ARTIGO ORIGINAL / ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Avaliação do distresse e da qualidade de vida dos pacientes com câncer ao longo de seu tratamento com quimioterapia

Assessment of distress and quality of life of cancer patients over the course of chemotherapy

Evaluación del distrés y de la calidad de vida de los pacientes con cáncer a lo largo de su tratamiento con quimioterapia

Cristiane Decat Bergerot¹; Tereza Cristina Cavalcanti Ferreira de Araujo²

¹Psicóloga, Doutora. Centro de Câncer de Brasília (CETTRO), Brasilia, Brasil. email: crisdecat@yahoo.com.br.

²Psicóloga, Doutora. Professora, Universidade de Brasília, Pesquisadora, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil. email: araujotc@unb.br.

Fecha de Recibido: Julio 22, 2013. Fecha de Aprobado: Febrero 10, 2014.

Artículo vinculado a investigación: Projeto de Tese sobre Avaliação de distress em Oncologia.

Subvenciones: ninguna.

Conflicto de intereses: ninguno.

RESUMO

Objetivo. Avaliar a prevalência de distresse e a qualidade de vida dos pacientes com câncer ao longo de seu tratamento quimioterápico. Metodologia. Estudo longitudinal prospectivo de 200 pacientes. Aplicaram-se os instrumentos Termômetro de distresse (TD) e FACT-G (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Geral) como indicador da qualidade de vida em três etapas do tratamento com quimioterapia: primeiro dia (T1), metade do tratamento (T2) e último dia de medicação (T3). Resultados. Média de idade 56.8 anos, 70% foram mulheres e os tipos de câncer mais frequentes foram os de mama (30%) e os hematológicos (22%). Enquanto a proporção de pacientes com alto nível de distresse teve uma diminuição estatisticamente significativamente ao longo do tempo de duração do tratamento (T1=41.5%, T2=8.0% e T3=2.5%), a qualidade de vida aumentou (T1=85.6%, T2=90.4% e T3=92.0%). Os pacientes com alto distresse apresentaram pior qualidade de vida. Constatou-se também do que o distresse e o tipo e estado do câncer interferem significativamente na qualidade de vida. Conclusão. Há uma redução no tempo do impacto dos efeitos colaterais da quimioterapia no paciente, como consequência da adaptação ao diagnóstico e ao tratamento. É indispensável que se faça avaliação contínua das necessidades do paciente com o fim de assegurar seu atendimento integral e os cuidados humanizados, contribuindo ao melhoramento da enfermagem oncológica.

Palavras chaves: ansiedade; qualidade de vida; serviços de saúde; enfermagem oncológica; neoplasias.

ABSTRACT

Objective. Assess the prevalence of distress and quality of life of cancer patients over the course of chemotherapy. Methodology. Longitudinal prospective study addressing 200 patients. The distress Thermometer (DT) and Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-General (FACT-G), as indicators of distress and quality of life, were applied at three points in time during chemotherapy: the first day (T1), half way through the treatment (T2), and last day of medication (T3). Results. The average age was 56.8 years old, and 70% were women while the most frequent types of cancer included breast (30%) and hematological (22%) cancers. The number of patients with a high level of distress statistically decreased over time (T1=41.5%, T2=8.0% and T3=2.5%); consequently, quality of life scores improved (T1=85.6%, T2=90.4% and T3=92.0%). Patients with moderate to severe distress experienced worse quality of life. distress, type of cancer and disease stage significantly impacted quality of life. Conclusion. There was a reduction in the time of impact from the side effects of chemotherapy in the patients as a consequence of adapting to the diagnosis and treatment. Continuous assessment of the needs of patients is essential to ensuring integral and humanized care, contributing to improved oncological nursing.

Key words: anxiety; quality of life; health services; oncologic nursing; neoplasms.

RESUMEN

Objetivo. Evaluar la prevalencia del distrés y de la calidad de vida de los pacientes con cáncer a lo largo de su tratamiento quimioterápico. Metodología. Estudio longitudinal prospectivo de 200 pacientes. Se aplicaron los instrumentos Termómetro de distress (TD) y FACT-G (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-General) como indicador de la calidad de vida en tres etapas del tratamiento con quimioterapia: primer día (T1), mitad del tratamiento (T2) y último día de medicación (T3). Resultados. Media de edad 56.8 años; 70%, mujeres; los tipos de cáncer más frecuentes fueron los de mama (30%) y los hematológicos (22%). Mientras la proporción de pacientes con alto nivel de distrés tuvo una disminución estadísticamente significativa a lo largo del tratamiento (T1=41.5%, T2=8.0% y T3=2.5%), la calidad de vida aumentó (T1=85.6%, T2=90.4% y T3=92.0%). Los pacientes con alto distrés presentaron peor calidad de vida. Se constató también que el distrés y el tipo y estadío del cáncer interfieren significativamente en la calidad de vida. Conclusión. Hay una reducción en el tiempo del impacto de los efectos colaterales de la quimioterapia en el paciente, como consecuencia de la adaptación al diagnóstico y al tratamiento. Es indispensable que se haga evaluación continua de las necesidades del paciente con el fin de asegurar su atención integral y los cuidados humanizados, contribuyendo al mejoramiento de la enfermería oncológica.

Palabras clave: ansiedad; calidad de vida; servicios de salud; Enfermería Oncológica; neoplasias.

INTRODUÇÃO

Em Oncologia, a literatura reconhece o desencadeamento de importantes mudanças tanto no plano físico, como no plano psicossocial, por ocasião de um diagnóstico de câncer e durante o acompanhamento terapêutico.^1-3 Considerando a especificidade das vivências suscitadas em tais circunstâncias, desde 1999, a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) propôs a utilização do termo distress para descrever "uma experiência emocional desagradável e multifatorial, de natureza psicológica, social e/ou espiritual que pode interferir na habilidade de lidar efetivamente com o câncer, os sintomas físicos e o tratamento".⁴ Cumpre esclarecer que o distress não implica apenas em um intenso sofrimento⁵ - concebido como uma reação natural daqueles que enfrentam um adoecimento grave⁴ - mas abarca, também, condições clínicas mais graves que podem conduzir a um transtorno psiquiátrico.⁶ Recomenda-se, então, que pacientes oncológicos sejam avaliados sistematicamente com o propósito de prevenir danos e promover bem-estar.⁴

No Canadá, a partir de 2006, incluiu-se o distress como o sexto sinal vital para monitoramento de pacientes com câncer.⁷ De acordo com Ashbury, Findlay, Reynolds e McKerracher, pacientes que não receberam tratamento para sintomas relacionados ao distress usaram cinco vezes mais a unidade de saúde, duas vezes mais a emergência do hospital e receberam mais prescrições para tratamento quimioterápico de terceira e quarta 'linha'.⁸ No que tange à qualidade de vida, inúmeros estudos foram realizados nas últimas seis décadas no âmbito da Oncologia.^9-11 Mais precisamente em relação ao distress, alguns trabalhos já comprovaram que a qualidade de vida é afetada pelos seus sintomas.^6,12-14 Assim, verificou-se que o câncer de pulmão está mais associado a alto distress e baixa qualidade de vida.¹⁵ Em relação ao câncer de mama, observaram-se oscilações nas diferentes etapas do tratamento, sendo que a qualidade de vida foi percebida de modo mais positivo antes da quimioterapia e o distress diminuiu após doze meses de encerramento do tratamento; não sendo identificadas diferenças em termos de idade e tipo de protocolo de quimioterapia.¹⁶ Em uma pesquisa comparativa entre 14 tipos da doença com 4496 pacientes, Zabora et al. obtiveram a seguinte classificação decrescente por nível de sintomas de distress: pulmão, cérebro, linfoma de Hodgkin, pâncreas, linfoma, fígado, cabeça e pescoço, adenocarcinoma, mama, leucemia, melanoma, cólon, próstata e ginecológico.¹⁷

Em síntese, há mais de uma década, reuniram-se evidências que reafirmam a necessidade de ampliar conhecimentos acerca do distress e qualidade de vida visando nortear a prática assistencial.^6,9-11,18 Em Enfermagem Oncológica, é essencial efetuar avaliações contínuas dos pacientes para assegurar atenção integral e cuidados humanizados em todas as etapas da experiência oncológica.^16,18-20 Ou seja, quando o profissional de enfermagem compreende acuradamente seu paciente, é possível propiciar o enfrentamento da enfermidade, a adesão ao tratamento e a otimização dos recursos humanos e materiais disponibilizados.^9-16 Para Costa-Requena, Rodríguez e Fernández-Ortega, o exame do distress feito por enfermeiro devidamente treinado, nos estágios iniciais do acompanhamento, contribui para a qualidade assistencial.¹⁶ Assim, tendo em vista a relevância desta temática, foi realizada uma investigação com o objetivo geral de avaliar distress e qualidade de vida entre pacientes com câncer ao longo do tratamento quimioterápico.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo e quantitativo, preliminarmente autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde da Universidade de Brasília. Todos os pacientes manifestaram concordância por meio da assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A amostra foi constituída por 200 pacientes que iniciaram seu tratamento no Centro de Câncer de Brasília (CETTRO), serviço especializado privado, localizado no Distrito Federal, Brasil. Foram aplicados os seguintes instrumentos: a) Questionário sociodemográfico - elaborado especialmente para obtenção de dados de caracterização da amostra estudada; composto por cinco itens (idade, gênero, estado civil, grau de escolaridade, diagnóstico e estadiamento da doença); b)Termômetro de distress (TD) - proposto pela National Comprehensive Cancer Network,⁴ adaptado e validado para o português,²¹ avalia o nível de distress em uma escala que varia de 0 (sem distress) até 10 (distress extremo); e c) Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-General (FACT-G) - medida de qualidade de vida, indicada para pacientes adultos com câncer. Traduzido e validado para o português,²² este instrumento contém 27 itens que avaliam quatro domínios de 'bem-estar' (físico, social/familiar, emocional e funcional) em uma escala Likert de 0 a 4.

Os procedimentos de coleta de dados foram realizados em três etapas distintas do tratamento quimioterápico: primeiro dia (T1), metade do tratamento (T2) e último dia de aplicação da medicação (T3). Após cada avaliação, os resultados foram discutidos com o restante da equipe de saúde, visando identificar necessidades emergenciais e demandas específicas que exigissem ajustes na conduta terapêutica planejada. Os dados foram submetidos a uma análise estatística descritiva para caracterização da amostra em relação às variáveis sociodemográficas e clínicas. Utilizou-se o teste Qui-quadrado para verificar a associação existente entre distress e qualidade de vida, bem como determinar a probabilidade de ocorrência e nível de significância. Realizou-se a ANOVA de medidas repetidas (ANOVA-MR) entre variáveis independentes (distress e qualidade de vida) e dados sociodemográficos (idade, gênero, estado civil, escolaridade, diagnóstico e estadiamento), a fim de examinar relações significativas entre as variáveis.

RESULTADOS

Em média, o intervalo entre T1, T2 e T3 foi de 5 meses. Houve perda amostral de 6.5% em T2 e de 3.8 em T3, em decorrência de óbito ou mudança de local de tratamento. Na Tabela 1, é possível constatar as principais características sociodemográficas dos pacientes desta pesquisa: idade média de 56.8 anos, predominância do sexo feminino (69.5%), de pessoas casadas (63%) e com escolaridade de nível superior (55%). Do ponto de vista clínico, destacaram-se os cânceres de mama, hematológico e gastrointestinal, sendo que 59.5% dos participantes foram diagnosticados com doença em estadiamento avançado (III e IV).

Tabela 1. Perfil sociodemográfico dos participantes (n = 200)

Quanto à incidência de distress, notou-se que, em T1, 41.5% dos participantes reportaram alto distress (DT ≥ 4). Nas etapas consecutivas, houve queda acentuada e gradual: T2=9.1% e T3=4.4%. Na Tabela 2, se observa a incidência de distress no decorrer das avaliações, onde pacientes com alto distress são discriminados pela cor preta e pacientes com baixo distress pela cor cinza. Esta ilustração também permite observar incremento ou redução do distress em T1, T2 e T3. Ou seja, cinco pacientes não tiveram seus sintomas reduzidos, apesar do acompanhamento clínico realizado pela equipe oncológica.

Tabela 2. Configuração da incidência de distress ao longo das etapas de avaliação

Ao se analisar a relação entre média do nível de distress, diagnóstico e estadiamento da doença, verificou-se que, em T1, pacientes com câncer em estadiamento avançado (III e IV) revelaram uma média mais elevada de distress do que aqueles com diagnóstico em estadiamento inicial (I e II). É importante salientar que pacientes com câncer de pulmão apresentaram uma média de distress mais elevada, quando comparados aos demais participantes. Ademais, pacientes com câncer de pulmão em estadiamento inicial alcançaram uma média mais elevada do que aqueles em estadiamento avançado. Em T2, pacientes com câncer de pulmão permaneceram com média mais elevada, seguidos de pacientes com câncer ginecológico. Quanto ao estadiamento, pacientes com câncer de pulmão mantiveram a tendência apontada na etapa anterior. Inversamente ao resultado observado em T1, casos de câncer ginecológico, mama e hematológico em estadiamento inicial associaram-se, em T2, a uma média maior, em comparação com casos semelhantes em estadiamento avançado.

Na última avaliação (T3), pacientes com câncer de cabeça e pescoço, seguidos por pacientes com câncer de pulmão apresentaram média de distress mais elevada que pacientes com outros tipos de câncer. De modo geral, pacientes em estadiamento inicial permaneceram reportando maior média nesta etapa. Cabe mencionar que a média de distress foi mais alta para pacientes em estadiamento avançado de câncer de mama e ginecológico.

Na análise de qualidade de vida, houve um leve aumento na média da qualidade de vida ao longo das avaliações: T1=85.6; T2=90.4; T3=92. Mas, ao se considerar os domínios 'bem-estar emocional' e 'funcional', avaliados pela FACT-G, observou-se aumento mais evidente, como mostra a Tabela 3.

Tabela 3. Valores descritivos referentes às subescalas de qualidade de vida

Tabela 3.

A correlação entre TD e FACT-G foi inversamente proporcional nas três avaliações (p<0.001), ou seja, quanto maior o nível de distress auferido, pior a qualidade de vida percebida (vide Tabela 3). A análise descritiva dos dados gerados pela FACT-G, feita com base na configuração da incidência de distress proposta na Tabela 2, assinala que a média de qualidade de vida dos participantes com alto distress foi menor do que para aqueles com baixo distress. Para aqueles com baixo distress em T1, a média foi ainda maior, quando comparados com os que reduziram o nível de distress na avaliação subsequente, tal como indicado na Tabela 4.

Tabela 4. Correlações entre qualidade de vida (FACT-G + subescalas) e nível de distress (DT) no decorrer das etapas de avaliação

* Todos los valores de probabilidad fueron menores de 0.05.

Essa correlação foi significativa em T1, T2 e T3 para todos os domínios avaliados pela FACT-G, com exceção dos dados encontrados em T1, na subescala 'bem-estar social e familiar'. Para as demais subescalas, em T1, e nas avaliações consecutivas, as correlações foram significativas (p<0.05): FACT-G (T1: χ²=93.36, T2: χ²=311.58 e T3: χ²=278.39, 'bem-estar físico' (T1: χ²=45.02, T2: χ² =95.04, e T3: χ²=152.76), 'bem-estar social e familiar' (T1: χ²=13.37, T2: χ²= 47.54 e T3: χ²=106.88, 'bem-estar emocional' (T1: χ²=82.04, T2: χ²=180.60, e T3: χ²=282.35) e 'bem-estar funcional' (T1: χ²=84.87, T2: χ²=256.73 e T3: χ²=205.83).

Tabela 5. Média de qualidade de vida com base na configuração da incidência de distress

Tabela 5.

Nota. *AD: Alto distress (DT ≥ 4) ou PAD: Permanece com Alto distress (DT ≥ 4)

†BD: Baixo distress (DT ≤ 3) ou PDB: Permanece com Baixo distress (DT ≤ 3)

‡RD: Redução do distress (DT≤ 3)

§ED: Elevação do distress (DT ≥ 4)

Em T1, foi possível notar que pacientes com câncer gastrointestinal e geniturinário, em estadiamento inicial (I e II), atingiram maior média de qualidade de vida. Ademais, pacientes com doença em estadiamento inicial expressaram melhor percepção de qualidade de vida, quando comparados aos pacientes em estadiamento avançado. Já em T2, as médias de qualidade de vida para câncer de mama inicial e avançado foram equiparáveis. Para pacientes com câncer gastrointestinal e doença avançada (III e IV), a média foi ligeiramente maior, assim como para aqueles com câncer hematológico e ginecológico. Pacientes com câncer geniturinário ou de pulmão em estadiamento inicial informaram média de qualidade de vida maior que aqueles com mesmo diagnóstico em estadiamento avançado. Em T3, pacientes com câncer de mama, hematológico e ginecológico, em estadiamento avançado, alcançaram média maior que pacientes em estadiamento inicial.

Averigou-se que os escores de qualidade de vida foram maiores entre pacientes que reportaram baixo distress em T1. Outrossim, apurou-se que os diagnósticos mais relacionados a uma maior de qualidade de vida foram câncer de mama e ginecológico. Em T2 e T3, manteve-se a relação entre baixo distress e média maior de qualidade de vida. A média de qualidade de vida para pacientes que reduziram o nível de distress nessas etapas também foi maior do que a dos pacientes que mantiveram ou aumentaram o distress.

A ANOVA-MR apontou violação do pressuposto Mauchly's Test of Sphericity nas análises realizadas entre distress e variáveis sociodemográficas (idade, gênero, estado civil, escolaridade, diagnóstico e estadiamento). O teste Greenhouse-Geiser foi significativo apenas para redução do distress ao longo das avaliações (p<0.001). A análise da qualidade de vida (FACT-G e subescalas) e características sociodemográficas da amostra indicou interação significativa no teste Greenhouse-Geisser para: FACT-G e escolaridade (p<0.05); FACT-G e diagnóstico de câncer (p<0.05); 'bem-estar físico' e diagnóstico de câncer (p<0.05); 'bem-estar físico' e estadiamento (p<0.05); 'bem-estar emocional' e escolaridade (p<0.01); 'bem-estar emocional' e diagnóstico (p<0.01); 'bem-estar funcional' e estado civil (p<0.05); 'bem-estar funcional' e escolaridade (p<0.05). A interação foi significativa para aumento da qualidade de vida no decorrer das avaliações: FACT-G (p<0.001), 'bem-estar físico' (p<0.05), 'bem-estar emocional' e 'funcional' (p<0.001).

DISCUSSÃO

A alta incidência de distress em T1 foi compatível com dados relatados na literatura,^2-3,23 bem como a relação inversamente proporcional entre distress e qualidade de vida, ao longo das três avaliações.^6,12-14 As análises estatísticas indicaram que pacientes com alto distress perceberam sua qualidade de vida mais negativamente quando comparados com aqueles que comunicaram baixo distress. Casos de câncer de pulmão mostraram-se mais associados a alto distress e baixa qualidade de vida. Esses resultados corroboram estudo anterior desenvolvido por Anant et al.¹⁵ Ao se considerar apenas a variável alto distress, percebeu-se que, em T2 e T3, destacaram-se os cânceres ginecológico, de mama e hematológico em estadiamento avançado. Tal constatação converge parcialmente com o estudo de Zabora et al.,¹⁷ uma vez que câncer de pulmão apresentou maior incidência, ao passo que câncer ginecológico teve a menor medida. No mesmo estudo, câncer hematológico ocupou a terceira posição, tal como classificado na presente investigação. Não foi possível constatar relação entre distress, diagnóstico e estadiamento, o que pode refletir limitações no acesso à informação sobre a doença por parte do paciente brasileiro, conforme alertaram Faria e Souhami.²⁴

A exemplo do que já foi descrito pela literatura, pacientes com câncer de pulmão e câncer de cabeça e pescoço, ambos em estadiamento avançado, manifestaram baixa qualidade de vida em todas as avaliações.¹⁵ Ao se efetuar a ANOVA-MR, observou-se que diagnóstico e estadiamento interferem significativamente nos domínios 'bem-estar físico', 'emocional' e 'funcional'. A variável escolaridade correlacionou-se positivamente com qualidade de vida. Nas subescalas 'bem-estar emocional' e 'funcional', notou-se interferência significativa do estado civil. Na análise longitudinal, foi possível constatar redução do impacto vivenciado pelo paciente, bem como melhoria do enfrentamento dos efeitos colaterais da quimioterapia e das limitações psicossociais impostas pela experiência oncológica. A queda acentuada e progressiva do distress e o aumento da média de qualidade de vida podem ser compreendidos como resultantes da adaptação bem sucedida ao diagnóstico e tratamento.¹⁶ Vale comentar que, segundo Akechi et al.,²⁵ se o distress não for tratado, os sintomas se intensificarão por até seis meses após o diagnóstico, interferindo na adesão aos cuidados e, por conseguinte, na remissão da doença.

Adicionalmente, salienta-se que a rotina de avaliação e discussão pela equipe multiprofissional possibilitou identificar melhor as dificuldades e atuar preventivamente em cada caso. Contar com instrumentos bem estruturados e consistentes favoreceu, igualmente, a comunicação entre profissionais de diferentes categorias que passaram a empregar parâmetros similares em seu trabalho. Primordialmente, a otimização da prática assistencial contribuiu para o aprimoramento das ações em Enfermagem Oncológica. Contudo, admitem-se limitações no presente estudo, tais como tamanho e representatividade epidemiológica da amostra, realização da pesquisa em apenas um serviço oncológico e ausência de follow up na etapa de sobrevida, depois de T3. Sugerem-se, portanto, estudos multicêntricos, inclusive com avaliação do impacto dos diferentes protocolos de quimioterapia e de outras modalidades de tratamento associadas (radioterapia, cirurgia, imunoterapia). Futuramente, será pertinente empreender uma análise pormenorizada dos diferentes tipos de câncer. Em suma, as evidências obtidas reforçam a necessidade de planejamento e avaliação contínua das rotinas assistenciais para assegurar atenção integral e cuidados humanizados. Recomendam-se medidas sistemáticas que adotem os instrumentos empregados na presente pesquisa, no intuito de incrementar a eficácia e a eficiência dos serviços em Oncologia.

REFERÊNCIAS