Revisión / Review / Revisão

Enfermería y pacientes con delirium: Una revisión de la literatura

Nursing and Patients with Delirium: a Literature Review

Enfermagem e pacientes com delirium: Uma revisão da literatura

Ángela María Henao-Castaño¹; María Consuelo Del Pilar Amaya-Rey²

¹Enfermera, Doctora. Profesora Universidad Libre, Cali, Colombia. email: angmhenaocas@unal.edu.co.

²Enfermera, Doctora. Profesora, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. email: mcamayad@unal.edu.co.

Fecha de Recibido: Marzo 15, 2013. Fecha de Aprobado: Agosto 20, 2013.

Artículo vinculado a investigación: Monitorización del delirium en pacientes mayores de 18 años despiertos en ventilación mecánica en la unidad de cuidado intensivo.

Subvenciones: ninguna.

Conflicto de intereses: ninguno.

RESUMEN

Objetivo. Analizar la producción científica acerca del delírium en los pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Síntesis. El delírium (alteración cognitiva) se presenta de manera aguda y fluctuante en los pacientes en UCI. Es un factor de riesgo de mortalidad y estancia prolongada en la UCI. Su diagnóstico se deriva de una evaluación objetiva con instrumentos validados de amplia difusión, disponibles en español y otros idiomas. Se documentan estrategias para la prevención del delirium en la UCI. Conclusión. La implementación de estas estrategias para la prevención, monitoreo y control del delírium en los pacientes internados en UCI deben ser una prioridad de la investigación de enfermería en nuestro medio.

Palabras clave: enfermedades del sistema nervioso central; unidades de cuidados intensivos; atención de enfermería; revisión.

ABSTRACT

Objective. This work sought to analyze the scientific production regarding delirium in patients in Intensive Care Units (ICU). Synthesis. Delirium (cognitive alteration) occurs in acute and fluctuating manner in patients in ICU. It is a risk factor for mortality and prolonged stay in ICU. Its diagnosis is derived from an objective assessment with widely disseminated validated instruments, available in Spanish and other languages. Strategies to prevent delirium in ICU are documented. Conclusion. Implementation of these strategies to prevent, monitor, and control delirium in patients hospitalized in ICU must be a priority of nursing research in our setting.

Key words: central nervous system diseases; intensive care units; nursing care; review. 

RESUMO

Objetivo. Analisar a produção científica a respeito do delirium nos pacientes em unidade de cuidado intensivo (UCI). Síntese. O delirium é a alteração cognitiva que se apresenta de maneira aguda e flutuante nos pacientes em UCI. É um fator de risco de mortalidade e estadia prolongada na UCI. Seu diagnóstico se deriva de uma avaliação objetiva com instrumentos validados de ampla difusão, disponíveis em espanhol e outros idiomas. Documentam-se estratégias para a prevenção do delirium na UCI. Conclusão. A implementação destas estratégias para a prevenção, monitoração e controle do delirium nos pacientes internados em UCI devem ser uma prioridade da investigação de enfermagem no nosso meio.

Palavras chaves: doenças do sistema nervoso central; unidades de terapia intensiva; cuidados de enfermagem; revisão.

INTRODUCCIÓN

El delírium ha sido la manifestación más frecuente de disfunción del sistema nervioso central, área cognitiva, en los enfermos en estado crítico. Es definido como una variación aguda en el estado mental con un curso fluctuante, que se caracteriza por falta de atención y pensamiento desorganizado.¹ En los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el delírium es un predictor independiente de mortalidad en pacientes en ventilación mecánica.^2-4

A menudo, durante el diagnóstico oportuno en la UCI de adultos, los profesionales de la salud pasan por alto el delírium, es decir, no es reconocido o identificado precozmente en un rango de 66% al 84% de los pacientes en UCI, en las salas de hospitalización o de los servicios de emergencias. Solo se evidencia clínicamente cuando las manifestaciones son intensas, ya sea por la agitación (delírium hiperactivo) o bien por la depresión (delírium hipoactivo) y se agrega a la enfermedad severa y crítica de base.⁵ El propósito del presente artículo es revisar en la literatura científica los aspectos relacionados con el concepto de delírium, la tipología, los factores predisponentes y precipitantes que sirvan de orientación para el cuidado de enfermería en la UCI.

METODOLOGÍA

En este estudio se llevó a cabo una revisión crítica y analítica de los artículos que cumplieron con estos criterios de inclusión: i) estar indexados en las bases de datos EBSCO, SCIELO, MEDLINE o CINAHL, ii) estar publicados en español o inglés entre el año 2000 al 2011, iii) estar disponibles en texto completo, iv) ser artículos originales, y v) estudios con pacientes hospitalizados en UCI adulto con o sin ventilación mecánica. Los descriptores que se utilizaron para hacer la búsqueda fueron las palabras claves: delírium y cuidados intensivos. Dentro de los criterios de exclusión se encontraron los artículos donde solo fue posible consultar el resumen, así como aquellos en los cuales la población objeto de estudio se encontraba en áreas hospitalarias diferentes a la UCI.

De los 180 artículos seleccionados inicialmente, se excluyeron 23 pues solo eran resúmenes; 15 se encontraban en otro idioma diferente al español o inglés; en 42, la población la conformaban adultos mayores en hogares geriátricos; 12, niños; y en 41, con hospitalización en casa. Por consiguiente, solo 47 artículos cumplieron con los criterios de inclusión. Aquellos que fueron seleccionados correspondieron tanto a la metodología cualitativa como a la cuantitativa, autores de diferentes disciplinas y algunos con características clínicas de diagnóstico y manejo.

RESULTADOS

Concepto y tipos de delírium

El delírium es una variación aguda en el estado mental con un curso fluctuante, que se caracteriza por falla cognitiva relacionado con falta de atención, orientación y pensamiento desorganizado, descrito a lo largo de la antigüedad en escritos médicos.⁶ El delírium, se deriva del verbo latino delirare, que significa estar loco, trastornado o tonto. El significado es literalmente estar fuera, desconectado, bajo de ánimo o deprimido. DELILARE evoca imágenes de una locura sin ningún plan o propósito discernible u organizado.⁷ El delírium, según los síntomas psicomotores, es clasificado en tres tipos: hiperactivo,⁸ hipoactivo⁹ y mixto.¹⁰ Una de las maneras de reducir el riesgo de los pacientes internados en UCI es, precisamente, la detección temprana del delirium, así como su debido tratamiento, lo que redunda, en última instancia, en beneficios para ellos.^11,12

Otra manera de evaluar los factores de riesgo asociados con el delirium en la UCI es el presentado por Inouye¹³ quien desarrolló un modelo predictivo. Este autor dividió los factores en dos categorías: a) predisponentes: edad superior a 70 años, antecedentes de depresión, demencia, epilepsia, enfermedad cerebro vascular previa, tratamiento con psicoactivos, alcoholismo, hipo o hipernatremia. Dentro de los antecedentes de historia médica que marcan la relación se encuentran la hipertensión, alcoholismo, historia de fumador y niveles de bilirrubinas anormales;¹⁴ y b) precipitantes: son secundarios a la enfermedad del paciente y ocurren durante la estancia en la UCI. Estos incluyen la severidad de la enfermedad, disturbios metabólicos, acidosis e hipotensión; a su vez, el factor ambiental de la UCI, el uso de anestesia epidural y morfina se asocian significativamente con la presencia de delírium,¹⁵ infección,¹⁶ hipoxemia y anemia.¹⁷ Los factores de riesgo son asociados a varios factores, entre otros: alteraciones estructurales (neurológicas), alteraciones fisiológicas (efectos de fármacos, electrolitos), alteraciones metabólicas y ambientales (inmovilización, catéteres, ruido), presentes en la UCI.

Otro elemento asociado al delírium es su inducción por medicamentos que pueden llegar a precipitar su presencia a diferencia de la edad del paciente o del deterioro cognitivo crónico. Entre aquellos, los agentes de sedación y los opiáceos presentan un importante subgrupo de medicamentos de los cuales se tiene conocimiento que inducen el delírium.¹⁸ Por lo tanto, y de acuerdo con lo anterior, el grupo de sedantes utilizado en cuidado intensivo, es uno de los factores precipitantes de mayor peso para la presencia de delírium. La sedación se ha utilizado tradicionalmente con el propósito de inhibir el centro respiratorio, conseguir la adaptación al ventilador, aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad;¹⁹ a su vez, para mejorar la comodidad general manteniendo la posición y aumentando la tolerancia a la vía aérea artificial, facilitar el sueño y la ejecución de los procedimientos. Sin embargo, Chávez²⁰ recomienda que, durante la desconexión a la ventilación mecánica, los pacientes deben estar sin sedación ni relajación. No obstante, cuando esta –es decir, la ventilación mecánica- se prolonga durante varios días o el paciente se agita, se pone ansioso o hace un síndrome de abstinencia al retirarla, por lo que aconseja mantener un nivel de sedación mínimo y guiado por protocolos que permitan al paciente condiciones de comodidad.

La sedación tiene como fin producir la amnesia en el paciente mecánicamente ventilado asegurándole cierto grado de comodidad; además permite la disminución del malestar que puede generar la hospitalización. Sin embargo, la amnesia completa por períodos de tiempo extendido durante la ventilación mecánica en la UCI, sugiere que puede ser perjudicial para la recuperación neuropsíquica, a largo plazo, de la enfermedad crítica antes y después del alta.^1,18,21-23

El uso de la sedación continua en los pacientes hospitalizados en UCI interfiere en su valoración neurológica, además, produce depresión respiratoria y alteraciones a nivel cardiovascular y dificulta la desconexión del ventilador, por lo cual es preciso aumentar los días de hospitalización, puesto que interacciona con otras drogas que pueden potenciar sus efectos adversos.

Algunos estudios clínicos han sido llevados a cabo para investigar cuáles son los efectos de la sedación en infusión continua, así como determinar los efectos en infusiones interrumpidas. Schweickert et al.²⁴ describieron la asociación de la disminución en los días cuando se utilizaba el ventilador con la reducción del riesgo de infección nosocomial, lo cual estaba relacionado, a su vez, con un menor número de días de estancia en la UCI y con una menor presencia de alteraciones cognitivas.

Las razones anteriormente expuestas fueron las que llevaron a algunos autores como Hogarth y Hall²⁵ a recomendar la interrupción diaria de la sedación en los pacientes mecánicamente ventilados para de esta forma reducir al mínimo las complicaciones ocasionadas por su uso. Para Strom et al.,²⁶ la implementación de un protocolo de no sedación en ventilación mecánica produjo mejores resultados en los pacientes que presentaron menos días con ventilación que aquellos que recibieron sedación interrumpida.

Otro aspecto que juega un papel importante en la presencia de delírium es el factor ambiental en la UCI. Aunque es un lugar creado para, potencialmente, salvar vidas, puede causar malestar, incluso desagrado, a los pacientes por lo cual tiende a convertirse en un factor precipitante para que se presente el delírium, debido al ruido de los monitores y la deprivación del sueño. Algunos autores han documentado la experiencia de los pacientes en ventilación mecánica en la UCI, cuya experiencia la encuentran aterradora y desagradable.²⁷ En el estudio de Van de Leur,²⁸ el 54% de los pacientes dados de alta de la UCI recuerda haber sentido malestar durante la estancia, especialmente a la presencia del tubo endotraqueal, la aspiración de secreciones²⁹ y la presencia de pesadillas.³⁰

Otros factores estresantes identificados han sido, entre otros, la ausencia del familiar más allegado, las limitaciones en el horario de visitas, la imposibilidad para dormir, ser despertado por las enfermeras, y tener las manos atadas en algún momento de la hospitalización.³¹ Igualmente, la deprivación del sueño es también uno de los factores presentes en la experiencia, trayendo consecuencias graves para el enfermo sometido a ventilación mecánica, prolongando el periodo de desconexión al ventilador. Dentro de las causas más importantes de alteración del sueño, se encuentra el ruido, la luminosidad ambiental y la necesidad de aplicar cuidados que enfermería realiza con mucha frecuencia durante la noche.³² Según Van Erik y Slooter³³ el entorno de la UCI en sí mismo puede desempeñar un papel en el desarrollo del delírium pues el paciente se encuentra en un cuarto sin puntos de orientación, el cual está iluminado las 24 horas del día.

Diagnóstico del delírium

La American Psychiatric Association (APA) en el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales, cuarta revisión (DSM-IV), incluye cuatro criterios diagnósticos esenciales para el diagnóstico de delírium:¹⁹ a) Trastorno de conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o desviar la atención; b) trastorno del conocimiento (como déficit de memoria, desorientación o alteración del lenguaje) o de la percepción no explicado por la existencia previa de una demencia; c) el trastorno se desarrolla en un periodo corto (habitualmente horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día; y d) hay evidencia por la historia, exploración física o datos de laboratorio de que el trastorno está causado por una afección médica general, empleo de algún fármaco o intoxicación, síndrome de abstinencia o más de una de las etiologías precedentes.

Aunque se cuenta con diferentes escalas para la evaluación del riesgo de delírium en la UCI, como son CAM-ICU (Confusión Assessmen Method for the ICU), N-DESC (Nursing Delirium Screening Scale) y DDS (Delirium Detection Score), solo la primera se encuentra validada.³³

La CAM-ICU fue desarrollada para la detección del delírium en pacientes con asistencia respiratoria mecánica. Utiliza tareas no verbales, como reconocimiento de imagen, la vigilancia de una tarea, preguntas lógicas de respuestas simples (sí o no) y órdenes sencillas. Para puntuar esta escala, se emplean los cuatro criterios claves de delírium: 1) el estado mental de cambio agudo, 2) falta de atención, 3) pensamiento desorganizado, y 4) alteración del nivel de conciencia. Por consiguiente, hay delírium si están presentes los criterios 1, 2 y 3 ó 4.³⁴ De hecho, la CAM-ICU es una de las herramientas más exploradas en investigaciones en UCIs, la cual reporta una alta sensibilidad y especificidad en la evaluación del delirium.^35,36 En la actualidad, se cuenta con la adaptación cultural y la validación en español de la escala para Colombia.^37,38 El uso de herramientas para su detección por parte del personal de salud debe ser rutinaria en estos servicios.³⁹

Diagnóstico diferencial del delírium.

Con frecuencia este se identifica en el paciente como un pródromo de uno o dos días de irritabilidad, inquietud, trastornos del sueño (insomnio o somnolencia diurna) o dificultades en la esfera del pensamiento, que preceden a su desarrollo pleno. El delírium se desarrolla, por lo general en ancianos, quienes tienen cambios mentales y psicológicos determinados por el envejecimiento, a lo que se agrega situaciones de stress, tales como la hospitalización, grave deterioro del estado de salud y polimedicación, que a su vez aumenta el riesgo de reacciones adversas a medicamentos, interacciones farmacológicas y toxicidad sistemática y cerebral.⁴⁰ Varios síntomas del delírium también se producen en otros trastornos psiquiátricos y por supuesto estos trastornos psiquiátricos pueden coexistir en el mismo paciente. Los principales diagnósticos diferenciales son la demencia y la depresión, aunque otros trastornos psiquiátricos primarios, como la esquizofrenia, también debe ser considerados.⁴¹

Delírium es distinto de la demencia

La demencia es su principal factor de riesgo. De ahí que se ha estimado que dos tercios de los casos de delírium ocurren en personas con demencia, para quienes puede ser la primera manifestación. Teniendo en cuanta los criterios del DSM-IV, si una persona sin antecedentes de demencia presenta un cuadro sindromático agudo o subagudo que cumpla los criterios de diagnóstico de delírium, se debe adoptar este último diagnóstico y no el de demencia. Aunque la memoria se altera en ambas entidades, en la demencia temprana se afecta con más frecuencia la episódica, mientras que en aquel tiende a deteriorarse más la memoria de trabajo con variaciones entre las pruebas; además, se trastorna la capacidad de memorización y aprendizaje como consecuencia de la marcada disfunción en la atención y el sensorio, hasta el punto de hacer muy difícil la comunicación y la evaluación misma por parte del personal de salud.

Delírium no es depresión

En individuos con delírium, se observan con frecuencia síntomas psicológicos que simulan una depresión. Diferenciarlo de la depresión es importante, porque, además del riesgo en el retardo del tratamiento de cualquiera de las dos entidades, muchos antidepresivos tienen una marcada actividad anticolinérgica cerebral por lo que, eventualmente, pueden agravar el delírium.⁴²

Los trastornos cognitivos más frecuentes en los estados depresivos son los de atención, memoria de trabajo y velocidad de desempeño psicomotor. Es característico que estén preservados el lenguaje, las habilidades espaciales y la percepción, aunque podrían parecer alterados debido a fallas en la atención, la organización y la desmotivación de origen afectivo. Una buena historia del estado cognitivo del paciente en meses anteriores a su ingreso en la UCI es la más útil para diferenciar entre los dos. A menudo, los pacientes presentan características de un síndrome confusional agudo antes de su ingreso en UCI. Como el delírium puede ser el primer signo de enfermedad crítica, con frecuencia se presenta antes de la hipotensión sistémica o de otro tipo de fracaso metabólico evidente. Por ello, es importante diferenciar entre el deterioro cognitivo y la aparición aguda de cualquier alteración.

Los pacientes con demencia no muestran signos de falta de atención y harán todo lo posible para contestar preguntas y mantener contacto visual con el interlocutor, se encuentran alerta y no presentan alteraciones en la conciencia. Por otra parte, su discurso es coherente y, por lo general, no sufren alucinaciones, las que si pueden ocurrir en el delírium. El deterioro cognitivo preexistente es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de este último. Los pacientes con delírium hipoactivo se diagnostican en más de las veces como deprimidos. Esta situación se produce con una frecuencia igual o mayor que el hiperactivo, cuyas manifestaciones pueden ser pasadas desapercibidas si no existe un alto grado de sospecha clínica y no se emplea una herramienta de detección como el CAM-ICU.⁴³

La precisión en la información sobre la fecha de inicio de los síntomas también puede ser útil. Las alucinaciones y el delírium pueden hacer que el diagnóstico de esquizofrenia sea considerado. Los pacientes esquizofrénicos no tienen niveles alterados de conciencia o de deterioro cognitivo. También, tienden a sufrir de alucinaciones auditivas en vez de las visuales que caracterizan el delírium.⁴³

Tratamiento del delírium

El punto clave para el manejo del paciente con delírium es el tratamiento específico del proceso subyacente o considerado responsable, lo cual incluye la corrección de las alteraciones metabólicas y sistémicas, eliminar la toxicidad por fármacos y el tratamiento de la deprivación por drogas. Borne⁷ propone que un adecuado tratamiento debe ser el enfocado a la identificación de la precipitación de cada uno de los factores de riesgo de delírium y al tratamiento con antipsicóticos. Sin embargo Skrobik y Bergeron⁴⁴ refieren que la gestión clínica y el tratamiento farmacológico del delírium están sin explorar, las recomendaciones publicadas para su tratamiento en la UCI son empíricas, aunque la administración de antipsicóticos es de amplia aceptación.

Cuidado de enfermería en la prevención del delírium.

Su prevención se inicia con valoración de los procesos cognitivos por la enfermera en la UCI. Ella debe observar a los pacientes que presentan cambios importantes en el estado mental o del comportamiento. Además, es indispensable evaluar cada seis horas si el paciente está orientado en persona, tiempo y lugar. Según Marshall y Soucy,⁴⁵ la enfermera debe tener en cuenta las siguientes intervenciones no farmacológicas:

• Explicar al paciente y a la familia acerca del procedimiento que se realiza para la detección del delírium y los resultados esperados.
• Informar a la familia sobre el delírium: cuando se produce es una condición temporal, que suele repetirse; no obstante la persona va a mejorar después del tratamiento.
• Brindar tranquilidad al paciente a partir de una la comunicación permanente sobre el estado de salud en que se encuentra.
• Identificar el nivel de ansiedad.
• Tanto como sea posible, disminuir los niveles de ruido, como también asegurar las condiciones que permitan ayudar al paciente a obtener un buen sueño y descanso.
• Disminuir la intensidad de la luz, y procurar siempre hablar en voz baja.
• Toma de exámenes de laboratorio que evalúen la oxigenación tisular, los niveles de electrolitos, como el seguimiento de los parámetros físicos, junto con el seguimiento del consumo nutricional.
• Asegurar una hidratación y manejo del dolor adecuados.
• Una vez que el delírium se identifica, se debe mantener al paciente seguro; evitar el uso de restricciones físicas, excepto como último recurso.
• Administrar los medicamentos ordenados.

Igualmente Truman y Wesley⁴⁶ plantean algunas intervenciones que las enfermeras deben tener en cuenta para su prevención:

• Evaluar la orientación del paciente al menos una vez en cada turno.
• Proporcionar, varias veces al día, estimulación cognitiva con actividades.
• Disponer de un protocolo de retiro oportuno de catéteres y sondas y de manejo del dolor.
• Evaluar cuáles son los pacientes que utilizan gafas de aumento y audífonos para que les sean suministrados.

Como ya se mencionó, el delírium es un evento clínico común en pacientes en ventilación mecánica en la UCI, por lo tanto la enfermera debe estar al tanto de este factor de riesgo, ya que aumenta los días de duración de la ventilación mecánica repercutiendo en la estancia y en el costo de la hospitalización.⁴⁷

Dentro de la prevención del delírium, es importante también brindar un cuidado de enfermería individualizado en el cual se prestan servicios que tengan en cuenta aspectos personales de los pacientes, características de su estado clínico, su situación de vida personal y sus preferencias en promover su participación en la toma de decisiones.⁴⁸ Para que la atención de enfermería se califique como individualizada, la enfermera debe ajustar sus intervenciones para cada paciente, en la cual ellos puedan expresar su individualidad durante la interacción enfermera-paciente.⁴⁹ La atención individualizada reconoce la singularidad de la persona y la importancia de proporcionar la atención que está diseñada para satisfacer las necesidades de cada una de ellas.⁵⁰

Desde la práctica de enfermería, la utilización del instrumento CAM–ICU permite la valoración cognitiva del paciente desde el ingreso hasta el alta de la UCI, identificando factores de riesgo para la presencia de delírium. La detección precoz mediante su monitorización, de una manera acuciosa, en cada uno de los turnos de enfermería o en el momento en que el paciente presente algún tipo de actividad motora, permite un tratamiento oportuno; igualmente, es importante en la anamnesis la detección de factores de riesgo que incidan en la presencia de delírium durante la hospitalización en este servicio.

Asimismo, es necesario evaluar aquellos factores que ocasionen estrés en los pacientes y que pueden ser modificados por el personal de enfermería, como la disminución de las limitaciones de las visitas familiares,⁵¹ la mejoría en la calidad del sueño, la reducción del tiempo que permanecen con las manos atadas durante la hospitalización,⁵² el control del ruido y la luminosidad ambiental, y la disminución de la frecuencia de la aplicación de cuidados que enfermería brinda durante la noche.⁵³ Para lograr lo anterior, es necesario realizar actividades de educación continua al equipo de enfermería, así como intervenciones sobre los factores de riesgo ambientales presentes en la UCI.

Como conclusión, la implementación de estrategias para la prevención, monitoreo y control del delirium en los pacientes internados en UCI deben ser una prioridad de la investigación de enfermería en nuestro medio.

REFERENCIAS