ARTÍCULO ORIGINAL

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i2.2133

¹ Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud (ICGES), Ciudad de Panamá, Panamá

² Centro de Investigación y Diagnóstico de Enfermedades Parasitarias (CIDEP), Faculta de Medicina, Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá, Panamá

Contribución de los autores:

Azael Saldaña y José E. Calzada: diseño del estudio, ejecución de las actividades de campo y análisis de resultados y escritura del artículo

Lisbeth A. Hurtado: ejecución de las actividades de campo, análisis de resultados y escritura del artículo

Vanessa Pineda, Kadir González, Ana María Santamaría, Lorenzo Cáceres y Coridalia Wald: ejecución de las actividades de campo

Recibido: 25/09/13; aceptado: 05/02/14

Introducción. La implementación de los programas de vigilancia, prevención y control de la enfermedad de Chagas requiere una aproximación integral. La sostenibilidad de los programas depende de la participación comunitaria amparada en un conocimiento básico del problema.

Objetivo. Evaluar los conocimientos de los entrevistados que facilitan o limitan la vigilancia, prevención y control de la enfermedad de Chagas en dos comunidades endémicas de Panamá donde Rhodnius pallescens es el vector principal.

Materiales y métodos. Mediante un cuestionario se evaluaron los conocimientos y los factores de riesgo relacionados con la enfermedad de Chagas en 201 personas mayores de 10 años de las comunidades endémicas de Las Pavas y Lagartera Grande, ubicadas en la ribera oeste del Canal de Panamá. Con ayuda de los moradores también se evaluó la presencia de chinches triatominos en 93 viviendas a lo largo de un año.

Resultados. De las personas entrevistadas, 69,2 % (139/201) tenía pocos o muy pocos conocimientos sobre la enfermedad de Chagas y 93 % (187/201) estaba expuesto a factores de riesgo moderados o altos. Se capturaron chinches triatominos en 20,4 % (19/93) de las viviendas evaluadas, de los cuales, el 86,8 % (66/76) era R. pallescens. Se encontró asociación significativa entre la presencia de chinches dentro de las viviendas y las viviendas catalogadas como precarias (p<0,01).

Conclusión. A pesar de que en estas dos comunidades se han desarrollado programas de educación sanitaria, es necesario reforzar los conocimientos básicos sobre la enfermedad de Chagas antes de establecer medidas de prevención y vigilancia que involucren la participación activa de sus habitantes.

Palabras clave: enfermedad de Chagas, epidemiología; conocimientos, actitudes y práctica en salud; factores de riesgo, Rhodnius , Panamá.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i2.2133

Knowledge and risk factors related to Chagas´ disease in two Panamanian communities where Rhodnius pallescens is the main vector

Introduction: The implementation of surveillance, control and prevention measures for Chagas´ disease requires an integrated approach. The sustainability of programs depends on community participation supported on a basic understanding of the problem.

Objective: To evaluate the knowledge of people interviewed which facilitates or limits the surveillance, prevention and control of Chagas´ disease in two endemic Panamanian communities where Rhodnius pallescens is the main vector.

Materials and methods: A questionnaire assessed the knowledge and risk factors related to Chagas´ disease in 201 people over 10 years of age from the endemic communities of Las Pavas and Lagartera Grande located on the western shore of Panama Canal. Additionally, with the help of the residents, the presence of triatomine bugs in 93 dwellings was evaluated during a year.

Results: Of those interviewed, 69.2% (139/201) had poor or very poor knowledge about Chagas´ disease. Nearly 93% (187/201) was exposed to moderate or high risk factors. Triatomine bugs were collected in 20.4% (19/93) of the evaluated homes; 80% (66/76) of them were R. pallescens . Significant association was found between the presence of triatomines inside the houses and precarious housing (p<0.01).

Conclusion: Despite having been exposed to health education-related programs, it is necessary to strengthen the basic knowledge about Chagas´ disease in the two communities before establishing prevention and surveillance measures which involve active participation of its inhabitants.

Key words: Chagas disease, epidemiology; health knowledge, attitudes, practice; risk factors, Rhodnius , Panama.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i2.2133

La enfermedad de Chagas es endémica en distintas regiones de la República de Panamá (1). Las características clínicas y epidemiológicas particulares que adopta esta zoonosis en el país, han sido estudiadas en los últimos años por varios autores (2-7). Si bien se han reportado condiciones eco-epidemiológicas apropiadas para su transmisión en casi todas las provincias, la infección humana es más frecuente en las áreas rurales que bordean el Canal de Panamá (1,8), en el distrito de Chepo al este de la provincia de Panamá (9) y en el norte del distrito de Santa Fe en la provincia de Veraguas (7).

Rhodnius pallescens es considerado el vector principal de la enfermedad de Chagas en la mayoría de las áreas endémicas estudiadas (3,4,9,10). Este triatomino presenta esencialmente hábitos silvestres, aunque frecuentemente se desplaza al domicilio y peridomicilio en busca de alimento, atraído por la luz u otros factores no definidos totalmente (3,11). En Panamá se considera que la transmisión de Trypanosoma cruzi y Trypanosoma rangeli al humano se debe principalmente a la dispersión activa de los adultos infectados de R. pallescens desde su ecótopo natural en las coronas de las "palmas reales" ( Attalea butyracea ) hacia las viviendas rurales ( 3,12). A diferencia de otros triatominos de Centroamérica y Suramérica, la colonización de las viviendas por R. pallescens es un evento poco común que amerita evaluaciones prospectivas urgentes. Por otra parte, la infestación domiciliaria por pocos insectos, la mayoría adultos infectados con T. cruzi , es una condición frecuente en las comunidades aquí estudiadas (3,4).

Este escenario epidemiológico es complejo y de igual manera lo son las medidas sanitarias dirigidas a evitar la transmisión de la infección al humano. No resulta eficiente aplicar las técnicas tradicio nales de uso de insecticidas para la eliminación de vectores domésticos que mantienen una trans misión continua de la infección (13). En años recientes se ha insistido en que el control de la enfermedad de Chagas requiere un manejo integral e interdisciplinario (enfoque ecosistémico), con la participación activa y efectiva de los miembros de la comunidad afectada (14). Esto implica que el éxito de los programas de prevención está ligado a que gran parte de los habitantes de las zonas afectadas cuente con un mínimo de conocimientos sobre el problema de salud y las medidas a su alcance para evitar la transmisión de esta parasitosis.

En este estudio se analizaron los conocimientos, actitudes y prácticas de la población bajo estudio en torno a la enfermedad de Chagas, así como los factores relacionados o condicionantes de la transmisión de esta zoonosis en dos comunidades endémicas ubicadas en la ribera occidental del Canal de Panamá. Además, se presentan los resultados y asociaciones de una recolección de chinches triatominos en las viviendas, llevada a cabo con ayuda de los moradores de estas comunidades durante un año. Los resultados de este trabajo constituyen una referencia para el establecimiento o continuación de intervenciones coherentes dirigidas a la prevención, vigilancia y control de la enfermedad de Chagas en esta región del país.

Materiales y métodos

Área de estudio

El estudio se llevó a cabo en dos comunidades aledañas, situadas en la parte central del istmo de Panamá, en las cuales la enfermedad de Chagas es endémica: Las Pavas (9°6´15´´ N, 79°53´9´´ O) y Lagartera Grande (9°6´25´´ N, 79°54´19´´ O). Ubicadas en la ribera oeste del Canal de Panamá, entre los 50 y los 156 msnm, ambas localidades pertenecen al corregimiento de Amador en el distrito de La Chorrera, provincia de Panamá. Según los datos del censo de población y vivienda de 2010 (15), la población de Lagartera Grande se sitúa en torno a los 289 habitantes en 71 viviendas, mientras que Las Pavas tiene, aproximadamente, 302 habitantes distribuidos en 83 viviendas.

La ecología del área es la característica de un clima húmedo tropical de tierras bajas, con una temperatura media anual de 26 °C y una precipitación promedio anual de 2.500 mm. El bosque primario original ha sido extensamente destruido debido a proyectos de silvicultura, agricultura de baja escala y cría de animales rumiantes. La actividad pecuaria y sobre todo la deforestación en el área, han favorecido la abundante proliferación de palmas reales en los potreros y áreas cercanas a las viviendas (16,17).

En ambas comunidades se reporta con frecuencia la presencia de R. pallescens dentro de las viviendas (3). Además, en investigaciones recientes se confirma la transmisión activa de T. cruzi y T. rangeli en esta región del istmo, así como una prevalencia de infección humana con tripanosomas cercana a 10 % (2,3).

Recolección de la información

Los instrumentos de recolección de datos usados fueron validados previamente y aplicados mediante visitas a cada una de las casas, donde se encuestó aleatoriamente a los residentes mayores de 10 años. El tamaño de la muestra, calculado con el apoyo del programa EpiInfo 7, fue de 95 individuos para cada comunidad. Para los fines de esta investigación se hizo un muestreo aleatorio simple. Se consideró la máxima dispersión, así como una población de 225 y 209 personas mayores de 10 años en Lagartera Grande y Las Pavas, respectivamente, un error de estimación no superior a 10 %, una tasa de no respuesta de 20 % y un nivel de confianza de 95 %. La aplicación del instrumento de recolección de información se desarrolló entre los meses de enero y marzo de 2011.

Tomando en consideración las características epidemiológicas locales, el cuestionario contenía indicadores de conocimientos, actitudes y factores de riesgo para la transmisión de la enfermedad de Chagas: mecanismos de transmisión, características clínicas principales, biología del vector (hábitos y ecótopo, entre otros), y medidas y acciones para prevenir la entrada de los chinches en las viviendas.

De igual manera, se interrogó a los encuestados sobre algunas características personales, sobre las condiciones estructurales de la vivienda, la composición y ordenamiento del peridomicilio, la vegetación asociada a la vivienda, la presencia de animales domésticos y silvestres, las estructuras secundarias cercanas, la presencia de materiales acumulados dentro y fuera de la viviendas, y la distribución y manejo de los objetos domésticos en general.

Atendiendo a las características de la eco-epidemiología propia de la enfermedad de Chagas en esta región del país (2-4) y a las experiencias particulares del grupo de trabajo, se acordó evaluar los conocimientos y factores de riesgo utilizando una mayor ponderación sobre aquellas variables consideradas primordiales en la transmisión de la enfermedad en este escenario epidemiológico (cuadro 1). Se evaluaron con tres puntos las variables consideradas de mayor relevancia y con puntuación de dos aquellas consideradas básicas, mientras las variables de menor relevancia y complementarias se ponderaron con uno; se asignó cero cuando no se obtuvo ninguna respuesta.

Para determinar el nivel de conocimiento se emplearon escalas de medición con la siguiente puntuación: conocimiento óptimo si la respuesta era adecuada (100 a 91), bueno (90 a 81), regular (80 a 71), malo (70 a 61) y muy malo (= 60). Los factores de riesgo se agruparon bajo las categorías de críticos (100 a 75), altos (76 a 50), moderados (51 a 26) y bajos (= 25).

Evaluación entomológica

A lo largo de un año de estudio se evaluó la presencia de chinches triatominos dentro de 93 viviendas (66 en Las Pavas y 27 en Lagartera Grande) con la ayuda de los moradores. Este número de viviendas elegido dependió de la disposición de los residentes para la recolección y traslado de los chinches. Además, la dificultad para trasladarse a Lagartera Grande en época lluviosa redujo el número de viviendas evaluadas en esta comunidad. En cada vivienda investigada se suministraron envases plásticos codificados al jefe de la familia, y se brindó entrenamiento sobre la identificación y forma segura de recolectar los insectos. Los chinches capturados en las viviendas fueron llevados por los moradores al puesto de salud de Las Pavas y de allí transportados al Instituto Conmemorativo Gorgas, donde se evaluaron para determinar su especie, sexo, estadio y número. Se analizó la posible asociación entre la presencia de chinches triatominos dentro de la vivienda y las variables estructurales de la vivienda, la presencia de perros, gallinas, y palmas reales, y el hacinamiento.

Tratamiento estadístico de los datos

La información de las variables cualitativas se expresó en frecuencias y porcentajes. Para determinar la significancia de la diferencia en las frecuencias, se utilizó la prueba de ji al cuadrado. En el caso de la evaluación de los conocimientos se calcularon los promedios ponderados, las medias aritméticas y la desviación estándar. Para verificar si existían diferencias significativas en los promedios obtenidos, se utilizaron la prueba t de Student y el análisis de varianza con la utilización del programa SPSS ® , versión 17. Además, se calcularon las razones de probabilidades ( odds ratio, OR ) con sus respectivos intervalos de confianza. Se aplicó la regresión logística por pasos hacia adelante para analizar la asociación con la presencia de chinches en las viviendas con riesgos potenciales, expresando los resultados como OR con sus intervalos de confianza de 95 % (IC 95% ). Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias encontradas con una probabilidad inferior a 5 %.

Las edades de los individuos se clasificaron en los grupos de 10 a 18 años, de 19 a 40 y de 41 o más años. Como parte del análisis se construyó la variable auxiliar "vivienda precaria" definida como una casa de tipo "rancho", es decir, con paredes de madera o bambú, techo de hojas de palma predominantemente, piso de tierra y abundantes vías de penetración en sus estructuras para artrópodos voladores o rastreros. A cada variable se le asignó 0 o 1 de acuerdo con la ausencia o presencia de la característica.

Consideraciones éticas

El proyecto de investigación, el consentimiento informado y el cuestionario, fueron revisados y aprobados por la Comisión Nacional de Bioética de la Investigación del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud. Antes de la encuesta se le explicó a cada individuo el motivo de la investigación y se tomó su consentimiento informado por escrito.

Resultados

Como resultado del proceso de muestreo se entrevistaron 201 personas en las dos comunidades (97 de Lagartera Grande y 104 de Las Pavas). En el cuadro 2 se muestran algunas de las características sociodemográficas encontradas en los dos poblados.

Al indagar sobre la enfermedad de Chagas, 84,1 % (169/201) de los entrevistados afirmó haber escuchado sobre este padecimiento y 80,4 % (136/169) mencionó al personal del Ministerio de Salud como la principal fuente de información al respecto (cuadro 3). No obstante, de estos, solo 45,6 % (77/169) admitió conocer algunos síntomas clínicos asociados a la enfermedad y 51,9 % (40/77) la vinculó con las enfermedades cardiacas; 49,1 % (83/169) declaró haber sido sometido a una prueba de laboratorio para diagnosticar la infección chagásica.

En cuanto a los aspectos relacionados con la transmisión, 69,7 % (140/201) del total de personas entrevistadas relacionó la enfermedad con la picadura de un "chinche". Sin embargo, solo 26,9 % (54/201) reconoció que la transmisión podía ocurrir por contaminación con las heces de estos insectos, en tanto que 52,2 % (105/201) consideró que los animales domésticos y salvajes podían atraer los chinches hacia la vivienda.

De los entrevistados, 70,1 % (141/201) identificó en fotografía los adultos de R. pallescens y 13,9 % (28/201), las ninfas de esta especie. De igual manera, se les mostraron imágenes de adultos y ninfas de Triatoma dimidiata , los cuales fueron reconocidos por 25,4 % (51/201) y 4,0 % (8/201) de los entrevistados, respectivamente. Alrededor de 77,6 % (156/201) señaló que estos insectos provenían en su mayoría de las palmas reales cercanas a la vivienda, y 67,2 % (135/201) afirmó que estos chinches se alimentaban principalmente de sangre.

De los participantes evaluados, 45,8 % (92/201) reportó la presencia esporádica de chinches triato minos en sus viviendas y 15,4 % (31/201) declaró haber sido picado en algún momento por estos insectos o saber que otra persona de la vivienda había sido picada (24,9 %, 50/201); 35,3 % (71/201) informó que la mayoría de estos insectos se encon traba en horas de la noche.

Entre las principales medidas conocidas para prevenir el contacto con chinches triatominos, 40,8 % (82/201) de la población evaluada mencionó el uso de mosquiteros y 14,4 % (29/201), la utilización de mallas en puertas o ventanas; 62,7 % (126/201) afirmó que el rociado frecuente con insecticidas podría ayudar a combatir estos artrópodos.

Como complemento del cuestionario, a lo largo de un año se hizo una recolección supervisada de chinches en las viviendas por parte de los moradores de estas dos comunidades. Al final de este período se habían capturado 76 chinches adultos en 19 (20,4 %) de las 93 viviendas evaluadas, 86,8 % (66/76) de los cuales era R. pallescens y, de estos , 59,1 % (39/66) correspondía a hembras. Un hallazgo interesante fue que 13,2 % (10/76) de los chinches capturados pertenecía a la especie Panstrongylus geniculatus.

Por otra parte, la presencia de animales domésticos y silvestres era común en las dos comunidades: 90,0 % (181/201) declaró tener gallinas y, 77,2 % (156/201), perros. Entre los animales silvestres cercanos a la vivienda, la presencia de la zarigüeya común y los monos fue corroborada por 66,8 % (135/201) y 60,4 % (122/201) de los moradores, respectivamente.

Con respecto a la estructura de las viviendas, 18,7 % (37/201) de los entrevistados reportó que las suyas se caracterizaban por estar construidas con techos predominantemente de hojas de palma, 35,9 % (73/201) de ellos informó que las paredes eran de madera o bambú y 47 % (95/201) dijo tener piso de tierra en la vivienda. En cuanto al tamaño de las viviendas, 27,9 % (55/201) de las personas entrevistadas habitaba en viviendas con un único cuarto, mientras que 33 % (65/201) y 21,3 % (42/201), en viviendas con dos o tres cuartos, respectivamente. Por otra parte, 59,2 % (119/201) dijo cubrir parcialmente las paredes de la vivienda con calendarios, afiches de cartón o periódico como elementos decorativos y rellenar los orificios o brechas de las paredes con papel periódico.

Entre los entrevistados, 80,6 % (162/201) afirmó que su vivienda presentaba estructuras anexas, de las cuales, 72,8 % (118/162) se calificó como cocina, 50 % (81/162) como gallinero y 20,4 % (33/162) como depósito. La presencia de palmas reales en un perímetro de 50 o 10 metros alrededor de la vivienda fue confirmada por 36,3 % (73/201) y 14,0 % (28/201) de los entrevistados, respectivamente. Una gran proporción de las personas tanto de Lagartera Grande como de Las Pavas, admitió utilizar las palmas a manera de "pencas" para construir los techos de las viviendas o de los espacios anexos (77,1 %, 155/201), o bien para producir una bebida alcohólica conocida como "vino de palma" (7,5 %, 15/201). Mediante el análisis de regresión logística, se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de chinches dentro de la vivienda y la precariedad de las viviendas de tipo rancho (OR=4,6; IC 95% 1,39-15,48).

Durante la evaluación de las variables ponderadas, se encontró que al comparar las dos comunidades en forma global, 58,2 % (117/201) de los entrevis tados tenía un conocimiento muy escaso sobre la enfermedad de Chagas y, cerca de 27,4 % (55/201), conocimientos óptimos o buenos (cuadro 4). Al evaluar el nivel de conocimiento promedio en los tres grupos etarios estudiados, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,338) (cuadro 2).

Los resultados individuales muestran que 69,1 % (67/97) de los participantes de Lagartera Grande y 48,1 % (50/104) de los de Las Pavas, demostraron tener muy escaso conocimiento sobre la enfermedad. De igual manera, se encontró que 31,7 % (33/104) de las personas evaluadas en Las Pavas tenían conocimientos óptimos frente a solo 12,4 % (12/97) de los evaluados en Lagartera Grande (p= 0,012).

En relación con la evaluación de los factores de riesgo para la transmisión de la enfermedad, los datos sugieren que 32,6 % (32/97) de los encuestados en la comunidad de Lagartera Grande y 25,7 % (26/104) de Las Pavas estaban expuestos a factores de riesgo catalogados como altos (cuadro 4). No se observaron diferencias significativas entre las dos comunidades en el nivel medio de exposición a los factores de riesgo registrados (p=0,43).

La gran mayoría (93,5 %, 186/201) de los habitantes de Las Pavas y Lagartera Grande se mostró dispuesta a participar activamente en programas para la vigilancia y control de los chinches vectores de la enfermedad de Chagas. De igual forma, 64,7 % (128/201) de ellos manifestaron que la responsabilidad de luchar contra este problema sanitario correspondía tanto a los miembros de la comunidad, como al Ministerio de Salud y a otros organismos cien-tíficos y sociales.

Discusión

Aun cuando diversos grupos científicos y organizaciones no gubernamentales nacionales e internacionales han realizado investigaciones y actividades de educación sanitaria sobre la enfermedad de Chagas en las comunidades de Lagartera Grande y Las Pavas, este estudio demuestra que hay escaso o muy escaso conocimiento básico sobre esta parasitosis entre la mayoría de sus habitantes. De igual manera, se encontró una exposición moderada o alta a factores de riesgo para la transmisión de esta infección parasitaria. Ambos poblados presentaron condiciones socioeconómicos bajas, semejantes a las descritas para la mayoría de las regiones endémicas para esta parasitosis, con importantes índices de pobreza y bajos niveles educativos (18).

El análisis de los resultados evidenció un nivel de conocimiento óptimo de los entrevistados de Las Pavas, significativamente mayor que el de los procedentes de Lagartera Grande. Probablemente la situación geográfica de esta última comunidad puede estar influenciando en dichos resultados. Lagartera Grande es un poblado apartado, de difícil acceso. En la época lluviosa, la única vía de comunicación es la navegación a través del lago Gatún, en el área central del Canal de Panamá. Esta población no cuenta con un puesto de salud permanente y el asistente de salud de Las Pavas es el responsable de brindar los servicios médicos básicos en la mayoría de los casos.

Esta realidad hace necesaria la búsqueda de mejores estrategias de control, que sean viables y que se adapten a las características socioculturales de estas poblaciones, así como a la eco-epidemiología de la enfermedad de Chagas en la zona. Cualquier intervención que se implemente debe permitir la participación activa de los miembros de las comunidades afectadas.

Una situación epidemiológica similar a la descrita en muchos aspectos ha sido reportada en la región amazónica (19). En esta área de Suramérica, la enfermedad de Chagas se considera poco endémica y se ha asociado a la penetración humana en ecosistemas selváticos, a la movilización de triatominos silvestres dentro de viviendas precarias y a la extensa deforestación. Deben considerarse, entonces, medidas de control acordes para esta región, entre las que se destacan la educación sanitaria y el entrenamiento de los miembros de la comunidad, así como del personal de salud presente en la zona (19).

Con respecto a los conocimientos básicos sobre la enfermedad de Chagas, se encontró que aunque más de 70 % de los habitantes de Las Pavas y Lagartera Grande desconocían que esta parasitosis puede transmitirse con las heces del vector, un porcentaje similar relacionó la enfermedad con la picadura de chinches dentro de la vivienda. Debe suministrarse información sencilla y clara sobre las vías de transmisión a la población afectada, pues es fundamental para minimizar los riesgos de exposición a la infección. La mención de otros mecanismos de transmisión distintos al vectorial fue muy escasa entre los encuestados. Es importante mencionar que la transmisión por alimentos o bebidas contaminadas era muy poco conocida en ambas comunidades. En algunas regiones de Suramérica esta vía de transmisión es frecuente (20,21), ya que los insectos vectores pueden depositar sus heces en alimentos o bebidas en donde el parásito permanece infeccioso por mucho tiempo. Las Pavas y Lagartera Grande son comunidades rurales que, debido a las condiciones físicas de las viviendas y los métodos tradicionales de preparación de alimentos dentro y fuera del domicilio, son vulnerables a la contaminación con T. cruzi. Por ello es necesario no solo advertir a estas comunidades sobre tal riesgo, sino también enseñarles medidas correctas de manipulación y tratamiento de los alimentos que prevengan la contaminación con heces de triatominos. También, es necesario hacer estudios orientados a evaluar la importancia epidemiológica local de esta vía de transmisión.

En Panamá, como en otras regiones endémicas de Centroamérica y Suramérica, la enfermedad de Chagas es un padecimiento crónico que en la mayoría de los casos transcurre asintomático durante años, antes de manifestarse como un trastorno cardiaco (15). Este comportamiento clínico particular explica en parte el hecho de que en estas dos comunidades se constatara que solo 45,6 % de las personas dijo conocer alguna sintomatología característica de la infección y que solo 51,9 % (40/77) identificara el corazón como el principal órgano afectado.

Como consecuencia del bajo nivel de ingresos económicos de los habitantes de estas dos comunidades, sus viviendas presentaban muchas deficiencias estructurales favorecedoras de la entrada y presencia de artrópodos voladores o rastreros, entre ellos los chinches vectores de T. cruzi . En este trabajo se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de chinches dentro de la vivienda y la precariedad de las viviendas (OR=4,6; IC 95% 1,39-15,48). La mayoría de los chinches encontrados fueron llevados al puesto de salud de Las Pavas ya muertos y resecos, lo que dificultó el análisis de la infección con tripanosomas y la identificación del tipo de ingestión sanguínea. Sin embargo, en un estudio reciente en esta región del país (3), se determinó que 72,7 % de los especímenes de R. pallescens encontrados en las viviendas estaban infectados con T. cruzi y 68 % de los insectos examinados habían ingerido sangre humana. El hallazgo de un mayor número de hembras de R. pallescens (59,1 %) dentro de las viviendas, es un resultado interesante que merece estudios adicionales. No se sabe con exactitud si existe diferencia asociada con el sexo y la capacidad de vuelo en esta especie, u otros factores que favorezcan la presencia de insectos hembra dentro de las viviendas.

Estos datos comprueban en general el elevado potencial de R. pallescens como vector de T. cruzi transmitido al ser humano en estas comunidades. Afortunadamente, muchas de estas casas (de tipo rancho), a las que los triatominos puede entrar fácilmente por estar construidas con materiales naturales locales, están siendo reemplazadas por viviendas hechas con mejores materiales (cemento, bloques y cinc). Sin embargo, en un tercio de las viviendas evaluadas persisten estructuras peri-domésticas, como cocinas, depósitos y lugares para la cría de animales, construidas con bambú, hojas de palma o madera, que pueden albergar triatominos visitantes e incluso pequeñas colonias. Los resultados evidenciaron, asimismo, la poca sensibilización existente sobre la importancia de la limpieza y el orden en las áreas domésticas internas y externas como medida de control. Aun cuando R. pallescens no coloniza con frecuencia estructuras asociadas al ambiente doméstico (3), promover el mejoramiento sanitario de estas áreas podría reducir la presencia y posterior movilización de chinches vectores hacia el interior de las casas. Esta práctica ha sido descrita como medida de control para T. dimidiata (22).

En cuanto a la participación de los animales en el ciclo de transmisión de T. cruzi , cerca de 47,8 % de los entrevistados ignoraba que los animales domésticos y silvestres pueden atraer los chinches a sus casas. En Panamá, el papel de los perros como reservorios y factor de riesgo de la infección chagásica humana, ha sido evaluado parcialmente. No obstante, se sabe que cerca de 16 % de los animales analizados en esta región han resultado infectados con T. cruzi o T. rangeli (6,16). La cría de gallinas y otras aves domésticas es frecuente en ambas comunidades. Estos vertebrados son resistentes a la infección con T. cruzi , pero los chinches triatominos pueden alimentarse con su sangre y de este modo se atraen los insectos infectados hacia el peridomicilio y el domicilio (23). Otros autores han sugerido que las aves pueden servir como centinelas de la infestación con triatominos de otras especies (24); los chinches serían atraídos inicialmente a los gallineros en lugar de hacia el domicilio. Conforme con el enfoque ecosistémico, se ha contemplado aplicar este tipo de vigilancia vectorial en el área. En este sentido, es importante mencionar que en reiteradas ocasiones hemos encontrado adultos y algunas ninfas de R. pallescens en nidos de aves domésticas de las comunidades aquí estudiadas (datos sin publicar). Por otro lado, es necesario insistir en la importancia de mantener los animales domésticos fuera de la vivienda, así como de eliminar toda forma de refugio de animales silvestres en el peridomicilio.

Otro importante factor de riesgo evaluado fue la presencia de palmas reales próximas a las viviendas. Estas se consideran el biotopo principal de R. pallescens en Panamá (12). En este sentido, 36,3 %, (73/201) de las personas entrevistadas reportaron la presencia de palmas reales cercanas a la vivienda (<50 m). No obstante, 77,6 % de los habitantes evaluados sabían que los chinches vectores de Chagas habitan en estas palmas. Afortunadamente, este factor de riesgo está aparentemente bien identificado por la mayoría de los pobladores. Un manejo ecosistémico de las palmas reales cercanas a las viviendas, consistente en la colocación de láminas de metal en su base y en la eliminación de plantas epífitas y material seco (25), podría ayudar a disminuir las poblaciones de chinches triatominos en estas palmeras. Otra medida de intervención basada en el enfoque ecosistémico, es el reemplazo de las palmas reales cercanas al domicilio por otra especie de palma, conocida como guágara, cuyas hojas también pueden utilizarse en la construcción de techos, pero que tienen coronas más pequeñas, lo que dificulta el establecimiento de colonias de R. pallescens. Esto permitiría continuar con la construcción tradicional de viviendas o espacios anexos y, a la vez, disminuir el riesgo de infestación.

Por último, es necesario señalar que 13,2 % de los triatominos recolectados dentro de las viviendas correspondían a P. geniculatus. Esta especie se ha descrito en casi todo el territorio de Panamá, pero con una menor frecuencia comparada con la de los principales vectores del país (R. pallescens y T. dimidiata ) (26). Se tienen reportes sobre su hallazgo dentro de viviendas en los distritos de Santa Fe, Santiago, Capira, La Chorrera, Panamá, Chepo y Chilibre (datos sin publicar). Su llegada a las viviendas está asociada a la cercanía de áreas boscosas y a la presencia de fuentes de luz artificial que lo atraen. El índice de infección natural con T. cruzi de este triatomino es de 60 a 100 % (27), igualando, o incluso superando, al reportado para R. pallescens (3). Se sabe que este triatomino ha sido vinculado con numerosos casos de transmisión oral de la enfermedad de Chagas (27), y con la infestación y colonización de ambientes domésticos (28). Debido a que la ecobiología de este vector es diferente a la de R. pallescens (27) , su papel epidemiológico debe investigarse en estas comunidades.

Estos hallazgos detallan los niveles basales de conocimientos sobre la enfermedad de Chagas en las comunidades de Las Pavas y Lagartera Grande, así como la identificación y valoración de los principales factores de riesgo en esta región del país. Resulta indispensable la ejecución de intervenciones que contemplen programas de educación sanitaria para toda la población sobre las características eco-epidemiológicas particulares de esta parasitosis. El énfasis en el conocimiento de la vía de infección mediante contaminación con las heces del vector es fundamental. Se debe insistir en la mejora estructural de la vivienda: reducir las vías de penetración de los insectos a través de paredes y techos, promover el uso de mallas en las ventanas y puertas, y no colocar papeles en las paredes y evitar otras acciones que permitan que los sitios de refugio de triatominos prosperen. Es también recomendable no tener palmas reales a menos de 50 metros de las viviendas y mantener una vigilancia constante de las estructuras anexas, como cocinas, gallineros y depósitos, a fin de detectar y controlar la presencia de triatominos. Estos resultados preliminares serán útiles para el desarrollo de un programa futuro basado en el concepto de ecosalud, y dirigido a la prevención y vigilancia de la infección chagásica en estas comunidades.

Correspondencia:
Azael Saldaña, Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudio de la Salud, Avenida Justo Arosemena y Calle 35, Apartado Postal N° 0816-02593, Ciudad de Panamá, República de Panamá
Teléfono: (527) 507 4800; fax: (507) 527 4889 asaldana@gorgas.gob.pa

Se agradece la valiosa colaboración del Ministerio de Salud (MINSA), específicamente de los funcionarios del Departamento de Epidemiología y del Departamento de Control de Vectores de la región de Panamá Oeste.

Los autores manifestamos no tener conflictos de intereses en esta publicación.

Este proyecto fue financiado por el UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR) (A304558), la Network for Research and Training of Tropical Diseases in Central America (NeTropica), el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud (ICGES), el Sistema Nacional de Investigación (SNI), y el proyecto de la Secretaría Nacional de Ciencia y Tecnología de Panamá, COL11-043 SENACYT.

Correspondencia: Azael Saldaña, Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudio de la Salud, Avenida Justo Arosemena y Calle 35, Apartado Postal N° 0816-02593, Ciudad de Panamá, República de Panamá
Teléfono: (527) 507 4800; fax: (507) 527 4889

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