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Biomédica

Print version ISSN 0120-4157

Biomédica vol.38 no.2 Bogotá Jan./June 2018

http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3991 

ARTÍCULO ORIGINAL

Efectividad de las intervenciones para la transferencia y apropiación social del conocimiento de las guías de práctica clínica para pacientes y comunidad, una revisión sistemática

Effectiveness of knowledge translation and knowledge appropriation of clinical practice guidelines for patients and communities, a systematic review

Nathaly Garzón-Orjuela1  2  , Javier Eslava-Schmalbach1  2  , Nathalie Ospina1  * 

1Grupo de Equidad en Salud, Hospital Universitario Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia

2Centro de Desarrollo Tecnológico, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, Bogotá, D.C., Colombia

Resumen

Introducción.

Las intervenciones de transferencia y apropiación social del conocimiento contribuyen a una adecuada propagación del conocimiento, y podrían implementarse de manera rutinaria para mejorar el cumplimiento de las guías de práctica clínica.

Objetivo.

Evaluar la efectividad de las intervenciones de transferencia y apropiación social del conocimiento de las guías de práctica clínica para mejorar su cumplimiento en los pacientes y la comunidad.

Materiales y métodos.

Se hizo una revisión sistemática de las intervenciones de transferencia y apropiación social del conocimiento comparadas con las intervenciones clásicas en los pacientes y la comunidad. Se hizo una búsqueda hasta abril de 2017 en Medline (Ovid), Embase, ScopuS, Central (Ovid®), Web of Science, LILACS, AcademicSearch y Scielo. Dos evaluadores independientes calificaron el riesgo de sesgo y la calidad de la evidencia de los estudios incluidos.

Resultados.

Se incluyeron ocho estudios. El cumplimiento de las recomendaciones se reportó en dos de ellos. Hubo una gran heterogeneidad en los estudios debido a la variabilidad en la población, el tipo de guía de práctica clínica y las herramientas de medición. El riesgo de sesgo fue alto: 60 % de sesgo de desempeño; 50 % de desgaste; 25 % de selección y reporte, y cerca de 15 % de detección. La calidad de la evidencia fue moderada para el cumplimiento y la mortalidad reportados. Las intervenciones que combinaban estrategias a cargo de grupos de profesionales de salud mejoraron algunos de los resultados clínicos en los pacientes (desviación media, DM=-3,00; IC95%: -6,08 a 0,08).

Conclusiones.

En las intervenciones a corto plazo se evidenció un leve efecto a favor en el cumplimiento, y en las mixtas (para pacientes y profesionales), en algunos resultados clínicos. Sin embargo, se requieren nuevos estudios con menos heterogeneidad para confirmar estos resultados.

Palabras-clave: guías de práctica clínica como asunto; transferencia de experiencia; conocimiento, pacientes; participación de la comunidad

Abstract

Introduction:

Knowledge translation and knowledge appropriation social interventions apply knowledge to improve health services and outcomes. These interventions can be implemented routinely to improve patient adherence to clinical practice guidelines.

Objective:

To assess the effectiveness of knowledge translationinterventions to improve patient and community adherence to clinical practice guidelines.

Materials and methods:

We performed a systematic review of these interventions compared with classical interventions for patients and/or communities. We searched the following electronic databases up to April 2017: Medline (Ovid), Embase, Scopus, Central (Ovid), Web of Science, LILACS, Academic Search, and Scielo. Two independent raters qualified the relevance, risk of bias, and quality of included studies.

Results:

Eight studies were included. Patientadherencetorecommendationswasobserved in twostudies. Therewashighheterogeneityduetothevariability of thepopulation, types of guidelines, and types of measurementtools. Therisk of biaswashigh: a 60% risk of performance bias, 50% risk of attrition bias, 25% risk of selection and reporting bias, and 15% risk of detection bias. The quality of evidence was moderate for the outcomes of adherence and mortality. The interventions that used a combination of strategies, such as with the group of health professionals, could improve some clinical outcomes in the patients (Averagedeviation: -3.00; 95% IC: -6.08-0.08).

Conclusions:

Knowledge translation interventions might have a slight positive effect on patient adherence and some short-term clinical outcomes, particularly within mixed interventions (patients and health professionals). However, future studies with less heterogeneity are necessary to confirm these results.

Key words: Practice guidelines as topic; transfer; knowledge; patients; community participation

Las guías de práctica clínica fueron definidas en el 2011 como un “conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia, la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes” 1. En un estudio de Cabana, et al., se detectaron barreras para el cumplimiento de las guías de práctica clínica por parte de los profesionales de la salud, como la falta de conocimiento o familiaridad conla guía, la poca aceptación de las recomendaciones, las bajas expectativas con respecto al resultado, la resistencia al cambio y las barreras de comportamiento (falta de tiempo), que pueden afectar la adecuada implementación de las guías de práctica clínica 2.

La elaboración y el uso de las guías de práctica clínica han tenido un incremento considerable en los últimos 10 años: en el 2006 había más de 2.000 nuevas guías registradas 3, y ya en el 2017 el registro había aumentado a más de 5.000 4, es decir, se elaboraron 10.000 guías basadas en la evidencia en las últimas dos décadas.

Mathew, et al., hicieron una síntesis de revisiones sistemáticas orientadas a evaluar la efectividad de las estrategias de implementación de las guías clínicas, y encontraron 33 que involucraron a 22.512 profesionales de la salud 5. Encontraron que de las 19 estrategias de implementación, las más efectivas fueron las intervenciones multifacéticas, las organizacionales y los encuentros educativos interactivos, aunque no se observó una medida de efecto global de las intervenciones 5. Solamente una de las intervenciones estaba diseñada para influir en el comportamiento del profesional de la salud mediante la información proporcionada a los pacientes. Sin embargo, la calidad de este estudio era deficiente y no fue posible determinar la efectividad de la intervención 6.

Descripción de las intervenciones

La apropiación social del conocimiento se define como “la democratización del acceso y el uso del conocimiento científico y tecnológico como estrategia para su adecuada transferencia y aprovechamiento entre los distintos actores sociales, que derivará en el mejoramiento de la calidad de vida de las comunidades y sus integrantes” 7.

El constructo de la apropiación social del conocimiento incluye las estrategias de transferencia de conocimiento definidas como “un proceso dinámico e iterativo que incluye la síntesis, diseminación, intercambio y la aplicación éticamente sólida del conocimiento. Es un sistema complejo de interacciones entre investigadores y usuarios del conocimiento que pueden variar en intensidad, complejidad y nivel de participación en función de la naturaleza de la investigación y los resultados, así como las necesidades de los usuarios del conocimiento en particular” 8.

En un análisis temático de la literatura del 2009, se encontraron 28 modelos que explicaban el proceso completo o parcial de transferencia del conocimiento, los cuales tenían cinco componentes en común: 1) la detección y la comunicación de problemas; 2) el desarrollo y la selección del conocimiento o la investigación; 3) el análisis de contexto; 4) las actividades de transferencia de conocimiento o intervenciones, y 5) la utilización del conocimiento o la investigación. Además, se encontraron tres tipos de procesos de transferencia de conocimiento: lineal, cíclico y dinámico “multidireccional” 9.

En general, la mayoría de los modelos de transferencia de conocimiento son dinámicos, iterativos y de múltiples dimensiones, e involucran diferentes actores e intervenciones 10-13. Graham, et al., propusieron un marco de análisis conocido como el modelo de conocimiento-acción, el cual se ha convertido en el referente para analizar y reflexionar sobre los procesos en salud 10. Este modelo incorpora la creación y acción del conocimiento, lo cual implica la investigación, la síntesis y las herramientas de conocimiento, así como los productos 10,14.

La efectividad de las intervenciones para lograr el adecuado cumplimiento de las guías de práctica clínica en pacientes y en la comunidad es poca. La información disponible está enfocada principalmente a los profesionales de la salud. En este contexto, el objetivo de la presente revisión fue evaluar la efectividad de las intervenciones para la apropiación social y la transferencia del conocimiento de las guías de práctica clínica orientadas a mejorar su cumplimiento en los pacientes y la comunidad.

Materiales y métodos

Se partió de la siguiente pregunta de investigación: ¿cuál es la efectividad de las intervenciones de apropiación social y transferencia de conocimiento de las guías de práctica clínica para mejorar su cumplimiento en los pacientes y la comunidad?

Criterios de inclusión de estudios

Tipos de estudios. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados, ensayos controlados aleatorizados en grupos y ensayos controlados no aleatorizados. Estos últimos incluyen los del tipo de antes y después, los estudios controlados de series de tiempo interrumpido y los ensayos controlados que utilizan estrategias inapropiadas de asignación al azar (estudios cuasi-aleatorizados) 15,16. Los estudios controlados de series de tiempo interrumpido se definen como aquellos con “un punto en el tiempo definido en el momento en que ocurrió la intervención y al menos tres puntos temporales en la recolección de los datos antes y después de la implementación de la intervención” 17.

Tipos de población. Pacientes y comunidades a quienes se dirige la guía de práctica clínica.

Tipos de intervención. La intervención clásica (guías para pacientes o para la comunidad o intervenciones usuales), así como otras intervenciones de transferencia de conocimiento comparadas solamente con la intervención clásica.

Tipos de resultados.

Resultado primario: cumplimiento de las guías. Esta medición depende del contexto de las recomendaciones, por ejemplo, cambios de comportamiento y actitudes (‘autoeficacia’ y confianza); asistencia a los programas y seguimiento de las recomendaciones, y tipo de regímenes prescritos por los médicos (medicamentos, dieta, ejercicio, cambios en el estilo de vida), entre otros 18.

Resultados secundarios: resultados clínicos de los pacientes y conocimiento.

Método de búsqueda de los estudios

Se hizo una búsqueda exhaustiva de estudios publicados y no publicados hasta abril y marzo de 2017, inicialmente en la Cochrane Databaseof SystematicReviewsy en la Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE), con el fin de encontrar revisiones sistemáticas relacionadas y verificar que no se hubiera elaborado alguna revisión con el mismo enfoque.

Búsqueda electrónica. Esta se hizo en las siguientes bases de datos electrónicas: Medline (Ovid), Embase, Scopus, EBM Reviews - Cochrane Central Register of ControlledTrials (Ovid), Web of Science, LILACS, AcademicSearchComplete y AcademicSearch Premier, Scielo (anexo A: Estrategias de búsquedas).

Búsqueda en otros recursos. Se buscó en bases de datos de literatura gris para localizar estudios no publicados(Open Grey y Google Scholar), así como una búsqueda en “bola de nieve” en las listas de referencias de los estudios incluidos. Además, se contactó por correo electrónico a los autores de los estudios incluidos para inquirir sobre datos faltantes o plantear inquietudes con respecto a los estudios.

Extracción de datos y análisis

La selección de los estudios y la extracción de los datos (anexo B y anexo C) fue realizada por dos autores independientes. Inicialmente se evaluó la elegibilidad mediante los resúmenes y títulos de los artículos; en caso de desacuerdo, un tercer revisor ayudó a resolver las diferencias. Se excluyeron los estudios que no cumplían con los criterios de elegibilidad. Se obtuvo una copia del texto completo de los estudios potencialmente relevantes para evaluarlos nuevamente.

El riesgo de sesgo se evaluó empleando la herramienta de Cochrane 16. Para los estudios controlados de series de tiempo interrumpido, se tuvo en cuenta si la intervención había sido independiente, si se había especificado previamente la forma del efecto de intervención, si era poco probable que la intervención afectara la recopilación de datos, si los datos estaban completos para cada medida de tiempo, y si el análisis estadístico había sido adecuado (19). Para la evaluación de la calidad de los datos de los resultados de los estudios incluidos se utilizó la herramienta Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 20.

En cuanto a la medida del efecto del tratamiento, los resultados dicotómicos se informaron como proporciones y se trataron con base en sus relaciones de respuesta (razón de riesgo), en tanto que los resultados continuos se trataron con base en la diferencia de medias (DM). Estas medidas de comparación se reportaron con su respectivo intervalo de confianza (IC) de 95 %. Los cálculos se realizaron en el programa RevMan 5.3© y algunos de ellos se ilustraron mediante un diagrama de bosque (forestplot) sin diamante global.

La homogeneidad de los estudios se verificó con base en el tipo de estudio, el tipo de guías de práctica clínica, la población y el tipo de intervención. Posteriormente, se exploró la heterogeneidad estadística del resultado primario (cumplimiento) en los grupos, conformado por las medidas de seguimiento, mediante el uso de las pruebas de I y ji al cuadrado. Sin embargo, esta evaluación cuantitativa de la heterogeneidad no fue posible debido a los pocos estudios incluidos para cada resultado, por lo que, en su lugar, se hizo una descripción cualitativa de las fuentes potenciales de heterogeneidad.

Debido a las diferencias de los tipos de guías, de las poblaciones de pacientes, y a la gran heterogeneidad, no fue posible hacer un análisis por subgrupos, ni tampoco de sensibilidad, lo que impidió explorar el sesgo de reporte mediante el uso de un gráfico de túnel (funnelplot).

Se obtuvieron todos los permisos de uso de las diferentes bases de datos y buscadores para la revisión sistemática, y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia (acta Nº006-041-16).

Resultados

Descripción de los estudios

La búsqueda electrónica y mediante otros recursos arrojó un total de 2.757 estudios. Después de la tamización utilizando lostítulos y resúmenes, se evaluó el texto completo de 51 estudios, de los cuales se excluyeron 43. Las razones de exclusión fueron las siguientes: 1) resultadosde presentaciones en cartel u orales en congresos; 2) estudios en estado inicial; 3) estudios de protocolo; 4) población objetivo diferente; 5) estudios cualitativos; 6) intervenciones no relacionadas con las de interés, y 7) intervenciones dirigidas a profesionales de la salud, aunque se incluyeron resultados en los pacientes (anexo B, figura 1).

Figura 1 Diagrama de flujo (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA©) de los estudios 

Se encontraron ocho investigaciones que cumplían con los criterios de inclusión (figura 1): un estudio aleatorizado en grupos 21; un estudio aleatorizado controlado multicéntrico 22; un estudio aleatorizado simple ciego 23,24; tres estudios de antes y después 25-27; un estudio factorial controlado aleatorizado en grupos (2 x 2) 28, y un estudio aleatorizado de serie de tiempo interrumpido en grupos 29. Es importante aclarar que entre los estudios clasificados en la categoría de antes y después, uno 27 se presentaba como un estudio de series de tiempo o medidas repetidas, pero no se ajustaba a la definición de este tipo de estudio adoptada para esta revisión 17.

La descripción general de los estudios incluidos se detalla en el cuadro 1. Algunos de estos estudios incluyeron, además, a otros grupos de población: el de Narayanaswami, et al., en el cual se incluyó a médicos neurólogos (n=1.680) con experiencia en esclerosis múltiple, aunque los resultados de este grupo fueron independientes de los del grupo de pacientes; en el de Svetkey, et al.,se incluyeron 24 médicos de medicina interna o familiar, los cuales se dividieron en un grupo de intervención y un grupo de control, y los resultados se reportaron conjuntamente con los del grupo de pacientes.

Cuadro 1 Descripción general de los estudios incluidos 

Descripción de la intervención

En todos los estudios incluidos se detallaban las intervenciones relacionadas con la transferencia de conocimiento. Solamente en dos de ellos se especificó y se definió la intervención de interés exactamente con el nombre deKnowlegdeTranslation o como Knowlegde transfer23,25. En el cuadro 2 se presentan las intervenciones de cada estudio y la información más detallada se presenta en el anexo C.

Cuadro 2 Descripción de las intervenciones de transferencia del conocimiento analizadas 

Descripción de los resultados

Resultados primarios. Dos de los estudios midieron el cumplimiento de las recomendaciones de las guías. En el estudio de Beune,et al., se estimó la diferencia de medias del cumplimiento de las recomendaciones sobre estilos de vida y la medicación, y del no cumplimiento en la toma de la medicación mediante la diferencia de proporciones.

En el estudio de Brosseau, et al., se evaluó el incremento del cumplimiento de la intervención a corto y a largo plazo cada tres meses en los tres grupos de comparación hasta completar 12 meses.

Resultados secundarios. En los estudios de Thomson, et al. , Brosseau, et al. y Narayanaswami, et al., se registrócomo resultado el cambio en el conocimiento valorado mediante cuestionarios o escalas diferentes: Brosseau, et al., evaluaron la reducción de la tasa de deserción y el cambio de comportamiento; Thomson,et al.,midieron el conflicto en la adopción de decisiones por parte de los pacientes. Brosseau, et al., y Narayanaswami, et al., evidenciaron el uso de estrategias de autogestión, aunque mediante mediciones y reportes de datos diferentes.

Entre los resultados clínicos se encontró un cambio de por lo menos 10 mmHg y un cambio total en el tiempo de presión arterial sistólica, así como en el índice de masa corporal en el estudio de Beune, et al. En el de Fan, et al., se registraron cambios en el tiempo de la primera hospitalización, la mortalidad, el número de episodios de exacerbación y el estado general de salud; en el de Brosseau, et al., en la morbilidad, los síntomas de la enfermedad, el estado funcional, el dolor y el funcionamiento físico; en el de Thomson, et al., en la proporción del inicio del tratamiento y el nivel de ansiedad; en el estudio de Rycroft-Malone, et al., se encontraron cambios en el tiempo promedio en horas de ayuno de líquidos y sólidos, y en el de Svetkey, et al., en la presión sistólica, la proporción de pacientes con lapresión arterial en el nivel recomendado, en la actividad física y en el peso corporal.

Consideraciones económicas

Solamente en el estudio de Rycroft-Malone, et al., se tuvieron en cuenta los aspectos económicos, pues se incluyó un análisis de costos para el desarrollo e implementación de las tres intervenciones a nivel nacional.

Enfoque de equidad

Ninguno de los estudios estuvo dirigido a poblaciones en desventaja o vulnerables. Sin embargo, en el de Beune, et al., se hizo una adaptación cultural de las recomendaciones para las poblaciones de origen africano (Surinam y Ghana) que viven en el sureste de Amsterdam (Países Bajos), utilizando un marco culturalmente sensible de la enfermedad de base para estas poblaciones 21.

Marcos conceptuales para la implementación de las intervenciones

En tres estudios se utilizó algún modelo conceptual para la implementación de las intervenciones: Beune, et al., utilizaron dos modelos, el Culturally-sensitive frame work foreliciting a patient’s explanatory model of hypertension y el de las 5 A 39,40; Brosseau, et al., se basaron en el modelo de Knowledge-To-ActionCycle10, y Rycroft-Malone, et al.,utilizaron como modelo de base el The Promoting Actionon Research Implementation in Health Services (PARIHS) 41.

Riesgo de sesgo de los estudios incluidos

Se evidenció un gran riesgo de sesgo en los estudios, así: en 60 %, sesgo de desempeño o realización; en 50 %, sesgo de desgaste; en 25 %, sesgo de selección y reporte o notificación, y en cerca del 15 %, sesgo de detección (figura 2).

Figura 2 Riesgo de sesgo de los estudios 

En la figura 3 se puede observar que de los dos estudios aleatorizados controlados 22,23, en el de Brosseau, et al. (2012) se registró un gran riesgo de sesgo de reporte, debido a que no se especificó claramente el porqué de las variaciones de los datos incompletos (anexo C) 23,24.

Figura 3 Resumen del riesgo de sesgo de los estudios 

El estudio de Rycroft-Malone, et al., presentó un alto riesgo de sesgo, ya que no hubo cegamiento de la intervención y, aunque los autores señalaron que ello se debió a la naturaleza de la intervención, no discutieron las posibles consecuencias en los resultados del estudio. Además, los autores no describieron con claridad si la intervención no se había visto afectada por el cambio de las medidas de tiempo o si ello había podido afectar la recolección de los datos. Asimismo, el análisis de los datos de las series de tiempo no fue el adecuado, ya que promediaron las medidas previas y posteriores a la intervención, pero no mostraron los datos de la serie de tiempo separadamente, ni realizaron ningún tipo de ajuste por grupo.

Calidad de la evidencia según GRADE

Esta se valoró mediante la comparación de los resultados según los tipos de intervenciones. En lo relacionado con los resultados de cumplimiento, especialmente de las recomendaciones sobre estilos de vida y medicación (Beune, et al.), y el incremento del cumplimiento a corto y largo plazo (Brosseau, et al.), la evidencia se calificó como de calidad moderada. Otro de los resultados que obtuvo esta misma calificación fue el demortalidad(Fan, et al.). En cuanto a los datos de otros resultados, en 14 de ellos la calidad fue baja y en 40, muy baja (anexo D).

Efecto de la intervención

Se observó una alta heterogeneidad debida, a que las guías iban dirigidas a poblaciones, tipos de enfermedades y tratamientos diferentes, ya que las intervenciones de transferencia del conocimiento, así como los tipos de estudio, diferían.

Efecto del cumplimiento de las recomendaciones de las guías. En el estudio de Beune, et al., el efecto de la intervención en el cumplimiento de las recomendaciones sobre estilos de vida presentó una desviación media (DM) de 0,19 (IC95%: -0,04 a 0,42); en cuanto al cumplimiento en la toma de la medicación, esta fue de 0,25 (IC95%: -0,41 a 0,91), y se encontró un efecto a favor de la intervención después del seguimiento, como se observa en la figura 4.

Figura 4 Efecto de la intervención en la proporción de la falta de cumplimiento de la medicación (Beune, et al.) CMH: Cochran-Mantel-Haenszel 

La razón de probabilidades (odds ratio, OR) no ajustada reportada en el estudio de Beune, et al., coincidió con la calculada para la elaboración de la figura 4. Los autores estimaron la OR ajustada por conglomerado en la regresión logística, y obtuvieron un valor de 0,10 (IC95%: 0,01 a 0,75; p=0,024) 21.

Los efectos de la intervención en los resultados en cada uno de los seguimientos del estudiode Brosseau, et al. (2012), se presentan en el cuadro 3. Se observó que solamente en el seguimiento de los tres primeros meses sepresentaron diferencias significativas en la comparación “caminataVs. ‘autodirigido’” y “caminata & conductaVs. ‘auto-dirigido’” (p=0,045 y p=0,012, respectivamente) 24.

Cuadro 3 Efecto de la intervención en el cumplimiento del programa basado en las guías (Brosseau, et al.)  

Efecto en el conocimiento de las recomendaciones de las guías. De los tres estudios que reportaron este resultado, solamente el estudio de Brosseau, et al., presentó los datos completos después de la intervención para el cálculo del efecto, arrojando una DM entre los grupos de -0,32 (IC95%: -1,96 a 1,32).

Efecto en algunos desenlaces clínicos. Fan, et al., reportaron el tiempo de la primera hospitalización con una razón de riesgo (hazard ratio, HR) de 1,13 (IC95%: 0,70 a 1,8) y la mortalidad relacionada con la enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC), con una HR de 3,6 (IC95%: 0,99 a 13,1). Este estudio se suspendió debido a la elevada mortalidad de pacientes en el grupo de intervención.

Beune, et al., evaluaron el cambio de la presión sistólica, la cual presentó una DM de -2,15 (IC95%: -7,07 a 2,77), y el cambio del índice de masa corporal (IMC), con una DM de -0,23 (IC95%: -1,89 a 1,43). En la figura 5 se puede observar el efecto de la intervención en el estudio de Svetkey, et al., con respecto al cambio de la presión sistólica en los tresgrupos analizados y comparados con el grupo de control.

MD-C/Pt-C: cuidado usual del médico y material impreso para pacientes 

En el anexo C se presentan los efectos de las intervenciones en otros resultados secundarios. Debido a la gran cantidad de información suministrada en forma narrativa en los ocho estudios analizados, en el cuadro 4 se resumieron las intervenciones, los resultados, la calidad de los datos y las conclusiones.

Cuadro 4 Resumen de las intervenciones analizadas, de los resultados, la calidad de la información y las conclusiones 

Discusión

La presente revisión sistemática resume la evidencia de ocho estudios sobre la efectividad de las intervenciones para la transferencia y la apropiación social del conocimiento de las guías de práctica clínica entre los pacientes y la comunidad. Se evidenció que las intervenciones de transferencia del conocimiento se centraban en la adaptación cultural de las guías, la diseminación y la implementación en la población objetivo mediante la utilización de diferentes estrategias, como paquetes educativos en sitios web, algunos de ellos acompañados de la opción de participación de los líderes; paquetes de planes de acción; programas supervisados basados en la comunidad; programas de atención integral; ayudas computarizadas para la toma de decisiones, talleres facilitadores para educadores de pacientes 21-29.

Dada la gran heterogeneidad de los estudios no se pudo determinar el efecto global de la efectividad de las estrategias de transferencia del conocimiento. Este problema también se presentó en la revisión sistemática de Flodgren, et al., sobre intervenciones para mejorar el cumplimiento de las guías de prevención de infecciones relacionadas con dispositivos por parte de los profesionales de la salud, en la cual se encontró una gran heterogeneidad entre los estudios en razón de los diferentes tipos de profesionales de la salud, la condición y la gravedad de la enfermedad y las categorías de las intervenciones 42.

Tres de los estudios evaluados utilizaron modelos conceptuales para el desarrollo e implementación de las intervenciones, lo cual enfatiza en la necesidad de evaluar el tipo de barreras que se analizan, el nivel al cual se dirigen las intervenciones, y la necesidad de las intervenciones (desarrollo de un concepto de progresión, etapas de adopción de las directrices y creación de estrategias de apoyo) 43,44. Por ejemplo, se ha sugerido que usar el marco conceptual del Canadian Institutes of Health Research knowledge translation frame work podría ser una guía para el cambio organizacional, facilitar la implementación de las guías de práctica clínica y mejorar los resultados de salud 45. Sin embargo, es evidente que hace falta un modelo conceptual para el desarrollo e implementación de este tipo de intervenciones, especialmente cuando las recomendaciones están destinadas a la comunidad. Ospina, et al., también concluyeron que es importante hacer futuros estudios para el uso coherente de un modelo conceptual que mejore la efectividad de las intervenciones 46.

No se logró establecer un efecto significativo a favor de las intervenciones debido a la diversidad de las poblaciones y los tipos de estudio, a la ausencia de un marco conceptual para el desarrollo de las intervenciones y a la variedad de estrategias, entre otros. Sin embargo, se evidenció un leve efecto a favor en el resultado del cumplimiento a corto plazo de las recomendaciones de las guías en el estudio de Brosseau, et al. 23. En los estudios sobre el cumplimiento de las recomendaciones de las guías de práctica clínica por parte de los profesionales de la salud, también se observó un mayor cumplimiento a corto plazo y una disminución al cabo de un año de la implementación47. Asimismo, se ha observado un efecto sobre algunos resultados clínicos como el cambio de la presión sistólica, especialmente en las intervenciones que incluyen la participación de un profesional de la salud comparadas con aquellas dirigidas exclusivamente a un grupo en particular 28, lo cual concuerda con el estudio de Schipper, et al., en el cual se sugiere seguir en gran medida los principios de diseminación de las estrategias entre los profesionales de la salud para facilitar la educación y la información de los pacientes contando con su participación directa, no solo en la difusión sino también en el desarrollo de las recomendaciones 48.

Por otra parte, a pesar de que en las estrategias no se incluyó explícitamente el enfoque de equidad, se observó una adaptación cultural de las guías, aunque sin especificar si estaban orientadas a disminuir las inequidades 21. Algunos autores han señalado la importancia de incorporar la equidad en el desarrollo e implementación de las guías de práctica clínica 49-51, recalcando factores importantes como la vinculación de la población objetivo durante todas las fases de su desarrollo, el análisis y la adaptación al contexto cultural, la consideración de factores psicosociales que podrían afectar su implementación y sus resultados, y la consideración de las inequidades del sistema de salud 49,52. Asimismo, se ha empezado a considerar la equidad en salud pública y en el sistema de salud en la metodología de GRADE para el desarrollo de guías clínicas 50,51,53-55.

La principal limitación de la presente revisión fueron los sesgos relacionados con aquellos artículos no publicados que pudieran ser relevantes, cuyo efecto trató de disminuirse haciendo una búsqueda exhaustiva de estudios publicados y no publicados. A pesar de la inclusión de bases de datos latinoamericanas y de no haber considerado el idioma como criterio de exclusión, no se encontraron estudios relevantes en otros idiomas diferentes al inglés, o provenientes de países latinoamericanos. Otra limitación de la revisión fue el gran riesgo de sesgo en los estudios analizados que pudo haber afectado directamente los resultados, especialmente el sesgo de desgaste y de notificación.

Las intervenciones de transferencia de conocimiento a corto plazo presentaron un leve efecto a favor en el resultado de cumplimiento, así como en algunos resultados clínicos de los pacientes cuando incluían la participación de profesionales de la salud. Sin embargo, se requieren nuevos estudios para confirmar estos hallazgos. Por otro lado, sería relevante para el desarrollo e implementación de las guías de práctica clínica incluir los modelos conceptuales, los factores contextuales, el enfoque de equidad y los análisis económicos de las intervenciones, así como a poblaciones vulnerables para evaluar la efectividad de las guías en la comunidad.

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Financiación El estudio fue financiado en el marco del programa de becas y pasantías de Jóvenes Investigadores e Innovadores (706 de 2015) de Colciencias.

Contribución de los autores: Nathaly Garzón-Orjuela: escritura del protocolo, búsqueda de literatura y selección de títulos Javier Eslava-Schmalbach: escritura del protocolo Nathalie Ospina: selección de títulos Todos los autoresparticiparon en la evaluación del sesgo de riesgo, la calidad de la evidencia y la escritura del manuscrito.

Anexos

Anexo . Caracteristicas y extracción de la información de los estudios seleccionados. Visitar pdf:https://www.revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/3991/3958

Recibido: 25 de Julio de 2017; Aprobado: 26 de Octubre de 2017

*Correspondencia: Nathaly Garzón-Orjuela, carrera 111 A N° 20 B 07, Bogotá, D.C., Colombia. Celular: 311 534 5256 ngarzono@unal.edu.co

Conflicto de intereses

Ninguno.

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