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Biomédica

Print version ISSN 0120-4157

Biomédica vol.34  supl.1 Bogotá Apr. 2014

http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i0.1680 

ARTÍCULO ORIGINAL

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i0.1680

Comportamiento de casos de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas en pacientes con cáncer de un hospital de tercer nivel de Bogotá, D.C.

Sonia Isabel Cuervo 1,2,3, Ricardo Sánchez 1,2,3, Julio César Gómez-Rincón 2,3,4, Cielo Almenares 4, Juan Pablo Osorio 1, María José Vargas 1

1 Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia

2 Instituto Nacional de Cancerología, E.S.E, Bogotá, D.C., Colombia

3 Grupo de Investigación en Enfermedades Infecciosas en Cáncer y Alteraciones Hematológicas, GREICAH, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia

4 Comité de Infecciones, Instituto Nacional de Cancerología, E.S.E., Bogotá, D.C., Colombia

b>Contribución de los autores:

Sonia Isabel Cuervo y Ricardo Sánchez: análisis e interpretación de la información, discusión de los resultados y redacción del documento.

Julio César Gómez-Rincón: aplicación de la estrategia multimodal para la contención de los brotes y redacción del documento.

Cielo Almenares: aplicación de la estrategia multimodal para la contención de los brotes y recolección de la información.

Juan Pablo Osorio y María José Vargas: recolección de la información y búsqueda de literatura.

Recibido: 31/05/13; aceptado: 18/02/14


Introducción. La presencia en los hospitales de enterobacterias productoras de carbapenemasas es cada vez más frecuente. Los pacientes con cáncer en estado avanzado requieren medios invasivos para el diagnóstico, el tratamiento o los cuidados paliativos, así como el uso de antimicrobianos de amplio espectro para tratar infecciones secundarias, lo cual aumenta su propensión a las infecciones causadas por estas bacterias.

Objetivo. Informar el comportamiento de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas de tipo KPC en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, entre enero de 2010 y diciembre de 2012.

Materiales y métodos. Mediante el análisis de la base de datos y de los registros de los pacientes con aislamientos de K. pneumoniae productores de carbapenemasas de tipo KPC, a cargo del comité de infecciones de la institución, se identificaron y describieron las características epidemiológicas de los casos detectados. La determinación de brotes se efectuó con herramientas de control estadístico de calidad.

Resultados. Entre enero de 2010 y diciembre de 2012 se identificaron 45 pacientes con aislamiento de K. pneumoniae productor de carbapenemasas de tipo KPC en alguna muestra. Hubo más aislamientos en pacientes de cáncer con tumores sólidos. La identificación se logró más frecuentemente en muestras de orina; el 17,7 % de los casos correspondió a colonización y el 82,3 %, a infección; 35,5 % (16/45) de los pacientes sobrevivió. Durante este periodo se identificaron dos brotes que se controlaron aplicando una estrategia multimodal.

Conclusiones. Se encontró que la presencia de KPC fue más frecuente en infecciones que en colonizaciones. Durante estos dos años ocurrieron dos brotes que fueron controlados limitando la transmisión cruzada de bacterias multirresistentes por medio de estrategias de control convencionales.

Palabras clave: neoplasias, infección, betalactamasas, Klebsiella pneumoniae , epidemiología, mortalidad.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i0.1680


Behavior of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae cases in cancer patients at a third level hospital in Bogotá, D.C.

Introduction: The presence of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in hospitals is increasingly common. Patients with advanced cancer who require invasive means for diagnosis, treatment or palliative care, and the use of broad-spectrum antimicrobials to treat secondary infections show increased susceptibility to infections caused by these bacteria.

Objective: To report the behavior of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae (CPKP) isolates at the Instituto Nacional de Cancerología in Bogotá between January 2010 and December 2012.

Materials and methods: By analyzing the database kept by the infection committee of the institution, as well as the records of patients with CPKC isolates, we identified and described the epidemiology of detected cases. Outbreaks were determined by using quality control statistical tools.

Results: Between January 2010 and December 2012, we found 45 patients with CPKC isolates

recovered from any sample. There were more isolates from patients with malignant solid tumors. CPKC isolates from urine samples were more often recovered; 17.7% of CPKC isolates corresponded to colonization, and 82.3% to infection; 35.5% of patients (16/45) survived. We identified two outbreaks during this period, which were controlled using a multimodal approach.

Conclusions: This study found that CPKC presence is more frequent as infection than as colonization. During the two years of the study we detected two outbreaks, which were controlled by limiting multi-resistant bacteria cross transmission using conventional control strategies.

Key words: Neoplasms, infection, beta-lactamases, Klebsiella pneumoniae , epidemiology, mortality.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i0.1680


La aparición de casos de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas de tipo KPC se ha reportado en distintas partes del mundo (1-4) y se considera un problema con eventuales repercusiones a nivel de salud pública (5). Las carbapenemasas son enzimas con acción contra los antibióticos betalactámicos, incluidos aquellos resistentes a la acción de las betalactamasas de espectro extendido, como lo son los carbapené-micos, entre ellos, el imipenem, el meropenem y el doripenem (6). La enterobacteria productora de carbapenemasas más frecuentemente encontrada es Klebsiella pneumoniae productora de carbape-nemasa ( Klebsiella pneumoniae carbapenemase , KPC) (7). Se han reportado altas tasas de mortalidad asociadas a la infección por este tipo de microorganismos, lo cual se relaciona con la multirresistencia a los agentes antimicrobianos (8). El primer informe de KPC apareció en Carolina del Norte en 1996 y desde comienzos de este siglo se ha diseminado a otros países, alcanzando niveles de epidemia o de endemia (9).

La carbapenemasa producida por K. pneumoniae es una betalactamasa de la clase A de Ambler que le confiere resistencia a todos los betalactámicos: penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos. Esta betalactamasa también se ha descrito en otras enterobacterias como Klebsiella oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Escherichia coli, Salmonella spp., Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp . Esta enzima se transmite a través de plásmidos y transposones e, incluso, entre especies, lo que explica su rápida diseminación. La sospecha microbiológica de KPC se establece por el fenotipo de resistencia de K. pneumoniae al ertapenem, y de sensibilidad inter-media o resistencia al imipenem y al meropenem.

Debido a que el perfil fenotípico de KPC puede explicarse por varios mecanismos (producción de la enzima que degrada el carbapenem, pérdida o cierre de la porina OprD, activación de la betalactamasa Amp C o por un mecanismo combinado), es importante confirmar en el laboratorio clínico cuál es el mecanismo de resistencia, por lo que se hace necesaria la confirmación por la prueba de epsilometría (E test) y la tamización por el método de Hodge. Para la confirmación con los métodos automatizados de microbiología se debe obtener una concentración inhibitoria mínima (CIM) mayor de 4 µg/ml para el imipenem y el meropenem y una CIM mayor de 1 µg/ml para el ertapenem, mientras que para la difusión en disco con un halo de inhibición debe ser de menos de 23 mm (10).

Algunos estudios han identificado la exposición en instituciones de atención en salud y el uso previo de antibióticos como factores de riesgo para la infección por Enterobacteriaceae resistente a carbapenémicos. Patel, et al. , encontraron que la infección por K. pneumoniae resistente a carbapenémicos se asoció al trasplante de médula ósea u órgano sólido, a la respiración mecánica asistida, la exposición a antimicrobianos y la estancia prolongada. El uso de algunos antibióticos se ha asociado con pacientes portadores o con infección por K. pneumoniæ resistente a carbapenémicos tales como las cefalosporinas, las fluoroquinolonas y la vancomicina. La resistencia de K. pneumoniae a los carbapenémicos es un factor de riesgo independiente para la mortalidad en los pacientes en quienes se aísla comparados con aquellos con aislamientos de K. pneumoniae sensible a carbapenémicos. Los factores de riesgo para mortalidad encontrados en los pacientes con infecciones por K. pneumoniæ resistente a carbapenémicos son la edad, la respiración mecánica asistida, el estado funcional deficiente, el cáncer, la enfermedad cardiaca y la estancia en unidades de cuidados intensivos, en tanto que la remoción del foco se ha asociado a una mayor supervivencia (8,11,12).

El Instituto Nacional de Cancerología cuenta con 21 camas en la unidad de cuidados intensivos de adultos y con seis en la unidad de cuidados intensivos para niños y atiende a pacientes con neoplasias sólidas y hematológicas que presentan algunos o todos los factores de riesgo mencionados, lo que nos llevó a preguntarnos si presentaría diferencias con otras instituciones en donde se han detectado estos microorganismos.

En el presente artículo se reportan las características clínicas de los pacientes y el comportamiento en el tiempo de casos de KPC en pacientes con diagnóstico de cáncer hospitalizados entre los años 2010 y 2012 en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, haciendo énfasis en la mortalidad y en si se trataba de brotes o no.

Materiales y métodos

La información sobre los casos y las características de los pacientes se tomó de la base de datos del Comité de Infecciones del Instituto Nacional de Cancerología, la cual recopila información sobre los pacientes que presentan aislamientos remitidos para vigilancia microbiológica o que tienen un patrón de resistencia poco usual según los informes del laboratorio clínico de microbiología, así como los casos sospechosos de presentar infecciones asociadas a la atención en salud; además, esta base de datos se utiliza para hacer el análisis de casos y para dar la alerta de brotes tanto al Instituto mismo como a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. También se revisaron las variables clínicas y epidemiológicas de interés en los pacientes en quienes se hubiera identificado KPC en cualquier muestra clínica entre enero de 2010 y diciembre de 2012. Los datos se analizaron como se describe más adelante.

Mientras se realizaban las pruebas confirmatorias en el laboratorio clínico y en el Laboratorio de Biología Molecular de la Universidad Nacional de Colombia, la identificación y el manejo de los pacientes con aislamientos de KPC, así como de la sospecha de un posible brote epidémico, se basó en las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos y del Healthcare Infection Control Advisory Committee (HICAC) para tal fin (13,14).

Escenario

El Instituto Nacional de Cancerología es un hospital universitario con 173 camas y un ingreso hospitalario anual de, aproximadamente, 6.000 pacientes en las unidades de cuidados intensivos y en los servicios de otras áreas hospitalarias. Por ser un centro de referencia, el Instituto recibe pacientes de diferentes ciudades del país y de diferentes hospitales de Bogotá.

El estudio se realizó durante los años 2010 a 2012. En la definición inicial de caso sospechoso se incluyeron todos los pacientes hospitalizados o atendidos en los servicios ambulatorios con aislamiento microbiológico de K. pneumoniae productora de carbapenemasas mediante los métodos descritos en la siguiente sección. Se usaron las definiciones estándar de colonización e infección, considerando colonizados a los pacientes que presentaron aislamientos en muestras clínicas si no se podía confirmar la infección clínica.

Identificación bacteriana y pruebas de sensibilidad. La identificación de especies y la detección de la resistencia a carbapenémicos se efectuó con los siguientes métodos: los aislamientos de KPC de muestras clínicas se identificaron y procesaron con el método automatizado de MicroScan WalkAway® 96 y mediante pruebas de sensibilidad. Si había sospecha de producción de carbapenemasas, se realizaba la prueba de Hodge modificada antes de enviar los aislamientos para la prueba confirmatoria por biología molecular al Departamento de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Para efectos epidemiológicos, todo paciente que tuviera un aislamiento con resultado positivo en la prueba de Hodge, se consideró un caso confirmado de K. pneumoniae productora de carbapenemasas de tipo KPC.

Detección de carbapenemasas. La detección feno-típica de carbapenemasas se confirmó mediante la prueba de Hodge. La sensibilidad al ertapenem, el imipenem y el meropenem se confirmó por difusión en disco, y la sensibilidad a la tigeciclina, por el método de microdilución. La detección del gen bla KPC se realizó por PCR. La confirmación de la variante KPC se realizó por secuenciación y por ensayo de restricción del amplicón usando las enzimas BstNI y RsaI. La tipificación de los aislamientos se realizó por electroforesis en gel de campo pulsado usando la enzima XbaI, y mediante Enterobacterial Repetitive Intergenic Consensus -PCR (ERIC-PCR). Las huellas genómicas obtenidas se analizaron con el software Fingerprinting II. El análisis se realizó en el Laboratorio de Microbiología de la Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá, y estuvo a cargo del personal de investigación del Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana de Bogotá (GREBO).

Análisis estadístico

Para este efecto se utilizaron métodos de control estadístico de calidad mediante gráficos de control de los 45 registros encontrados en los 36 meses analizados. Se utilizaron gráficos u de Shewhart, teniendo en cuenta la naturaleza del conteo de los eventos, su baja frecuencia, y la disponibilidad de un denominador (egresos hospitalarios por mes) con el cual contrastar la frecuencia de los eventos. Para poder detectar mejor la presencia de cambios pequeños en el tiempo, se utilizaron, además, gráficos basados en rangos y en promedios móvi-les ponderados exponencialmente ( Exponentially Weighted Moving Average , EWMA). Para los análisis gráficos se utilizaron valores de sigma de 3 y para los EWMA, valores de lambda de 0,2, dado que el análisis asumió una distribución de Poisson. Para evaluar la variabilidad entre un punto en el tiempo y el siguiente se utilizaron gráficos de rangos móviles. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa R.

Resultados

Se detectaron 45 casos durante los 36 meses evaluados. La secuencia de presentación de los casos se muestra en la figura 1. Una vez identi-ficados los brotes, se tomaron medidas para su control institucional como el refuerzo de las estrategias de aislamiento del contacto, la individualización del cuidado de enfermería, una campaña de promoción del lavado y la higiene de manos entre todo el personal de salud, y la supervisión de la limpieza y la desinfección de todas las unidades y elementos médicos. Se programaron reuniones semanales con el personal de cada servicio de hospitalización para informar sobre los nuevos casos detectados y para verificar el cumplimiento de las estrategias propuestas por el personal de salud y de servicios generales. Después de la implementación de estos mecanismos de control, ambos brotes fueron contro-lados, lográndose una reducción paulatina en el número de casos.

En el cuadro 1 se presentan los datos corres-pondientes a los 45 pacientes en quienes se identificó KPC en alguna muestra clínica. Se identificaron 21 mujeres (46,6 %); el rango de edad estuvo entre los 5 y los 78 años, con un promedio de 57,76 años; 88,9 % de la población (n=40) era mayor de 46 años y 48,9 %, mayor de 61 años (n=22); del total de casos, 26,6 % (n=12) correspondió a tumores hematológicos y 73,4 % (n=33) a tumores sólidos; en 35,5 % de los casos detectados (n=16) el estadio del cáncer se clasificó como avanzado con metástasis en otros órganos, en tanto que 22,2 % (n=10) de los pacientes estaba en tratamiento con quimioterapia.

Cuadro 1

Cuadro 1b

Los antecedentes médicos más importantes fueron la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica; 18 pacientes (40 %) habían estado hospitalizados en los 30 días previos y 84,4 % (n=38) había recibido algún antimicrobiano del grupo de los betalactámicos, las lincosamidas o los antifúngicos en los 30 días previos a la detección del germen.

El promedio de estancia hospitalaria fue de 31,13 días con un rango de 6 a 73 días. Más de la mitad de los pacientes (n=23; 51,1 %) tuvo que usar dispositivo urinario y 28,8 % (n=13), dispositivo vascular central, mientras que 62,2 % (n=28) estuvo hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos.

En 21 casos (46,6 %), los aislamientos se hicieron en orina; en ocho (17,7 %), en sangre, y en tres (6,6 %), en el dispositivo vascular; los aislamientos restantes provenían de secreción orotraqueal, líquido peritoneal, líquido pleural y de secreciones. Diez de los aislamientos (22,2 %) se clasificaron como colonización, siendo la más frecuente la bacteriuria asintomática (seis casos). Se efectuaron 35 diagnósticos de infección que correspondieron a infección urinaria complicada (40 % de las infecciones, n=14), bacteriemia (22,9 % de las infecciones, n=8), sepsis abdominal (14,3 % de las infecciones; n=5), infección en piel y tejidos blandos y neumonía hospitalaria (22,9 %; n=8). En tres pacientes de consulta externa se informó de aislamientos en orina interpretados como bacteriuria asintomática; estos pacientes no recibieron tratamiento antimicro-biano y están vivos. Dieciséis pacientes (35,5 %) se encontraban vivos al egreso o al final del seguimiento. De los 29 pacientes que fallecieron, tres no presentaron infección por K. pneumoniae productora de carbapenemasas de tipo KPC, siete presentaron infecciones del torrente sanguíneo, nueve presentaron infección de vías urinarias, tres, infección de las vías respiratorias superiores, cuatro, infecciones intraabdominales, y tres, infecciones originadas en la piel y los tejidos blandos.

Los aislamientos sometidos a las técnicas de biología molecular fueron sensibles a la tigeciclina y portadores de la carbapenemasa KPC-3. En el periodo en el que se realizó el estudio de biología molecular se evidenció la presencia de un genotipo circulante en otros hospitales de Bogotá y de tres huellas genómicas únicas (10).

De acuerdo con las características que se observan en la figura 1, el primer brote parece haber ocurrido por un patrón de propagación, lo que favorecería la hipótesis de una transmisión persona a persona, mientras que el segundo corresponde más a un patrón de foco, que sugeriría una transmisión mediada por dispositivos o por alguna particularidad de los servicios de hospitalización.

Se realizó el análisis estadístico y la mayor variación se encontró entre los puntos de la secuencia temporal en el gráfico u de Shewhart en los meses de enero de 2011 y abril de 2012 (figura 2). De acuerdo con el gráfico de promedios móviles, se detectaron puntos fuera de control en los mismos meses (figura 3); asumiendo una distribución de Poisson se calculó un valor esperado de 0,02 casos por mes (DE=0,97). Estos datos sugieren que durante los dos años evaluados se presentaron dos brotes en la institución. De igual manera, se encontró que en 17 de los 36 meses no hubo casos, y que en el gráfico u de Shewhart se reconoció, aparte de los dos puntos por fuera del límite superior de control, un patrón de causa especial entre abril de 2011 y febrero de 2012, sin evidencia de intervención especial en este lapso.

Discusión

Las bacterias multirresistentes son un motivo importante de preocupación, dado que limitan las estrategias terapéuticas con riesgo para la vida de los pacientes. Este grupo de bacterias comienza su proceso de diseminación en brotes, los que, si no son controlados, pueden asentarse como endemias en las instituciones de salud. Los pacientes con estancia prolongada, uso previo de antimicrobianos, antecedente de trasplante de médula ósea y enfermedad oncológica, como es el caso de los pacientes del Instituto Nacional de Cancerología, suelen presentar estas bacterias, las cuales deben identificarse de manera temprana con el fin de instaurar un tratamiento individualizado y, simultáneamente, establecer las medidas de control que permitan evitar la diseminación del microorganismo (8,12).

Las enterobacterias productoras de carbape-nemasas, especialmente las especies de K. pneumoniae portadoras de carbapenemasas de tipo KPC, han tenido una expansión global a la cual Colombia no es ajena, como lo evidencia la descripción de un brote en un hospital de Medellín, el cual se originó en un paciente que había sido atendido en Israel (15). Actualmente se considera que, dada la diseminación de las carbapenemasas KPC-2 y KPC-3, Colombia es endémico para estas enzimas (16) (Saavedra SY, Álvarez CA, Saavedra CH, Cuervo SI, Escobar JA, Ovalle MV, et al . Diseminación de aislamientos de Klebsiella pneumoniæ productores de KPC en hospitales de Colombia. Infectio. 2010;14:79. Memorias del VII Encuentro Nacional de Investigación en Enferme-dades Infecciosas). Hasta donde pudimos verificar en la búsqueda de literatura, este es el primer informe en Colombia de K. pneumoniae productora de carbapenemasas de tipo KPC encontrada en brotes en un hospital que atiende exclusivamente a pacientes con cáncer.

En el presente estudio, el mayor número de aislamientos de K. pneumoniae productora de carbapenemasas de tipo KPC provino de muestras de orina de pacientes con tumores sólidos que debieron usar dispositivo urinario, y casi cuatro de cada cinco pacientes se consideraron infectados, observándose una mortalidad importante como se resume en el cuadro 2. Es de anotar que entre los mayores de 61 años, así como en aquellos que presentaron bacteriemia y choque séptico, la mortalidad llegó hasta 87,5 %. La variable infección comparada con la de colonización mostró la mayor diferencia en su asociación con la mortalidad, y si bien parecía haber diferencia en la mortalidad entre las neoplasias hematológicas y las sólidas, dicha diferencia no fue evidente cuando solo se tomaron en cuenta los pacientes infectados.

Se puede apreciar la notable tasa de mortalidad asociada al hecho de ser portador de K. pneumoniae productora de carbapenemasas de tipo KPC (64,4 %), lo que implica un pronóstico sombrío para estos pacientes. De ahí la importancia de identificar tempranamente los brotes para controlar su diseminación, incluida la detección del fenotipo por el laboratorio con base en los puntos de corte actualizados por el Clinical and Laboratory Standards Institute y, como prueba inicial, la prueba de Hodge modificada (13). Además, la notificación temprana y el estudio de los primeros casos de enterobacterias resistentes a carbapenémicos es importante para tomar medidas de prevención relativas al contacto y darle al paciente el tratamiento antibiótico apropiado. Asimismo, se deben evitar obstáculos en la comunicación del laboratorio clínico con los servicios encargados de realizar la prevención de infecciones.

En la experiencia del Instituto Nacional de Cancerología, parte del éxito en el control de los dos brotes identificados radicó en la identificación temprana por el método automatizado, lo que permitió aplicar las medidas multimodales, entre ellas el aislamiento correspondiente, la insistencia en el lavado e higiene de manos de todo el personal de salud y de servicios generales, así como la educación sobre las actividades, para brindar una atención segura a los pacientes y garantizar el manejo adecuado del medio ambiente.

Aunque el CDC recomienda la evaluación de los portadores durante los brotes mediante los cultivos de frotis rectal para disminuir la propagación de KPC, esta estrategia no se aplicó en esta cohorte de pacientes. Tampoco se puso en práctica la recomendación relacionada con la descontaminación del tracto gastrointestinal con gentamicina. Aunque se ha demostrado que la restricción en el uso de carbapenémicos reduce la incidencia de infecciones por P. aeruginosa resistente a carbapenémicos, no es claro el impacto de esta medida sobre las enterobacterias resistentes a carbapenémicos, y dado el grado de complejidad de las infecciosas en los pacientes de cáncer, no existe un programa de restricción en el uso de antimicrobianos en la institución. Es posible que la reducción en el uso de dispositivos invasivos pueda disminuir la frecuencia de infecciones por gérmenes resistentes, especialmente en el caso de los catéteres urinarios, sin embargo, en el Instituto Nacional de Cancerología, debido al estado avanzado de la enfermedad en los pacientes, particularmente en aquellos afectados por cánceres con tumores sólidos, el uso de catéteres urinarios es muy común, por lo que este factor de riesgo, modificable en ocasiones, difícilmente puede variarse en nuestro caso.

Algunos factores de riesgo que se han relacionado con la mortalidad por K. pneumoniae resistente a carbapenémicos son la respiración mecánica asistida, el cáncer y la muestra anatómica de la cual se aísla el germen (con una mortalidad de hasta 50 % cuando se aísla de sangre), y, por otro lado, el tipo de tratamiento antimicrobiano que recibe el paciente, sin que la respuesta al tratamiento se relacione con la sensibilidad in vitro , pues se logra mejor respuesta clínica cuando se controla de manera efectiva la fuente del proceso infeccioso y, en todo caso, se retira el dispositivo médico infectado (17).

Para nuestro caso particular, la mortalidad asociada a bacteriemia fue superior a lo reportado en otros estudios, lo cual se explica en gran parte por la frecuencia de bacteriemia en pacientes con neutropenia febril. En esta serie de casos se presentaron cuatro bacteriemias en los pacientes hematológicos, con una mortalidad de 100 %; sin embargo, en pacientes con neoplasia sólida se reportaron tres muertes en cuatro pacientes, lo que sugiere que este no es el único factor relacionado. Es indispensable realizar un estudio de casos y controles que permita explorar los factores de riesgo para la aparición de este tipo de bacterias en una población de muy alto riesgo, como la constituida por los pacientes del Instituto Nacional de Cancerología, con el fin de establecer prácticas de detección y tratamiento precoces.

Dado que el país se considera endémico para carbapenemasas de tipo KPC-3, se realizó un estudio de biología molecular para identificar el gen bla kpc, en el cual efectivamente se confirmó la presencia de KPC-3 en las muestras remitidas, tal como se ha reportado en otros estudios realizados en el país (Saavedra SY, Álvarez CA, Saavedra CH, Cuervo SI, Escobar JA, Ovalle MV, et al. Diseminación de aislamientos de Klebsiella pneumoniæ productores de KPC en hospitales de Colombia. Infectio. 2010;14:79. Memorias del VII Encuentro Nacional de Investigación en Enfermedades Infecciosas).

En el 2008 se identificaron por primera vez aislamientos de K. pneumoniae productora de carbapenemasas de tipo KPC en el Instituto Nacional de Cancerología, y aparecieron casos esporádicos. Sin embargo, cuando revisamos la serie bajo estudio, observamos que no se encontraron aislamientos solo en 17 de los 36 meses evaluados. Los gráficos de control de calidad son una herramienta útil en el control de infecciones, dado que permiten hacer un seguimiento de las tasas mensuales y, de esta manera, evaluar tendencias e identificar situaciones atípicas como los brotes. Cuando aumenta la frecuencia del aislamiento de cepas, pero se continúa dentro del número de casos esperado, esta herramienta permite identificar el momento en que se presenta un brote con mayor precisión que la simple observación (18,19). Para poder determinar si durante el periodo del estudio se habían presentado en el Instituto varios brotes o uno solo, se aplicaron los gráficos de control de calidad y se encontró que solo en dos momentos se cruzó el límite superior de control establecido, lo que confirmó que se habían presentado dos brotes en la institución, y que se podía esperar un número de aislamientos clínicos de hasta cuatro por mes sin que necesariamente se estuviera en presencia de un brote. Esto indica que existiría una endemia del germen en la institución, situación que concuerda con la del resto de hospitales previamente reportados en el país (16) (Saavedra SY, Álvarez CA, Saavedra CH, Cuervo SI, Escobar JA, Ovalle MV, et al. Diseminación de aislamientos de Klebsiella pneumoniæ productores de KPC en hospitales de Colombia. Infectio. 2010;14:79. Memorias del VII Encuentro Nacional de Investigación en Enfermedades Infecciosas).

Las enterobacterias productoras de carbapene-masas son una amenaza por la dificultad de su detección y tratamiento. En el Instituto Nacional de Cancerología se presentaron dos brotes durante el periodo del estudio, con retorno a los valores de aislamiento esperados de acuerdo a las gráficas de control, y se limitó la transmisión cruzada de bacterias multirresistentes o su difusión utilizando estrategias de control convencionales; de todas maneras, los aislamientos de K. pneumoniae productora de carbapenemasas de tipo KPC son cada vez más frecuentes en los servicios de salud alrededor del mundo y han alcanzado el nivel de endemia en nuestra institución. La presencia de K. pneumoniae productora de carbapenemasas de tipo KPC está asociada a una alta mortalidad, especialmente en los casos de bacteriemia y en pacientes mayores de 61 años de edad.

La naturaleza del estudio no permitió dilucidar los factores de riesgo para tener la cepa y el conse-cuente aumento de la mortalidad. Es indispensable fortalecer las herramientas de detección fenotípica y de herramientas estadísticas tales como los gráficos de control para determinar la presencia de situaciones anormales como los brotes.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Grupo de Microbiología del Instituto Nacional de Cancerología, en especial a Luz Marina Martínez, Leidy Paola Jiménez Cetina y Elizabeth Rodríguez, y al Comité de Vigilancia de las IIH, por facilitar los datos de los pacientes y los aislamientos; al Grupo de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, a Aura Lucía Leal y a Sandra Yamile Saavedra, y al GREBO, por el apoyo brindado para la identificación molecular de algunas de las KPC que se presentaron en los dos brotes estudiados

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses relacionados con el presente manuscrito.

Financiación

Este estudio no contó con financiación para su realización.

Correspondencia:

Sonia Isabel Cuervo, Instituto Nacional de Cancerología, E.S.E., Avenida Calle 1 N° 9-85,Bogotá, D.C., Colombia Teléfono: 334 1111, extensión 5558 scuervo@cancer.gov.co y sicuervom@unal.edu.co

Referencias

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