ENSAYO

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v35i0.2449

Recibido: 03/07/14; aceptado: 17/03/15

La contaminación ambiental es un problema creciente que afecta negativamente la salud y tiene un alto costo social y económico, lo que exige una vigilancia articulada de las condiciones y los riesgos ambientales de la exposición y sus efectos en la salud, con el fin de orientar la adopción de decisiones.

El objetivo de este ensayo fue describir un eventual sistema de vigilancia de contaminantes ambientales para Colombia y los antecedentes de su diseño. Con base en los lineamientos técnicos de la Organización Panamerica de la Salud, se hizo una revisión bibliográfica y normativa para detectar los elementos clave necesarios y ya existentes en el contexto colombiano, orientados a la formulación de tal sistema. Además, se compararon los elementos estructurales de experiencias exitosas en Latinoamérica.

El sistema de vigilancia requiere cinco componentes: la vigilancia epidemiológica, la vigilancia ambiental, la vigilancia biológica-sanitaria, la vigilancia clínica, y la orientación de políticas e intervenciones en salud ambiental. Los factores críticos de éxito son el trabajo interdisciplinario y entre los sectores involucrados y el establecimiento de funciones, actividades, fuentes de datos y flujos de información. La implementación del sistema será eficiente si se aprovechan las iniciativas regionales y las estructuras o herramientas existentes en el país. Las principales entidades implicadas en la creación del sistema, son las comisiones intersectoriales para la salud ambiental y la salud pública, y las instituciones técnicas gubernamentales relacionadas con la investigación y la vigilancia en salud, saneamiento, ambiente, regulación de medicamentos y alimentos.

En conclusión, Colombia cuenta con los recursos técnicos y normativos para desarrollar el sistema de vigilancia en salud ambiental. La acción articulada de los diferentes sectores asegura la idoneidad del sistema para orientar acciones costo-efectivas en salud ambiental.

Palabras clave: vigilancia sanitaria ambiental, sistema de vigilancia sanitaria, vigilancia en salud pública, vigilancia epidemiológica, salud ambiental, contaminación ambiental.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v35i0.2449

Proposal to establish an environmental contaminants surveillance system in Colombia

Environmental pollution is a growing problem that negatively impacts health with social and economic high costs. In this sense, coordinated surveillance of conditions, risks, exposures and health effects related to pollution is a useful tool to guide decision-making processes.

The objective of this essay was to describe a surveillance system for environmental contaminants in Colombia and its design background. Using the technical guidelines proposed by the Pan American Health Organization, a literature review was conducted to identify the key elements to be included in such surveillance system and to establish which of these elements were already present in the Colombian context. Moreover, these findings were compared with successful experiences in Latin America.

The surveillance system includes five components: Epidemiological, environmental and biological surveillance, clinical monitoring and recommendations to guide policies or interventions. The key factors for a successful surveillance system are: interdisciplinary and inter-sector work, clear definition of functions, activities, data sources and information flow. The implementation of the system will be efficient if the structures and tools existing in each country are taken into account. The most important stakeholders are inter-sector public health and environmental commissions and government institutions working in research and surveillance issues related to health, sanitation, environment, drugs and food regulation and control.

In conclusion, Colombia has the technical resources and a normative framework to design and implement the surveillance system. However, stakeholders´ coordination is essential to ensure the efficacy of the system so it may guide the implementation of cost-effective actions in environmental health.

Key words: Environmental health surveillance, health surveillance system, public health surveillance, epidemiologic monitoring, environmental health, environmental pollution.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v35i0.2449

El desarrollo científico y tecnológico en aras de una mejor calidad de vida, avanza exponencialmente y genera altos niveles de industrialización (1), lo que, aunado al consumismo desmesurado, altera el equilibrio ecológico del planeta, afecta la salud de las poblaciones y constituye una de las principales problemáticas que enfrenta actualmente la humanidad (1,2).

Alrededor de la cuarta parte de la carga mundial de morbilidad y más de un tercio de la carga de morbilidad infantil, son consecuencia de factores ambientales modificables. Hasta el 70 % de las principales enfermedades que aquejan a la humanidad se atribuye al ambiente y, sin embargo, todavía se requieren estudios sobre el efecto del ambiente en la salud (3).

Se estima que la población colombiana pierde anualmente 33 años de vida saludable a causa de factores ambientales, lo que significa un costo de casi 10 billones de pesos al año, cuya mayor porción corresponde a la contaminación del aire en exteriores e interiores, y a las condiciones del agua, de saneamiento y de higiene (4).

Las intoxicaciones por contaminantes ambientales, especialmente por plaguicidas, son una de las principales causas de muerte por intoxicaciones en el mundo, hecho que se ha establecido a pesar de la persistencia del subregistro (5). E ntre el 2007 y el 2011, se notificaron en Colombia 74.556 casos de intoxicaciones por sustancias químicas, 99, 2 % de los cuales fue corroborado en las investigaciones, con 833 muertes entre los casos confirmados. Las sustancias que originaron las intoxicaciones fueron: los plaguicidas (49,9 %), los fármacos (36,5 %), las sustancias psicoactivas (6,7 %), los solventes (3,4 %), el metanol (1,6 %), el monóxido de carbono (1,1 %) y los metales pesados (0,9 %) (Esta información está disponible en un cubo OLAP conformado por datos que migran desde el Sistema de Vigilancia Nacional al Sistema Integral de Información de la Protección Social, SISPRO, disponible en www.sispro.gov.co, junio de 2014).

Existen más de 140.000 compuestos químicos registrados que se usan en la industria y el comercio; además, hay compuestos que no están registrados oficialmente y cada año aparecen nuevos (6). Un gran porcentaje de los compuestos químicos puede provocar efectos dañinos que, combinados, superan la suma de los respectivos efectos individuales (7); por ello, se requiere vigilar y regular su uso.

En Colombia los registros de intoxicaciones mues tran el impacto en salud de los contaminantes ambientales, pero esta información es solo la punta del iceberg. El país requiere un sistema de vigilancia integral para valorar el riesgo y facilitar la toma de decisiones (8) y la adopción de solucio nes eficaces y sostenidas que contrarresten los efectos negativos en la salud. En este artículo se exponen los elementos estructurales y fu ncionales pertinentes, consolidados en una propuesta para el establecimiento de un sistema de vigilancia de contaminantes ambientales en el país.

Metodología

Se consultaron los lineamientos técnicos del Sistema de Vigilancia en Salud Pública de Colombia (9) y los de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre vigilancia (10) y salud ambiental (11,12). Se revisó la normativa y la información disponible sobre el tema para el año 2013 y 2014, mediante consultas en Google Académico, SciELO y Pubmed, empleando los términos "vigilancia salud ambiental" y "sistemas vigilancia epidemiológica"; se revisaron, asimismo, otras fuentes como el Repositorio Institucional Digital del Ministerio de Salud y Protección Social y el sitio en internet del Instituto Nacional de Salud, y se compilaron los elementos necesarios para el diseño del sistema y aquellos ya existentes en Colombia. Se elaboró un inventario de experiencias acumuladas en este campo en la región latinoamericana; se analizó el contenido y se hizo una propuesta fundamentada en los lineamientos técnicos nacionales y en los de la OPS.

Resultados y discusión

Características y requisitos de la vigilancia en salud ambiental

La recopilación sistemática, la comparación, el análisis de datos y la comunicación de la información epidemiológica constituyen la forma más simple y útil para deducir asociaciones entre factores ambientales y sus efectos en la salud, considerando la multiplicidad de factores que esto involucra (11,13); no obstante, es crucial que las funciones , procesos e instrumentos se concreten en actividades espe cíficas para el logro de los objetivos.

La vigilancia en salud ambiental articula la evaluación de las condiciones ambientales con la valoración de los riesgos y los efectos en salud, mediante la investigación y la vigilancia de las sustancias químicas presentes en el medio (por ejemplo, la concentración de contaminantes en el aire), la magnitud de la exposición de la población a dichas sustancias (por ejemplo, los niveles sanguíneos de CO 2 ), y los efectos de dicha exposición (intoxicaciones u otros efectos mórbidos) (14,15). Además, la vigilancia ambiental debe focalizarse en grupos con características sociodemográficas específicas para detectar las poblaciones vulnerables y hacer eficiente la vigilancia, haciendo recomendaciones y divulgando la información en todos los sectores involucrados (figura 1).

Las fuentes de información pertinentes deben facilitar los datos demográficos, geográficos y socioeconómicos de las comunidades expuestas, y los relativos a la morbimortalidad, a los niveles de contaminantes ambientales y a la exposición en puntos vulnerables, como escuelas, viviendas o sitios de trabajo cercanos a industrias o a lugares con residuos o desechos, espacios de actividad lúdica y deportiva próximos a calles congestionadas, o lugares donde se llevan a cabo actividades que implican riesgos químicos, físicos o biológicos, entre otros (15). Para optimizar la confiabilidad de la información, se requiere del adiestramiento del personal médico y paramédico que realiza los diagnósticos y los registros, así como de la estandarización de los procedimientos, unidades e instrumentos de medición de los laboratorios.

Los sistemas de vigilancia ambiental suelen ser más complejos que los de enfermedades transmisibles porque requieren del trabajo interdisciplinario y coordinado entre diversos sectores. Igualmente, debe enfrentarse el hecho de que la información está dispersa en ámbitos institucionales diferentes (15). La implementación del sistema será más eficiente si se apoya en las fuentes de información , en las instituciones y en las estructuras de vigilancia existentes en cada país, y si se aprovechan las experiencias regionales exitosas.

Recursos d isponibles en Colombia para la vigilancia sanitaria ambiental

La contaminación y sus efectos en la salud se han incluido en la agenda política del país, produciendo grandes avances en la última década (16): una política integral de salud ambiental con énfasis en los componentes de calidad del aire, calidad del agua y seguridad química, contenida en el documento del Consejo Nacional de Política Económica y Social (Conpes) 3350 del 2008 (17), y la dimensión ambiental del Plan Decenal de Salud Pública, 2012-2021 (18), que han llevado a la formulación de protocolos específicos para la vigilancia sanitaria y ambiental (19,20).

El país posee ahora un arsenal normativo (cuadro 1) que establece ámbitos de coordinación relacionados con la implementación exitosa de las políticas de salud ambiental, lo que facilita el uso de la información que el eventual sistema proveería para la toma de decisiones. Dichos ámbitos de coordinación incluyen la Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Salud Ambiental (Conasa) (21), la Comisión Intersectorial de Salud Pública (22), la Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Prevención y el Control de la Contaminación del Aire (Conaire) (23), y la Comisión Intersectorial de Medidas Sanitarias y Fitosanitarias (Comisión MSF) (24).

Este conjunto de normas también provee herra mientas técnicas y tecnológicas para respaldar la vigilancia: el Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO), que compila y mejora los registros administrativos nacionales (25); el Sistema Nacional de Información Ambiental, el cual cuenta, entre otros, con el Subsistema de Información sobre Calidad del Aire (Sisaire) (26), y el Observatorio Nacional de Salud (27). Se cuenta, asimismo, con investigaciones ambientales lideradas por el Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales (IDEAM) (17), con la vigilancia de la calidad del agua para el consumo humano, con la gestión integral de residuos o desechos peligrosos (28) y con la vigilancia de intoxicaciones agudas causadas por medicamentos, metales pesados, metanol, monóxido de carbono, plaguicidas, plantas medicinales y plantas tóxicas, solventes, sustancias psicoactivas y otras (13).

En Colombia, la estructura del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila) ofrece un marco apropiado para los procesos de un sistema de vigilancia ambiental. El Sivigila, coordinado por el Instituto Nacional de Salud, capta reportes individuales de casos nuevos en una ficha de notificación para cada evento de interés en salud pública, con base en las definiciones de caso sospechoso, pro bable o confirmado consignadas en los protocolos de cada evento, y, además, incorpora diferentes niveles de los sectores involucrados según la división política y administrativa del país (9,13).

El Ministerio de Salud y Protección Social tiene un inventario de fuentes de información captadas por norma legal, el cual incluye proyectos de fortalecimiento ya instaurados (25), con sus fuentes de información y datos relevantes para la vigilancia sanitaria ambiental, lo que evita tener que crear sistemas paralelos o reemplazar los existentes.

Experiencias regionales en vigilancia sanitaria ambiental

Los avances en salud ambiental en la región revelan iniciativas útiles para la construcción del eventual sistema de vigilancia de contaminantes ambientales, como son las áreas de vigilancia que Brasil instauró desde el 2005 en el Subsistema Nacional de Vigilancia en Salud Ambiental, mediante las cuales se vigila la calidad del agua para consumo humano, la contaminación del aire y del suelo, los desastres naturales, las sustancias químicas, los accidentes con productos peligrosos, el efecto de factores físicos y las condiciones saludables en el ambiente de trabajo, iniciativa que promueve el intercambio de experiencias y de conocimientos (29). También, existe la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios, la cual controla medicamentos y tecnologías para la salud, sustancias tóxicas y saneamiento básico, cuyo equivalente en Colombia es el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima).

México no cuenta con un sistema de vigilancia integrado en salud ambiental, pero ha adoptado una serie de normas oficiales técnicas en las que establece los eventos y sustancias objeto de vigilancia, para evaluar sus efectos en la salud y los factores de riesgo ambientales (30); por ejemplo, en lo concerniente a la contaminación del aire, vigila las concentraciones de ozono, nitrógeno, monóxido de carbono, dióxido de azufre, bióxido de nitrógeno y plomo, y mantiene intercambio de experiencias con el Sistema de Información sobre la Calidad del Aire en Colombia.

Argentina analiza sistemáticamente las consultas por problemas de salud relacionados con factores ambientales, los cuales se identifican con códigos específicos en el sistema de información de los centros de salud mediante una metodología de captura de efectos (31).

Propuesta de estructura del sistema de vigilancia de contaminantes ambientales

Definición. Un contaminante ambiental es una sustancia, una energía, un organismo vivo o sus derivados, que al incorporarse a los componentes del ambiente representa riesgos para la salud humana, o causa daño en los recursos vivos, los sistemas ecológicos, los bienes y los paisajes (32 ).

Los contaminantes pueden ser biológicos (virus, bacterias, hongos, artrópodos, etc.), químicos (sustancias químicas sintéticas clasificables según toxicidad, origen, estructura y función), y físicos (ruido, temperatura, radiaciones, humedad) (11).

Objetivo general. El objetivo del sistema es recolectar, analizar e interpretar de forma sistemática la información sobre la dinámica de los eventos de contaminación ambiental que afecten o puedan afectar la salud de la población, con el fin de reportar el estado y las tendencias de la situación de salud y enfermedad relacionada con la contaminación, y orientar la implementación de medidas de prevención y control oportuno.

Funciones y actividades. En el sistema deberán estandarizarse y recolectarse los datos, las me diciones, los análisis y la interpretación de la información, así como hacer recomendaciones y llamar la atención sobre necesidades en salud ambiental. En el cuadro 2 se enumeran las actividades específicas.

Niveles de operación. En el nivel local, se cumplirían funciones operativas, y de recolección y análisis de la información de la respectiva jurisdicción. En el nivel nacional, se estaría a cargo de la supervisión, evaluación y análisis holístico de la información, y se generarían las recomendaciones con base en el diagnóstico global; además, se debe realimentar el sistema con los productos de su análisis. En el nivel regional, se haría la coordinación intermedia del sistema, combinando funciones tanto del nivel local como del nacional.

Sectores involucrados e interrelaciones. A nivel nacional, actuarían la Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Salud Ambiental (integrada por representantes de los Ministerios de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial, Agricultura y Desarrollo Rural, Protección Social, Minas y Energía, Comercio, Industria y Turismo, Educación Nacional, Transporte, y del Departamento Nacional de Planeación, Colciencias; el IDEAM, el Invima, el Instituto Nacional de Salud y el Instituto Colombiano Agropecuario), con el apoyo de las secretarías técnicas de la Comisión Técnica Nacional Inter sectorial para la Prevención y el Control de la Contaminación del Aire, de la Comisión MSF y de la Comisión Intersectorial de Salud Pública. Cabe resaltar que, para asegurar la viabilidad operativa, el Instituto Nacional de Salud, como integrante de la primera de estas comisiones y ente rector del Sivigila, podría coordinar el sistema. Los sectores nacionales deben concertar los lineamientos y protocolos generales del sistema.

A nivel regional y local, estarían a cargo las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, con el apoyo técnico de los institutos regionales de salud, las inspecciones de trabajo y las corporaciones autónomas regionales.

Componentes . Los siguientes son los componentes del sistema.

Vigilancia epidemiológica: combina la información sanitaria y demográfica para determinar los grupos vulnerables (33); estaría a cargo del Instituto Nacional de Salud.

Vigilancia ambiental: determina los riesgos y condiciones tóxicas del ambiente (14); estaría a cargo del IDEAM, brazo técnico del Ministerio del Ambiente, con el apoyo de las corporaciones autónomas regionales.

Vigilancia biológica-sanitaria: vigila la magnitud del riesgo al que puede estar expuesta la población y, en general, la seguridad de la situación sanitaria; estaría a cargo del Instituto Nacional de Salud y el Invima, y recogería la información que provean las corporaciones autónomas regionales, especialmente en la gestión integral de residuos (28).

Vigilancia clínica o de efectos adversos en la salud: valora la presencia y la evolución de eventos de interés relacionados con la exposición a los contaminantes, mediante los registros clínicos y las fichas de notificación; estaría a cargo del Instituto Nacional de Salud y el Ministerio de Salud.

Orientación de las políticas de prevención y control de contaminantes ambientales y sus efectos adversos en la salud pública: este aspecto sería liderado por el Departamento Nacional de Planeación, con la asesoría de la Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Salud Ambiental (34). Según el asunto que se trate en la mesa intersectorial, se contaría con la participación activa de la industria y el comercio de sustancias químicas, los centros especializados de investigación en la materia, las universidades, las organizaciones no guber namentales ambientalistas, y los trabajadores y empresarios de los sectores productivos del sector, ya que son las diversas actividades industriales, comerciales, vehiculares , sanitarias, domésticas, agrícolas, etc., las que generan contaminación ambiental y, por ende, riesgos y niveles de intoxicación en la comunidad.

Fuentes y canales de información: en el cuadro 3 se compilan las fuentes de información útiles para el sistema en Colombia. Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD) y las unidades notificadoras definidas para el Sivigila, deberán ser los principales canales de información para la captura de datos de morbimortalidad y exposición; no obstante , se requiere la información de los programas de salud ocupacional, higiene y seguridad industrial, la cual podría entregarse mediante un reporte periódico de las administradoras de riesgos laborales y las inspecciones de trabajo locales envían al Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO).

Conclusiones y recomendaciones

La Organización Mundial de la Salud busca incre mentar la capacidad de los sistemas de información existentes, para avanzar en la vigilancia en áreas de interés en salud pública (35); en este sentido, se hace imperativo orientar la vigilancia de los riesgos relacionados con el ambiente, teniendo en cuenta su acelerado deterioro (36).

Los gobiernos son responsables de la salud de su población, la cual se ve afectada por las condiciones en que las personas viven y trabajan (Organización Mundial de la Salud. Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud. Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud. Río de Janeiro (Brasil), 21 de octubre de 2011; The Helsinki Statement on Health in All Policies . The 8th Global Conference on Health Promotion, Helsinki, Finland, June 10-14, 2013); por lo tanto, el manejo de la sostenibilidad del medio ambiente, la equidad en salud y los efectos sanitarios negativos que puedan generar las condiciones ambientales en la población, requiere del compromiso político de los sectores involucrados en la elaboración de políticas y programas, y en la determinación de la evidencia científica en la que deben sustentarse (37-39).

La posibilidad de generar recomendaciones eficaces en salud ambiental para quienes toman las decisiones, implica conocer las características de la población, identificar los grupos vulnerables y vigilar los eventos en salud pertinentes; es nece sario rastrear las causas iniciales en el proceso de la enfermedad y detectarlas tempranamente o prevenir sus consecuencias para la salud, mediante la evaluación de la magnitud del riesgo, de las frecuencias de exposición y de las condiciones ambientales (clases y concentraciones de agentes tóxicos y sus fuentes).

La interdisciplinariedad, la coordinación entre sectores y la complejidad de los temas son las características determinantes de los sistemas de vigilancia de salud ambiental; por lo tanto, el trabajo articulado en todas las etapas del proceso mediante comisiones conformadas por representantes de los sectores pertinentes, es crucial para enfrentar los problemas.

La creación del sistema de vigilancia de contaminantes ambientales es una propuesta que trasciende la vigilancia de las intoxicaciones agudas por sustancias químicas para plantear una vigilancia holística de los contaminantes ambientales, dado que hoy el país cuenta con mejores recursos técnicos y tecnológicos que hacen posible esta transición.

Un sistema de este tipo podrá orientar la formulación de políticas e intervenciones, para prevenir y controlar la contaminación ambiental y sus efectos en la salud. La propuesta que se presenta debe entenderse como un marco técnico del "qué hacer", el cual debe generar protocolos e instrumentos sistemáticos de captura de información cualitativa y cuantitativa sobre la exposición a los contaminantes y sus efectos en la salud, con la finalidad de definir "cómo hacerlo".

La efectividad del sistema se asegurará en la medida en que logre orientar intervenciones opor tunas, eficaces y, sobre todo, articuladas, para controlar la contaminación ambiental, proteger los recursos naturales, y optimizar la salud, el derecho a la vida en condiciones dignas (40,41) y, en general, el bienestar de las personas.

La propuesta presentada en este artículo es de la autora y no compromete la posición de la institución en la que trabaja.

Este estudio se financió con recursos propios.

Correspondencia:
Jancy Andrea Huertas, Carrera 72 N° 64H-05, Interior 1, apartamento 203, Bogotá, D.C., Colombia Teléfono: (571) 330 5000, extensión 3012 janahurquin@hotmail.com; jhuertas@minsalud.gov.co

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