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La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad a nivel mundial. Según un informe del Banco Mundial del 2007, el 56 % de todas las muertes en países de ingresos bajos y medios se pueden atribuir a enfermedades no transmisibles 1, y para el 2020, el 80 % de todas las muertes podrá atribuirse a estas enfermedades 2. Los comportamientos nocivos para la salud iniciados desde la niñez, como el sedentarismo, los malos hábitos nutricionales y la obesidad, que persisten en la edad adulta, pueden ser factores de riesgo de enfermedad cardiovascular cuyas consecuencias en la economía y en la salud son bien conocidas 3. A menudo, la enfermedad se origina en la ateroesclerosis, la cual comienza en la infancia, es de progresión lenta y puede prevenirse 4.
El crecimiento acelerado de la carga de la enfermedad cardiovascular afecta de forma desproporcionada a los países de ingresos bajos y medios, pues aumenta las diferencias en salud dentro de los países y entre ellos 5,6. La prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular se ha incrementado en los últimos años en todo el mundo 7 y en Colombia 8,9 ha comenzado a afectar a la población pediátrica al igual que en otros países latinoamericanos, como Ecuador 10, Brasil 11, Chile 12, México 13 y el mismo Colombia 14, en donde en un estudio en población urbana se estableció una alta prevalencia de dieta no saludable (89,0 %), sedentarismo (78,8 %), tabaquismo pasivo (19,5 %), historia familiar de riesgo cardiovascular (16,1 %) y obesidad (12,7 %), sin diferencias significativas según el sexo.
En muchos países latinoamericanos, se vive un proceso creciente y acelerado de concentración de la población en las áreas urbanas. A nivel mundial, la población rural ha disminuido, pasando del 66,4 % en 1960 al 45,7 % en 2016, en tanto que en Colombia 15 pasó de 54,9 % a 23,3 % 16. Las disparidades económicas en salud y en educación entre las zonas rurales y urbanas 17 pueden estar asociadas con los diferentes patrones de dietas y de actividad física, lo que, a su vez, se relaciona con el comportamiento de los factores de riesgo 18,19.
Dado que, en gran medida, las enfermedades no transmisibles son prevenibles cuando se eliminan los factores de riesgo compartidos, como el tabaquismo, una dieta no saludable, la inactividad física y el consumo de alcohol, establecer la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en la población infantil de una zona urbana y una rural en un país de ingresos bajos y medios, puede contribuir a la planificación de estrategias específicas de promoción de la salud cardiovascular. En el presente estudio se describen los factores de riesgo cardiovascular en niños de una población rural y de otra urbana en Colombia.
Materiales y métodos
Diseño del estudio y participantes
Entre marzo y junio de 2013 se desarrolló un estudio de corte transversal en dos poblaciones colombianas: una de nueve colegios públicos de un área rural del departamento de Boyacá, y otra de nueve colegios privados en la capital colombiana.
Se hizo un muestreo no probabilístico a conveniencia. Las mediciones corresponden a la línea basal de dos estudios clínicos actualmente en desarrollo liderados por los autores del presente estudio, uno en área rural y otro en área urbana, cuyo objetivo es evaluar el impacto de una intervención en los hábitos de alimentación de los niños. Se incluyeron niños entre 5 y 9 años de edad, de colegios mixtos y jornada académica única de siete o más horas al día, lo que facilita la oportunidad de hacer actividad física. Se excluyeron los niños de aquellos colegios en los que se hubieran implementado intervenciones de más de un mes de duración relacionadas con hábitos saludables (nutrición o actividad física) durante el año previo al inicio del estudio.
La población rural objetivo residía en la vereda de Sotepanelas (población, 8.067 habitantes; altitud, 3.240 msnm; temperatura promedio, 11,4 °C), situada a 8,5 km de Tunja, capital del departamento de Boyacá, cuya participación en el producto interno bruto (PIB) del país es de 2,9 %, y en donde solo hay colegios públicos con jornada académica única.
La población urbana objetivo se ubicaba en Bogotá (población, 8’080.000 habitantes; altitud, 2.640 msnm; temperatura promedio, 14 °C), cuya participación en el PIB del país es de 25,7 %, y en donde solo los colegios privados tienen jornada académica única.
Los participantes y sus acudientes firmaron el consentimiento informado. El diseño del estudio, la recolección de datos y su análisis, se llevaron a cabo bajo la supervisión y con la aprobación del comité de ética institucional.
Mediciones del estudio
La definición de factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes utilizada en el estudio, se ajustó a las guías de salud cardiovascular y reducción de riesgo en niños y adolescentes del Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents20 y las definicio nes de la American Heart Association (AHA) 21 (cuadro 1).
Cuadro 1 Mediciones de los factores de riesgo cardiovascular
aAmerican Heart Association
bTabaquismo pasivo: niños no fumadores que respiran el humo de fumadores activos
cComportamientos sedentarios: ver televisión, jugar video juegos o juegos de computadores, o usar el computador para acciones diferentes a tareas o actividades del colegio
Antes de hacer las encuestas y tomar las muestras y medidas, el equipo del estudio recibió capacitación en la estandarización del uso de las encuestas, la técnica de recolección de la muestra sanguínea, y la toma de las medidas antropométricas en población rural y urbana
Los hábitos de la dieta, de actividad física y el tabaquismo pasivo en la semana anterior se evaluaron mediante un cuestionario basado en la Global School-based Student Health Survey (GSHS) de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos 22. La encuesta fue respondida por los niños acompañados de sus padres. Las preguntas incluyeron la información sobre el consumo de frutas, verduras y comida chatarra en las comidas principales y entre comidas, así como sobre la actividad física y la práctica de actividades sedentarias. La toma de muestras sanguíneas en ayunas para el análisis de glucemia, triglicéridos y colesterol total estuvo a cargo de enfermeras bajo estándares de asepsia, y las muestras se procesaron en el laboratorio central de la Fundación CardioInfantil.
Para la evaluación del índice de masa corporal (IMC), se midió la estatura con un tallímetro manual (Hyssna Measuring Equipment AB, Suecia) y el peso con una báscula digital (Tanita Corporation™, Japón). Durante ambas mediciones, los niños vestían ropa ligera y estaban descalzos.
Todas las mediciones se hicieron tres veces con el valor más cercano a 0,1 cm/0,1 kg, y se registró el promedio en caso de diferencias. El IMC se calculó como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados.
Para la medición de la presión arterial, los menores debían haber estado en reposo por lo menos durante cinco minutos antes de la medición, y no haber consumido medicamentos ni alimentos estimulantes. Los niños estaban sentados con la espalda apoyada y los pies en contacto con el piso, el brazo derecho sobre un soporte y la fosa cubital colocada a nivel del corazón. La presión arterial sistémica se tomó tres veces con brazaletes apropiados para la edad localizados en un punto medio entre el acromion y el olécranon mediante técnicas estandarizadas 23. Los niveles de presión arterial diastólica entre 90 y 95 mm Hg se consideraron indicativos de prehipertensión arterial sistémica.
El estado nutricional de los niños se calculó con base en el IMC por edad y sexos, según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS): desnutrición aguda, IMC≤2 desviación estandar (DE); riesgo de malnutrición, entre -2 DE y ≤1 DE; eutrofia, entre -1 DE y 1 DE; sobrepeso, entre >1 DE y 2 DE, y obesidad, >2DE. El exceso de peso se definió como sobrepeso u obesidad 24.
Análisis estadístico
Se calcularon la prevalencia y los intervalos de confianza (IC) del 95 % del estado nutricional y los factores de riesgo cardiovascular, incluidos el sedentarismo, la dieta no saludable, el tabaquismo pasivo, la hipertensión arterial sistémica, la obesidad, el colesterol total (>200 mg/dl) y la diabetes, considerando el sexo y el contexto rural o urbano de la población de estudio. Para las variables continuas, se estimaron la media y la desviación estándar. No se hizo ningún tipo de depuración de las muestras para mantener un equilibrio. Se calcularon las razones de prevalencia (IC95%) de los factores de riesgo cardiovascular ajustadas por edad y sexo mediante un análisis de regresión multivariado y utilizando modelos lineales generalizados. Los análisis se realizaron con Stata™ 13.1.
Resultados
Se evaluaron 1.055 escolares, 833 de la población urbana y 222 de la rural, con un promedio de edad de 6,71 años, la mayor parte de ellos eutróficos (cuadro 2).
Cuadro 2 Características demográficas y del estado nutricional de la población urbana y rural
aSegún la Organización Mundial de la Salud
La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la población de estudio, fue la siguiente: sedentarismo, 85,6 % (IC95% 83,30-87,63), dieta no saludable, 95,81 % (IC95% 94,39-96,89); tabaquismo, 13,81 % (IC95% 11,82-16,07); obesidad, 4,45 % (IC95% 3,37-5,87); hipertensión arterial sistémica, 10,23 % (IC95% 8,55-12,21); diabetes, 0,0 %, y colesterol total (≥ 200 mg/dl), 16,67 % (IC95% 14,52-19,06). La información detallada y discriminada entre el área urbana y la rural, se presenta en el cuadro 3.
Cuadro 3 Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la población urbana y la rural por sexo
aIMC: índice de masa corporal
bHTA: hipertensión arterial sistémica
El 99,15 % de la población tenía, por lo menos, un factor de riesgo cardiovascular, con un promedio en la población urbana de 3,14 (DE=1,12), y de 2,76 (DE=1,1) en la población rural.
Comportamientos de salud
Índice de masa corporal (n=1.055). El 20,66 % (IC95% 18,33-23,21) de la población evaluada tenía exceso de peso (sobrepeso u obesidad) (cuadro 2); este fue mayor en el área urbana, con 24,49 % (IC95% 21,69-27,52), que en la rural, con 6,31 % (IC95% 3,79-10,31). Al ajustar por edad y sexo, la prevalencia de sobrepeso fue 2,98 veces mayor en la población urbana que en la rural (figura 1). La prevalencia de obesidad fue 10,62 (IC95% 1,44 - 78,01) veces mayor en la población urbana que en la rural (p=0,020).
Figura 1 Razones de prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la población urbana y en la rural, ajustadas por edad y sexo
Los niños con exceso de peso tuvieron una mayor prevalencia de hipertensión arterial: 15,21 % (IC95% 11,04-20,59) y de sedentarismo: 90,69 % (IC95% 85,9- 93,7), que aquellos sin exceso de peso: 8,98 % (IC95% 7,23-11,11) y 84,32 (IC95% 81,62 -86,69), respectivamente.
Al ajustar por edad y sexo, la razón de prevalencia para la hipertensión arterial y el sedentarismo en niños con exceso de peso fue de 1,53 (IC95% 1,14 - 2,04; p=0,004) y de 1,07 (IC95% 1,02-1,13; p=0,009), respectivamente.
Sedentarismo (n=1.008). El sedentarismo fue mayor en el área urbana que en la rural. Las niñas presentaron mayor prevalencia de sedentarismo que los niños, tanto en área urbana como rural (cuadro 3). Al ajustar por la edad y el sexo, la prevalencia fue 1,32 veces mayor en la población urbana que en la rural (figura 1).
Los niños sedentarios tuvieron más exceso de peso: 21,71 (IC95% 19,08-24,61) y de hipertensión arterial: 19,18 (IC95% 16,68-21,96), que los no sedentarios: 13,29 (IC95% 8,67-19,82) y 11,81 (IC95% 7,50-18,09), respectivamente. No se registraron diferencias significativas entre el colesterol de los niños sedentarios (172,67 mg/dl; DE=29,79) y el de los no sedentarios (171,64 mg/dl; DE=30,47), sin embargo, entre los niños con exceso de peso el nivel de colesterol fue mayor en los sedentarios (173,21 mg/dl; DE=2,28) que en los no sedentarios (165,94 mg/dl; DE=7,33).
Dieta no saludable (n=1.003). El 95,81 % (IC95% 94,39-96,89) de la población de estudio consumía una dieta no saludable, con mayor participación de los niños del área rural (cuadros 1 y cuadro 3). Al ajustar por edad y sexo, se obtuvieron resultados similares (figura 1).
Tabaquismo (n=1.014). El tabaquismo pasivo en niños fue mayor en el área urbana, sin diferencias significativas entre niños y niñas (cuadro 3). Al ajustar por edad y sexo, la prevalencia de tabaquismo pasivo fue mayor en la población urbana que en la rural, sin constituir una diferencia estadísticamente significativa (figura 1).
Factores de salud
Colesterol total y glucemia en ayunas (n=1.032). Los niveles de triglicéridos, colesterol total y glucemia de la población rural y en la urbana, se describen en el cuadro 4. Al ajustar por edad y sexo, la prevalencia de colesterol total (>200 mg/dl) fue mayor en la población rural que en la urbana, sin ser una diferencia estadísticamente significativa (figura 1). La concentración de triglicéridos en los niños con exceso de peso (72,23; DE=2,21) fue mayor que en los que no tenían tal exceso (65,55; DE=1,17).
Cuadro 4 Biomarcadores e índice de masa corporal en la población urbana y en la rural
aÍndice de masa corporal
La glucemia y el colesterol total no fueron diferentes en los niños con exceso de peso que en aquellos sin este; los niveles de glucemia fueron de 85,13 mg/dl (DE=0,45) y de 84,45 mg/dl (DE=0,23), respectivamente, y los de colesterol total de 172,83 mg/dl (DE=30,37) y de 172,71 mg/dl (DE=29,56), respectivamente.
Presión arterial sistémica (n=1055). La mayoría de los niños tenía una presión arterial sistémica normal. La prevalencia de hipertensión arterial fue mayor en el área urbana sin diferencias significativas entre niños y niñas (cuadro 3). Al hacer el ajuste por edad y sexo, se obtuvieron resultados similares (figura 1).
Discusión
En el presente estudio se encontró una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en escolares de una zona urbana y una rural en Colombia. Con excepción de la alta prevalencia de una dieta no saludable en la población rural, las prevalencias de sobrepeso, obesidad y sedentarismo fueron mayores en la población urbana (cuadros 3 y cuadro 4) (figura 1).
Estos hallazgos podrían utilizarse en la planeación de estrategias de promoción de la salud cardiovascular en escolares rurales y urbanos, dado que todos los factores de riesgo descritos son modificables.
En la población de estudio, la prevalencia de exceso de peso (20,66 %) fue menor que la reportada (24,4 %) en la presentación preliminar de la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN, 2015) 25 y menor que la reportada en Estados Unidos, de 34,2 %26. Asi mismo, la obesidad encontrada en niños fue de 5,95 % y de 2,89 % en niñas, menor que la hallada en Estados Unidos, donde los niños presentaron una prevalencia de 19,6 % y, las niñas, una de 16,6 % 27.
Aunque la magnitud del exceso de peso es mayor en Colombia, la población de estudio registró niveles inaceptables. El exceso de peso fue mayor en el área urbana (24,49 %), que en la rural (6,31 %). Esta tendencia fue similar a la descrita en un estudio en México, donde el exceso de peso en el área urbana fue de 23,02 % y, en la rural, de 11,71 % 28, y en China, con 27,8 y 20,9 %, respectivamente 29. Estos resultados podrían explicarse por un mayor sedentarismo (cuadro 3, figura 1) y, probablemente, por las diferencias en los patrones de dietas en el área urbana.
Aunque en el presente estudio no se evaluó el nivel socioeconómico, otra hipótesis que explicaría este hallazgo sería que en Colombia las condiciones socioeconómicas de la población rural son menos favorables 17, y esta presenta una menor prevalencia de sobrepeso y obesidad que la población urbana 9.
En los niños con exceso de peso, los valores de triglicéridos, la prevalencia del sedentarismo y la hipertensión arterial sistémica fueron mayores que en los niños sin exceso de peso, lo que coincide con lo reportado en Estados Unidos 21. La diferencia en la prevalencia de hipertensión arterial sistémica entre los niños con exceso de peso y sin este fue casi del doble en este estudio, a diferencia de lo encontrado en un metaanálisis sobre prevalencia de hipertensión arterial en niños y adolescentes africanos, en el cual dicho aumento fue de casi seis veces 30. Este hallazgo puede deberse a la diferencia de edades en las poblaciones, así como al hecho de que África tiene una de las prevalencias de hipertensión más elevadas del mundo, probablemente asociada con factores genéticos 31. Estos resultados llaman a la adopción de estrategias de control del exceso de peso como medida de salud pública para la disminución de otros factores de riesgo 7.
La prevalencia del consumo de una dieta no saludable fue elevada, similar a lo observado en niños de Estados Unidos 27, aunque el uso de diferentes instrumentos de evaluación limita la comparación. Es probable que las diferencias en algunos factores ambientales, culturales y de comportamiento en las zonas rural y urbana estén relacionadas con los patrones de alimentación de la población en el presente estudio.
Una hipótesis que podría explicar la mayor prevalencia de sedentarismo en el área urbana, podría aludir a una menor disponibilidad de tiempo y de áreas para practicar actividad física, así como más tiempo de exposición a pantallas y teléfonos móviles, como se ha observado a nivel internacional 32, lo cual contribuye al exceso de peso y al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en la edad adulta.
Otra hipótesis plantea que la diferencia se debe a que los niños en las áreas rurales se desplazan a sus escuelas caminando o en bicicleta. La mayor prevalencia de sedentarismo entre las niñas, tanto en el área rural como en la urbana, podría deberse a factores socioculturales, como la influencia de pares o la práctica de la actividad física por parte de sus madres, y a factores ambientales como la influencia de los medios de comunicación 33.
Entre los niños sedentarios hubo una mayor prevalencia de hipertensión arterial sistémica y de exceso de peso, lo cual evidencia la importancia de la promoción de estilos de vida activos como estrategia de control de la aparición de factores de riesgo cardiovascular, siendo las estrategias más efectivas en los colegios aquellas que integran diversos componentes, como las clases de educación física, las pausas activas entre clases, las sesiones de actividades antes y después del colegio, y un desplazamiento activo entre el hogar y la escuela, y viceversa 34.
La prevalencia del tabaquismo pasivo, que constituye el mayor factor de riesgo cardiovascular modificable 35, fue alta en la población de estudio. Se estima que el 40 % de los niños a nivel mundial están expuestos al humo de tabaco 36. En algunos estudios, se ha encontrado que los niños expuestos al tabaquismo pasivo tienen altos niveles de marcadores de reacción inflamatoria, bajos niveles de HDL, vitamina C y antioxidantes, y un elevado riesgo de enfermedad coronaria, de hasta 30 % 37. La American Heart Association sugiere que los profesionales de atención primaria en salud deberían promover el abandono del tabaquismo, la reducción del tabaquismo pasivo y la prevención de su inicio 21. Es importante continuar promoviendo e implementando políticas antitabaco y enseñar a los niños la importancia de reclamar espacios libres de humo, empezando por sus hogares.
Los niños del área rural presentaron mayores niveles de colesterol total, de triglicéridos y de glucemia en ayunas, que los niños del área urbana, sin que la diferencia fuera estadísticamente significativa al ajustar por edad y sexo, lo cual coincide con lo descrito en estudios de China 38 y Ecuador 10. Aunque en el estudio no se hizo una encuesta de frecuencia de consumo de alimentos, los hallazgos podrían explicarse por una mayor ingestión de fritos y carbohidratos en el área rural, cuyo consumo en exceso provoca su transformación en triglicéridos que se depositan en el tejido adiposo. La ENSIN 2010 encontró que el 95,2 % de los colombianos consumía fritos (32 % diariamente), el 98,6 % consumía azúcar, panela o miel (94,6 % diariamente), y el 98,3 %, tubérculos y plátano (66 % diariamente), y que en todos los casos el consumo era mayor en el área rural. Además, aunque el consumo de alimentos de paquete, gaseosas, golosinas y dulces, era mayor en el área urbana, el consumo de fritos, azúcar, panela, miel, tubérculos y plátano, fuentes de almidón, lo era en el área rural 9. Estos hallazgos implican que las estrategias de salud pública en las áreas rurales deben ser diferentes a las del área urbana, y deben priorizarse los estilos de alimentación saludable.
Aunque la prevalencia de hipertensión arterial fue mayor en el área urbana que en la rural (11,28 Vs. 6,31 %) (cuadro 3), esta diferencia no fue significativa al ajustarla por edad y sexo (figura 1), datos estos similares a los reportados en México, en donde se encontró una prevalencia de 9,9 % en el área urbana y de 4,8 % en la rural. Estos hallazgos pueden explicarse por una mayor prevalencia del exceso de peso y el sedentarismo en la población urbana, por lo que las estrategias de control del peso por medio de una alimentación saludable y una adecuada actividad física son una herramienta efectiva 27.
Algunas limitaciones del estudio residen en que la población de estudio no correspondió a una muestra aleatorizada de los niños en las poblaciones estudiadas en Colombia, lo cual conlleva un sesgo de selección e impide generalizar los datos a todo el país. Además, es posible que existieran factores distribuidos desigualmente entre las muestras y, por ende, responsables de las magnitudes de los resultados; aunque se ajustó por edad y sexo, es factible que haya habido una confusión residual debido a variables no medidas.
Dadas las diferencias en las definiciones utilizadas en este estudio y aquellas de la American Heart Association (cuadro 1), hubo una tendencia a sobreestimar la prevalencia del sedentarismo en el estudio y, en el caso de la dieta no saludable, la tendencia fue a subestimarla. El nivel socioeconómico, la raza y la etnia no se consideraron en el presente estudio, por lo que su relación con la presencia de factores de riesgo cardiovascular no se estimó. La comparación entre los colegios públicos del área rural y los colegios privados del área urbana podría haber agrandado las diferencias entre las poblaciones, dado que las condiciones socioeconómicas suelen ser menos favorables en el área rural 17. En futuros estudios el muestreo tendría que ser aleatorio, y deberían evaluarse el nivel socioeconómico y la frecuencia alimentaria, lo que permitiría la generalización y la explicación de algunos de los presentes hallazgos.
En conclusión, en este estudio los niños presentaron una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, principalmente en el área urbana, donde la prevalencia de sedentarismo, sobrepeso y obesidad fue mayor que en el área rural, lo que sugiere una posible relación con patrones culturales y ambientales. El exceso de peso fue un factor común para otros factores de riesgo cardiovascular, como el sedentarismo y la hipertensión arterial, por lo que su prevención y su control deben traducirse en medidas de intervención en salud pública.
Los resultados del estudio, a pesar de sus limitaciones, respaldan la necesidad de diseñar políticas y programas de promoción de la salud cardiovascular desde la niñez, que tengan en cuenta las diferencias culturales, ambientales y de sexo en áreas rurales y urbanas, y apunten a reducir el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular y la carga de la enfermedad en la adultez.
