Materiales y métodos

Resultados

El estudio incluyó a 113 pacientes atendidos en el periodo comprendido entre junio de 2018 y marzo de 2020, cuyas características sociodemográficas se presentan en el cuadro 1. El promedio de edad de los pacientes evaluados fue de 27,7 años (rango de 7 a 68 años); 23 pacientes eran menores de 18 años. La distribución por sexo fue muy similar: 57 mujeres (50,4 %) y 56 hombres (49,6 %). En cuanto al estado civil, la mayoría eran solteros (71, 62,8 %); el 33,6 % era profesional universitario, el 31,9 %, bachiller y el 15,9 %, técnicos. El 70,8 % pertenecía al régimen contributivo del sistema de seguridad socia y el 18,6 % al subsidiado. En el cuadro 2 se presenta la caracterización económica: el 70,8 % de los pacientes dependía económicamente de alguien más, y 48 de ellos (42,5 %) no tenía ingresos económicos.

Discusión

La dermatitis atópica es una enfermedad común de especial relevancia para el dermatólogo, debido a su frecuencia y a su impacto clínico y social. Los datos de grandes estudios internacionales indican que la prevalencia ha venido en aumento en las últimas décadas, con valores de hasta 24 % según el grupo poblacional, pero con promedios que usualmente van del 6 al 12 %. En dichos estudios, Colombia se ha clasificado como un país con una prevalencia alta; por ejemplo, en el estudio ISAAC del 2009 la prevalencia en los diferentes grupos de edad evaluados fue alta (>15 % en pacientes entre 6 y 7 años de edad y hasta 24,6 % en pacientes entre 13 y 14 años). Localmente, también se ha reportado un aumento de la prevalencia, con 4 % en Medellín en el 2004 y 13,36 % en el 2010. Aunque no hay estudios amplios a nivel local que evalúen los grupos de edad más afectados, en otras partes del mundo los más frecuentemente reportados son los niños y los adolescentes.

En este sentido, cabe señalar que en el presente estudio no se incluyeron menores de 6 años. La edad promedio de los participantes fue de 27 años y solo 23 pacientes eran menores de 18 años, lo que resalta la frecuencia de la enfermedad en los adultos, ya que prevalece la idea de que los síntomas mejoran en la adolescencia. Este hallazgo del presente estudio es muy relevante, pues esta es la edad productiva y de inserción laboral. En cuanto al sexo, en múltiples estudios se ha encontrado que la enfermedad es más frecuente en los niños durante la infancia y más en las niñas durante la adolescencia ³¹; en el presente estudio, la relación entre hombres y mujeres fue similar (49,6 % Vs. 50,4 %).

Es bien conocida la relación de la dermatitis atópica con otras condiciones atópicas y alérgicas. En este sentido, hay reportes de asma en hasta el 25 % de los casos y de alergia alimentaria en el 15 %, siendo estos porcentajes incluso más altos en aquellos con síntomas más graves de la enfermedad (hasta el 73 % de los adultos con la forma grave también tiene asma); además, el asma puede ser más frecuente en quienes la enfermedad se inició más tempranamente y en aquellos con bajo nivel de educación y menores ingresos económicos ³².

En algunos estudios, se ha reportado que a los tres años de edad el 66 % de los pacientes con dermatitis atópica presenta otra forma de atopia y hasta el 80 % de los niños desarrolla rinitis alérgica o asma, aunque hay niños (especialmente aquellos con los síntomas menos graves) en quienes dichas comorbilidades mejoran cuando llegan a la adultez ³³.

En el presente estudio, se encontró que el 44,2 % de los pacientes había tenido asma en la infancia y, el 46 %, rinitis alérgica (con un total de 63,7 % con alguna de las dos comorbilidades), lo que indica que la enfermedad en la población local se comporta de forma similar a lo reportado en el resto del mundo. Sin embargo, llama la atención que ninguno de nuestros pacientes refirió alergia alimentaria, otro de los componentes de la marcha atópica. Asimismo, se destaca que solo en el 7,1 % persistía el asma, es decir, la recuperación era del 84 % de los inicialmente asmáticos, lo que también concuerda con lo referido en la literatura especializada.

En cuanto a las condiciones neuropsiquiátricas en casos de dermatitis atópica, en varias revisiones sistemáticas se han encontrado asociaciones con el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, con un OR entre 1,2 y 7,8 ³⁴. Sin embargo, en un estudio en Medellín, se encontró que la frecuencia de este déficit en pacientes con dermatitis atópica fue similar a la de la población general; en tanto que, en el presente estudio, se encontró que el 38,1 % de los pacientes refería déficit de atención, una cifra superior a los reportes de frecuencia de la población general, incluso de la población local, en la que se han reportado valores del 15 a l16 %. Cabe resaltar, además, que el presente estudio se hizo en mayores de seis años y el promedio de edad de la mayoría era de 27 años, y los estudios locales se han hecho en pacientes menores, lo que indica que el déficit de atención ha persistido en los participantes en el estudio durante varios años, ya que el diagnóstico se hace cuando los síntomas se han iniciado antes de los 12 años. En cuanto a la depresión, la relación también es positiva y los OR reportados en un estudio de casos y controles fueron de 1,2 a 1,6 ³⁵, aunque parece mejorar cuando los síntomas de la dermatitis atópica se hacen más leves.

En el presente estudio, se encontró que solo el 0,9 % reportó haber sufrido depresión, lo que quizá se deba a que, en general, los participantes presentaban una dermatitis atópica moderada, en tanto que la depresión suele asociarse con casos graves; en muchos casos se puede presentar ánimo disminuido, pero no de forma persistente, por lo que no se diagnostica el trastorno depresivo como tal. Asimismo, las alteraciones del sueño son muy frecuentes en pacientes con dermatitis atópica y afectan hasta al 60 % de ellos (33,36). En el presente estudio, se reportaron trastornos del sueño en 36,3 % de los participantes, lo que también concuerda con lo encontrado en un estudio previo en Medellín sobre enfermedades atópicas y trastornos neuropsiquiátricos, en el cual se encontró que, de todas las enfermedades atópicas evaluadas, la dermatitis atópica coexistía más frecuentemente con el insomnio, con un OR de 4,23 ¹¹, lo que se explica por el intenso prurito que referían los pacientes, especialmente en las noches.

En cuanto a las comorbilidades metabólicas, la más relevante en los estudios de asociación ha sido la obesidad, con valores de OR entre 1,1 y 1,3 en las revisiones sistemáticas ³⁴. En nuestro estudio, el 1,8 % de los pacientes presentaba obesidad, en tanto que las asociaciones han sido menos consistentes con otras condiciones metabólicas como el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y la diabetes mellitus de tipo 2 ³⁵. Localmente, tampoco se ha registrado una frecuencia significativa en casos de dermatitis atópica, lo que coincide con lo encontrado en el presente estudio, pues solo el 1,8 % de los pacientes era diabético y ninguno refirió condiciones cardiovasculares. Además, los pacientes con la enfermedad han reportado el inicio del tabaquismo a más temprana edad, mayor consumo de bebidas alcohólicas, menos actividad física y más frecuencia de dislipidemia ³², lo cual se correlaciona con lo hallado en el presente estudio, ya que 14,2 % de los pacientes reportaron tabaquismo activo y, casi la mitad (41,6 %), consumo de alcohol.

En lo referente a las enfermedades autoinmunitarias, también se han reportado asociaciones importantes con la enfermedad intestinal inflamatoria y la alopecia areata. Por último, en cuanto a las neoplasias, se ha observado asociación con el desarrollo de linfomas ³⁴. En ese sentido, se interrogó a los pacientes sobre enfermedades autoinmunitarias y neoplasias y no se encontró ninguna en los pacientes evaluados; es posible que dichas enfermedades puedan aparecer en el transcurso de la vida de los individuos, por lo que se recalca la importancia del seguimiento y la tamización por sistemas.

En los estudios sobre el riesgo de dermatitis atópica, se ha descrito la relación entre tener un padre con atopia y la dermatitis atópica (OR reportados de 1,3), riesgo que aumenta a 2,08 cuando ambos padres la han padecido e, incluso, hasta 2,32 si presentan otros antecedentes atópicos además de la dermatitis ^31,36,37. En nuestro estudio, se encontró que el antecedente familiar de primer grado con dermatitis atópica se presentaba en el 82,3 % de los casos, el asma en el 35,3 % y la rinitis alérgica en el 36,2 %, aunque no fue posible determinar en qué pacientes el antecedente era uniparental o biparental. Sin embargo, los datos sí corroboran la relevancia de la historia familiar como factor de riesgo de descendencia con dermatitis atópica.

En cuanto a los aspectos económicos, se sabe que la dermatitis atópica implica una carga económica elevada. En estudios en España sobre el impacto económico de la enfermedad, se ha descrito que esta implica un costo de hasta 2.400 euros anuales (entre 150 y 200 euros mensuales) por paciente, que incluso puede ascender a 4.545 euros cuando coexiste con otras enfermedades, especialmente el asma bronquial ^24,38. En Colombia, no hay estudios sobre este aspecto y ,aunque el nuestro no pretendía evaluar el impacto económico, sí se encontró que la mayoría de los pacientes dependían económicamente de alguien más, casi la mitad de ellos no tenía ingresos fijos y la mitad invertía entre COP$ 100.000 y $ 500.000 mensuales para lidiar con su enfermedad, lo que refleja su impacto económico en una población que no cuenta con ingresos propios para acceder a las consultas y tratamientos, y depende de otros y de un sistema general de salud que no alcanza a cubrir todas las demandas de salud de la población.

Con respecto a la clasificación de la dermatitis atópica mediante las escalas EASI y SCORAD, en general, los pacientes analizados presentaban dermatitis atópica leve a moderada, con un porcentaje de superficie corporal afectado promedio del 17,14 %, que se considera moderado (entre 17 y 40 %). El puntaje en el EASI fue del 6,9, lo que representa un compromiso leve, aunque muy cercano al límite superior (leve: entre 1,1 y 7,0) ³⁹, y se explicaría porque la gran mayoría de pacientes estaba en tratamiento y ello pudo reflejarse en una disminución de la gravedad de la enfermedad en el momento de la encuesta.

En el SCORAD, el puntaje fue de 32,4 (moderado: entre 25 y 50) ^26,39, lo que se debería, de nuevo, al tratamiento que estaba recibiendo la gran mayoría de pacientes en el momento de la encuesta. Cabe resaltar una vez más que la edad promedio de los participantes fue de 27 años, es decir, pacientes con dermatitis atópica del adulto, que, según diversos estudios, tiene un comportamiento clínico más complicado y requiere la combinación de diversos tratamientos ⁴⁰. Con respecto a la intensidad del prurito, en el estudio se reportó una intensidad promedio, casi de 6 en una escala análoga de 1 a 10, lo que concuerda con la gravedad de la enfermedad registrada en las otras escalas. Además, entre los estigmas de atopia más comunes se registraron la palidez centrofacial y el doble pliegue palpebral, este último uno de los más frecuentes en esta condición, aunque también la palidez es un hallazgo característico en los pacientes con dermatitis atópica ^41,42.

En nuestra población de estudio la gran mayoría (92,9 %) había utilizado al menos uno de los tratamientos usuales, más frecuentemente el tópico. La fototerapia fue la otra estrategia de manejo más reportada (35,4 %), principalmente la UVB de banda estrecha (77,5 % de los tratados con fototerapia). La fototerapia es uno de los esquemas más utilizados con el tratamiento tópico, especialmente en pacientes con un grado leve de la enfermedad que no mejoran con el tratamiento inicial, o en aquellos con compromiso moderado. En cuanto al tratamiento sistémico, el medicamento más comúnmente utilizado fue el metotrexato (16,8 %), seguido por la ciclosporina (15,9 %), la azatioprina y los productos biológicos (cada uno con 13,3 %), y, por último, el micofenolato de mofetilo (10,6 %). En general, los estudios previos y la experiencia de otros centros señalan que la ciclosporina es el primer medicamento inmunosupresor utilizado, seguido por la azatioprina y, en tercer lugar, el metotrexato y el micofenolato ⁴³. En cuanto al uso de productos biológicos, en el momento de la selección de los pacientes aún no se había autorizado en el país el dupilumab (anticuerpo monoclonal aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica) ⁴⁴, y solo se empleaba el omalizumab en pacientes que también presentaban asma. Este medicamento está indicado para el tratamiento de la urticaria crónica y el asma, pero en la dermatitis atópica no ha demostrado un efecto palpable, aunque sí se ha reportado su gran utilidad en pacientes que también tienen asma, cuyos síntomas respiratorios mejoran ⁴⁵.

En cuanto al impacto de la enfermedad en la calidad de vida, este se evaluó con el Skindex-29 y el EQ-5D, escalas usadas en enfermedades dermatológicas y ampliamente validadas. En general, se encontraron valores algo elevados en el Skindex-29, excepto para el dominio funcional, con un puntaje total de 24,7 (leve: 20-30); el dominio sintomático registró el valor más alto, con 37,7 (moderado: 30-40) y el emocional, con 25,09 (leve: 2030). En un estudio de la Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica (Asocolderma) publicado en el 2017 en el que se midió el impacto en la calidad de vida de varias enfermedades dermatológicas con el Skindex-29, se encontraron valores muy similares a los reportados en el presente estudio para la dermatitis atópica, con un puntaje global de 29,6, de 42,8 en el dominio sintomático, de 34,3 en el emocional y de 18 en el funcional ²⁸, lo que denota el efecto de la enfermedad, sobre todo en el componente sintomático y, un poco menos, en el emocional.

La escala EQ-5D se empleó en 91 pacientes, ya que 21 de los participantes eran menores de edad y para ellos no se utilizó esta escala, y un adulto no contestó adecuadamente las preguntas. En los restantes (n=91), los síntomas más frecuentes fueron el dolor o el malestar (17,6 %) y la ansiedad o la depresión (12,1 %); asimismo, se encontró que el puntaje promedio para el estado de salud reportado por los participantes el día de la evaluación fue de 75,01. Se esperaría que, en pacientes con dermatitis atópica, el dolor o malestar y la ansiedad o depresión fueran los componentes más relevantes, dado que uno de los síntomas más importantes de la enfermedad es el prurito y este se asocia con síntomas psiquiátricos como ansiedad, irritabilidad, alteraciones del sueño, tristeza, minusvalía y, en general, ánimo disminuido, también reportados en nuestro estudio, y que explicarían el promedio de 75,01 para la percepción del estado de salud. También, debe señalarse que, aunque la frecuencia de depresión fue solo de 0,9 %, sí hubo más pacientes que identificaron los síntomas depresivos en esta escala, lo que sugiere que la frecuencia de la depresión podría ser mayor, o que existe el riesgo de desarrollarla en el futuro.

Entre las limitaciones del estudio, debe mencionarse la ausencia de pacientes menores de seis años, puesto que se trata de un grupo poblacional bastante afectado por la enfermedad, aunque cabe resaltar la importancia de la población adulta como grupo afectado. Otra limitación fue la falta de algunos datos que serían relevantes, como la frecuencia de los antecedentes familiares uniparentales o biparentales, lo que hubiera podido fortalecer el poder estadístico. Sin embargo, con los datos disponibles fue posible observar el efecto en la calidad de vida. En cuanto a las escalas de evaluación, se sabe que hay otras herramientas utilizadas extensamente en la práctica clínica, como el Dermatology Life Quality Index (DLQI), instrumento que, a diferencia del Skindex-29 y el EQ5D, aún no se validado en Colombia. Asimismo, dado que no existen escalas validadas para evaluar el impacto de esta enfermedad en la calidad de vida de los menores de 16 años, fue imposible hacer un adecuado análisis de este grupo tan importante de pacientes; sin embargo, como ya se mencionó, solo el 20 % de la población de estudio correspondía a menores de edad, por lo que estos datos faltantes no cambiarían los resultados.

La fortaleza del estudio radica en la inclusión de un importante número de pacientes, lo que permitió aproximarse a una caracterización regional de esta enfermedad, útil para comparaciones futuras con otras áreas de Colombia y del mundo.

El estudio aporta al conocimiento sobre dermatitis atópica en el ámbito nacional. Los resultados concuerdan con lo reportado internacionalmente e, incluso, con los pocos datos locales disponibles. Se destaca la presentación de la enfermedad en la edad adulta y el promedio de gravedad de leve a moderada, con un impacto especialmente en lo sintomático y emocional (componente neuropsiquiátrico), así como la frecuencia del trastorno de déficit de atención con hiperactividad como comorbilidad, los trastornos del sueño y los síntomas depresivos. Se resalta, además, la presentación de otras formas de atopia, especialmente el asma, aunque esta parece mejorar con la edad.