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La morbilidad en los recién nacidos a término no es una situación infrecuente, como tampoco lo es la hospitalización en el primer mes de vida 1-3. Además, la infección neonatal adquirida en la comunidad por recién nacidos con bajo riesgo al nacer, es la principal causa de morbilidad y mortalidad en países con ingresos económicos medios y bajos, y produce el mayor número de ingresos a las unidades neonatales 4-6. En estos países, un importante porcentaje de la sepsis neonatal adquirida en la comunidad es causado por bacterias resistentes, lo que se ha convertido en un problema de salud pública mundial por las complicaciones que implica y por el incremento en el costo de la atención en salud 7. En Colombia, ha habido un aumento de la morbilidad y la mortalidad neonatal temprana de recién nacidos a término con bajo riesgo, principalmente por causas prevenibles, incluida la infección neonatal 8.
La infección neonatal sistémica adquirida en la comunidad agrupa condiciones clínicas que se presentan en los primeros 28 días de vida, como infección respiratoria, sepsis, bacteriemia, infección urinaria, meningitis, diarrea y onfalitis 7,9. En las regiones con ingresos económicos bajos y medios, cerca del 50 % de todos los episodios de sepsis neonatal son adquiridos en la comunidad y, de ellos, el 16 % se presenta con bacteriemia neonatal y con mayor tasa de mortalidad 4. En estos países se reporta una tasa anual de 0,66 a 1,03 por 1.000 nacidos vivos 10.
En países con ingresos bajos y medios, es difícil el acceso a unidades neonatales pues en ellas la atención médica es de alto costo, lo que complica el curso y el resultado de la infección neonatal adquirida en la comunidad; esta situación contrasta con la disponibilidad de intervenciones preventivas enfocadas a disminuir las infecciones en este grupo de neonatos 1,11. Asimismo, se estima que el costo diario de atención en las unidades neonatales puede ser dos a tres veces mayor que el del que se brinda en salas generales 12. Por otro lado, las infecciones en el neonato tienen efectos a corto y largo plazo en su salud, lo que impone una carga económica importante para la familia, la sociedad y los sistemas de salud 13,14.
Los recursos de los sistemas de salud son limitados y compiten con otros objetivos sociales también cruciales para la población 15. Las evaluaciones económicas en salud son importantes para asignar los recursos, pues aportan a los responsables de las decisiones información objetiva basada en los datos sobre la efectividad y los costos de las nuevas tecnologías, que reduce la incertidumbre al decidir 14,15.
Uno de los elementos de las evaluaciones económicas son los costos de la atención, pero los estudios económicos sobre la atención neonatal son escasos. En Colombia, hay poca información sobre los costos de la atención en las unidades neonatales de enfermedades prevalentes y prevenibles en el neonato a término con bajo riesgo al nacer, y no se encontraron estudios de costos de la atención de las infecciones neonatales sistémicas en este grupo.
Por ello, en este estudio se propuso estimar los costos directos de la atención del recién nacido a término con bajo riesgo y con diagnóstico de infección neonatal sistémica adquirida en la comunidad, en una unidad de cuidado neonatal de una clínica universitaria que atiende a población de Sabana Centro, provincia de Cundinamarca. Esta información podría ser útil para determinar los costos totales en que incurre el sistema de salud y ayudaría a estimar el ahorro que se haría si se reduce su prevalencia mediante la implementación de intervenciones preventivas. Además, serviría para hacer evaluaciones económicas en salud más complejas.
Materiales y métodos
Diseño
Se estimaron los costos por enfermedad desde la perspectiva del tercer pagador, incluidos los directos, es decir, los correspondientes al personal de salud, la estancia hospitalaria y el uso de tecnologías en salud (medicamentos, procedimientos, dispositivos e insumos), así como los costos de la atención según los niveles de gravedad, pero no se incluyeron aquellos derivados de las secuelas crónicas de la infección neonatal.
Población
Se obtuvo información de los recién nacidos hospitalizados entre noviembre de 2006 y junio de 2017 en la unidad neonatal de una clínica universitaria que atiende a la población del régimen contributivo de la provincia de Sabana Centro (11 municipios de Cundinamarca).
Se incluyeron recién nacidos a término con peso adecuado para la edad gestacional (entre 37 y 41 semanas cumplidas, según el test de Ballard y peso entre el percentil 10 y el 90 para la edad gestacional), dados a luz en parto vaginal y con adaptación neonatal espontánea; que cumplían los criterios de bajo riesgo al nacer y que fueron hospitalizados en la unidad neonatal después del egreso de salas generales y hasta los 30 días de vida; con ingreso a la unidad de sepsis neonatal por diagnóstico de infección neonatal sistémica (que incluyó infección neonatal, neumonía, meningitis, sepsis, infección urinaria y bacteriemia); con un cuadro clínico que hubiera requerido antibióticos y, finalmente, con síntomas o signos de infección neonatal sistémica que son disminución en la capacidad de alimentación, ausencia de movimientos espontáneos, temperatura mayor de 38 °C, alteración del estado de conciencia, problemas de alimentación, cambios en la actividad, agitación, tiraje intercostal bajo, frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto, quejido, cianosis, convulsión, fontanela abombada y llenado capilar lento, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) 5The Gambia, Papua New Guinea and The Philippines, using a standardized approach. Historical factors and clinical signs predicting sepsis, meningitis, hypoxemia, deaths and an ordinal scale indicating severe disease were investigated by logistic regression, and the performance of simple combination rules was explored. RESULTS: In multivariable analysis, reduced feeding ability, no spontaneous movement, temperature >38 degrees C, being drowsy/unconscious, a history of a feeding problem, history of change in activity, being agitated, the presence of lower chest wall indrawing, respiratory rate >60 breaths/min, grunting, cyanosis, a history of convulsions, a bulging fontanel and slow digital capillary refill were independent predictors of severe disease. The presence of any 1 of these 14 signs had a sensitivity for severe disease (defined as sepsis, meningitis, hypoxemia, or radiologically proven pneumonia.
Se excluyeron los recién nacidos con factores de riesgo perinatales al nacer (hijos de madres con complicaciones médicas, obstétricas o neonatales), aquellos con malformaciones congénitas y los que hubieran requerido el ingreso a la unidad neonatal inmediatamente después del nacimiento o antes del egreso de salas generales.
Estimación de costos
Los costos se estimaron a partir de la base de datos de recién nacidos atendidos en la unidad de cuidado neonatal de una clínica universitaria entre noviembre de 2006 y junio de 2017, y que cumplían con los criterios de inclusión en el estudio. La estimación se hizo por microcosteo en tres fases: determinación, cuantificación y valoración.
Determinación de los eventos generadores de costos. Estos se categorizaron en, 1) tecnologías en salud: exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas, procedimientos, medicamentos y dispositivos; 2) consultas: apoyo terapéutico en nutrición, terapia física y terapia respiratoria, entre otras, e interconsulta con especialidades médicas, y 3) tipo de internación en la unidad neonatal: cuidado básico, intermedio o intensivo.
Dado que en nuestro medio no se dispone de guías basadas en la "evidencia" para la atención del neonato a término con riesgo bajo e infección neonatal sistémica, para determinar los costos de la atención en cada categoría se recurrió al consenso de opinión entre expertos aplicando el método Delphi, como se describe a continuación:
Expertos: participaron diez neonatólogos con cinco o más años de experiencia profesional en unidades de cuidado neonatal de mediana y alta complejidad. Se tuvo la intención de incluir jefes de unidades neonatales y profesores universitarios.
Rondas del consenso: en las rondas programadas se mantuvo en todo momento el anonimato de los participantes, y se utilizó el correo electrónico para el envío y la recepción de las encuestas.
En la primera, se envió un cuestionario con preguntas abiertas, planteándole a los expertos diferentes situaciones clínicas de condiciones asociadas con la infección neonatal sistémica y de diversa gravedad. Se les solicitó que, con base en su experiencia, plantearan en cada caso las diferentes tecnologías en salud y consultas que solicitarían, así como el tipo de atención que podría requerir el neonato. Las respuestas de esta primera ronda fueron analizadas y resumidas por los investigadores para establecer las primeras categorías. Con estos resultados iniciales, se estructuró una encuesta con preguntas de tipo de la escala de Likert (totalmente de acuerdo, de acuerdo, parcialmente de acuerdo y en desacuerdo).
Esta encuesta se envió en la segunda ronda del proceso conjuntamente con la opinión de los otros encuestados sobre cada pregunta como retroalimentación sobre. Se estableció a priori que el consenso se alcanzaría con un 80 % o más de respuestas "de acuerdo y totalmente de acuerdo" para incluir un ítem y "en desacuerdo" para excluirlo. Se planificaron tres rondas para establecer el consenso.
Cuantifbación. Una vez determinadas las categorías de eventos generadores de costos mediante el consenso, se hizo la cuantificación con base en la factura detallada de la atención de los pacientes ingresados a la unidad de cuidado neonatal de la clínica universitaria.
Valoración de los recursos. Se usó el costo unitario del medicamento estimado a partir de la base del SISMED y la Circular 04 del 2018. Para valorar el consumo de medicamentos, se multiplicó su precio unitario por la cantidad promedio utilizada. El costo de los recursos utilizados en los procedimientos se calculó usando el manual tarifario ISS 2001, más un porcentaje de ajuste del 30 % para el mínimo y de 42 % para el de base y otro según el SOAT para el máximo.
Para estimar los costos de los medicamentos según la base del SISMED (2018), se siguieron los siguientes pasos,
Se extrajo la información sobre los medicamentos que no tenían topes de precio en la Circular 04 de 2018.
Dado que un mismo principio activo puede tener varias presentaciones y ser producido por diferentes compañías farmacéuticas, se estimó el costo ponderado por dosis del medicamento usando como ponderador las unidades reportadas.
Se usó la información del canal institucional.
El precio de base, el mínimo y el máximo correspondieron a los reportados en el SISMED; para los medicamentos con precio tope, este se usó como el máximo.
El costo ponderado se calculó con la siguiente fórmula:
donde C l es el costo por dosis ponderado para el medicamento l; m es el número de presentaciones del medicamento (definidas según los miligramos por tableta, vial, etc., y la marca, pues una misma marca podría tener más de una presentación); ci es el costo por dosis de la iésima presentación del medicamento l con i = 1, 2,. . .m; mi es el número de unidades reportadas para la iésima presentación del medicamento l con i = 1,2,. . .m, y n es el total de unidades reportadas para el medicamento l. En los medicamentos con precio tope por miligramo, se usó la información reportada en la circular 04 de 2018.
Análisis estadístico
Los costos totales de la infección neonatal sistémica para cada paciente se estimaron como se muestra a continuación:
,donde es el número de procedimientos (diagnósticos o terapéuticos) o medicamentos para una condición determinada E; es el costo del iésimo procedimiento o medicamento, y es la cantidad del iésimo procedimiento o medicamento.
Los costos totales para cada condición se presentan según la información de las tarifas ISS con ajuste del 30 % para el precio mínimo, de 42 % para el de base y, para el máximo, el SOAT, de los medicamentos contemplados en el canal institucional de la base SISMED.
Se hicieron análisis descriptivos de los costos usando medidas de tendencia central (promedio, mediana) y de dispersión (desviación estándar y rangos). Para incorporar la variabilidad de la información en la estimación, se obtuvo una distribución de los costos mediante el método de bootstrapping, que consiste en un proceso de remuestreo con reemplazamiento, con el cual se generaron 10.000 registros a partir de la información disponible a nivel individual. El estimador de la media poblacional se definió como:
y con un error de muestreo:
donde Tn (.) = estimador bootstrap de la media poblacional; X = población; B = tamaño de la muestra, y Tn (Xb) = remuestreo bootstrap (valor obtenido para el costo en cada muestreo).
Los costos se estimaron en pesos colombianos (COP) del 2019 convertidos a dólares estadounidenses (USD) con base en el promedio de la tasa de intercambio establecida por el Banco de la República para el 2019. Los análisis se llevaron a cabo utilizando Microsoft Excel 2016™ y Stata 14™.
Resultados
Conformación del panel de expertos y determinación de eventos generadores de costos
Se invitó a participar en el panel de expertos a diez neonatólogos que cumplían con la definición de experto y, finalmente, se contó con la colaboración de nueve que completaron todas las rondas hasta llegar al consenso. Todos tenían diez o más años de experiencia en atención de recién nacidos en unidades neonatales y estaban vinculados a hospitales de mediana y alta complejidad: ocho, a hospitales universitarios, cinco, a hospitales privados, y cuatro, a hospitales públicos de la red del Distrito de Bogotá o la gobernación de Cundinamarca. Cuatro expertos ejercían como jefes o coordinadores de unidades neonatales y ocho eran profesores universitarios. El consenso sobre las categorías de los eventos generadores de costos, se alcanzó totalmente en todas las categorías en la tercera ronda y se presentan en el cuadro 1.
Cuadro 1 Eventos generadores de costos definidos por el consenso de expertos
CPAP: Continuous positive airway pressure therapy
Costos directos de la atención
Se incluyeron 337 recién nacidos en el estudio y el costo directo de base promedio de la infección neonatal sistémica adquirida en la comunidad en recién nacidos con bajo riesgo, fue de COP$ 2'773.965 (USD$ 860) y el costo total en el período de estudio fue de COP$ 530'518.016. Los costos directos estimados se presentan en el cuadro 2. La categoría asociada con los mayores costos fue la internación en la unidad neonatal (73 % de los costos directos), con un promedio de costos directos de base de COP$ 2'029.102 (USD$ 629,42), principalmente por la necesidad de internación en la unidad de cuidado intensivo (COP$ 1'155.361; USD$ 358,39). En el cuadro 3 y la figura 1, se presenta la distribución de los costos por categorías de eventos generadores de costo, entre los cuales los principales fueron los exámenes de laboratorio y las imágenes diagnósticas (promedio del costo directo de base: COP$ 330.176; USD$ 114,81), seguidos por los dispositivos médicos. La categoría que menos generó costos fue la de los medicamentos.
Cuadro 2 Costos directos de atención médica por infección neonatal sistémica adquirida en la comunidad en recién nacidos a término y de bajo riesgo
| Costo mínimo | Costo de base | Costo máximo | |
|---|---|---|---|
| Promedio | $ 2'580.278 | $ 2'773.965 | $ 3'488.736 |
| DE | $ 3'394.772 | $ 3'675.405 | $ 3'986.253 |
| Mediana | $ 1'413.131 | $ 1'455.545 | $ 2'151.665 |
| RIC | $ 2'274.573 | $ 2'492.374 | $ 2'771.826 |
| Percentil 25 | $ 744.270 | $ 775.867 | $ 1'295.044 |
| Percentil 75 | $ 3'018.843 | $ 3.268.242 | $ 4'066.871 |
| Mínimo | $ 128.108 | $ 141.386 | $ 260.010 |
| Máximo | $ 26'510.728 | $ 28'664.677 | $ 30'510.190 |
DE: desviación estándar; RIC: rango intercuartílico
Cuadro 3 Costo promedio por categoría generadora de costo
Distribución de los costos (%)
Distribución de los costos
Utilizando el método de boostrapping, se obtuvo una media de COP$ 2'773.965 (DE=$ 198.813,5; IC95% COP$ 2'384.298 - $ 3'163.632) y una mediana de COP$ 1'455.545 (IC95% COP$ 1'213.777 - $ 1'697.313); se determinó que los costos seguían una distribución normal logarítmica (media=13,1704722; DE=1,82500197).
Discusión
En este estudio se estimaron los costos directos de la hospitalización de neonatos con bajo riesgo al nacer por infección neonatal sistémica adquirida en la comunidad, en una cohorte de neonatos atendida en una clínica universitaria con influencia en la provincia Sabana Centro de Cundinamarca (11 municipios) y el norte de Bogotá. Estos datos son importantes para evaluaciones económicas completas de las intervenciones preventivas orientadas a esta población.
En Colombia no se han hecho estudios de este tipo que permitan la comparación con nuestros resultados. Sin embargo, la infección neonatal adquirida en la comunidad tiene una prevalência alta y es la principal causa de hospitalización de neonatos a término y con bajo riesgo en países clasificados como de ingresos económicos medios y bajos 6. Aunque en Colombia no hay datos sobre la frecuencia de la sepsis adquirida en la comunidad en este grupo específico de recién nacidos, en el 2017 las infecciones en el periodo neonatal fueron la segunda causa de mortalidad en los menores de un mes de vida 16. En otros países se reconoce que la infección neonatal adquirida en la comunidad tiene implicaciones económicas adversas para la familia, los sistemas de salud y los países 14,17. En este contexto, los costos directos estimados en el presente estudio confirman que la enfermedad impone una gran carga económica a las familias y los sistemas de salud; además, constituyen un primer paso para evaluar la carga de la enfermedad y los posibles ahorros del sistema de salud con la implementación o ampliación de la cobertura de las intervenciones preventivas en salud neonatal.
Hasta el momento, los estudios de costos en unidades de cuidado neonatal se han enfocado en el prematuro y en el neonato en estado crítico al nacer 18. Sin embargo, la hospitalización del neonato a término no es infrecuente, siendo las infecciones en el primer mes de vida una de las causas principales 1,3. En Perú, se reportó un costo de atención por sepsis neonatal en prematuros de USD $ 928,50 en el 2004 y se estableció una relación directa del aumento del costo con la gravedad de la enfermedad (19. El costo promedio de la hospitalización del neonato a término se ha estimado en otros países en USD$ 2.900 18, un valor por encima del obtenido en este estudio. Sin embargo, se debe tener en cuenta que se trata de neonatos de bajo riesgo al nacer, un grupo que constituye el mayor porcentaje de recién nacidos, por lo que, dada la frecuencia de la enfermedad, los costos totales para el sistema de salud y las familias pueden constituir una fuente importante de gastos.
Asimismo, aunque el costo de la unidad neonatal es inversamente proporcional al peso y la edad gestacional al nacer, el grupo de neonatos con adecuado peso al nacer genera un porcentaje importante de los costos de la unidad neonatal. Shanmugasundaram, et al.20, en una unidad de cuidado intensivo neonatal de alta complejidad en la India, encontraron que los neonatos con un peso mayor de 2.500 g ocupaban el tercer lugar como grupo generador de costos, por encima de los neonatos de 2.000 a 2.499 g de peso al nacer.
En el presente estudio, los principales eventos generadores de costos fueron la internación en la unidad neonatal, en especial, por cuidados intensivos, y las tecnologías en salud (exámenes de laboratorios e imágenes diagnósticas), lo cual es similar a lo reportado por otros autores en estudios en prematuros en unidades neonatales 20,21. Sin embargo, hay información que contrasta con esta y da cuenta de que los eventos que más generan costos son los medicamentos y los insumos 22. Dado que los principales generadores de costos fueron la internación y los exámenes de laboratorio para el estudio de la enfermedad, es importante que ello se tenga en cuenta en neonatos a término con bajo riesgo, pues hay intervenciones sencillas que disminuyen la infección neonatal en este grupo (lactancia materna, contacto piel a piel, cuidado higiénico del parto, entre otros) 23; la ampliación de su cobertura en Colombia y la de otras estrategias, como el seguimiento comunitario y domiciliario del neonato, reducirían la necesidad de internación por esta enfermedad y representarían una disminución de costos para el sistema de salud 24,25, lo que constituye un desafío para la academia, las instituciones de salud y el sistema de salud.
La promoción de intervenciones sencillas y costo-efectivas, como el contacto piel a piel al nacimiento, la lactancia temprana (en la primera hora) y exclusiva, el cuidado higiénico de la atención del parto y del neonato, ha demostrado ser efectiva para disminuir la morbilidad y la mortalidad por causas infecciosas en recién nacidos 26. En este sentido, los datos del presente estudio sirven en las evaluaciones económicas completas de estas intervenciones, útiles para los responsables de las decisiones a la hora de implementar las estrategias.
Debe anotarse, además, que las complicaciones y secuelas a largo plazo de la infección neonatal derivan en una carga económica importante 17. La prevención de la infección neonatal podría evitar este impacto económico. En su estudio, Ranjeva, et al.27, plantean que, si todos los casos anuales de sepsis neonatal en el África subsahariana se pudieran prevenir, podría evitarse la pérdida de entre 5,29 y 8,73 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD). La implicación económica anual de los AVAD evitados con el tratamiento o la prevención adecuada estaría en el rango de USD$ 9,3 a $ 469,15 billones.
Dado que no hay información sobre el costo total en que incurre el sistema de salud por estas enfermedades en los neonatos de bajo riesgo en el país, los resultados del presente estudio son un primer acercamiento a la estimación de la carga de la enfermedad para el sistema de salud y un incentivo para invertir en intervenciones preventivas en salud neonatal que permitan disminuir las tasas de la enfermedad. Asimismo, los datos del estudio constituyen un elemento necesario para hacer la evaluación económica completa de tales intervenciones.
El estudio tiene también limitaciones. La información para la cuantificación de los recursos se obtuvo de una cohorte retrospectiva de pacientes a partir de una base de datos, lo que podría haber introducido algún sesgo. Por otra parte, dado que en el país no hay guías sobre la sepsis en neonatos de riesgo bajo, la definición de infección se unificó a partir de los criterios de la OMS para países con recursos económicos medios y bajos, y las categorías se establecieron mediante un consenso de expertos. Asimismo, se adoptó únicamente la perspectiva del tercer pagador y el horizonte de tiempo fue la hospitalización, por lo que en estudios futuros sería importante incluir una perspectiva más amplia, como la social, y considerar resultados genéricos en salud, como los AVAD, que se emplean en los estudios de carga de la enfermedad. Se recomienda, por ello, hacer evaluaciones económicas más complejas tomando en cuenta las intervenciones preventivas en sepsis neonatal en recién nacidos de bajo riesgo, para respaldar las decisiones de inversión en salud pública.
En conclusión, el costo directo de base promedio de la infección neonatal adquirida en la comunidad en neonatos de bajo riesgo al nacer fue de COP$ 2'773.965. Las categorías que generaron la mayoría de los costos en la atención del recién nacido, fueron la internación en la unidad neonatal y las tecnologías en salud (exámenes de laboratorios e imágenes diagnósticas). Los costos se ajustaron a una distribución logarítmica normal.
