Materiales y métodos

Se hizo un estudio observacional de corte transversal con un enfoque cuantitativo.

Resultados

Características sociodemográficas y otras relacionadas con el desplazamiento

Del total de personas encuestadas (n=1.026), el 46,5 % correspondía al sexo masculino y el 53,5% al femenino. Aproximadamente, una quinta parte eran menores de 18 años y 79,5 % era población adulta; 91,1 % pertenecía a estratos socioeconómicos bajos (estratos 1 y 2), y 85 % tenía estudios de primaria o secundaria, en tanto que 8,8 % había cursado estudios superiores.

En cuanto a las características relacionadas con el desplazamiento, el 80,8 % de los participantes habían sido desplazado una sola vez en su vida, los demás, dos o más veces; 85,6 % de ellos habían sido desplazados con toda su familia; 5,8 % habían sido desplazados menos de un año antes, y el 57,5 %, más de cinco años, pero menos de diez. Se encontró que frente a cada 100 personas desplazadas por los paramilitares, 173 habían sido desplazadas por acción de la guerrilla; en el 83,0 % de los casos, el desplazamiento había ocurrido de manera intempestiva y cerca de 69,1 % de los desplazados fue acogido en la casa de un familiar (cuadro 1).

Cuadro 1 Variables relacionadas con el desplazamiento forzado de población víctima de violencia asentada en Bogotá, Medellín y Buenaventura, 2016 

Los hechos de victimización que provocaron el desplazamiento fueron variados y, en muchas ocasiones, simultáneos, destacándose como los más frecuentes el despojo de tierras (69,2 %), las amenazas (68,7 %), los actos terroristas (59,6 %), el homicidio (27,5 %), y los delitos contra la libertad, las minas antipersona, el secuestro, la tortura o el involucramiento de menores en la guerra, en 10 % de los casos o menos (figura 1).

Figura 1 Distribución de los hechos de victimización en población sujeta a desplazamiento forzado asentada en Bogotá, Medellín y Buenaventura, 2016 

Trastornos mentales en la población desplazada por la violencia

Los trastornos mentales de mayor prevalencia de vida en la población estudiada fueron: fobia específica (17,7 %), depresión mayor (16,4 %), estrés postraumático (9,9 %), trastorno oposicionista desafiante (8,9 %), ansiedad por separación(7,2 %), trastornos de conducta (5,8 %), déficit de atención (5,6 %), ansiedad generalizada (3,4 %), agorafobia (3,0 %), trastorno de pánico (2,8 %), distimia y trastorno bipolar (2,0 %).

Las prevalencias de los trastornos mentales en el año anterior a la entrevista fueron las siguientes: fobia específica (9,3 %), estrés postraumático (7,3 %), depresión mayor (7,1 %), fobia social (4,2 %), ansiedad por separación (3,2 %), trastorno oposicionista desafiante (2,2 %), agorafobia (2,0 %), déficit de atención (2,1 %), distimia (1,7 %), ansiedad generalizada y trastorno de pánico (1,4 %), trastorno bipolar (1,3 %) y trastorno de conducta (1,2 %) (cuadro 2).

Cuadro 2 Prevalencia de vida, en el año anterior y en el mes previo a la entrevista de los trastornos mentales en población víctima de desplazamiento forzado asentada en Medellín, Bogotá y Buenaventura, 2016 (n=1.026) 

^NC: no se calculó;

Un poco más de la quinta parte de los participantes (21,25 %) manifestó haber pensado en suicidarse alguna vez en su vida, 38,3 % de ellos había hecho un plan para consumar el suicidio, y 44,1 % lo intentó al menos una vez.

Los trastornos mentales más prevalentes en el año anterior en cada ciudad fueron la fobia específica, la depresión mayor y el estrés postraumático, con la siguiente distribución: en Bogotá, fobia específica (10,37 %), depresión mayor (8,36 %) y estrés postraumático (6,92 %); en Medellín, fobia específica (9,20 %), depresión mayor (8,01 %) y estrés postraumático (6,53 %), y en Buenaventura, estrés postraumático (8,48 %), fobia específica (8,19 %) y depresión mayor (4,97 %).

Consumo, abuso y dependencia de drogas

Los porcentajes de consumo de drogas a lo largo de la vida en la población de estudio fueron los siguientes: alcohol (68,7 %), cigarrillo (31,3 %), marihuana (11,2 %), cocaína (3,5 %), basuco (2,0 %),substancias inhalables (2,3 %) y medicamentos ansiolíticos sin receta (2,5 %). En cuanto a otras drogas, se registró el consumo de LSD en 0,8 % de los participantes, de ketamina en 0,2 %, de éxtasis en 0,5 %, del alucinógeno 2CB en 0,3 %, de anfetaminas en 0,1 % y de otros alucinógenos en 0,97 %.

En el último año, la población objeto de estudio había consumido alcohol (46,5 %), tabaco (13,9 %), marihuana (3,0 %), cocaína (1,2 %), basuco (0,5 %), sustancias inhalables (0,9 %), medicamentos ansiolíticos sin receta (1,7 %), y otras drogas (1,46 %) como LSD (0,2 %), ketamina (0,2 %), éxtasis (0,3 %), 2CB (0,2 %) anfetaminas (0,1 %) y otros alucinógenos (0,5 %), en tanto que el 0,7 % reportó haberse inyectado drogas, siendo la heroína la droga elegida (cuadro 3).

Cuadro 3 Prevalencia de vida, en el año anterior y en el mes previo a la entrevista del consumo de sustancias psicoactivas en población víctima de desplazamiento forzado asentada en Bogotá, Medellín y Buenaventura, 2016 (n=1.026) 

Con respecto a los trastornos por uso de sustancias en el último año, se encontró dependencia del alcohol en 0,8 % y abuso en 1,7 %; dependencia (1,4 %) y abuso (0,1 %) de la marihuana; dependencia de la cocaína (0,3 %) y dependencia del basuco (0,1 %). No se reportó abuso de cocaína ni de basuco.

Por ciudades, los consumos más prevalentes de sustancias ilegales en el último año fueron los siguientes: en Bogotá, marihuana (3,46 %), medicamentos sin recetar que pueden producir dependencia (benzodiacepinas, derivados de opiáceos) (2,59 %) y cocaína (1,44 %); en Medellín: marihuana (4,15 %), medicamentos sin recetar (1,78 %), cocaína y sustancias inhaladas (1,48 %), y en Buenaventura: marihuana (1,46 %), otras drogas (LSD, éxtasis, ketamina, sustancias inhaladas, hongos) (1,17 %), y medicamentos sin recetar y sustancias inhaladas (0,88 %).

Variables asociadas con los trastornos mentales

Variables sociodemográficas. En el análisis bivariado se encontró asociación con las variables ‘sexo femenino’ y ‘adulto’; hubo diferencias en las proporciones de la ocupación: ser estudiante presentó asociación positiva con el hecho de presentar algún trastorno mental en el último año. Como factores asociados, el hecho de ser mujer presentó una OR de 1,61 (IC_95% 1,21-2,14) comparado con ser hombre e, incluso más, con ser adulto (OR=2,18; IC_95% 1,46-3,26), lo cual implica que se duplicó la probabilidad con respecto a ser adolescente, mientras que el hecho de ser estudiante resultó ser un factor de protección con relación a las personas que trabajaban, pues dicha probabilidad disminuyó en 40 % (cuadro 4).

Cuadro 4 Factores asociados con los trastornos mentales según las características sociodemográficas de población víctima de desplazamiento forzado asentada en Medellín, Bogotá y Buenaventura 

Variables relacionadas con el desplazamiento. Se encontró asociación con el número de desplazamientos (OR=1,47; IC_95% 1,05-2,05) en los casos de dos o más desplazamientos. También, se encontró asociación con el tiempo transcurrido desde el hecho de victimización: cuanto menor era dicho tiempo, mayor era el riesgo de presentar el trastorno mental en el último año, riesgo que disminuyó en más de 50 % a medida que aumentó el tiempo transcurrido desde el momento del desplazamiento.

Todos los hechos de victimización, con excepción de la desaparición forzada y la forma del desplazamiento, seasociaron con el trastorno mental. Los hechos de victimización que presentaron mayor fuerza de asociación fueron los delitos contra la libertad (OR=2,50; IC_95% 1,66-3,78), las minas anti-persona (OR=2,46; IC_95% 1,50-4,05), y las masacres (OR=2,45; IC_95% 1,67-3,59) (cuadro 5).

Cuadro 5 Factores asociados a los trastornos mentales según las características del desplazamiento y de los hechos devictimización en población sujeta a desplazamiento forzado por la violencia asentada en Medellín, Bogotá y Buenaventura 

Variables asociadas con los trastornos por uso de drogas

Variables sociodemográficas. Se encontró asociación con la variable de sexo y se presentaron diferencias en las proporciones de la ocupación, siendo la de ‘realizar quehaceres del hogar’ la que presentó asociación positiva con el hecho de tener algún trastorno por uso de drogas. Como factor asociado, el hecho de ser hombre representó un riesgo 4,38 veces mayor que ser mujer, en tanto que el hecho de realizar labores en el hogar resultó ser un factor de protección comparado con trabajar, pues disminuyó en 77 % la probabilidad de tener un trastorno por uso de drogas (cuadro 6).

Cuadro 6 Características sociodemográficas de la población de estudio desplazada por la violencia asentada en Medellín, Bogotáy Buenaventura y su relación con los trastornos por el uso de drogas, 2016 

Variables relacionadas con el desplazamiento. Las variables relacionadas con el desplazamiento y los trastornos por uso de drogas se asociaron con las amenazas (OR=4,02; IC_95% 1,41-11,41), las masacres (OR=2,66; IC_95% 1,26-5,61), y los homicidios (OR=2,21; IC_95% 1,15-4,25) (cuadro 7).

Cuadro 7 Características del desplazamiento y de los hechos de victimización en población sujeta a desplazamiento forzado porla violencia asentada en Medellín, Bogotá y Buenaventura, y su relación con los trastornos por uso de drogas 

Discusión

Durante las últimas cinco décadas, el conflicto armado en Colombia ha suscitado, entre otras crisis, la muerte de miles de ciudadanos vinculados o ajenos a él, así como el desplazamiento forzado de millones de personas. Pese a ello, son pocos los estudios hechos sobre la salud mental de las personas expuestas directamente a los distintos tipos de violencia relacionados con dicho conflicto ¹¹.

Las cifras informadas por la Unidad para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas señalan la existencia de 5’845.002 de víctimas hasta octubre del 2013. Entre los hechos a los que han estado expuestos las víctimas en el país, se encuentran los homicidios perpetrados contra las comunidades con el fin de forzar su desplazamiento, los actos de tortura, los tratos crueles, degradantes e inhumanos, el secuestro individual y colectivo como táctica de guerra, la desaparición forzada, las tomas armadas de diferentes poblaciones, las masacres indiscriminadas de civiles, el desplazamiento forzado masivo, los ataques, masacres y homicidios, los delitos contra la libertad, la integridad sexual y la violencia de género, las minas antipersona, el reclutamiento forzado de adultos y de menores, y el abandono o despojo forzado de tierras¹².

Dada la asociación estadística entre la presencia de factores de estrés psicosocial y el bienestar emocional, es de esperar que haya una alta prevalencia de síntomas o trastornos mentales entre las víctimas de conflictos armados^13,14.

Hasta el 2012, los psicólogos de Médicos Sin Fronteras en Colombia habían atendido a 4.455 pacientes, de los cuales 3.286 eran mujeres (74 %) y 1.169 hombres (26 %). En su mayoría, se trataba de mayores de 18 años (72 %), seguidos por el grupo de edad de 6 a 18 años (25,5 %) y, en tercer lugar, por los menores de 5 años (2,5 %).

Del análisis de los datos se desprende que gran parte de las personas que han acudido a la consulta clínica de esta organización no gubernamental ha vivido uno o más hechos relacionados con la violencia (67 %). Como consecuencia de ello y de otros factores de riesgo, se detectaron síntomas somáticos de origen psicológico relacionados con la depresión y la ansiedad, así como cuadros psicosomáticos y alteraciones del comportamiento¹⁵.

Aunque hay estudios más recientes sobre la salud mental en la población general colombiana, los resultados del presente estudio se compararon con los datos del 2003 por su mayor similitud en la metodología utilizada. Los resultados de este estudio comparados con los obtenidos en la población general del país son un poco más altos, como se ha constatado en otros estudios. Según el Estudio Nacional de Salud Mental, 2003¹⁰, en la población entre los 18 y los 65 años de edad se informó una prevalencia de vida de cualquier trastorno mental de 40,1 %; en los 12 meses anteriores, dicha prevalencia fue de 16,6 % y, en los 30 días previos, fue de 7,4 %, en tanto que las halladas en este estudio fueron mayores.

Las prevalencias informadas en los 12 meses anteriores al Estudio Nacional de Salud Mental del 2003 fueron las siguientes: depresión mayor, 5,6 %; trastorno bipolar, 0,8 %; cualquier trastorno afectivo, 6,9 %; fobia social, 2,5 %; trastorno de ansiedad generalizada, 0,7 %; trastorno de pánico, 0,6 %, y cualquier trastorno de ansiedad, 11,7 %¹⁰. En el presente estudio, dichas prevalencias fueron mayores: depresión mayor, 7,12 %, trastorno bipolar, 1,27 %, cualquier trastorno afectivo, 8,67 %, fobia social, 4,19 %, trastorno de ansiedad generalizada, 1,36 %, trastorno de pánico, 1,36 % y cualquier trastorno de ansiedad, 20,8 %.

Al comparar los hallazgos de esta investigación con los de otros estudios en población víctima de desplazamiento forzado, los resultados para algunos trastornos son similares y para otros varían, lo cual puede deberse a la metodología y a los instrumentos empleados. En este sentido, en una revisión sistemática que incluyó 20 estudios con personas refugiadas en países del este de Europa¹³, se observó que el 9 % de los participantes presentaba trastorno de estrés postraumático, comparado con 9,94 % en el presente estudio; 5 % presentaba trastorno depresivo mayor, comparado con 16,37 % en el presente estudio, y 4 %, trastorno de ansiedad generalizada, comparado con 3,41 % en este estudio.

En otra revisión del 2009, se resumieron los hallazgos de 161 estudios en los que participaron personas expuestas a conflictos armados y desplazamiento en 40 países, y las prevalencias fueron de 30,6 % para el trastorno de estrés postraumático y de 30,8 % para el trastorno depresivo mayor⁶. Con respecto a estos dos trastornos, las prevalencias encontradas en este estudio fueron menores (9,94 y 16,37 %, respectivamente).

Al revisar los estudios realizados en Colombia en este tipo de población, los hallazgos también varían, lo cual puede explicarse por la sensibilidad y la especificidad del tipo de instrumentos utilizados. Algunos estudios son comparables con este por la utilización de los criterios diagnósticos del DSM IV para los trastornos mentales, entre ellos, el de Sánchez-Padilla, et al.¹⁶, en 1.745 adultos de Ibagué y zonas rurales de Tolima, en el cual se informó una prevalencia de 21,9 % para el trastorno depresivo mayor comparada con una de 16,37 % en este estudio; una prevalencia de 7,4 % para el trastorno de estrés postraumático comparada con 9,94 % en el presente estudio, y una de 32,9 % para otros trastornos de ansiedad, porcentaje muy similar al hallado en la presente investigación (32,3 %).

En otros estudios, como el de Alejo,et al.⁴, realizado en Bucaramanga en una muestra aleatoria estratificada de 851 adultos, se utilizó el protocolo de la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID) y se encontró una prevalencia de 21 % para el trastorno de estrés postraumático, menor a la hallada en nuestro estudio.

En el estudio de Echenique, et al.¹⁷, en 142 adultos de Sincelejo, se utilizó la Clinician Rating Scale for Assessing Current and Life time PTSD, y se encontró una prevalencia de 45,2 % para este trastorno, porcentaje superior al hallado en nuestro estudio.

En otros estudios consultados se usaron escalas distintas que imposibilitaban la comparación con los resultados de este; sin embargo, se incluyeron en las referencias, pues permiten apreciar diferentes estimaciones de las prevalencias de los trastornos mentales en este tipo de población. En el estudio de Andrade, et al.¹⁸, se estimaron las siguientes prevalencias mediante el inventario de síntomas SCL-90-R de Derogatis en una muestra de 100 adultos entre 20 y 83 años de edaden Armenia: ideación paranoide, 14 %; depresión, 13 %; ansiedad fóbica, 12 %, y psicoticismo, 7 %.

Por su parte, Richards, et al.¹⁹, utilizaron escalas basadas en el informe de los propios afectados sobre síntomas de ansiedad, síntomas depresivos y trastorno de estrés postraumático en 106 adultos de Medellín e informaron 88 % de prevalencia para los síntomas de trastorno de estrés postraumático, 59 % para los síntomas de ansiedad y 41 % para los depresivos.

Por su lado, Sinisterra, et al.²⁰, utilizaron la Escala Estructurada Breve para el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático en una población de 110 adultos entre 19 y 75 años de edad en Bogotá, e informaron una prevalencia de 97,3 % de posible trastorno de estrés postraumático.

En cuanto a los trastornos por consumo de drogas, se encontraron dos estudios que hacen referencia al consumo de alcohol en población víctima del conflicto armado: uno de Hewit-Ramírez, et al.²¹, quienes aplicaron el Self Reporting Questionnaire y hallaron una prevalencia de síntomas de alcoholismo de 34 %, y otro estudio de Torres, et al., quienes reportaron 10,3 %²². Todos estos porcentajes son superiores a los hallados en este estudio (2,44 %).

Con respecto a las prevalencias de consumo de drogas, según los hallazgos informados en el presente estudio que permiten su comparación con los de la población general colombiana (por haberse empleado la misma metodología e instrumento de medición), estas fueron menores para las drogas legales, como el alcohol y el cigarrillo, similares para sustancias como la marihuana, la cocaína y las drogas de síntesis, y mayores para el basuco y las sustancias inhaladas.

Según los datos del Estudio Nacional sobre el Consumo de Drogas del 2013²³, el 42,1 % de las personas encuestadas declaró haber fumado tabaco alguna vez en la vida, y la tasa global de consumo en el momento de la encuesta o en el mes anterior fue de 12,9 %. Las prevalencias en la vida y del mes anterior halladas en este estudio en la población víctima de desplazamiento forzado, fueron menores (31,99 % y 10,92 %, respectivamente).

Por otro lado, en el estudio del 2013, el 87 % de las personas declaró haber consumido alcohol al menos una vez en su vida. El consumo durante el año anterior fue de 58,8 %, y el 35,8 % declaró haber tomado alguna bebida alcohólica en los 30 días previos a la encuesta. Los porcentajes en nuestro estudio fueron menores (prevalencia en la vida, 68,71 %; prevalencia en el año anterior, 46,49 % y prevalencia en los 30 días previos, 24,26 %). Al analizar los trastornos por consumo de alcohol en el estudio en la población general, se encontró que 1,19 % presentaba dependencia y 11,1 %, abuso en el consumo de alcohol. En este trabajo la prevalencia de la dependencia y el abuso fueron menores (0,78 % y 1,66 %, respectivamente).

En cuanto al consumo de marihuana, en el estudio en la población general del 2013 se reportó una prevalencia de vida de 11,5 %; en el año anterior, de 3,3 % y en el mes previo, de 2,2 %. En la población desplazada de este estudio dichas prevalencias fueron muy similares (prevalencia en la vida, 11,21 %, prevalencia en el año anterior, 3,02 % y prevalencia en los 30 días previos, 2,05 %). En el estudio del 2013, el 57,6 % de los consumidores presentaba signos de abuso o dependencia en el año anterior. En el presente estudio, la cifra de trastornos por uso de esta sustancia (abuso y dependencia) fue de 1,5 %.

Las prevalencias de consumo de cocaína en la población víctima del desplazamiento forzado en este estudio también fueron muy similares a las encontradas en la población general colombiana, con excepción de la prevalencia de consumo del último año; 3,2 % de la población entre los 12 y 65 años de edad en Colombia manifestó haber probado o usado esta sustancia alguna vez en su vida. El consumo en el año anterior fue de 0,7 %, y en el mes previo, de 0,4 %. Lo hallado en este estudio en población desplazada da cuenta de una prevalencia de vida de 3,51 %, en el año anterior de 1,17 % y en los 30 días previos de 0,39 %. El porcentaje de personas que había abusado o tenía dependencia de esta sustancia en el estudio del 2013 fue de 0,42 %, en tanto que en el presente estudio fue mucho menor, de 0,29 %.

Los datos sobre consumo de basuco en el país en el estudio del 2013 informan que 1,2 % de la población lo había consumido alguna vez en su vida, 0,21 % lo había hecho durante el año anterior y 0,17 % en el mes anterior. En la población de este estudio, las cifras fueron mayores, con excepción de la prevalencia en el mes anterior, la cual fue menor (prevalencia de vida, 2,05 %; prevalencia en el año anterior, 0,49 % y prevalencia en el mes previo, 0,10 %). En la población general colombiana, el 0,17 % de los consumidores de basuco reunía los criterios de abuso o dependencia. En la población víctima de desplazamiento forzado de este estudio, la prevalencia de trastornos por uso de esta sustancia fue igual.

En cuanto a las sustancias inhaladas, según el estudio del 2013, 1,91 % de las personas encuestadas informó haber usado algún tipo de estas sustancias alguna vez en su vida, y 0,26 % admitieron haberlo hecho en el año anterior. En la población víctima de desplazamiento forzado en este estudio, se encontraron prevalencias más altas (prevalencia de vida, 2,34 % y en el año anterior, 0,88 %).

Con respecto a las denominadas drogas de síntesis (éxtasis, ketamina, 2CB, LSD), agrupadas como otras sustancias en la presente investigación dados los bajas porcentajes, la prevalencia de vida fue de 1,46 %, cifra cercana a lo encontrado en la población general del estudio del 2013 (1,64 %).

Por último, con respecto al consumo de drogas, es importante mencionar lo hallado en nuestro estudio con respecto al uso de drogas inyectadas, dadas las implicaciones en salud pública de las malas prácticas de inyección y su asociación con el HIV y los virus de las hepatitis B y C (24). La prevalencia de vida hallada en la población víctima del desplazamiento forzado da cuenta del 0,68 % de personas que han incurrido en esta práctica y del 0,39 % que lo hicieron en el año anterior a la encuesta. Debe señalarse que no se tienen datos sobre el consumo de drogas inyectadas en la población general colombiana.

Con respecto a las asociaciones con el trastorno mental, en este estudio se encontró que el hecho de ser mujer representó un riesgo por encima del 60 % comparado con el de los hombres. Por otro lado, el hecho de ser adulto presentó una OR de 2,18, lo que implica que se duplicó la probabilidad de tener un trastorno mental con respecto a los adolescentes. En este sentido, los datos de varios estudios epidemiológicos coinciden en mostrar que las mujeres tienen mayor prevalencia de trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y psicóticos, en tanto que en los hombres son más frecuentes los trastornos por abuso de sustancias y el trastorno antisocial de personalidad^25-27; además, se ha encontrado una mayor prevalencia de trastornos mentales en el grupo etario entre los 25 y los 34 años²⁶.

En cuanto a la ocupación, se encontró que el ser estudiante era un factor de protección frente a los trastornos mentales, comparado con estar vinculado a un trabajo, con una probabilidad menor de padecerlos de 40 %. En este sentido, varios autores han encontrado una asociación importante, inversa e independiente entre el nivel educativo y la probabilidad de presentar trastornos mentales^28,29. Por ejemplo, conforme se incrementa el nivel de escolaridad, disminuye la prevalencia del trastorno depresivo mayor; se ha encontrado que entre los individuos sin educación formal la prevalencia del trastorno depresivo mayor es de 8,0 %, y disminuye a 2,1 % en aquellos con educación superior o de mayor nivel³⁰.

En cuanto a la asociación de las variables socio-demográficas, las relacionadas con el desplazamiento forzado, los hechos de victimización y su relación con los trastornos por consumo de drogas, se encontró que ser hombre representaba un riesgo 4,38 veces mayor para este trastorno que ser mujer, lo que coincide con los hallazgos de algunos autores que refieren que los trastornos por abuso de sustancias son más frecuentes en los hombres^26,31. Con respecto a la ocupación, en el presente estudio se encontró que dedicarse a las labores del hogar protegía contra este tipo de trastorno, disminuyendo la probabilidad de presentarlo en el 77 %, aspecto que estaría relacionado con la ausencia de remuneración. Frente a ello, autores como Wu, et al., consideran que tener ingresos económicos es un factor de riesgo, lo cual se suma al hecho de que la ocupación en las labores del hogar se asocia con el sexo, toda vez que son las mujeres las que más lo desempeñan³².

Por otro lado, al analizar las variables relacionadas con el desplazamiento forzado y su asociación con los trastornos mentales y el consumo de drogas, es importante anotar que los estudios epidemiológicos y sociales han demostrado reiteradamente que el estrés psicosocial asociado con condiciones adversas de vida guarda relación con una mayor morbilidad y mortalidad por trastornos mentales y otras causas³³. Se sabe también que el estrés psicológico tiene un rol importante en el desencadenamiento y la evolución de los trastornos mentales, particularmente los trastornos por estrés postraumático ³⁴, los trastornos por ansiedad y depresión³⁵, las psicosis esquizofrénicas y otras³⁶, y que constituye, a la vez, un factor de riesgo y un componente significativo en los trastornos por abuso y dependencia de sustancias³⁷.

La población objeto del presente estudio estuvo sometida a muchos hechos de victimización, pero las variables que resultaron asociadas con el trastorno mental fueron el haber sido sometida a más de un desplazamiento forzado (OR=1,47) y el tiempo transcurrido desde el hecho, observándose que, a menor tiempo, mayor riego de trastorno mental. Esto puede explicarse no solo por la intensidad de la exposición al evento, lo cual concuerda con lo señalado por varios autores en relación con el hecho de que el estrés ambiental y el psicológico cumplen un papel importante en el desencadenamiento y evolución de los trastornos mentales, sino también por la inmediatez del suceso^34,38.

En este mismo sentido, los hechos de victimización que presentaron mayor asociación con el trastorno mental fueron los delitos contra la libertad, las minas antipersona y las masacres, eventos traumáticos que también han sido relacionados por otros autores con la presencia de un trastorno mental³⁹.

En cuanto a las limitaciones del estudio, es importante anotar que, aunque el diagnóstico de trastorno mental se estableció utilizando la entrevista clínica estructurada CIDI (OMS), lo que en principio da mayor confiabilidad al estudio, el diagnóstico de consumo de drogas se hizo con base en el informe de los propios participantes y no incluyó el análisis toxicológico, lo que no permite reflejar de manera exacta la existencia del problema en este grupo poblacional.

También cabe mencionar que se trató de un estudio retrospectivo en un grupo de personas víctimas del desplazamiento forzado asentado en las tres ciudades que albergan el mayor número de personas en esta condición y, por lo tanto, los resultados no se pueden generalizar a toda la población de víctimas en el país, pues la población estudiada presenta características y diferencias sociales y culturales significativas, no solo por su procedencia de diversas regiones, sino también por los contextos donde se asentaron, así como las diferencias étnicas, dado que estaba constituida básicamente por afrocolombianos.

En cuanto a los factores relacionados con el desplazamiento y los trastornos mentales, estos deben analizarse con cautela, pues no se hizo una regresión logística para valorar el efecto exacto de las variables independientes debido a que no constituía el objetivo principal del estudio.

Por último, es importante tener en cuenta que los resultados se compararon con los del Estudio de Salud Mental realizado en Colombia en el 2003 ante la imposibilidad de hacerlo con los del Estudio del 2015, pues en este se emplearon instrumentos y una metodología diferente⁴⁰.

Los resultados del estudio dan cuenta de prevalencias importantes de trastornos mentales en la población víctima del desplazamiento forzado en el marco del conflicto armado colombiano, superiores a las de la población general, por lo que es importante recordar que el diseño de planes y la implementación de programas orientados a la recuperación del bienestar de este colectivo son esenciales⁴¹, y más cuando el Plan Decenal de Salud Pública, 2012-2021⁴² incluye la salud mental y la convivencia como una dimensión prioritaria.

En este sentido, el gobierno colombiano ha propuesto el Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a Víctimas (PAPSIVI)⁴³ como parte de las medidas de asistencia y rehabilitación contempladas en la Ley 1448 de 2011, la cual busca el restablecimiento de las condiciones físicas y psicosociales de la población víctima del conflicto armado en Colombia con base en la propuesta de atención primaria en salud de la OMS.

Al revisar la iniciativa se encuentran, sin embargo, algunos vacíos que han sido advertidos por la organización Médicos Sin Fronteras¹⁵, los cuales deben superarse si se quiere dar una atención integral y oportuna en salud mental a la población desplazada por la violencia en Colombia. Entre dichos vacíos se destaca el que los equipos interdisciplinarios contemplados en el PAPSIVI no deben definirse únicamente en función de las víctimas reconocidas, ya que ello puede ser una barrera para el acceso a los servicios de salud mental en los sitios donde el conflicto ha tenido un impacto generalizado y no todos los afectados han alcanzado el reconocimiento oficial como víctimas.

Asimismo, debe mencionarse la necesidad de clarificar la responsabilidad y la composición de los equipos interdisciplinarios, y organizar su trabajo de forma coordinada con las instituciones y el personal responsable de la atención a las víctimas en las estructuras de salud del primer nivel de atención, así como el haber dejado en manos de las instituciones prestadoras de servicios de salud y de las entidades promotoras de salud la decisión sobre el tipo de atención que se ofrece en cada nivel, pues la única forma de garantizar una atención de calidad a las víctimas del conflicto es delimitando las diferentes responsabilidades en el ámbito de la promoción, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación, y facilitando el acceso oportuno y la continuidad a los servicios, sobre todo en las zonas rurales, de manera que la población no tenga que desplazarse a centros hospitalarios de segundo nivel en las capitales departamentales.