Caso 1

Hombre de 43 años residente en Barranquilla (Atlántico) con enfermedad renal crónica permanente secundaria a glomerulonefritis no especificada e hipertensión, en tratamiento de hemodiálisis desde el 19 de junio de 2019 con cuatro horas por sesión tres veces a la semana mediante fístula arteriovenosa con diuresis residual. La COVID-19 inició el 6 de junio de 2020 con tos acompañada de expectoración de tonalidad verdosa, anorexia, anosmia, ageusia, astenia y adinamia. Negó contacto con personas diagnosticadas con COVID-19. Desde el inicio de los síntomas el paciente no acudió a su centro de diálisis para continuar su terapia.

En el examen físico de ingreso se encontró presión arterial de 138/80 mm Hg, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, temperatura de 39,3 °C, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno del 94 %, examen pulmonar con disminución del murmullo vesicular y estertores crepitantes bilaterales subescapulares; no se evidenciaron edemas, asterixis, deterioro del estado de consciencia ni debilidad muscular. Los resultados de los exámenes de laboratorio se presentan en el cuadro 1; la radiografía de tórax reveló infiltrados intersticiales y patrón hiliar de compromiso mixto y la tomografía de tórax, infiltrados bilaterales con patrón de vidrio esmerilado a nivel periférico y central en ambos campos pulmonares (figura 1).

Figura 1 Radiografía y tomografia computarizada de tórax en el caso 1 

El paciente fue hospitalizado en aislamiento respiratorio; se reinició la hemodiálisis en días alternados con sesiones de cuatro horas, ultrafiltración de 2.000 ml, filtro de 170, bomba de sangre a 300 ml/min, y flujo del líquido dializado de 500 ml/min. Se le administró tratamiento antibiótico con piperacilinatazobactam en dosis de 2,25 g intravenosos cada 12 horas y vancomicina en dosis de 1 g cada 48 horas después de la diálisis, así como 3 l/min de oxígeno suplementario por cánula nasal. La muestra de hisopado nasofaríngeo fue positiva para SARS-CoV-2. Durante la hospitalización presentó disnea de pequeños esfuerzos, náuseas, vómitos y deposiciones diarreicas, por lo que se le adicionaron 500 mg de metronidazol cada 8 horas por vía oral. La evolución clínica fue satisfactoria y hubo mejoría de la dinámica respiratoria, por lo que se dio el alta médica el día décimo de internación, sin complicaciones, indicándose continuidad de tratamiento dialítico en su centro de referencia.

Caso 2

Mujer de 43 años, residente en Barranquilla (Atlántico) con enfermedad renal crónica permanente e hipertensión, en tratamiento de hemodiálisis tres veces a la semana en sesiones de cuatro horas desde noviembre de 2019 mediante catéter "tunelizado" (sic) tras la utilización fallida de dos fístulas arteriovenosas, y sin diuresis residual. La COVID-19 inició el 8 de junio de 2020 con picos febriles no cuantificados acompañados de episodios diarreicos (4 deposiciones diarias) y disnea leve. Negó contacto con personas con COVID-19. Había dejado de asistir a su tratamiento de diálisis en los siete días anteriores y presentaba mal estado general, por lo cual consultó en urgencias.

En el examen físico se encontró presión arterial de 140/90 mm Hg, frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno de 93 %, murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, edema de grado II en extremidades inferiores y debilidad muscular proximal, pero no se evidenció asterixis ni deterioro del estado de consciencia. Presentó hiperpotasemia y ondas T picudas en el electrocardiograma, por lo que en primera instancia se le administró una solución polarizadora de dextrosa al 10 %, insulina cristalina y gluconato de calcio y, posteriormente, diálisis durante cuatro horas, con una ultrafiltración de 1.000 ml, filtro de 170, bomba de sangre a 250 ml/min, y flujo de dializado de 500 ml/min. Se la hospitalizó y se indicó la continuación de la diálisis en días intercalados con los mismos parámetros en aislamiento respiratorio y 3 l/ min de oxígeno suplementario. Se inició el tratamiento antibiótico con 500 mg intravenosos de claritromicina cada 12 horas, 1 g intravenoso de cefepime cada 12 horas y 1 g intravenoso de vancomicina cada 48 horas después de la diálisis. La radiografía de tórax reveló aumento de la trama vascular bilateral, con patrón intersticial en la base derecha y TC de tórax con imagen en vidrio esmerilado bilateral (figura 2). Se tomó muestra con hisopado nasofaríngeo para la detección de SARS-CoV-2, la cual resultó positiva.

Figura 2 Radiografía y tomografia computarizada de tórax en el caso 2 

Los resultados de los exámenes de laboratorio durante la hospitalización se reportan en el cuadro 2. La evolución clínica fue satisfactoria y se completó un esquema de siete días de antibióticos. Se le dio el alta médica indicándose la continuidad de la diálisis en su centro de referencia.

Caso 3

Mujer de 44 años, residente en Galapa (Atlántico) con enfermedad renal crónica permanente e hipertensión, en tratamiento de hemodiálisis tres veces a la semana desde el 2007 en sesiones de cuatro horas cada una mediante catéter permanente, y con diuresis residual. La COVID-19 se inició el 13 de junio de 2020 con fiebre no cuantificada, tos seca y disnea, por lo que fue remitida desde su unidad renal. Entre sus antecedentes refirió tabaquismo durante más de 20 años.

En el examen físico de ingreso tenía presión arterial de 150/90 mm Hg, frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto, temperatura de 38,7 °C, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno de 90 %, y crepitación en ambos campos pulmonares en la auscultación. No se evidenció edema, asterixis, deterioro del estado de consciencia, ni debilidad.

Se tomó le muestra por hisopado nasofaríngeo para SARS-CoV-2 y resultó positiva. Los resultados de los exámenes de laboratorio durante la hospitalización se presentan en el cuadro 3. En la tomografía de tórax se evidenciaron infiltrados bilaterales con patrón de vidrio esmerilado (figura 3).

Figura 3 Tomografia de tórax en el caso 3 

Se la puso en aislamiento respiratorio con oxígeno suplementario por cánula nasal en dosis de 3 l/min y se retomó la hemodiálisis en intervalos de un día y sesiones de cuatro horas cada una, con 2.500 ml de ultrafiltrado, filtro de 170, bomba de sangre a 250 ml/min y flujo de dializado de 500 ml/ min; se le administraron 40 mg de metilprednisolona intravenosa cada 12 horas, piperacilina tazobactam en dosis de 2,25 g intravenosos cada 8 horas, 500 mg intravenosos de claritromicina cada 12 horas, 500 mg de acetaminofén por vía oral cada 8 horas y 600 mg de N-acetilcisteína por vía oral cada 8 horas durante siete días. La paciente tuvo una adecuada respuesta con mejoría de los parámetros respiratorios, por lo que se le dio el alta con indicación de continuar la diálisis en su centro de referencia.

Caso 4

Hombre de 57 años con enfermedad renal crónica permanente, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento de hemodiálisis trisemanal en sesiones de cuatro horas por sesión desde el 1° de diciembre de 2017 utilizando fístula arteriovenosa, y sin diuresis residual. La COVID-19 se inició el 27 de mayo de 2020 con fiebre de 38,8 °C, acompañada de anosmia y ageusia. A partir del 2 de junio de 2020 presentó disnea en reposo, por lo que fue remitida con reporte de PCR-RT positiva para SARS-CoV-2.

En el examen físico la presión arterial era de 128/76 mm Hg, la frecuencia cardiaca de 92 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno de 92 %, y temperatura de 38,5 °C. Se evidenció un mal patrón respiratorio, con presencia de crepitación en ambos campos pulmonares. No presentaba edema, asterixis, deterioro del estado de consciencia, ni debilidad. Dados estos hallazgos se inició la administración de 3 l/min de oxígeno y fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos. En el cuadro 4 se reportan los resultados de los exámenes de laboratorio durante su hospitalización.

Se le tomó una radiografía de tórax que mostró consolidación alveolar e intersticial, con redistribución de flujo, y una tomografía de tórax que mostró un patrón reticular de vidrio esmerilado basal bilateral y hacia los segmentos laterales de ambos pulmones con múltiples lesiones hiperdensas de tipo nodular (figura 4).

Figura 4 Radiografía y tomografia computarizada de tórax en el caso 4 

Se continuó la hemodiálisis en días intercalados y sesiones de tres horas cada una, con ultrafiltración de 2.000 ml, filtro de 170, bomba de sangre a 250 ml/min, y flujo de dializado de 500 ml/min; se le administraron 400 mg intravenosos de manejó moxifloxacino diarios, 500 mg de claritromicina por vía oral cada 12 horas y 600 mg intravenosos de N-acetilcisteína cada 12 horas, durante siete días, con lo cual evolucionó satisfactoriamente con mejoría del patrón respiratorio, por lo que fue trasladado a la habitación y después de una vigilancia estricta durante 48 horas se le dio el alta médica con indicaciones de continuar la diálisis en su centro de referencia.

Caso 5

Hombre de 63 años residente en Maicao (La Guajira), con enfermedad renal crónica permanente e hipertensión y en tratamiento de hemodiálisis trisemanal desde el 2013 utilizando fístula arteriovenosa, y sin diuresis residual. La COVID-19 se inició el 14 de mayo de 2020 con fiebre y dolor lumbar que irradiaba al abdomen y los miembros inferiores. Se le internó en la unidad de cuidados intensivos de su localidad por neumonía adquirida en la comunidad e infección del torrente circulatorio; el hemocultivo fue positivo para Staphylococcus aureus y una resonancia magnética de columna lumbar evidenció inflamación y absceso epidural. Con ese cuadro fue remitido a este hospital de mayor complejidad. Entre sus antecedentes refirió alergia a las penicilinas.

En el examen físico de ingreso se encontró al paciente en mal estado general, con facies álgida, obesidad de grado II, presión arterial de 130/70 mm Hg, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minutos, frecuencia respiratoria de 34 respiraciones por minuto, y saturación de oxígeno de 93 %. No se evidenciaron edema, asterixis, deterioro del estado de consciencia, ni debilidad. Teniendo en cuenta el antecedente de neumonía adquirida en la comunidad, se le hizo una tomografía de tórax que evidenció ocupación alveolar del tipo de neumonía y compromiso intersticial (figura 5). Se le tomó la muestra para la PCR-RT de detección del SARS-CoV-2, la cual fue positiva. Los resultados de los exámenes de laboratorio durante la hospitalización se reportan en el cuadro 5.

Figura 5 Tomografía de tórax en el caso 5 

Se le indicó retomar la diálisis en días intercalados con ultrafiltración de 3.000 ml, filtro de 170, bomba de sangre a 250 ml/min, y flujo de dializado de 500 ml/min. Se le administraron 500 mg intravenosos diarios de meropenem y 500 mg intravenosos de vancomicina cada 48 horas después de la diálisis, y 30 mg intravenosos de meperidina cada seis horas, y oxígeno suplementario a 3 l/min, con lo cual hubo mejoría clínica. El paciente se encontraba casi a 350 km de su domicilio y familia y al quinto día de hospitalización solicitó el alta voluntaria. Se le indicó continuar con la diálisis y con los antibióticos en su centro de referencia.

Caso 6

Mujer de 59 años, residente en Barranquilla (Atlántico), con enfermedad renal crónica permanente e hipertensión, diabetes mellitus tipo II con requerimiento de insulina, y obesidad. Recibía hemodiálisis trisemanal en sesiones de 4 horas mediante fístula arteriovenosa desde el 28 de abril de 2017, sin diuresis residual. La COVID-19 apareció el 10 de junio de 2020 con episodios eméticos, picos febriles no cuantificados, astenia, adinamia, tos no productiva y disnea de medianos esfuerzos. En el ingreso refirió haber debido asistir a diálisis cuatro días antes, pero no asistió a la sesión. También manifestó haber discontinuado la insulina y la medicación antihipertensiva 24 horas antes de la consulta.

En el examen físico de ingreso su presión arterial fue de 150/90 mm Hg, la frecuencia cardiaca de 109 latidos por minuto, la temperatura de 37 °C, la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, la saturación de oxígeno de 88 %, una disminución del murmullo vesicular con crepitación fina en ambas bases, pero de predominio izquierdo, roncos generalizados y edemas de grado III en miembros inferiores. No se evidenció asterixis, deterioro del estado de consciencia, ni debilidad. Los resultados de los exámenes de laboratorio se reportan en el cuadro 6. En la radiografía de tórax se evidenció un patrón reticular difuso con áreas de compromiso alveolar en el lóbulo medio y en la base del pulmón izquierdo, y en la tomografía de tórax, un patrón retículo-alveolar parahiliar bilateral, con imágenes del tipo de vidrio esmerilado (figura 6). Se le tomó muestra con hisopado nasofaríngeo para detectar el SARS-CoV-2 mediante PCR-RT y esta fue positiva.

Figura 6 Radiografía y tomografia computarizada de tórax en el caso 6 

La paciente fue hospitalizada en aislamiento respiratorio con indicación de continuar la hemodiálisis en días intercalados en sesiones de cuatro horas cada vez, con 2.000 ml de ultrafiltración, filtro de 170, bomba de sangre a 250 ml/min, y flujo de dializado de 500 ml/min. Se le aplicó tratamiento antibiótico con piperacilinatazobactam en dosis de 2,25 g intravenosos cada 8 horas, 500 mg intravenosos de claritromicina cada 12 horas, y 40 mg intravenosos de metilprednisolona cada 12 horas. Durante su hospitalización se observó mejoría y al noveno día de tratamiento se le dio el alta médica con recomendaciones estrictas e indicación de continuar la diálisis en su centro de referencia.

Caso 7

Hombre de 57 años, residente en Barranquilla (Atlántico) con enfermedad renal crónica permanente e hipertensión, diabetes mellitus y cardiopatía isquémica, sometido a hemodiálisis trisemanal desde enero de 2016 mediante fístula arteriovenosa y sin diuresis residual; ingresó el 5 de junio de 2020 por fiebre de 38 °C de predominio nocturno asociada a astenia y adinamia. No había asistido a su hemodiálisis en los últimos 4 días.

En el examen físico de ingreso el paciente presentó mal estado general, somnolencia, presión arterial de 127/65 mm Hg, frecuencia cardiaca de 105 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, temperatura de 37,7°C, saturación de oxígeno de 82 % con fracción inspirada de oxígeno (FIO₂) de 21 %, ruidos cardiacos rítmicos, murmullo vesicular disminuido, con crepitación en bases bilaterales, y presencia de fístula arteriovenosa funcional en miembro superior izquierdo. No se evidenció edema. Los resultados de los exámenes de laboratorio en el momento de ingreso y durante la hospitalización se presentan en el cuadro 7. En la radiografía de tórax se evidenciaron infiltrados alveolares bibasales (figura 7). Se le dieron 3 l/min de suplencia de oxígeno por cánula nasal, pero la evolución fue desfavorable: empeoramiento de la hipoxemia y alteración de la dinámica respiratoria, por lo que se le hizo intubación orotraqueal y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivo como caso sospechoso de COVID-19. Se le inició la hemodiálisis y el tratamiento con 500 mg intravenosos de claritromicina cada 12 horas, 1 g intravenoso de cefepime cada 12 horas, así como N-acetilcisteína e insulina.

Figura 7 Radiografía de tórax en el caso 7 

Se mantuvo la hemodiálisis en días intercalados con sesiones de tres horas, ultrafiltración de 2.000 ml, filtro de 170, bomba de sangre a 250 ml/ min, y flujo de dializado a 500 ml/min. El paciente presentaba inestabilidad hemodinámica, por lo que se inició el soporte vasopresor y el tratamiento con 45 mg intravenosos de metilprednisolona cada 12 horas. Posteriormente se lo trató con hemodiafiltración. El paciente presentó síndrome de dificultad respiratoria grave, choque y bradicardia extrema con posterior asistolia, por lo que se le hicieron las maniobras de reanimación, pero no recuperó los signos vitales. Finalmente falleció.