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Cuidado y sufrimiento social: la enfermería en contextos de violencia política

Cuidado e sofrimento social: a enfermagem em contextos de violência política

Beatriz Elena Arias López¹

¹Enfermera, doctorada, Profesora. Universidad de Antioquia, Colombia. email: barias@udea.edu.co.

Fecha de Recibido: 12 de marzo de 2012. Fecha de Aprobado: 19 de septiembre de 2012.

Subvenciones: Universidad de Antioquia.

Conflicto de intereses: ninguno

RESUMEN

A raíz del conflicto armado y la violencia política en Colombia, es fundamental el aporte de los profesionales de enfermería en el cuidado de los individuos familias y comunidades, cuya experiencia por este tipo de eventos ha sido devastadora, no solo para su salud física, sino para su estabilidad síquica y emocional. Por eso, se da inicio con unas breves consideraciones sobre el conflicto armado y la violencia política en Colombia. Posteriormente, se incluye la noción de sufrimiento social, como perspectiva que amplía el horizonte del cuidado en este contexto, luego se revisan los elementos que caracterizan las perspectivas y dominios de la enfermería y las posibilidades que brindan las nuevas tendencias epistemológicas, para reflexionar sobre la vida, como foco central del cuidado, desde los planteamientos de Afaif Meleis; y, finalmente se habla del papel de los profesionales de enfermería en la restitución de la dignidad de aquellos que han experimentado las consecuencias del conflicto armado. El propósito fundamental de este artículo es generar una reflexión alrededor del aporte que puede hacer la enfermería, para contribuir al cuidado de los individuos, familias y comunidades, que han experimentado eventos tan devastadores, como los derivados del conflicto armado y la violencia política.

Palabras clave: atención de enfermería; violencia.

RESUMO

Este artigo procura gerar uma reflexão a respeito do potencial contribua dos profissionais de enfermagem, no cuidado dos indivíduos, famílias e comunidades, que experimentaram eventos tão devastadores como os derivados do conflito armado e a violência política. Para cumprir o propósito, dá-se início com umas breves considerações sobre o conflito armado e a violência política em Colômbia. Posteriormente, inclui-se a noção de sofrimento social, como perspectiva que amplia o horizonte do cuidado neste contexto, depois se revisam os elementos que caracterizam as perspectivas e domínios da enfermagem e as possibilidades que brindam as novas tendências epistemológicas, para reflexionar sobre a vida, como foco central do cuidado, desde as propostas de Afaif Meleis. E, finalmente se fala do papel dos profissionais de enfermagem na restituição da dignidade daqueles que experimentaram as conseqüências do conflito armado.

Palavras chaves: cuidados de enfermagem; violência

INTRODUCCIÓN

Este tema ha permanecido marginal en la investigación, la práctica y la enseñanza de la enfermería, no solo en el contexto local y nacional, sino mundial, específicamente en occidente.^1,2 Es urgente preguntarnos por la pertinencia de estos fenómenos sociales para nuestra disciplina, el papel que nos concierne en la recuperación de la dignidad de los sujetos que los han experimentado, así como revisar en las prácticas de cuidado, las situaciones que por acción u omisión, pudieran generar para ellos nuevas situaciones de violencia. El Consejo Internacional de Enfermería (CIE), ha declarado en 1997, y ratificado en el 2007, su abierta oposición a todo tipo de conflicto armado, así como su preocupación por el deterioro de la salud y la violación de los derechos humanos básicos provocados sobre la población civil, en especial sobre mujeres, personas mayores, niños y niñas.³ Los profesionales de enfermería, en nuestra doble condición de profesionales y ciudadanos, no podemos evadir estas reflexiones, máxime en un contexto como el colombiano. Para el propósito de esta reflexión, abordo inicialmente un esbozo de las características del conflicto y la violencia política en Colombia. Posteriormente, presento una revisión sobre los daños y efectos del conflicto armado y la violencia política desde la perspectiva del sufrimiento social. Finalizo con una revisión de los retos y desafíos de las prácticas de cuidado en este contexto, teniendo como referente la propuesta de Afaif Meleis.

Una mirada a la violencia política en Colombia

La producción académica e investigativa que se ha desarrollado alrededor de la temática de la violencia en Colombia es abundante, sin embargo, no parece reflejarse en las acciones del Estado, ni de la sociedad colombiana, la cual tiende a mantener una visión simplista sobre la misma, que refuerzan polaridades como buenos/malos, víctimas/victimarios, legalidad/ilegalidad, entre otras. Estas polaridades contribuyen a la perspectiva denominada síndrome del enemigo, mediante la cual adherimos a la construcción estereotipada y satanizada de un adversario al que hay que combatir.⁴ A este acercamiento estereotipado de la situación no ha escapado el personal de enfermería, ni desde la condición de ciudadanos, ni desde la práctica profesional. Molina plantea que, en medio de las polaridades mencionadas, es necesario que la sociedad civil, en apariencia no afectada por la violencia política, asuma un tercer lugar más incluyente, que la conduzca a identificarse como ofendida por los daños, pérdidas y menoscabo a la dignidad de quienes han sido afectados directamente por el conflicto armado.⁵ Esta inclusión pasa obligatoriamente por reconocer y visibilizar dichas afectaciones y el contexto en el que se producen. El desconocimiento de la complejidad del conflicto armado y su impacto sobre un gran número de población, solo percibido desde la exposición de los medios masivos de comunicación, no hace más que contribuir a la visión estereotipada y simplista antes mencionada. Estas son las razones que justifican que inicie la reflexión con un esbozo de lo que ha sucedido y viene sucediendo en Colombia, difícil de sintetizar en un pequeño apartado, por su dinamismo y complejidad, pero sin duda necesario para el propósito planteado.

La violencia política en el país es un fenómeno de larga trayectoria, con origen en la cadena de guerras del siglo XIX,⁶ las cuales hacen parte de una dinámica mundial entre los países europeos por el control territorial y los procesos de emancipación de sus colonias en territorio americano. Esto deriva para el siglo XX, en procesos internos de recomposición de los anteriores territorios coloniales y a la vez en la consolidación de hegemonías, expresadas en las dos Guerras Mundiales del siglo XX. Para mediados del siglo XX y hasta 1980 con la caída del muro de Berlín, la Guerra Fría es el escenario mundial, donde se ponen en juego los poderes económicos, políticos y militares. En el contexto nacional y latinoamericano da lugar al nacimiento de las guerrillas armadas, específicamente en Colombia, las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia - FARC-, el Ejercito de Liberación Nacional - ELN, el Ejército Popular de Liberación- EPL, entre otras. Este panorama mundial transita hacia la consolidación y surgimiento del narcotráfico entre los años ochenta y noventa, además del fortalecimiento de grupos armados paramilitares, que en Colombia toman la nominación de Autodefensas Unidas de Colombia - AUC.^{4, 7-9}

Para 1989 se identificaban 8 conflictos armados en América Latina, de los cuales hoy solo persiste el conflicto colombiano.¹⁰ Los estudiosos del tema señalan que en su trasfondo se encuentran múltiples causas explicativas. Algunos afirman que su origen se vincula a la problemática sobre el uso y acceso a la tierra y los recursos,^6,11 mientras otros ponen el acento en el quebrantamiento de las regulaciones institucionales y la pérdida de credibilidad en el orden legal.^12,13 Estas situaciones, entre otras, consolidan las condiciones para que la violencia se involucre en el tejido social y se convierta en el mecanismo privilegiado para la resolución de conflictos, tanto privados como públicos. Termina el milenio con una tasa de 61 homicidios por cien mil habitantes, que casi duplica el promedio de América Latina (35 por cien mil habitantes) y 12 veces superior al mundial (5 homicidios por cien mil habitantes).¹⁴ El número de municipios afectados por acciones violentas pasó de 227 en 1993 a 498 en el 2002.⁷ La vinculación forzada de niños y niñas al conflicto, llegó a fluctuar entre 11 000 y 14 000 para el año 2005,¹⁵ ubicando a Colombia como el cuarto país del mundo con mayor número de niños, niñas y jóvenes en los grupos armados.¹⁶ Las mujeres llegaron a ocupar el 12% de las filas paramilitares y aproximadamente el 40% de las filas guerrilleras con sus correlatos en la violencia sexual y la servidumbre doméstica obligada en dichos grupos armados ilegales.¹⁷ La presión ejercida por estos, junto a las operaciones emprendidas por las fuerzas armadas legales, han generado grandes desplazamientos forzados de población. Desde 1985 hasta el año 2011 se han desplazado alrededor de cinco millones de personas.¹⁸

El balance de la última década del siglo XX, muestra que la población civil ha estado cada vez más involucrada en la guerra en nuestro país, lo cual se evidencia en unas cifras de infracción al Derecho Internacional Humanitario (DIH), que superan casi en el doble las cifras de las acciones bélicas directas entre los grupos armados en confrontación, legales e ilegales, como son las guerrillas, los paramilitares y las fuerzas militares y policiales del Estado.⁴ Específicamente, en lo relacionado con la protección a la misión médica en conexión con el conflicto armado, el Comité Internacional de la Cruz Roja señala que entre enero y septiembre de 2011 se registraron 39 casos de infracción, más del doble con respecto al mismo período del año 2010.¹⁹ Como puede observarse, las cifras son contundentes. Este conjunto de hechos y situaciones, en el que está implicado directamente más de un 10% de la población colombiana, no pueden ser ignorados por los miembros de una disciplina orientada al cuidado de la vida, como lo es la enfermería.

Conflicto armado y sufrimiento social

La incorporación de la violencia como un problema de salud, es relativamente reciente en la agenda institucional. Los primeros estudios, en los años sesenta y setenta, se asociaron a fenómenos de violencia familiar y de género, y solo hasta la década de los noventa se instaló en el discurso oficial de organismos como la OPS y la OMS.^20-23 Las preocupaciones y análisis institucionales han girado, en su mayoría, alrededor de aspectos como la morbilidad y la mortalidad, además del análisis de los costos que genera para los sistemas de salud. Sin embargo, en el caso de la violencia política, además de estos efectos, la acción violenta conlleva efectos de mayor amplitud. Allí se produce destrucción de la infraestructura material, social y cultural; se altera el tejido social, las formas de convivencia, las redes de solidaridad y cooperación, la dinámica de la vida cotidiana, las historias de vida y los sistemas identitarios, de creencias y de valores.^24-26 Se socavan los sistemas de sustentación y apoyo de poblaciones y comunidades enteras,²⁷ que no solo son el soporte de sus formas de vida, sino que además son vitales para los procesos de afrontamiento y recuperación del dolor, del sufrimiento y de las pérdidas. Más allá de la expresión concreta en el cuerpo de los individuos y la correspondiente demanda en los servicios de urgencias y traumatología, dicha violencia permea, en forma oculta o en forma manifiesta, la vida cultural y social, afectando las relaciones interpersonales y comunitarias y los procesos emocionales, y su posible expresión en alteraciones orgánicas.

Esta visión ampliada de las alteraciones que produce la violencia política, que se consolida en la noción de sufrimiento social, contribuye a superar la mirada anatomopatológica, fisiopatológica y/o etiopatológica, con la cual ha operado el modelo biomédico, para comprender e intervenir los procesos de salud enfermedad.²⁸ Desde este lugar, se reconoce que los efectos de la violencia política y el conflicto armado no ocurren en aislamiento, por el contrario, hacen parte de un conjunto de condiciones históricas y sociales, pero, además, las posibles alteraciones somáticas y/o emocionales se acompañan de pérdida de la confianza, la reciprocidad y por tanto, del quiebre de los lazos sociales, con los cuales las personas construyen la seguridad en su vida.²⁹

Para Kleinman, Das y Lock,³⁰ el sufrimiento social se refiere tanto al resultado de la acción de los poderes económicos, políticos e institucionales sobre las personas como a las respuestas sociales que estas construyen para hacerle frente a dichos poderes, y que involucran aspectos diversos relacionados con la salud, el bienestar, lo moral, lo religioso, e incluso lo jurídico-legal. Como expresión articulada a la vivencia cotidiana, permite reconocer los procesos y prácticas culturales que emergen entre quienes comparten experiencias semejantes, que no solo hacen referencia a formas expresivas de dolor y aflicción, sino también a una variedad de otras manifestaciones que permiten a la urdimbre de la vida, entretejerse de nuevo.³¹ La potencia de la noción de sufrimiento social radica en su dialéctica. Así como reconoce la repercusión en los cuerpos y el entramado social, así también reclama el reconocimiento de una serie de métodos de resistencia visibles en el cuerpo y en el lenguaje.³²

Entender e incorporar la comprensión del sufrimiento social como experiencia vivida, articulada a la cotidianidad, permite que un fenómeno tan complejo y amplio, como la violencia política, pueda ser comprendido en la particularidad de la vida de una persona, una familia o una comunidad, así como incorporar el significado personal y social de la experiencia en los subsiguientes pasos de integración y recuperación.³³

Cuidado y sufrimiento social

En aras de mantener el hilo conductor de la reflexión a la que invita este escrito, es importante recapitular lo que se ha desarrollado hasta el momento. Por un lado, se ha presentado un panorama de la situación del conflicto armado y la violencia política en Colombia, pretendiendo mostrar que es una situación lo suficientemente contundente como para concitar el interés de una profesión como la enfermería. Por otro, se ha señalado la noción de sufrimiento social como una perspectiva amplia, que permite reconocer la experiencia de quienes vienen siendo afectados, incorporando la particularidad de sus aflicciones así como sus formas de afrontamiento y procesos de recuperación. Ahora bien, en este punto corresponde focalizar algunos elementos de la enfermería que reafirman la pertinencia de incorporar las anteriores preocupaciones y perspectivas en su haber disciplinar y profesional.

Para empezar, se debe señalar que el cuidado ha sido reclamado como el elemento principal que le da estatus de disciplina a la enfermería y que, a la vez, facilita y direcciona los saberes necesarios para la práctica profesional.³⁴ Aunque son diversas las acepciones o connotaciones del cuidado en enfermería, es posible encontrar como punto común la identificación de dos dimensiones del cuidado: por una parte, una dimensión técnico-científica relacionada con los procesos y procedimientos y, por otra, una dimensión emocional relacionada con la interacción entre los seres humanos.³⁵ Colliere integra estas dos dimensiones cuando afirma que cuidar es ante todo un acto de vida, en el sentido de que cuidar representa una infinita variedad de actividades dirigidas a mantener y conservar la vida y permitir que esta continúe y se reproduzca.³⁶ Esta afirmación, tan compleja como amplia, nos invita a transitar por indagaciones de índole filosófica, ética y política, de lo considerado bueno y válido en la práctica de enfermería,³⁷ que si bien no son el foco central de esta reflexión, si constituyen un punto de referencia fundamental para la misma. Con relación al conflicto armado y el sufrimiento social derivado, nos estimula a preguntarnos por la vida que allí se compromete y, consecuentemente, por el cuidado de enfermería que ameritan los individuos, familias y comunidades afectadas, con el fin de que su vida pueda mantenerse, conservarse, continuarse y reproducirse.

Considero pertinente en este sentido, traer a escena los aportes que hace Afaf Meleis³⁸ sobre la perspectiva y los dominios de la enfermería en los albores del siglo XXI. Según dicha autora, la enfermería como ciencia humana, se relaciona básicamente con la experiencia de vida de los seres humanos, en situaciones de salud, enfermedad y muerte, la cual se expresa mediante respuestas simbólicas. La enfermería asume el ser humano como una totalidad, pero entendiendo sus particularidades, cuya especificidad y sentido se conoce a partir de una relación de diálogo con aquellos a quienes se cuida. Meleis afirma que la relación de cuidado entre enfermera y paciente es ante todo una relación entre seres humanos, cuyo propósito es la preservación de la dignidad. Plantea igualmente que, a través de los procesos de cuidado el personal de enfermería, descubre las fuerzas de salud de las personas, contribuye a su movilización, potencia los recursos disponibles y empodera a las personas para usar dichos recursos en la consecución de su bienestar. Este acompañamiento integra el conjunto de valores y creencias propias del sujeto beneficiario del cuidado, al sistema de cuidados y a la práctica profesional. Poder capturar el significado de la experiencia vivida es la base para el cuidado de las personas.

Cuando Meleis³⁸ analiza los dominios de la enfermería como aquellos referidos a su cuerpo teórico y su cuerpo práctico, señala que allí se incluye el contexto sociopolítico y económico y se interroga por la contribución que puede hacer el personal de enfermería en el cuidado de la salud de personas quienes han experimentado eventos devastadores como las guerras y los desastres naturales, se pregunta por los procesos que llevan a las personas a sanar de los efectos de dichas experiencias y por las estrategias que debemos implementar desde nuestro campo disciplinar para crear un ambiente sanador y lograr el bienestar en los procesos de transición hacia la sanación. La sincronía entre los planteamientos de Meleis y la perspectiva en la que se orienta la propuesta del sufrimiento social derivado del conflicto armado, son rotundos. Puntos comunes como la importancia de la experiencia vivida, sus particularidades y el horizonte ético de la preocupación por la dignidad, el reconocimiento del sujeto que sufre - sujeto del cuidado-, como un productor social y cultural y la incorporación de una perspectiva cultural en el proceso de acompañamiento, no dejan lugar a dudas que el sufrimiento social derivado de la violencia política y el conflicto armado, constituyen preocupaciones genuinas en el horizonte del cuidado de enfermería.

A modo de cierre

Como podrá concluirse, el cuidado de enfermería se constituye en un campo potencial para explorar, dinamizar y reorientar el acompañamiento que venimos haciendo a los individuos, familias y comunidades afectadas por el conflicto armado. Este aporte se robustece en la medida en que la enfermería tienda hacia un proceso de (des)colonización del modelo biomédico, de la jerarquía patriarcal y de los mecanismos regulatorios institucionales imperantes que desconocen la pertinencia del cuidado, pero igualmente en la medida en que permanezcamos abiertos a la diversidad en el uso de diferentes paradigmas para guiar el desarrollo de la teoría y la investigación. Incorporar a la investigación, la enseñanza y la práctica de la enfermería, nociones como las de sufrimiento social, nos permite acercarnos a la particularidad de la experiencia vivida, núcleo de la perspectiva disciplinar en enfermería, y en contextos de violencia política, particularmente, nos sitúa en una perspectiva ética que reclama la vida en dignidad. Si como afirma Meleis, las relaciones de cuidado entre enfermera y pacientes son ante todo relaciones entre seres humanos, cuyo propósito es la preservación de la dignidad, entonces es un imperativo que comprendamos que tenemos una responsabilidad ciudadana y profesional, en el sentido de restaurar el sentido político de la dignidad, que como lo sugiere Blair, no es más que la apuesta por construir maneras más dignas de ordenar la vida juntos.³⁹ El cuidado de enfermería, centrado en el acompañamiento, en el reconocimiento de las particularidades y en la experiencia subjetiva, es un escenario privilegiado para que la vida sea reconocida en su más amplia dimensión, máxime en contextos de violencia política.

El acompañamiento que los profesionales de enfermería hacemos y el sitial que ocupamos en los sistemas de atención, es un lugar privilegiado para acercarnos a la vida cotidiana de las personas, las familias y comunidades afectadas por el conflicto armado. Tanto los escenarios de atención de mayor complejidad tecnológica hasta los de primer nivel, además de los escenarios donde transcurre la vida cotidiana: barrios, escuelas, organizaciones sociales formales e informales de diversa índole, son fuente de reconocimiento de sus necesidades así como de sus recursos. Las expresiones de sufrimiento humano tanto individuales como colectivas, reclaman que nos involucremos en el acompañamiento a los procesos de reconstrucción de los proyectos y trayectorias vitales, tanto individuales como colectivos. Ahora bien, esta apertura es solo posible cuando logramos reconocer dicho sufrimiento y, en consecuencia, cuando permitimos que se produzca la apertura cognitiva necesaria para sentirnos interpelados por el mismo.⁴⁰ En este punto, se abre un abanico de múltiples posibilidades para el aporte de la enfermería en contextos de violencia y conflicto armado, mediante la construcción e implementación de nuevas estrategias de cuidado. El apoyo a la recuperación de procesos de la vida práctica que tocan con aspectos familiares, socioculturales, religiosos y económicos; la promoción y rehabilitación de los lazos sociales y comunitarios; la recuperación y afianzamiento de recursos culturales endógenos; la activación de grupos y redes sociales de apoyo; entre otros, son algunas de las rutas de abordaje que estamos en mora de explorar.

Agradecimientos. Agradezco a los campesinos del municipio de San Francisco (Antioquia) por la apertura generosa de sus espacios y sus experiencias de vida, por la posibilidad de maravillarme de su capacidad de resistencia y por ser fuente de inspiración de esta reflexión. Igualmente, agradezco la lectura y aportes por parte de la socióloga Dra. Elsa Blair, y de la Mg. Antropóloga Berena Torres, ambas investigadoras de la Universidad de Antioquia; del Dr. Duncan Pedersen, investigador de la Universidad Mc Guill (Canadá), de la colega Dra. Jane Georges, investigadora de la Universidad de San Diego (California) y de la Psicóloga Nidia Montoya.

REFERENCIAS