Caso clínico

Se trata de una paciente de sexo femenino de 13 años, producto del tercer embarazo, a término, cuya talla al nacer fue de 47 cm y cuyo peso fue de 2.470 g. Se practicó una cesárea debido a sufrimiento fetal agudo y sangrado genital masivo posterior a la amniotomía, que laceró estructuras varicosas del cuero cabelludo de la paciente.

Al nacimiento, fue hospitalizada por choque hipovolémico, y se evidenció aplasia cutis congénita, vasos prominentes y tortuosos en el cuero cabelludo (figura 1), defectos transversales en los dedos de los pies, hipoplásicos, presencia de sindactilia y cutis marmorata telangiectásica (figura 2). En la angiorresonancia cerebral, no se observaron lesiones vasculares intracraneanas.

Figura 1 Paciente con síndrome de Adams-Oliver con dilatación y tortuosidad venosa en el cuero cabelludo 

Figura 2 Cutis marmorata telangiectásica y defectos transversales en los dedos de los pies. En el pie derecho se observa sindactilia entre el segundo y el tercer dedo, hipoplasia del tercero y uñas displásicas, con un pliegue cutáneo profundo que rodea el primer dedo o dedo gordo. 

A los dos meses de vida, presentó episodios de apnea y cianosis con recuperación espontánea, con resultados normales en la ecocardiografía y demás estudios clínicos. A los cuatro meses, presentó paro respiratorio con recuperación rápida tras el inicio de oxígeno suplementario y presión positiva. Una nueva ecocardiografía reportó signos indirectos de hipertensión pulmonar. Los resultados de la angiorresonancia de tórax y abdomen, y la polisomnografía, fueron normales.

A los 3 años consultó por tos de dos días de evolución, con expectoración de moldes de fibrina hemoptoicos, y se diagnosticó bronquitis plástica. Este diagnóstico se confirmó por medio de estudios de histopatología, en los cuales se observaron moldes de tejido con presencia de fibrina y algunos linfocitos acompañados de células espumosas. Se inició tratamiento con dornasa alfa, N-acetilcisteína nebulizada y terapia respiratoria. Hasta el presente, la paciente continúa presentando periodos con expectoración de membranas.

A los 3 años, el resultado de la ecocardiografía reportó hipertensión pulmonar moderada y dilatación de cavidades derechas, por lo que se inició su manejo con sildenafilo. En los controles ecocardiográficos, se reportó una diminución del grado de hipertensión pulmonar, de leve hasta nula.

A los 5 años, presentó fatiga y cianosis cuando realizaba alguna actividad física. En el ecocardiograma se encontró una hipertensión pulmonar moderada; en el electrocardiograma, hipertrofia ventricular derecha, y en el cateterismo cardíaco, una hipertensión pulmonar moderada con reactividad vascular al oxígeno. Por estos hallazgos, se continuó el tratamiento con sildenafilo y oxígeno domiciliario. Posteriormente, en el mismo año, en el ecocardiograma de control se encontraron signos indirectos de hipertensión pulmonar y la caminata de 6 minutos fue normal.

A los 7 años, se observaron várices y edema de miembros inferiores, descartándose trombosis venosa profunda.

A la misma edad, y posteriormente a los 13 años, los resultados del ecocardiograma de control informaron signos indirectos de hipertensión pulmonar leve y la caminata de 6 minutos fue normal. En la actualidad, el seguimiento ambulatorio y la continuidad del suministro de los medicamentos se han visto afectados por dificultades socioeconómicas e inconvenientes administrativos por parte de su aseguradora.

Entre los antecedentes familiares (figura 3), el abuelo materno presentaba una alteración vascular en el cuero cabelludo y vasos prominentes en varias partes del cuerpo; la tía materna tenía defectos transversales de los dedos de los pies, malformaciones vasculares en el cuero cabelludo y cutis marmorata telangiectásica.

Figura 3 Árbol genealógico con patrón de herencia autosómica dominante 

La madre presentaba lesiones similares en el cuero cabelludo y, en ese momento, una cicatriz alopécica en el vértice de la cabeza, anormalidades de los dedos, venas prominentes en varias partes del cuerpo, con antecedente de retardo en el crecimiento intrauterino. En la actualidad, manifiesta cansancio, con limitación para realizar actividades de mediana intensidad, pero, por dificultades socioeconómicas, no tiene seguimiento médico ni ecocardiografía actualizada.

La hermana mayor murió a los 4 meses de edad, a causa de una miocarditis aguda (según el informe de patología). Sin embargo, presentaba lesiones vasculares en el cuero cabelludo y la frente, y piel marmorata, sin alteraciones en los dedos. Por otro lado, la hermana menor presentaba malformaciones del cuero cabelludo, sin cambios en la piel o en los dedos.

El presente estudio es una investigación de bajo riesgo, según la definición del Invima (Resolución 8430 de 1993) y los principios de la declaración de Helsinki. Se obtuvo la aceptación para la publicación de la historia clínica y las imágenes, junto con el consentimiento informado por parte de la madre de la paciente. Además, se obtuvo aprobación por parte del Comité de Ética del Hospital San Vicente Fundación.

Discusión

En el presente estudio, se describe el caso de una paciente con síndrome de Adams-Oliver, con las características clínicas clásicas de esta entidad: aplasia cutis congénita, que se presenta en el 80 % de los casos, defectos terminales transversales de las extremidades, en el 85 %, y cutis marmorata telangiectásica, en 20 al 25 % de los casos ¹¹. Entre los hallazgos que se destacan, se encuentra la hipertensión pulmonar, reportada en el 5 % de los casos, además del retardo del crecimiento intrauterino y la bronquitis plástica, no descrita en este grupo de pacientes en la literatura científica.

El síndrome de Adams-Oliver es una enfermedad rara, con amplia variedad de manifestaciones clínicas, suficientes para establecer el diagnóstico sin requerir estudios genéticos, como se evidencia en el presente caso (cuadro 1). Sin embargo, se han descrito algunos genes relacionados con hallazgos clínicos específicos (cuadro 2).

La hipertensión pulmonar es poco frecuente en este síndrome, pero se relaciona con gran morbimortalidad ². Varios autores han propuesto una vasculopatía como causa de esta condición, incluyendo diferentes hipótesis como trombosis ¹⁷, interrupción vascular de cualquier etiología ¹⁸, hipoplasia arterial ^19,20, anomalías específicas de las células endoteliales ²¹ y reclutamiento anormal de los pericitos en los vasos sanguíneos, lo que podría explicar los vasos dilatados y tortuosos, así como los defectos terminales de las extremidades ²².

La bronquitis plástica es una complicación rara y grave de las enfermedades respiratorias asociadas con trastornos bronquiales hipersecretores difusos, anomalías linfáticas e infecciones, después de cirugías para cardiopatías congénitas, principalmente la de Fontan. Se caracteriza por la formación de moldes de cilindros bronquiales espesos que conducen a la oclusión total o parcial de la vía aérea, los cuales pueden ser expectorados. Se clasifican en dos tipos: en el tipo 1, más frecuente con enfermedades pulmonares, los moldes están formados por células inflamatorias, y en el tipo 2, relacionado con cardiopatías, los moldes son hipocelulares y contienen mucina ²³.

Nuestra paciente presenta expectoración recurrente de dichos moldes, los que consideramos que son más probablemente del tipo 2 por el escaso número de células y podrían atribuirse a las alteraciones del endotelio con anormalidades vasculares y linfáticas que pueden generar hipertensión venosa central, estasis linfática y salida de linfa al árbol bronquial, con pérdida de células linfoides e inmunoglobulinas, lo que implica mayor propensión a infecciones, como se describe en el presente caso ²³. Este es el primer caso descrito de bronquitis plástica asociada con el síndrome de Adams-Oliver, según la bibliografía consultada.

Por otro lado, como se mencionó anteriormente, hay diferentes formas de herencia involucradas en este síndrome. En el presente caso, al observarse afectación de ambos sexos, sin saltos generacionales, se puede concluir que se trata de un patrón de herencia autosómica dominante, como en la mayoría de los reportes de casos ²⁴. Asimismo, se han involucrado diferentes mecanismos fisiopatológicos con este síndrome, como los defectos del citoesqueleto de actina por los genes ARHGAP31 y DOCK6, la alteración de la señalización de Notch por el RBPJ y el NOTCH1, y la alteración postraduccional de la O-acetilación por el EOGT¹⁴.

De igual manera, se han propuesto otros posibles mecanismos fisiopatológicos, entre los que se encuentran la irrigación vascular anormal en la fase de embriogénesis y numerosos microtrombos en la placenta, alteración del suministro de sangre en las ramas de las arterias subclavia y vertebral, detención del desarrollo en la formación de tejidos blandos y esqueléticos, y bandas amnióticas ²⁴.

Entre los diagnósticos diferenciales del síndrome de Adams-Oliver, se pueden encontrar el síndrome cuero cabelludo-oreja-pezón, la aplasia cutis congénita aislada ², la secuencia de bandas amnióticas ²⁵, el síndrome de Poland ² y el síndrome de Goltz ²⁵.

Conclusiones

Aunque el síndrome de Adams-Oliver es una enfermedad poco frecuente, es importante conocer su existencia, sus características clínicas y sus patrones de herencia, para así establecer su correcto diagnóstico y posibles complicaciones durante el seguimiento. En el presente caso, la paciente presentó hipertensión pulmonar y bronquitis plástica; esta última no había sido descrita anteriormente en esta entidad. Se requieren más estudios para establecer el pronóstico de estos pacientes a corto, mediano y largo plazo.