Problemas con el tratamiento actual

Eficacia y seguridad del medicamento disponible

Los antimoniales pentavalentes han estado en uso por más de 70 años y continúan siendo la primera elección en muchos países, incluido Colombia. Y no es tanto por sus bondades sino, más bien, por la falta de otros medicamentos seguros y efectivos. Para compensar la reducción en las tasas de curación con estos compuestos, se incrementó la dosis, con lo que aumentaron los efectos adversos serios, obligando a dar marcha atrás en la dosis y poner un límite (3 ampollas=15 mg/kg/día aproximadamente).

Eficacia, seguridad y disponibilidad de las alternativas sistémicas

La miltefosina, la pentamidina y la anfotericina B tienen una eficacia similar a la de los antimoniales pentavalentes. El perfil de seguridad de la miltefosina es mejor que el de estos y sus efectos adversos se limitan a alteraciones leves a moderadas del aparato gastrointestinal. Es el único medicamento oral disponible para el tratamiento de la leishmaniasis, lo cual facilita el tratamiento en niños. La pentamidina y la anfotericina B se administran parenteralmente. El volumen que se inyecta y el número de dosis de pentamidina establecidos son menores, lo que mejora el cumplimiento del tratamiento. Estos medicamentos apenas están siendo incluidos en las guías de manejo de algunos países y el principal inconveniente es su disponibilidad y su costo.

Variabilidad de resultados

La eficacia de los antimoniales pentavalentes fluctúa entre 45 y 85 %. Esta variabilidad puede obedecer a muchas circunstancias, incluidas las diferencias en la sensibilidad de las especies de Leishmania, las diferencias presentes en el huésped, el tipo de lesión, etc. Otro factor importante es la gran diversidad de los criterios incluidos en los protocolos de investigación y de manejo clínico para medir la eficacia. Todos estos aspectos dificultan el análisis de datos, el planteamiento de conclusiones y el diseño de guías únicas.

Evidencia insuficiente

La información obtenida de los pacientes atendidos en los hospitales de las zonas endémicas es incompleta y de mala calidad. Los seguimientos son cortos y más del 80 % de los pacientes no regresan a los controles, así que la evidencia sobre el resultado real del tratamiento es muy deficiente. Los ensayos clínicos publicados tienen insuficiencias metodológicas y carecen de uniformidad en las definiciones, las mediciones y los tiempos; además, los seguimientos en los protocolos de investigación son de 6 a 12 meses, lo que permite detectar recurrencias en el corto plazo, pero no las recidivas a largo plazo. La recomendación de hacer ensayos clínicos controlados en cada país con todos los medicamentos parece razonable, pero suena utópica en las circunstancias actuales y con los recursos disponibles.

Problemas para desarrollar nuevos medicamentos

En este sentido, debe mencionarse el escaso interés y los recursos limitados de las instituciones académicas y de los centros de investigación, cuya prioridad no son las leishmaniasis. Asimismo, es poco el interés de las casas farmacéuticas para desarrollar nuevos medicamentes contra la leishmaniasis, especialmente para la forma cutánea, en cuyo tratamiento es indispensable más de una modalidad terapéutica.

Por otra parte, las entidades gubernamentales reconocen las necesidades, pero no tienen los recursos ni la infraestructura para acometer el desarrollo de alternativas terapéuticas, a lo que se suma el que los enfermos de leishmaniasis no tienen poder ni peso político para convertirse en factores de presión que exijan la dotación de medicamentos y, menos aún, de fondos para la investigación. Además, no se cuenta con modelos preclínicos adecuados que permitan una tamización y una evaluación más precisa de la actividad de nuevos compuestos.

Problemas con la atención de los enfermos

Quienes sufren leishmaniasis, generalmente viven en zonas apartadas y con acceso limitado a los centros de atención médica. Son jornaleros o cultivan sus parcelas, de manera que si no trabajan no tienen ingresos. Para buscar asistencia médica deben dejar a su familia y su trabajo y viajar largas distancias, y todo ello por su propia cuenta y riesgo.

Asimismo, no existe un método diagnóstico simple, preciso, sensible, específico, seguro y económico, por lo que el paciente puede verse abocado a asistir varias veces al hospital para repetir el único examen disponible en el primer nivel de atención, o asumir los costos y las demoras propias de los exámenes más especializados. Usualmente, el enfermo debe ir al menos dos o tres veces al puesto de salud: a la consulta inicial, para recibir el resultado del examen y la prescripción del medicamento y, luego, para iniciarlo cuando llega, pues en muchos sitios es norma que se remita la solicitud del tratamiento una vez confirmado el diagnóstico, de suerte que podrían transcurrir de una a seis semanas entre la consulta y el inicio del tratamiento.

La atención de los enfermos con leishmaniasis usualmente está a cargo de profesionales de la salud recientemente egresados y sin experiencia en la enfermedad, pues ellos son los destinados a prestar el servicio social en las zonas endémicas. Estos profesionales tienen una alta rotación y no hay programas de educación y entrenamiento que los capaciten. Además, en algunos lugares, por ejemplo en Colombia, la atención es prestada por dos entidades distintas: una es responsable por el diagnóstico y otra por el tratamiento. Y no siempre hay buena coordinación entre ellas. Se suma a esto que los exámenes de control del tratamiento ordenados en las guías de manejo no siempre están disponibles en los sitios habituales de atención de los enfermos en el primer nivel, lo que retarda el tratamiento o lo encarece, ya que algunos pacientes asumen el costo para evitar más demoras.

Perspectivas

El problema con los medicamentos es importante, pero no necesariamente es el mayor. Temas como el diagnóstico preciso, el acceso a los servicios de salud y el seguimiento a largo plazo, también deben resolverse.

Todos los enfermos deben ser tratados, pero no todos tienen que recibir tratamiento sistémico. Debemos encontrar el método para determinar quiénes pueden ser tratados localmente, quiénes están en riesgo de que la enfermedad se agrave o se disemine, y quiénes pueden presentar complicaciones tardías para administrarles los medicamentos sistémicos más efectivos y seguros.

El uso de dos o más intervenciones terapéuticas simultáneas (medicamentos contra la leishmaniasis, medios físicos, inmunomodificadores) parece una opción lógica y se deben hacer más estudios para establecer cuáles son las más adecuadas, pensando en que los tratamientos combinados deben ser la norma desde el comienzo y no la alternativa cuando falla la monoterapia.

Por otra parte, el tratamiento local con cremas, medios físicos o inyecciones parece una opción razonable para la enfermedad limitada a la piel y se deben continuar los estudios clínicos para definir su uso.

Asimismo, el incremento de los casos de leishmaniasis cutánea en niños y mujeres obliga a buscar aproximaciones terapéuticas que sean efectivas, seguras y fáciles de administrar en esos grupos, en tanto que la limpieza, la eliminación de la costra, la humectación y la protección de la úlcera, deben ser parte integral y fundamental del manejo de la leishmaniasis cutánea.

Por otro lado, el tratamiento de los enfermos con leishmaniasis mucosa debe incluir el manejo de las secuelas, la recuperación de la función, la remodelación estética y la reparación de las relaciones sociales y familiares que pudieron haberse deteriorado como consecuencia de la enfermedad.

En otro sentido, la revisión y la actualización de las guías de manejo en cada país debe hacerse conjuntamente con representantes de la academia, de los centros de investigación, de las instituciones que manejan los enfermos y de los ministerios de salud, de suerte que se tengan en cuenta todos los puntos de vista y se tomen decisiones que sean útiles, aplicables, factibles y efectivas.

Hay que organizar un mecanismo para que los jóvenes profesionales encargados de la salud en las zonas endémicas puedan consultar en tiempo real con centros o personas expertas que les puedan ayudar a enfrentar aquellas situaciones particulares no contempladas en las guías de manejo, y que los orienten y acompañen en el manejo con los tratamientos aprobados, pero, también, para que tengan más seguridad en el momento de usar los nuevos medicamentos.

Asimismo, se debe diseñar un mecanismo efectivo de seguimiento de todos los enfermos que recibieron tratamiento para garantizar que fueron correctamente tratados y para obtener datos sobre los resultados a largo plazo que nos permitan establecer cifras reales sobre la efectividad de los diversos tratamientos.

Hubo una época en la que el proceso era simple: se hacía el diagnóstico y se administraban los antimoniales pentavalentes. Hoy la situación se ha vuelto más compleja, pues son muchos los factores que deben considerarse antes de administrar el tratamiento y son varias las opciones terapéuticas. Tenemos que superar la monoterapia -sea con el producto que sea- y plantear combinaciones seguras y efectivas, pero, sobre todo, que estén disponibles, pues es lamentable que hoy sepamos que la miltefosina oral, la paromomicina en crema, la pentamidina inyectable y la anfotericina B liposómica podrían resolver buena parte del problema, pero su acceso está restringido por las regulaciones o por los caprichos del mercado.