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El cáncer de mama es el segundo más frecuente en la población general y el más frecuente en mujeres; es la quinta causa general de muerte por cáncer en el mundo (522.000 muertes en 2012), la más frecuente en mujeres de regiones menos desarrolladas (324.000 muertes, 14,3 % del total) y la segunda en mujeres de países más desarrollados 1.
En el período de 2002 a 2006, el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia reportó una incidencia cuatrienal nacional de cánceres de mama en mujeres (CIE-10: C50.9) de 6.999 casos (tasa ajustada por edad de 36,4 por 100.000 habitantes) y, en el 2011, la tasa de mortalidad fue de 10,01 por 100.000 habitantes y de 9,78 por 100.000 habitantes en el 2012 2.
Entre los tratamientos quirúrgicos con intención curativa, se describen dos tipos principales: aquellos en los que únicamente se reseca el tumor (usualmente limitada en tamaño y acompañada de vaciamiento axilar) y aquellos en los que se hace la resección oncológica y, posteriormente, se reconstruye la mama.
La reconstrucción, para la cual se puede usar tejido autólogo, expansores tisulares o prótesis 3-5, puede hacerse de manera inmediata o diferida 4. En este sentido, hay estudios sobre los costos de las dos alternativas de reconstrucción 6-16, sobre la relación costo-efectividad de los dos procedimientos 17-19, sobre el cambio en la calidad de vida y los efectos psicológicos de los procedimientos en las pacientes 20-28, y sobre el efecto general de una u otra conducta terapéutica 29-31. Los estudios de costos varían según el grupo investigador y las circunstancias de los costos, en tanto que los que exploran los efectos psicológicos o la calidad de vida no tienen uniformidad en los enfoques ni en las escalas.
En la actualidad, las valoraciones centradas en los resultados percibidos por el paciente han adquirido una mayor relevancia 32, pues aportan datos útiles para los responsables de las decisiones en salud 27,33-37. Los análisis de costo-utilidad son una forma de evaluación económica centrada en la calidad de los resultados de un programa o tratamiento 17,18,38. La medición del cambio en la calidad de vida se hace en años de vida ajustados por calidad (AVAC), lo que permite comparaciones con otros estudios que reportan sus resultados en unidades similares 39.
En este contexto, el objetivo del estudio fue determinar, desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, el costo-utilidad de la reconstrucción mamaria inmediata y de la diferida, como parte del tratamiento integral de las pacientes con cáncer de mama sometidas a cirugía reconstructiva.
Materiales y métodos
Los pasos y la metodología empleados fueron los sugeridos en el “Manual para elaboración de evaluaciones económicas en salud”, del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) 40. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética e Investigaciones de la Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario San Ignacio.
Revisión de la literatura científica
Inicialmente, se hizo una revisión de estudios sobre pacientes con cáncer de mama en estadio temprano y en tratamiento integral con intención curativa, sometidas a reconstrucción mamaria inmediata o diferida como parte de las intervenciones realizadas. Los estudios debían estar disponibles en texto completo impreso o en formato electrónico en inglés, portugués, francés o español, y haber sido publicados entre el 2000 y el 2014.
Se incluyeron ensayos clínicos controlados (con evaluación económica o sin ella), estudios de cohortes (con evaluación económica o sin ella), estudios de costos, estudios de costo-efectividad, estudios de costo-utilidad y estudios descriptivos de la calidad de vida. Se excluyeron los reportes de caso y las cartas al editor.
La búsqueda de la literatura se ajustó a los estándares de calidad establecidos por la Colaboración Cochrane 41 en las bases de datos de Medline (plataforma Pubmed), Cochrane Database of Systematic Reviews - CDSR (plataforma Wiley), Database of Abstracts of Reviews of Effects - DARE (plataforma Wiley), LILACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS (plataforma Ovid) y Cost-Effectiveness Analysis Registry (CEA Registry), Tufts Medical Center.
En las bases de datos de Medline, CDSR y DARE se usaron los términos MeSH breast, breast cancer, immediate breast reconstruction, delayed breast reconstruction, TRAM flap, latissimus dorsi flap, costs, cost-effectiveness, cost-utility, utility, complication y quality of life. En la base de datos de BIREME-LILACS, Biblioteca Virtual en Salud, se usaron los términos MeSH anotados y los siguientes Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS): cáncer, cáncer de seno, reconstrucción mamaria, costos, costo-utilidad, costo-efectividad, TRAM, dorsal ancho, calidad de vida; asimismo, se hicieron búsquedas por autores. En todos los casos se hicieron las búsquedas combinando los términos con los operadores booleanos and/ or e y/o. La búsqueda se restringió a estudios en humanos publicados en español, portugués, inglés y francés. Para la búsqueda en la base de datos del CEA Registry, se usaron los términos breast reconstruction, breast cáncer y cost-utility42.
Se empleó la metodología de bola de nieve con los términos MeSH y DeCS generales, según las instrucciones de cada plataforma. A continuación, se hizo una búsqueda más específica con una mezcla de términos MeSH y DeCS más delimitados. A partir de los artículos hallados, se ajustó la búsqueda en las plataformas por terminología, autores o centros de estudio, y se hizo una búsqueda manual en las referencias. Por último, se hizo una búsqueda específica de temas y términos faltantes, orientada principalmente a la construcción del modelo matemático (cuadro 1).
Cuadro 1 Estrategia de búsqueda en las bases de datos
Se anotan los términos usados en la primera búsqueda en cada base de datos; a partir de allí, se derivan otras búsquedas detalladas, pero no anotadas. Los detalles sobre la tamización de los artículos aparecen en el diagrama general PRISMA (para los diagramas PRISMA de cada búsqueda, contactar a los autores).
Las referencias encontradas se almacenaron y se manejaron con el programa para referenciación bibliográfica Mendeley™. El nivel de la evidencia encontrada se evaluó mediante la herramienta del Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford 43. Para cada artículo incluido se anotó, además, el grado de recomendación asociado según las indicaciones del grupo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 44. Para calificar los artículos de costo-efectividad y costo-utilidad, se usó la lista de chequeo del Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) statement45 y, para los artículos incluidos en la base de datos del CEA Registry, se tuvo en cuenta la calificación de calidad usada por ellos.
Estudio de costo-efectividad
Se hizo un estudio de costo-efectividad o utilidad desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, comparando la reconstrución mamaria diferida con la inmediata, como opción quirúrgica posterior al tratamiento del cáncer de mama en estadio temprano.
Para evaluar el nivel de costo-efectividad o utilidad, se construyó un modelo de árbol de decisiones del tratamiento integral de cáncer temprano de mama con intención curativa (quimioterapia, radioterapia, cirugía oncológica, cirugía reconstructiva inmediata o diferida, terapia hormonal).
Teniendo en cuenta que el objetivo de hacer la reconstrucción mamaria inmediata es mejorar la calidad de vida de las pacientes desde el primer año de tratamiento, se utilizó un plazo previsto de un año en el que se registraron los costos y los eventos de interés relacionados con la calidad de vida, en este caso, la aparición de complicaciones 46,47 (cuadro 2). Este modelo contempla las probabilidades relacionadas con cada evento registrado y los costos asociados.
Cuadro 2 Complicaciones definitivas consideradas para construir el modelo (estados de salud)
La ausencia de complicaciones también fue incluida como un estado de salud (ver el árbol de decisiones en la figura 2).
Como medida de costo-efectividad, se usaron los AVAC asociados con cada tipo de reconstrucción (temprana o tardía) y la razón de costo-efectividad o utilidad incremental. Dichas medidas se asociaron con la aparición de las complicaciones posoperatorias consideradas como indicadores de la calidad de vida (cuadro 2).
Las probabilidades de la reconstrucción con una u otra técnica quirúrgica, se tomaron de datos locales (Clínica de Seno, Hospital Universitario San Ignacio- Centro Javeriano de Oncología, HUSI-CJO). Las probabilidades de presentar complicaciones relacionadas con cualquiera de los procedimientos, de presentar complicaciones mayores o menores, y cada una de las complicaciones finales establecidas como relevantes, se tomaron de la literatura médica (cuadro 3).
Cuadro 3 Probabilidades estimadas en el modelo para las complicaciones* de la reconstrucción inmediata y diferida
HUSI-CJO: Hospital Universitario San Ignacio - Centro Javeriano de Oncología; TRAM: Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous; DA: dorsal ancho
*La probabilidad media de someter a una paciente a reconstrucción inmediata o diferida fue la calculada para las pacientes registrados en la base de datos del HUSI-CJO: 0,798 (0,758-0,838) y 0,202 (0,162-0,242), respectivamente.
**Los datos de probabilidad media y los límites inferior y superior, se obtuvieron de la literatura y se ajustaron según la frecuencia de presentación de las complicaciones o estados de salud. Se usaron la máxima variación y la variación promedio para hacer el cálculo de esos límites cuando no se hallaron datos en la literatura consultada.
Se hizo un análisis desde la perspectiva del tercero pagador, en este caso el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, y se utilizaron los costos del sistema de salud ajustados al modelo de facturación del HUSI-CJO de los casos de las 48 mujeres intervenidas entre 2013 y 2014 quienes, además, fueron contactadas con el fin de recabar información para la elaboración del modelo (figura 1).
En cuanto a los costos, para la estimación del caso base, es decir, el procedimiento oncológico integral exceptuando la reconstrucción mamaria, se incluyeron los costos de las citas y las juntas médicas, de la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante, la radioterapia, la terapia hormonal, y las intervenciones quirúrgicas oncológicas y reconstructivas, según el código de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) del manual tarifario del ISS 2001 54 (cuadro 4).
Cuadro 4 Costos del caso base
*Costos en COP de 2014 (1 USD=2.000: 3 COP); PQAR: poliquimioterapia de alto riesgo; PARDC: poliquimioterapia de alto riesgo con doxorrubicina/ciclofosfamida; MQ: monoquimioterapia; MQP: monoquimioterapia con paclitaxel; MRM: mastectomía radical modificada; ISS: Instituto de Seguros Sociales (Para mayores detalles, consultar a los autores)
En la estimación de los costos de los estados de salud o complicaciones con un código de CUPS específico, se tuvo en cuenta el costo del tratamiento de cada uno (cuadro 5).
Cuadro 5 Costos estimados de los estados de salud
*Costos en COP$, 2014 (1 USD=2.000,3 COP$)
HUSI-CJO: Hospital Universitario San Ignacio - Centro Javeriano de Oncología
ISS: Instituto de Seguros Sociales
† Datos ponderados según la casuística del HUSI-CJO. Se anotaron TRAM_2 y DA más prótesis_2 porque la presentación de esa complicación requiere un segundo procedimiento del mismo tipo.
‡ Se anotó como un solo procedimiento, al encontrarlo reportado de esa forma en la literatura; sin embargo, el costo del manejo de cada uno (contracción de neoseno o de cápsula de prótesis mamaria), es diferente. Se decidió con los expertos introducir el dato del costo del manejo de la contracción de la cápsula de la prótesis mamaria que resultara ser igual al del manejo de su extrusión.
Tanto los costos del caso base como los de los estados de salud, se ajustaron con un 30 % adicional al elaborar el modelo, según la recomendación del IETS 40. Para los análisis de sensibilidad, se usaron las tarifas del manual tarifario del ISS 2001 más un 25 % y un 48 % adicionales en pesos colombianos (COP) de 2014 (1 USD=COP$ 2.000,3) (cuadro 4 y 5). Los costos de los medicamentos incluidos fueron los manejados por el HUSI-CJO, los cuales son el resultado del ajuste de la tarifa del Sistema de Información de Precios de Medicamentos (Sismed) 55 a los de la institución y a los datos de los proveedores específicos de algunos insumos. El origen de los datos de los costos fue el mismo para los procedimientos oncológicos mayores y para las complicaciones.
Para la estimación de costos del caso base y las complicaciones, se partió de los siguientes supuestos: las mujeres incluidas tenían un cáncer de mama en estadio temprano (máximo IIIA), y todas recibieron tratamiento integral, incluidas quimioterapia, radioterapia, cirugía oncológica y reconstructiva, y terapia hormonal. Se asumió que el costo de la complicación era igual en ambos tipos de intervención quirúrgica. Cuando se requirió tratamiento ambulatorio, el costo se calculó máximo para tres semanas; en casos de tratamiento quirúrgico, se calculó un tiempo de hospitalización promedio de tres días; en casos de tratamiento quirúrgico por una complicación, el procedimiento quirúrgico resultante se facturó al 100 %; en casos de infección, se facturaron los medicamentos contemplados en el protocolo de manejo del HUSI-CJO.
En el supuesto de contracción de la prótesis mamaria, se consideró que en todas las pacientes se cambiaba la prótesis por la de costo medio ofrecida por el prestador de servicios, al igual que en los casos de hernia ventral, en los que se consideró que en todos se colocaba una malla de Prolene™ (no se presentan los datos).
Cuando se presentaba pérdida total del colgajo, se consideró que la segunda reconstrucción se hacía con un colgajo pediculado del músculo recto abdominal transverso (Transverse Rectus Abominis Myocutaneous) (TRAM-2), o con uno pediculado del dorsal ancho (Latissimus Dorsi Musculocutaneous ) más una prótesis (DA-2); según ponderación de la casuística del HUSI-CJO entre el 2013 y el 2014, cerca de 60 % del primero y de 40 % del segundo.
Los costos de las complicaciones, cuya presentación se consideró un estado de salud, se estimaron de igual forma, tanto si se presentaban tras la reconstrucción inmediata o tras la tardía, pues su aparición se registra con respecto al procedimiento más cercano, es decir, la reconstrucción mamaria, y no tras la mastectomía (cuadro 5). El costo de cada estado de salud se ponderó por su duración en fracciones de un año (un mes=1/12 de año).
Por último, el costo de cada estado de salud anotado e introducido en el modelo, correspondió a la suma de los costos del tratamiento integral oncológico registrado, del procedimiento reconstructivo (teniendo en cuenta su temporalidad), y de la complicación correspondiente.
El producto interno bruto (PIB) per cápita de Colombia en el 2014, se estableció como el umbral de aceptabilidad de los costos, y se tomó del reporte del Banco de la República para ese año: COP$ 15’558.115 (USD$ 8.031). La comparación se hizo con uno y tres PIB (COP$ 46’674.345, USD$ 24.093).
Para el análisis de los costos se usaron distribuciones gamma, excepto para el de la hernia ventral, en el que se usó una distribución normal logarítmica 56, ya que la distribución gamma estaba sesgada por valores extremos, como los de las mallas especiales para eventrorrafia, por lo que se decidió hacer la transformación con el fin de tener una distribución similar a la de los otros parámetros.
Las utilidades se obtuvieron de forma híbrida: pacientes, literatura médica e imputación de datos. Las utilidades obtenidas de las pacientes se levantaron con la muestra de quienes se sometieron reconstrucción mamaria. Las obtenidas de la literatura, se detectaron durante la búsqueda de la bibliografía anotada y con la búsqueda secundaria en las referencias de los artículos revisados. Para los estados de salud “extrusión de prótesis” y “dehiscencia de la herida de seno o abdomen”, no se encontraron valores de utilidades con ninguna de las estrategias mencionadas, pero dado que la jerarquización hecha por los médicos expertos y las pacientes fue concordante entre sí y con la literatura, excepto en los casos mencionados, se decidió hacer la imputación de esos datos (cuadro 6).
Cuadro 6 Utilidades asociadas a los estados de salud o complicaciones
Las utilidades a partir de la “necrosis total del colgajo” están registradas de más grave a menos grave, según la jerarquización dada por las pacientes y los médicos expertos, y la encontrada en la literatura.
*Se obtuvieron también datos del estudio de Chie, et al. (52), y del estudio de Ko, et al. (59), pero se tomó el de Grover, et al. (4), por tener datos más completos.
† Para el cálculo de las utilidades de “extrusión de la prótesis” y “dehiscencia de la herida del seno o abdomen”, ver el texto.
‡ Para el cálculo de los límites inferior y superior, se tomo la utilidad media calculada en ±0,05.
§ Para este estado de salud se obtuvieron dos datos puntuales de utilidades, uno de una paciente del HUSI-CJO, de 0,46, y otro de la serie de Thoma, et al. (18), de 0,71. Se decidió obtener el valor medio al sumar la diferencia entre los valores de utilidad hallados al valor dado por la paciente y calcular los intervalos con la fórmula de la utilidad media calculada en ±0,05.
Se trabajó sobre el supuesto de que las utilidades relacionadas con cada complicación eran similares en ambos tipos de reconstrucción, según lo reportado por Ko, et al.59, quienes encontraron una evolución similar de la percepción de satisfacción para ambos tipos de reconstrucción en el corto plazo, es decir, entre el primer y el tercer año después de la cirugía y el tratamiento integral.
Características específicas del modelo
Se planteó un modelo de árbol de decisiones (figura 2), que incluyó en cada rama el costo del caso base (cuadro 4), el costo de la complicación o el estado de salud (cuadro 5), la probabilidad de su aparición (cuadro 3) y su utilidad asociada (cuadro 6), lo cual dio como resultado los AVAC asociados con cada tipo de reconstrucción.
Los supuestos del modelo de decisión fueron los siguientes: 1) solo se consideraron dos técnicas quirúrgicas de reconstrucción mamaria: colgajo pediculado TRAM y colgajo pediculado de dorsal ancho con prótesis mamaria (DA-PM); la probabilidad calculada fue de 60 % de TRAM y de 40 % de DA-PM, según la casuística del HUSI-CJO; 2) las probabilidades de presentación de complicaciones o estados de salud varíaban según se tratara de la reconstrucción inmediata o de la diferida (cuadro 3); 3) los costos del procedimiento oncológico y la reconstrucción diferían según se tratara de una reconstrucción inmediata o una diferida, pero los costos de las complicaciones eran similares 46,47 (cuadro 5), y 4) las utilidades levantadas, detectadas e imputadas, se aplicaron por igual en el brazo de reconstrucción inmediata y en el de la tardía (cuadro 5).
Valoración de la incertidumbre
Se valoró la incertidumbre para cada uno de los parámetros numéricos incluidos en el modelo (costos, probabilidades y utilidades), teniendo en cuenta los valores medios y los valores superiores e inferiores de esta media encontrados en la bibliografía, lo que permitió proponer rangos de datos para analizar la sensibilidad. Cuando no se encontraron datos, estos se calcularon teniendo en cuenta la propuesta de Skedgel, et al., de aplicar una desviación estándar de 0,05 a los datos hallados 57.
Se hizo un análisis determinístico univariado para evaluar la incertidumbre, es decir, para determinar el cambio de los valores esperados de la razón de costo-efectividad incremental o la de utilidad incremental.
Se hizo un análisis multivariado para determinar si la efectividad y los AVAC eran diferentes en cada una de las opciones quirúrgicas (reconstrucción inmediata o diferida), y para evaluar las diferencias entre los costos.
Para la organización de los datos del modelo y el análisis estadístico, además de la elaboración del modelo de decisión y de las gráficas y figuras de los resultados, se usó el programa TreeAge, versión 2014 60.
Resultados
La revisión de la literatura científica permitió detectar inicialmente 292 artículos que, por su título, podían aportar datos para la elaboración del modelo de análisis. De estos, se descartaron 250 por estar repetidos o porque se consideraron irrelevantes al revisar el título o los resúmenes. De los 42 artículos cuyo texto completo se revisó, se excluyeron 14 y quedaron 28, de los cuales se extrajeron los datos. Se revisaron las referencias de los artículos seleccionados en busca de otros de los mismos autores o de temas similares, con lo cual se localizaron y obtuvieron 40 artículos adicionales. Por último, para detectar datos puntuales sobre las probabilidades o utilidades que no lograron extraerse de la mencionada búsqueda o del trabajo con la cohorte de pacientes, se hicieron búsquedas dirigidas y se adicionaron otros 11 artículos (figura 3).
Figura 3 Diagrama de ítems PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis) usados en la búsqueda de literatura (61). De las bases de datos de Cochrane, DARE y HTA, se obtuvo únicamente una revisión de la literatura; el resto fueron resúmenes que no estaban asociados con artículos disponibles en texto completo (no se presentan los datos).
Los costos obtenidos de las facturas permitieron construir un caso base, tanto para los procedimientos principales como para el manejo de las complicaciones. El costo directo esperado de la reconstrucción mamaria diferida fue de COP$ 26’459.557 y, el de la reconstrucción inmediata, de COP$ 26’710.605. En el plazo propuesto de un año, el costo incremental de la reconstrucción diferida fue de COP$ 251.049, lo que supuso que la reconstrucción diferida resultó menos costosa en el primer año, incluso teniendo en cuenta las potenciales complicaciones.
Comparada con la reconstrucción mamaria diferida, la reconstrución inmediata generó 0,12 AVAC adicionales (0,75 Vs. 0,63) (cuadro 7). Aunque la estrategia de la reconstrucción inmediata fue más costosa, el costo por AVAC fue menor con esta (0,12 de utilidad incremental) (cuadro 7). Al comparar el costo-efectividad de las dos estrategias, se encontró que, incluso con las diferencias en costos y en AVAC, ambas se ubicaron en el cuadrante superior derecho del plano de costo-efectividad (figura 4 ).
En cuanto a la solidez del modelo, en el análisis de sensibilidad univariado (diagrama de tornado), en el que se incluyeron todos los parámetros del modelo para detectar los que variaban más alrededor del valor esperado de la razón de costo efectividad incremental o de utilidad incremental, se evidenció que aquellos de mayor variabilidad correspondieron a las probabilidades de las pacientes de ser sometidas a uno u otro tipo de reconstrucción mamaria (inmediata o diferida) y a la utilidad de ser sometidas a una reconstrucción diferida (no se muestran los datos).
En el análisis de sensibilidad multivariado, se evidenció que la variabilidad de los costos tenía una tendencia similar en ambos tipos de reconstrucción, en tanto que la variabilidad en términos de AVAC fue mínima en las simulaciones con los datos de las alternativas (figura 5).
Figura 5 Análisis multivariado de sensibilidad: costos Vs. efectividad en años de vida ajustados por calidad (AVAC)
Las curvas de aceptabilidad se cruzaron en el valor de COP$ 2’154.675, que es el punto en el que la costo-efectividad se estimó como similar para ambos procedimientos, y que estaba por debajo del umbral de tres PIB sugerido por el IETS (figura 6).
Con este modelo analítico de árbol de decisiones, se demostró que tanto la reconstrucción mamaria inmediata como la diferida son costo-efectivas para el sistema de salud colombiano. La estrategia dominante en cuanto a costos fue la reconstrucción diferida, con un costo de COP$ 26’459.557 y una razón de utilidad incremental final de COP$ 2’154.675. Teniendo en cuenta los costos de los procedimientos de reconstrucción mamaria en otros sistemas de salud, este resultado es favorable, incluso si se presentan complicaciones.
Por otro lado, la estrategia dominante en términos de AVAC fue la reconstrucción inmediata (0,75 Vs. 0,63). Esto significa que, aunque cueste más que la reconstrucción diferida, las utilidades relacionadas la favorecen y, dado que tanto en costos como en la relación costo-AVAC las dos estrategias se encuentran dentro del umbral de aceptabilidad, la recomendación sería practicar la reconstrucción inmediata.
Discusión
En mujeres con cáncer de mama en estadios tempranos sometidas a mastectomía radical modificada y al posterior tratamiento integral, la reconstrucción mamaria es cada vez más frecuente 62,63. La información disponible apunta a que, con los tratamientos integrales actuales, no hay necesidad de esperar meses, o incluso años, para la reconstrucción mamaria 64,65, y que las razones para posponerla o no practicarla responderían a los deseos de la paciente o a las limitaciones económicas impuestas por los sistemas de salud. Si bien en el presente modelo la reconstrucción mamaria diferida resultó más económica que la inmediata por una diferencia pequeña, la efectividad incremental fue mayor en el caso de la reconstrucción inmediata en el contexto del sistema de salud colombiano.
Dicho esto, hay varios puntos que deben tenerse en cuenta a la luz del modelo de análisis escogido. En mujeres con cáncer de mama en estadio temprano la reconstrucción mamaria mejora la calidad de vida y no afecta la supervivencia libre de enfermedad 62-65, aunque no se encontraron estudios de costo-utilidad entre los artículos consultados en los que se compararan las preferencias asociadas con la reconstrucción inmediata o diferida.
La diferencia de costos de la reconstrucción mamaria inmediata y la diferida favorece a esta última, aunque no por mucho, y en ambos casos los costos esperados por procedimiento estuvieron por debajo del umbral de aceptabilidad establecido para los análisis económicos hechos en Colombia, correspondientes a tres PIB, en este caso del 2014, es decir, COP$ 46’674.345. Es este sentido, y únicamente en relación con los costos, ambos procedimientos pueden ser pagados por el sistema de salud (COP$ 35’343.927 Vs. COP$ 41’393.477). Ahora, en cuanto a la relación entre el costo y los AVAC, este modelo favorece la reconstrucción inmediata.
En cuanto a la razón de costo-efectividad incremental o la de utilidad incremental, que en este estudio fue de COP$ 2’154.675 por los AVAC adicionales ganados, comparada con los umbrales de aceptación en el resto del mundo, que pueden llegar a USD$ 100.000 o £ 30.000 (cerca de COP$ 200’033.000 al cambio promedio de 2014), este valor está por debajo y casi al nivel del umbral de aceptabilidad más bajo propuesto por el grupo de Laupacis en 1992, el cual es de USD$ 20.000 (COP$ 40’006.600 al cambio promedio de 2014). Con relación a los umbrales propuestos para Colombia por el IETS (de uno y tres PIB per cápita a sugerencia de la OMS) para comparar estas dos razones, el obtenido con este modelo estuvo por debajo de un PIB, por lo que se puede decir que la intervención de la reconstrucción inmediata es costo-efectiva 40.
Se empleó el plazo previsto de un año usando como referencia el estudio de Ko, et al., en el que se menciona que, incluso hasta el tercer año tras la reconstrucción mamaria posterior a una mastectomía, los resultados clínicos generales son similares en las pacientes sometidas a reconstrucción temprana o tardía con colgajos autólogos o con prótesis 59. Sin embargo, cabe mencionar que las reconstrucciones que incluyen prótesis tienden a tener una mayor tasa de complicaciones después de dos años, las cuales se relacionan, precisamente, con los implantes, por lo cual resultarían más costosas a largo plazo 4,19,66. Teniendo en cuenta este dato, si se modifica el plazo de tiempo, se podría tener un resultado diferente de costo-efectividad, pero en ese caso tal vez se tendrían que considerar complicaciones diferentes a las contempladas en este estudio 17,67,68.
Un punto importante que se debe tener en cuenta en este análisis, es la inclusión de pacientes en el proceso de obtención de utilidades. En general, los expertos en economía de la salud y en la evaluación de nuevas tecnologías recomiendan que las utilidades se obtengan directamente de los pacientes, pues son estos quienes reciben el servicio, la tecnología o el medicamento que se ofrece en el mercado como producto de dichos análisis. Sin embargo, también mencionan que lograrlo es muy complicado 18.
En una situación ideal, estas utilidades se deberían obtener de los pacientes mediante cuestionarios validados y diligenciados por ellos mismos, como el HUI (Health Utility Index) 69, el SF-36 (Short Form-36) 27,70 o el EQ-5D (European Quality of Life-5 Dimensions) 32,71-73, entre otros, y se requeriría hacerlo con pacientes reales y diligenciarlos, ojalá, durante el desarrollo de un estudio prospectivo. Sin embargo, lograr esa situación ideal sería muy laborioso, pues no solo se requeriría tener el estudio prospectivo sino, además, contar con pacientes en cada uno de los estados de salud escogidos, de manera que el cuestionario del caso se puntuara y posteriormente se transformara en una utilidad 72, por no mencionar que esas preferencias podrían cambiar en el tiempo de evolución de la condición en estudio, incluso en un mismo paciente 23,33,74-76.
En este estudio se empleó el EQ-5D-3L y se obtuvieron tres utilidades, correspondientes a los estados de salud “necrosis parcial del colgajo”, “infección de la herida de seno o abdomen” y “contracción del seno o cápsula de la prótesis mamaria”, las cuales se incluyeron en el modelo y resultaron ser diferentes a las reportadas por los médicos expertos en otras series. Esto pone en evidencia que la valoración de los estados de salud no solo se diferencia según el instrumento empleado para su medición 70,71,77,78, sino, según la población que responda los cuestionarios, y más aún, según el estado de la enfermedad, salvedades aplicables en este caso al cáncer pero, seguramente, también a otras condiciones.
En otros países, la intervención quirúrgica cada vez más común es la reconstrucción mamaria mediante la técnica del colgajo microvascular libre (SIEA o DIEP) 17,67,79, lo que supone costos de derechos de sala quirúrgica, de insumos y de honorarios médicos que superan por mucho a los contemplados en esta revisión. Téngase en cuenta que los procedimientos con colgajo libre se facturan de forma diferente por sus necesidades de tiempo, insumos y subespecialidad médica. Esta revisión no incluyó esos procedimientos en el modelo, dada su poca frecuencia en nuestro país; aunque, existiendo su posibilidad, la elaboración de un modelo que los incluya podría convertirse en una necesidad.
Por otro lado, fue evidente que los AVAC fueron sensibles a las complicaciones incluidas en el modelo, pero en ninguno de los casos las opciones dejaron de tener una relación costo-utilidad adecuada, incluso con complicaciones de alto costo como la neutropenia febril, lo que se compensa con su baja probabilidad 51,80-83 y una utilidad variable en los datos recolectados. La percepción de esta situación pone en evidencia la importancia de alimentar los modelos con la mayor cantidad posible de datos de buena calidad provenientes de la literatura, o de los medidos de forma más precisa cuando provienen de cohortes de pacientes.
En Colombia, no se han hecho análisis similares de estas intervenciones, por lo que, hasta donde se sabe, este es el único estudio disponible sobre la costo-utilidad de estos procedimientos con las anotaciones hechas.
Se sugiere a los grupos multidisciplinarios que estudian el tratamiento de pacientes con cáncer de seno, que se esfuercen por obtener datos más sólidos provenientes de cohortes prospectivas, o de experimentos clínicos en los que, además de los datos sobre el diagnóstico y el tratamiento de las pacientes, se recolecten los correspondientes a los costos y la probabilidad de los eventos de interés y las utilidades relacionadas, de manera que puedan servir a todos los grupos de estudio dedicados a este tema o a temas similares.
