificación viral por medio de anticuerpos monoclonales en tres de los casos de ambos brotes demostraron que los virus pertenecían a la variante antigénica 3, la cual está asociada a murciélagos hematófagos. No fue posible practicar el examen de tipificación viral a la primera muestra debido a que se sumergió en formol antes de ser enviada a nuestro laboratorio. Los resultados de tipificación viral y los informes epidemiológicos anteriores sobre ausencia de variantes antigénicas diferentes a la variante 3, así como la ausencia de rabia canina en la zona, sugieren que los brotes objeto de este estudio fueron causados en su totalidad por virus cuyo reservorio son las murciélagos hematófagos. En este grupo, los más frecuentemente asociados con rabia son los pertenecientes a la especie D. rotundus, los cuales se encuentran distribuidos desde el norte de México hasta el cono sur y en las islas de Trinidad y Margarita en el Océano Atlántico en altitudes de hasta 3.500 metros sobre el nivel del mar. Las otras dos especies de murciélagos hematófagos corresponden a Diaemus youngi y Diphylla ecaudata (28). La recolección de información entre los habitantes de la cuenca del río Purricha en Bajo Baudó evidenció la alta tasa de mordeduras de murciélagos hematófagos en los pobladores. Históricamente se ha considerado a los perros como los principales reservorios y transmisores del virus de la rabia a humanos; sin embargo, los datos presentados en nuestro estudio indican que estos animales no tuvieron relevancia epidemioló-gica en los brotes estudiados. Aun así, tanto perros como gatos fueron incluidos en las estrategias de control de foco con el fin de prevenir su contagio con virus rábicos. En este respecto, aunque es poco probable la agresión de un murciélago hematófago a un perro o gato, sí es muy factible lo contrario, o sea la agresión de éstos a murciélagos rabiosos que generalmente caen al suelo sin poder volar. En el mes de marzo de 2004, es decir dos meses antes del brote de rabia en la cuenca del río Purricha reportado en este artículo, se reportó en el estado de Pará en Brasil un brote de rabia en humanos en el cual murieron 22 personas, en su mayoría menores de edad (29). En los estudios posteriores al brote se conoció que la variante antigénica 3 se aisló en las víctimas, indicando que el brote fue causado por murciélagos hematófagos. Un hecho común en los brotes de rabia reportados en Brasil y Colombia y en otros en Latinoamérica es que las víctimas son menores de edad. No se ha determinado si los murciélagos hematófagos prefieren alimentarse de sangre de personas jóvenes. Sin embargo, este fenómeno se puede explicar por la inmunidad adquirida contra la rabia por las personas adultas que han tenido exposiciones al virus frecuentemente a lo largo de su vida. Los menores de edad carecen de dicha inmunidad por haber tenido menor número de exposiciones al virus (30). Los brotes de rabia reportados en el presente estudio, así como otros brotes similares en Latinoamérica, evidencian claramente la gran amenaza que la rabia silvestre representa para la salud humana, en especial la transmitida por vampiros, en momentos en que la rabia canina está siendo controlada de manera efectiva por vacunación en Colombia y en otros países de la zona. Desde 1997, la rabia canina en Colombia ha estado restringida casi en su totalidad a los departamentos de la Costa Atlántica, en donde se ha logrado disminuir significativamente la casuística mediante intensos programas de vacunación en caninos. Hasta octubre de 2005 se habían reportado únicamente dos casos de rabia asociada a perro en dicha región y en Colombia (Laboratorio de Virología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá D.C., Colombia).

Telefax: 57-1-2200928. apaezm@ins.gov.co

11. Gardner A. Feeding habits. In: Baker RJ, Jones- Jr JK, Carter DC, editors. Biology of bats of the New World. Family Phyllostomatidae. Part II. Lubbock, Texas: Texas Tech Press; 1977.         [ Links ]

12. Greenhall AM. Feeding behavior. In: Greenhall AM, Schmidt U, editors. Natural history of vampire bats. Florida: CRC Press; 1988.p. 111-31.         [ Links ]

13. Koopman KF. Systematic and distribution. In: Greenhall AM, Schmidt U, editors. Natural history of vampire bats. Florida: CRC Press; 1988.p. 7-17.        [ Links ]

14. Ministerio de la Protección Social. Resolución 2103 julio 1 de 2004. Rabia humana transmitida por murciélagos hematófagos en Bajo Baudó. Bogotá D.C., Colombia, 2004.        [ Links ]

15. Ministerio de la Protección Social. Resolución 000201 febrero 8 de 2005. Rabia humana transmitida por murciélagos hematófagos en Alto Baudó. Bogotá D.C., Colombia, 2004        [ Links ]

16. McQueen JL, Lewis AL, Schneider NJ. Rabies diagnosis by fluorescent antibody. I. Its evaluation in a public health laboratory. Am J Public Health 1960; 50: 1743-52.        [ Links ]

17. Rodríguez G. Diagnóstico inmunológico del virus de la rabia en tejido incluido en parafina. Inf Quinc Epidemiol Nac 1997; 16: 235-6.         [ Links ]

18. Koprowski H. Prueba de inoculación en ratones. En: Organización Mundial de la Salud. Técnicas de Laboratorio aplicadas a la rabia. Washington D.C.: OPS/OMS; 1956.p. 57-69.        [ Links ]

19. Dietzschold B, Rupprecht CE, Tollis M, Lafon M, Mattel J, Wiktor TJ, et al. Antigenic diversity of the glycoprotein and nucleocapsid proteins of rabies and rabies related viruses: implications for epidemiology and control of rabies. Rev Infect Dis 1988; 10 (Suppl. 4): 785-98.         [ Links ]

20. Parra EA, Neira M, Roa D. Rabia humana por virus tipo 3 Bajo Baudó, Chocó. Biomédica 2004; 24: 237-8.        [ Links ]

21. Baer GM. Vampire bat and bovine paralytic rabies. In: Baer GM, editor. The Natural History of Rabies. 2nd edition. Boston: CRC Press: 1991. Cap. 20.         [ Links ]

22. Fundação Nacional da Saúde. Morcegos em áreas urbanas e rurais: Manual de Manejo e Controle. Brasilia: Ministério da Saúde; 1996.        [ Links ]

23. Lopez A, Miranda PP, Tejada E, Fishbein DB. Outbreak of human rabies in the Peruvian jungle. Lancet 1992; 339: 408-12.        [ Links ]

24. Gonçalves MA, Sa-Neto RJ, Brazil TK. Outbreak of aggressions and transmission of rabies in human beings by vampire bats in northeastern Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 2002; 35: 461-4.        [ Links ]

25. Schneider MC, Santos-Burgoa C. Algunas consideraciones sobre la rabia humana transmitida por murciélagos. Salud Publica Mex 1995; 37: 354-62.        [ Links ]

26. Suescún O. Rabia en Antioquia, 1988. Boletín Epidemiológico de Antioquia 1988; 14: 62-5.        [ Links ]

27. Páez A, Núñez C, García C, Bóshell J. Molecular epidemiology of rabies epizootics in Colombia: evidence for human and dog rabies associated with bats. J Gen Virol 2003; 84: 795-802.        [ Links ]

28. Greenhall A. Etología y ecología de los murciélagos vampiros. Reunión de consulta sobre la atención de personas expuestas a rabia transmitida por vampiros. Washington D.C.: Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud; 1991;p. 11-8.        [ Links ]

29. Ministry of Health of Brazil. Department of Health Surveillance. Human rabies transmitted by bats in Pará State, Brazil, 2004. Tecnical Note 16 April. Sao Paulo: Ministry of Health of Brazil, Department of Health Surveillance; 2004.        [ Links ]

30. Orr PH, Rubin MR, Aoki FY. Naturally acquired serum rabies neutralizing antibody in a Canadian Inuit population. Arctic Med Res 1988; 47 (Suppl. 1): 699-700.        [ Links ]