Reclutamiento de pacientes

Se seleccionaron 10 pacientes adultos que hacían parte de un estudio de cohorte sobre la disfagia orofaríngea funcional de causas neurológicas y neuromusculares. Para ser seleccionado, el paciente debía tener diagnóstico de enfermedad neurológica central (enfermedad de Parkinson o esclerosis múltiple con patrón clínico de recaída y remisión) y síntomas de disfagia, con un puntaje de tres o más en el EAT-10. Se tomó como criterio de exclusión, el haber sido sometido a videofluoroscopia durante el año inmediatamente anterior a este estudio, o tener enfermedades del sistema nervioso periférico o enfermedades neuromusculares.

Examen clínico

Antes de la electromiografía, una fonoaudióloga con experiencia y entrenamiento en deglución y disfagia hizo la evaluación clínica y se utilizó el EAT-10 validado en español para Colombia ²⁵.

El EAT-10 es un instrumento analógico verbal, unidimensional, simple y de utilización breve, autoadministrado y de puntuación directa, que permite evaluar síntomas específicos de disfagia y el establecimiento inicial de la gravedad del síntoma ²⁶. Posee un puntaje que va desde cero (“ningún problema”) hasta 40 (“mayor dificultad o percepción de la disfagia”). Se tomó como criterio de inclusión un puntaje del EAT-10 de 3 o más, debido a que es el punto de corte con mejor equilibrio entre sensibilidad y especificidad para la disfagia orofaríngea ²⁷.

Los datos se obtuvieron en la IPS Hernán Ocazionez (Medellín, Colombia). De cada paciente, se obtuvo el consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Pontificia Bolivariana, sede Medellín, reunido el 14 de septiembre del 2020 (acta N°19 de 2020).

Adquisición de señales e imágenes

Se registraron las señales bilaterales en los músculos maseteros (derecho e izquierdo: RM y LM), suprahioideos (derecho e izquierdo: RSH y LSH) e infrahioideos (derecho e izquierdo: RIH y LIH) (figura 2).

La activación de los últimos grupos musculares observada en la electromiografía es clave en la elevación mecánica superior y el desplazamiento anterior de la laringe ²⁸, parámetro que se utiliza a la hora de interpretar la videofluoroscopia. Para la adquisición de las señales eléctricas, se utilizaron electrodos de superficie de referencia Ag/AgCl (3M® 2228) de 30 x 35 mm, 15 mm de diámetro en el área de gel y distancia de 25 mm entre electrodos.

La videofluoroscopia se practicó con el electromiógrafo Ultium™ EMG (Noraxon, USA), el cual se sincronizó con un arco en C (OEC Fluorostar, GE Healthcare) mediante conexión por puerto DVI (Digital Visual Interface). Cada paciente ingirió 5 ml de un líquido espeso (yogur) y 10 ml de un líquido claro (agua), así como 3 g de sólido seco (galleta). El protocolo no incluyó la alimentación a libre demanda por parte del paciente. Se usó sulfato de bario como medio de contraste (E-Z-HDTM). La deglución se evaluó en vista lateral, evitando la superposición visual de los electrodos de la electromiografía con las de estructuras anatómicas implicadas en la deglución.

Se aplicó un filtro pasabandas a cada una de las señales electromiográficas, con frecuencias de corte entre 90 y 250 Hz. Estas frecuencias se eligieron teniendo en cuenta lo descrito por Restrepo, et al., en el 2017 ²⁹.

Segmentación de señales

Con ayuda de fonoaudiólogos entrenados en deglución y disfagia, se validó la calidad de cada uno de los videos obtenidos y se determinaron los tiempos en el que el bolo alimenticio inicia la trayectoria en la boca, desciende por la faringe y llega a la porción proximal del esófago. Las imágenes de la videofluoroscopia se utilizaron para detectar tres momentos deglutorios: paso por la línea mandibular, paso por las valleculas epiglóticas y paso por el músculo cricofaríngeo o complejo del esfínter esofágico superior.

Se establecieron marcadores de los tiempos en que sucede cada uno de estos eventos, con el propósito de validar si el paso del alimento por los puntos marcados corresponde a una activación muscular. Bajo visión videofluoroscópica, se posicionaron tres marcadores de eventos sobre una señal electromiográfica multicanal de los seis diferentes grupos musculares evaluados (figura 3).

Se identificó el tiempo en el cual el alimento pasó por la línea mandibular, las valleculas y el músculo cricofaríngeo; y se reconoció el momento en que la señales electromiográficas mostraron inicio y fin de la actividad muscular (onset y offset, respectivamente). Se calcularon las diferencias de tiempo asociadas con: onset y paso por la línea mandibular, onset y paso por las valleculas, offset y paso por la línea mandíbula, y offset y paso por el músculo cricofaríngeo. Además, se calculó la duración del segmento de activación de la señal electromiográfica y la duración de la fase faríngea. Finalmente, se calculó la media de dichos datos con su respectiva desviación estándar, con el fin de evaluar la relación entre los registros de las señales eléctricas y los de los momentos fisiológicos en la videofluoroscopia. El paso del alimento por la línea mandibular se estableció como punto de referencia.

Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney U para comparar los diferentes tiempos relativos con la duración de la actividad muscular y la de la fase faríngea, y relacionarlos con las diferentes consistencias y volúmenes del bolo alimenticio.

Descripción clínica

Las características clínicas de los pacientes se resumen en el cuadro 1. Este grupo de pacientes se encuentra pareado por sexo (5 hombres y 5 mujeres), con una edad promedio de 58 ± 8 años. Cada uno de los pacientes recibió alimentación por vía oral en el momento de la prueba.

Ningún paciente recibía oxígeno suplementario, ni tenía gastrostomía ni colostomía durante la prueba. Ninguno se encontraba en rehabilitación mediante terapia respiratoria o terapia para la deglución, en el momento inmediatamente anterior a la práctica de la prueba. Un paciente (código 09) se encontraba activo en terapia física. Ninguno de los pacientes había sido sometido a intubación durante más de una semana o a traqueostomía en los últimos seis meses, ni tampoco había sufrido neumonía por aspiración.

Todos los pacientes fueron evaluados mediante videofluoroscopia, cumpliendo el protocolo establecido (cuadro 2).

Hubo seis pacientes con enfermedad de Parkinson, con dos o más años de evolución, y cuatro pacientes con esclerosis múltiple, con seis o más años de evolución (cuadro 1).

El promedio del puntaje del EAT-10 de todos los pacientes en general, fue de 17 puntos, mientras que, en aquellos con enfermedad de Parkinson, fue de 18,83, y en aquellos con esclerosis múltiple, fue de 14,25. El puntaje más alto de autopercepción de síntomas se obtuvo en: los pacientes con código 03 (diagnóstico de esclerosis múltiple con fasciculaciones linguales y compromiso de la función faríngea en la videofluoroscopia con alimentos de consistencia espesa o sólida); en aquellos con código 06 (diagnóstico de enfermedad de Parkinson con fonastenia y sin alteración de la deglución en la videofluoroscopia, sin importar la consistencia del alimento) y, finalmente, pacientes con código 08 (diagnóstico de enfermedad de Parkinson con disartria y alteración de la función oral y faríngea durante la deglución en la videofluoroscopia). Se debe tener presente que los síntomas de disfagia no confirman una alteración de la deglución.

Mediante la videofluoroscopia, se confirmó que la deglución era normal en los pacientes con código 02 (esclerosis múltiple) o código 06 (enfermedad de Parkinson), y estaba alterada por compromiso de la función faríngea, en aquellos con códigos 01, 03, 04, 05, 09 o 10. Además, hubo alteración de la deglución en un paciente con código 07 por compromiso de la función oral y, en otro con código 08, por compromiso de la función oral y faríngea.

En general, la disfagia en los pacientes del presente estudio no era grave, pues la vía de alimentación era oral, sin gastrostomía u otras vías alternas de alimentación; además, en ninguno se observaron episodios de penetración o broncoaspiración, ni aspiraciones silentes.

Análisis de señales

A continuación, se presentan los resultados de los tiempos relativos promedio entre onset y offset de las activaciones musculares y los eventos deglutorios observados por videofluoroscopia. Dichos resultados se basan en los promedios de todos los pacientes; en general, se observó una gran variabilidad.

A partir de la medición de los tiempos relativos, se observó que, en la mayoría de los grupos musculares y las tareas deglutorias, ocurrió una activación previa con respecto al punto de referencia (paso por la línea mandibular). Esto se evidencia con el promedio de tiempo negativo entre el onset de la activación muscular y el paso por la línea mandibular (cuadros 3, 4 y 5).

Los resultados muestran la bilateralidad del proceso, dado que los tiempos de activación de los pares de grupos musculares tienden a ser similares. Mediante la prueba U de Mann-Whitney, se observa que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los tiempos de activación de los músculos maseteros (p=0,18), suprahioideos (p=0,47) o infrahioideos (p=0,4), al comparar el lado derecho con el izquierdo.

Para la mayoría de las tareas deglutorias, con excepción de los 5 ml de líquido claro y de líquido espeso, el proceso se inicia por activación de los músculos maseteros, seguidos de los suprahioideos y, finalmente, de los infrahioideos. Con los bolos líquidos de 5 ml, no fue tan clara la activación preliminar de los suprahioideos frente a los infrahioideos (cuadros 3 y 4).

Para los diferentes grupos musculares, existe activación previa al paso del alimento por la línea mandibular y por las valleculas, a excepción del suprahioideo izquierdo con 5 ml de líquido espeso, el cual se activó después del paso por la línea mandibular. Se observó que el fin de la actividad de los músculos infrahioideos está más cerca del paso por el músculo cricofaríngeo, que la de los suprahioideos y los maseteros (cuadros 3-5).

Durante la ingestión del sólido seco, el final de la actividad muscular de los infrahioideos sufrió un retardo en relación con la deglución de líquidos. Sin embargo, estos músculos se desactivaron después del paso del alimento por el punto del músculo cricofaríngeo (cuadro 4).

Por otra parte, la duración de la fase faríngea es más prolongada con los volúmenes de 5 ml que con los de 10 ml (cuadros 3 y 4).

En las figuras 4, 5 y 6, se muestra el tiempo de activación de los grupos musculares bilaterales respecto a las diferentes consistencias y volúmenes, y, además, el registro del momento en el que el alimento pasa por la línea mandibular, las valleculas y el músculo cricofaríngeo.

El tiempo de activación más prolongado se presentó con los 10 ml de líquido espeso. Se observó que, con ambos volúmenes, los grupos musculares tienden a iniciar su activación antes de que el alimento pase por la línea mandibular, aunque con 5 ml de líquido espeso, los suprahioideos se activan casi en forma simultánea con el paso del bolo por dicho punto (figura 4).

Con ambos volúmenes, se observa que los maseteros se encontraban inactivos antes del paso del alimento por el músculo cricofaríngeo; además, las desviaciones estándar más grandes se relacionaron con los músculos suprahioideos e infrahioideos, con la ingestión de 10 ml de líquido espeso.

Los maseteros se activan antes que los demás grupos musculares y, también, son los primeros en desactivarse. Con 10 ml de líquido espeso, los suprahioideos se activan antes que los infrahioideos y estos últimos se desactivan primero; lo contrario sucede con 5 ml.

Durante la ingestión de líquido claro, el orden de activación de los grupos musculares fue el siguiente: maseteros, infrahioideos y suprahioideos. Por otra parte, la desactivación tiende a ocurrir de forma diferente según el volumen: con 5 ml, tiende a desactivarse primero el grupo suprahioideo y, con 10 ml, tiende a hacerlo primero el grupo infrahioideo (figura 5).

Para los diferentes volúmenes de líquido claro, la activación muscular se inició antes del paso del alimento por la línea mandibular. En general, a mayor volumen, es mayor el tiempo de activación, independientemente de la consistencia del líquido (figuras 4 y 5). Con 5 ml, todos los músculos se desactivaron antes del paso del alimento por el punto del músculo cricofaríngeo (figura 5).

El orden de activación y de desactivación de los grupos musculares es el mismo: maseteros, suprahioideos e infrahioideos (figura 6). A diferencia de lo que observó con los suprahioideos y los maseteros, el onset de los infrahioideos estuvo cerca (0,1 ± 0,04 s) del momento en que el alimento pasaba por la línea mandibular. En promedio, el offset de los suprahioideos coincidió con el paso del alimento por el músculo cricofaríngeo.

Los maseteros se inactivaron antes del paso de la galleta por el músculo cricofaríngeo, comportamiento que fue similar al del líquido espeso y el claro (figura 6). Finalmente, la duración de la activación muscular de los infrahioideos mostró mayor variabilidad en comparación con lo que se muestra en las figuras 4 y 5.