ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE/ ARTIGO ORIGINAL

Factores de riesgo de ulceración de pies en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2

Risk factors of foot ulceration in patients with Diabetes Mellitus type 2

Fatores de risco de ulceração de pés em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2

Patricia Bañuelos-Barrera¹; Elva Dolores Arias-Merino²; Yolanda Banuelos-Barrera³

¹Enfermera, Doctora. Profesora, Universidad Juárez del Estado de Durango -UJED-, Durango, México. email: pbanuelosb@hotmail.com.

²Gerontóloga, Doctora. Profesora, Universidad de Guadalajara, Jalisco, México. email: elvadolores@yahoo.com.

³Enfermera, Doctora. Profesora UJED, Durango, México. email: yobanuelos@gmail.com.

Fecha de Recibido: Octubre 13, 2012. Fecha de Aprobado: Mayo 8, 2013.

Artículo vinculado a investigación: Intervención educativa conductual en personas con diabetes en riesgo de ulceración.

Subvenciones: Apoyo parcial del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (No. 94670).

Conflicto de intereses: ninguno.

Cómo citar este artículo: Bañuelos-Barrera P, Arias-Merino ED, Bañuelos-Barrera Y. Risk factors of foot ulceration in patients with Diabetes Mellitus type 2. Invest Educ Enferm. 2013;31(3): 442-449.

RESUMEN

Objetivo. Identificar los factores de riesgo para la ulceración del pie en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) quienes asisten a un centro de primer nivel de atención en la ciudad de Colima (México). Metodología. Estudio descriptivo transversal realizado durante 2012 con la participación de 87 pacientes con DM2 de ambos sexos y mayores de 30 años. Se midieron variables socio-demográficas, antropométricas, clínicas y bioquímicas. Se indagó valoración previa de pies y educación previa en diabetes por parte del equipo de salud. Resultados. La edad promedio fue de 59 años; el 70%, mujeres. El promedio de años desde el diagnóstico fue 9; tan solo un 35% tenía buen control glucémico, el 66% realiza ejercicio, un 51% usa zapato abierto, ninguno tuvo diferencias de temperatura en los pies, un 82% tuvo algún tipo de anormalidad dermatológica, el 50% tenía deformidad en sus pies. Un 24% tenía diagnóstico de neuropatía periférica y otro 11% tenía enfermedad vascular periférica. El 60% de todos los pacientes tuvo riesgo de ulceración de los pies. A solo el 23% de los participantes se le había realizado revisión previa de pies. Uno de cada tres diabéticos había recibido educación sobre su enfermedad. Conclusión. Una proporción importante de los pacientes tuvo riesgo de ulceración de pies, en contradicción al porcentaje insuficiente de personas con revisión y educación previa sobre cuidado de pies. Para enfermería es una oportunidad trabajar en esta área y en este nivel de atención para mejorar la revisión y educación en diabetes, específicamente en el cuidado de pies, principalmente en aquellos pacientes con una larga evolución de la enfermedad, deficiente control glucémico y riesgo de ulceración.

Palabras clave: úlcera del pie; Diabetes Mellitus tipo 2; educación del paciente como asunto.

ABSTRACT

Objective. Identify the risk factors for foot ulceration in patients with diabetes type 2 (DM2) who attended a primary care center in the city of Colima (Mexico). Methodology. This was a descriptive cross-sectional study conducted during 2012 with the participation of 87 patients with DM2 from both sexes and older than 30 years of age. Socio-demographic, anthropometric, clinical, and biochemical variables were measured. The study inquired about prior evaluation of the feet and prior education on diabetes by the healthcare team. Results. The mean age was 59 years and 70% were women. The average number of years since diagnosis was nine years; only 35% had good glycemia control; 66% engage in exercise; 51% wear open shoes; none had temperature differences in the feet; 82% had some type of dermatological abnormality; 50% had deformities in their feet. A total of 24% had been diagnosed with peripheral neuropathy and another 11% had peripheral vascular disease. Sixty percent of all the patients had risk of foot ulceration. Only 23% of the participants had had previous foot exams. One of every three diabetic patients had received education about the disease. Conclusion. An important proportion of the patients had risk of foot ulceration, contrary to the insufficient percentage of individuals with previous inspection and education about foot care. For nursing, it is an area of opportunity in this level of care to improve the inspection and education on diabetes, specifically on foot care, mainly in those patients with a prolonged evolution of the disease, deficient glycemia control, and risk of ulceration.

Key words: foot ulcer; Diabetes Mellitus type 2; patient education as topic.

RESUMO

Objetivo. Identificar os fatores de risco para a ulceração do pé em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) que assistem a um centro de primeiro nível de atendimento na cidade de Colima (México). Metodologia. Estudo descritivo transversal realizado durante 2012 com a participação de 87 pacientes com DM2 de ambos sexos e maiores de 30 anos. Mediram-se variáveis sócio-demográficas, antropométricas, clínicas e bioquímicas. Indagou-se valoração prévia de pés e educação prévia em diabete por parte da equipe de saúde. Resultados. A idade média foi 59 anos, o 70% foram mulheres. A média de anos desde o diagnóstico foi 9 anos, tão só um 35% tinham bom controle glicêmico, o 66% realiza exercício, um 51% usa sapato aberto, nenhum teve diferenças de temperatura nos pés, 82% tiveram algum tipo de anormalidade dermatológica, 50% tinha deformidade em seus pés. Um 24% tinha diagnóstico de neuropatia periférica e outro 11% tinha doença vascular periférica. O 60% de todos os pacientes tiveram risco de ulceração dos pés. A só o 23% dos participantes se lhe tinha realizado revisão prévia de pés. Um de cada três diabéticos tinha recebido educação sobre sua doença. Conclusão. Uma proporção importante dos pacientes tiveram risco de ulceração de pés, em contradição à percentagem insuficiente de pessoas com revisão e educação prévia sobre cuidado de pés. Para enfermaria é um área de oportunidade neste nível de atendimento o melhorar a revisão e educação em diabete, especificamente no cuidado de pés, principalmente naqueles pacientes com uma longa evolução da doença, deficiente controle glicêmico e risco de ulceração.

Palavras chaves: úlcera do pé; Diabetes Mellitus tipo 2; educação de pacientes como assunto.

INTRODUCCIÓN

La ulceración de pies (UP) es una de las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) que causan mayores costos de la atención sanitaria,¹ con prevalencia entre personas con DM2 de hasta 10%,² la cual precede a la amputación hasta en un 85% de los casos.³ Por tal motivo, es importante reconocer tempranamente los factores de riesgo de ulceración en el primer nivel de atención, y categorizar ese riesgo por grados de afectación que permita una atención oportuna en cada caso específico, para disminuirlo y, de ser posible, controlarlo antes de su evolución a la amputación.

Entre los principales factores para la ulceración del pie se encuentran la neuropatía periférica, la enfermedad vascular periférica, la deformidad de pies y el trauma penetrante.⁴ Por otra parte, la falta de educación en DM2 también ha sido considerada como factor de riesgo de ulceración.⁵ Al respecto, el Grupo Internacional de Trabajo sobre Pie Diabético, por sus siglas en inglés (IWGDF)⁶ recomienda examinar los pies de todos los pacientes al menos una vez al año. En quienes presentan factores de riesgo, la revisión debería ser, al menos, cada seis meses y así asignarlos a una categoría de riesgo que guíe el manejo posterior para prevenir la ulceración, reulceración y amputación.

En el primer nivel de atención, la demanda del servicio de consulta es grande y difícilmente se atienden pacientes exclusivamente con diabetes, lo cual limita la detección temprana de lesiones del pie y el establecimiento de programas educativos para la prevención. El personal de enfermería debería asumir la revisión de pies y la educación en diabetes al paciente como parte de su labor diaria. Para ello, podría aprovechar el acercamiento con los usuarios para poner en práctica las recomendaciones internacionales respecto al cuidado de pies.^6,7 Ello se traduciría en una eficiente detección de pies en riesgo de ulceración, además, contribuiría en la disminución de la incidencia de complicaciones graves como la amputación y reduciría los costos. Por tal motivo, el propósito de este estudio fue conocer los factores de riesgo para ulceración de pies en pacientes con DM2 que acuden a su control a un centro de primer nivel de atención.

METODOLOGÍA

El tipo de estudio fue descriptivo de tipo transversal. El tamaño de la muestra fue de 87 pacientes con DM2, quienes acudieron a la consulta general en un centro de primer nivel de atención durante 2012. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, mayores de 30 años, que no presentaran limitaciones físicas que impidiera su participación en el estudio.

Se tomó información sobre características sociodemográficas (edad, sexo, escolaridad y estado civil), antecedentes de la enfermedad, medidas antropométricas (peso, talla, circunferencia de la cintura y cadera) y bioquímicas (hemoglobina A1C, se consideró buen control glucémico los valores de 7.0% o menos).

Para la evaluación del peso, la talla, la circunferencia y la composición corporal se utilizaron una báscula marca TANITA, modelo BC-558 Segmental Body Composition Monitor, una cinta métrica de fibra de vidrio y un estadímetro retráctil marca Seca. En cuanto a la composición corporal,⁸ en el sexo masculino se consideró sobrepeso de 21-26% (obesidad 27% y más) en grupo de edad de 18-39 años; de 22-27% (obesidad 28% y más), en el de 40-59 años, y de 25-29% (obesidad 29% y más) en el de 60 años o más. En el sexo femenino, los valores de la grasa corporal para considerar sobrepeso fueron de 35-39% (obesidad 40% o más) en el grupo de 18-39 años; de 36-40% (obesidad 41% y más), en el de 40-59 años, y de 37-41% (obesidad 42% y más) en el de 60 años o más.

Las variables clínicas incluyeron la valoración de pies para evaluar presencia de neuropatía periférica al considerar ausencia de sensación en al menos uno de cuatro sitios⁹ con el monofilamento Semmes-Weinstein calibre 5,07, marca Touch-Test Sensory Evaluators, North Coast Medical. La enfermedad vascular periférica se consideró presente cuando el paciente presentaba valores del índice tobillo-brazo inferiores a .90,¹⁰ medidos con baumanómetro número 11 ó 12 marca Welch Allyn y con ultrasonido Doppler realizado con transductor de 8 MHz marca Huntleigh Health Care. Se hizo evaluación dermatológica, valoración músculo-esquelética (presencia de deformidad de pies) y se valoró la sintomatología neuropática y vascular. Con base en ello, se evaluó el riesgo de ulceración el cual se categorizó de acuerdo con el IWGDF⁶ así: 0 = ''sin riesgo'' , cuando no presenta neuropatía periférica ni deformidad de pies, 1= ''riesgo leve'' cuando presenta neuropatía periférica y/o deformidad, 2= ''riesgo moderado'' si además presenta enfermedad vascular periférica, 3= ''alto riesgo'' cuando ya tiene antecedente de úlcera o amputación.

Así mismo, se valoró la temperatura de pies en seis sitios diferentes de cada uno: primer artejo (dedo gordo del pie), primera, tercera y quinta cabezas metatarsianas, centro del medio pie y talón.¹¹ Un aumento mayor a 2.2°C de un pie en comparación con el otro se consideró signo de inflamación¹¹ y, por lo tanto, pie en riesgo de ulceración. Se utilizó para ello un termómetro digital infrarrojo marca Temp Touch Xilas Medical de San Antonio, Texas. Además, se preguntó sobre valoración previa de pies y educación previa en diabetes. Para ello se identificaron pacientes con DM2 que asistían a la consulta, con quienes se verificó que cumplieran los criterios de inclusión. Posteriormente, se les invitó a participar en el estudio, se explicó el objetivo y se realizó una valoración completa de pies y toma de medidas antropométricas. En una cita posterior, se les extrajo una muestra sanguínea, previa verificación de ayuno de por lo menos cuatro horas, luego de lo cual se les entregó un refrigerio con el fin de evitar cuadros de hipoglucemia. El tiempo aproximado en la recolección de datos en cada paciente fue de 30 minutos. El análisis de datos se realizó en el paquete estadístico SPSS versión 17.0.

El estudio fue llevado a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki.¹² Se obtuvo el consentimiento informado por escrito. Los resultados de las valoraciones se enviaron a cada paciente a su respectivo domicilio; se integró una copia a su expediente clínico. Cuando el paciente tuvo alguna alteración, se refirió con su médico tratante.

RESULTADOS

Las características sociodemográficas de los 87 pacientes con DM2 participantes en esta investigación fueron las siguientes: edad media de 58.8±12.2 años; el 70.1%, mujeres, la escolaridad promedio fue de 5.6 años, el 54.0% contaba con una pareja y el 51.7% refirió dedicarse al hogar. Con relación a la práctica de ejercicio, el 65.5% manifestó realizarlo de manera sistemática. El tipo de ejercicio fue de bajo impacto (caminar) en el 96.8% de los participantes, para el cual invierten en promedio 17 minutos por sesión (mediana =0), con una frecuencia semanal promedio de 2.5 días (Mediana=0).

En cuanto a las características antropométricas se encontró un Índice de Masa Corporal (IMC) promedio de 29.3±5.6 kg/m² en un rango de 28.4 kg/m2. Con base en este, el 41.4% de las mujeres y el 5.8% de los hombres presentaron obesidad (Χ²=13.1, p=0.02). Las cifras de la circunferencia de la cintura oscilaron entre 72 y 130 cm; con relación a estas, el 65% de las mujeres y el 9.2% de los hombres tuvieron riesgo cardiovascular (Χ²=37.9, p<0.001). Respecto a la composición corporal, de la cual se consideró la grasa corporal, el 50.6% de las mujeres y el 8% de los hombres presentaron obesidad (Χ²=19.2, p<0.001).

Con respecto a las características clínicas, el tiempo promedio de evolución de la DM2 fue de 9.1±7.4 años; el 85.0% tuvo instaurado tratamiento farmacológico (del cual la mitad tenía combinación de biguanidas con sulfunilureas); un 37.9% había presentado complicaciones crónicas, de las cuales la más frecuente fue la hipertensión arterial (36.3%). Se encontró prevalencia baja de tabaquismo (12.6%) y alcoholismo (13.8%). La cifra de hemoglobina glucosilada (A1C) promedio en los participantes fue de 8.3%±2.2% en un rango de 7.8%, cifra que corresponde a descontrol glucémico. El 42.5% de los participantes presentó buen control glucémico.

En relación con los pies de los pacientes, el 2.4% tuvo antecedente de úlcera previa o úlcera activa, el 48.3% tuvo várices, y el 9.2% tuvo mala circulación; en el resto de pacientes no se reportaron antecedentes. La sintomatología neuropática estuvo presente en el 67.8% (59 pacientes) de los participantes, de los cuales el 86.4% la presentó en ambos pies. La sintomatología vascular la presentó el 24.1% (21) de participantes; el 81%, en ambos pies. La evaluación dermatológica resultó anormal en 81.6% (71) de los pacientes, en su mayoría (93.0%) en ambos pies.

Con respecto a las características del calzado se observó que casi la mitad de los participantes (44) usaba calzado abierto y tenía otras características que los exponía a trauma en sus pies (Tabla 1). Cabe resaltar que la temperatura de los pies no mostró diferencias mayores a 2.2°C entre cada pie.

Tabla 1. Evaluación de pies y calzado de los pacientes con DM2

En relación con el grado de riesgo de ulceración en pies de los participantes, según la categorización del IWGDF,⁶ se encontró que más del 60.0% presentó algún grado de riesgo, predominando el leve; sin diferencia estadísticamente significativa por pie (Tabla 2).

Tabla 2. Factores de riesgo para ulceración encontrados y grado de riesgo categorizado en 87 pacientes con DM2

Al preguntar a los participantes sobre revisión previa de sus pies por parte del equipo de salud, el 77.0% contestó que nunca se los han revisado; a la vez, solo el 34.4% refirió haber recibido educación en diabetes, sin ser específica en cuanto al cuidado de pies. De éstos, el 80.4% la recibió de manera grupal, otorgada en el 71,2% por un equipo multidisciplinario; quienes la recibieron individualmente provino de su médico tratante (14.9 %).

DISCUSIÓN

Con base en los resultados del examen de pies practicados a estos pacientes, se encontraron factores de riesgo de ulceración tales como la deformidad de pies, la neuropatía periférica y la enfermedad vascular periférica. Con relación a la neuropatía periférica se han reportado datos consistentes con nuestros hallazgos,^13,14 y otros difieren al encontrar una prevalencia mayor a 90%,⁴ diferencia que puede ser debida a que la población objeto de este estudio acudía a un tercer nivel de atención que implica una mayor complejidad de la patología del paciente. Con respecto a la enfermedad vascular periférica, los datos nuestros fueron similares a los reportados previamente por Bustos y Prieto,¹⁵ pero son mucho menores a los estimados por Lavery et al.⁴ de 29%, lo que podría deberse a diferencias en el proceso seguido para su detección, pues los valores del índice tobillo-brazo pueden estar sesgados por la presencia de calcificación de vasos sanguíneos en pacientes con diabetes,¹⁰ lo que hace necesario el uso de otras valoraciones más complejas como la valoración de la presión de oxígeno transcutánea, que junto con la angiografía de las arterias de extremidades inferiores suelen ser más precisas y complementarias para descartar o confirmar la enfermedad, ya que en algunas ocasiones es asintomática.

Una vez categorizado el riesgo de ulceración, de acuerdo con la clasificación del IWGDF,⁶ se encontró un alto porcentaje de participantes en riesgo, que aunque en su mayoría fue leve, podría incrementarse conforme aumente la evolución de la diabetes,¹⁶ por lo que se hace necesario evaluar estos pacientes con regularidad con el fin de monitorizar el cumplimiento de las recomendaciones para la prevención de las úlceras.^{6, 7} Si bien la clasificación del riesgo de ulceración del IWGDF⁶ es una evaluación sencilla, que brinda pautas del tipo de intervención necesaria de acuerdo con la categoría de riesgo propuesta, pocos estudios la han utilizado, lo cual dificulta la comparación de los resultados, aunque es necesario llevar a cabo un proceso de estandarización debido a la diversidad de variables y categorías propuestas.¹⁷ En dos estudios en los que se ha empleado esta clasificación^{18, 19} han encontrado que tres de cada cinco de estos pacientes tienen algún grado de riesgo de ulceración, datos que son consistentes con este estudio; mientras que Ndip et al.²⁰ reportaron que más del 90% de sus pacientes con DM2 tenía riesgo elevado de ulceración debido, probablemente, a que la población de ese estudio sufría además de insuficiencia renal crónica. Esto es importante considerarlo puesto que puede aumentar el riesgo cuando el paciente tiene otras complicaciones microvasculares, lo que hace valiosa la valoración del riesgo de manera temprana desde un primer nivel de atención, para que el paciente pueda ser referido al especialista y así se le pueda disminuir o revertir ese riesgo.²¹ Por otra parte, se sabe que el paciente, al estar ubicado en categoría de riesgo bajo, tiene una probabilidad del 5% de ulcerarse en los tres años posteriores y, si el riesgo es alto, aumenta la probabilidad hasta casi 60%.¹⁷

De los participantes, solo un paciente presentó úlceras activas al momento de la exploración física de pies, que es una frecuencia baja en relación con lo reportado previamente,² donde se han mostrado prevalencias de ulceración que van del 4 al 10%. Esto puede deberse principalmente a que los pacientes de este estudio provenían de un primer nivel de atención, por lo tanto, presentan menos complicaciones que quienes se atienden en un segundo o tercer nivel.

Llama la atención el bajo porcentaje de pacientes a los cuales se les han revisado sus pies con anterioridad, considerando que el promedio de evolución de la enfermedad fue de casi 10 años. Se sabe que la revisión de pies se le realiza de manera sistemática solo al 20%, y que, por lo general, no se lleva a cabo en pacientes de alto riesgo en el 1° y 2° nivel de atención.^22,23

Recientemente se ha reportado revisión de pies como cuidado preventivo de ulceración solo al 30% de pacientes con DM2 en un tiempo aproximado de dos años,²⁴ datos similares a los encontrados en este estudio, lo que muestra la poca participación del personal de salud respecto a la detección temprana de complicaciones de pies, tal vez por falta de conocimiento, escasez de tiempo o por desinterés, pero que, finalmente, no ayuda a disminuir las tasas de ulceración y amputación existentes. Esta es un área de oportunidad para enfermería, que puede establecer programas de prevención de úlceras de pies en el primer nivel de atención, considerando su revisión, la capacitación al paciente y referencia oportuna para la prevención de complicaciones.^6,7 Al respecto cabe resaltar la poca educación en diabetes recibida por parte de los participantes, la cual no fue específica para el cuidado de pies, como tampoco fue proporcionada por enfermería, profesional cuyo potencial podría ser aprovechado para tal efecto. Precisamente, la falta de educación sobre cuidado de pies ha sido verificada por Lavery et al.²⁴ quienes, en un seguimiento durante 30 meses observaron que tan solo un 1.3% de los pacientes en alto riesgo de complicaciones la recibía. Una posible explicación es que cuando los pacientes con DM2, si además tienen otras patologías, por ejemplo la insuficiencia renal crónica, se prioriza en la atención a la complicación, pero se da escasa importancia a la educación en diabetes para prevenir complicaciones en los pies; además, en otras ocasiones, el personal de salud no estaba actualizado con las recomendaciones internacionales con relación a la disminución de la problemática en los pies.^6,7 Para conocer el real motivo de este problema se requeriría identificar cuál situación es la que prevalece en cada institución.

El presente estudio permitió identificar y categorizar el riesgo de ulceración de pies en pacientes con DM-2 que acuden al control de la enfermedad a un centro de primer nivel de atención en una provincia mexicana. Se enfatiza en una dificultad: la poca educación en las medidas de prevención de las úlceras de pie que reciben estas personas. Lo anterior es un espacio de desarrollo para los profesionales de enfermería, pues están en capacidad de hacer estas valoraciones y de educar al paciente en aspectos de prevención de complicaciones de la diabetes, entre ellos el cuidado de los pies.

REFERENCIAS