ARTIGO ORIGINAL/ ORIGINAL ARTICLE/ARTÍCULO ORIGINAL

Saúde mental da mulher vítima de violência por parceiro íntimo durante a gestação

Mental health of women who suffer intimate partner violence during pregnancy

Salud mental de la mujer víctima de violencia por parte compañero íntimo durante la gestación

Mariana de Oliveira Fonseca-Machado¹; Lisiane Camargo Alves²; Patrícia Scotini Freitas³; Juliana Cristina dos Santos Monteiro⁴; Flávia Gomes-Sponholz⁵

¹Enfermeira, Doutoranda. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo -EERP-USP-, Brasil. email: mafonseca.machado@gmail.com.

²Enfermeira. Doutoranda. EERP-USP, Brasil. email: lisiane.alves@usp.br.

³Enfermeira, Doutoranda. Professora Faculdade Pitágoras, Poços de Caldas, Brasil. email: patscotini@yahoo.com.br.

⁴Enfermeira, Doutora. Professora EERP-USP, Brasil. email: jumonte@eerp.usp.br.

⁵Enfermeira, Doutora. Professora EERP-USP, Brasil. email: flagomes@eerp.usp.br.

Fecha de Recibido: Junio 21, 2013. Fecha de Aprobado: Junio 3, 2014.

Artículo vinculado a investigación: Violência na gestação e saúde mental de mulheres que são vítimas de seus parceiros.

Subvenciones: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). Bolsa de doutorado.

Conflicto de intereses: ninguno.

RESUMO

Objetivo.Identificar a relação entre violência por parceiro íntimo (VPI) na gravidez e os transtornos mentais em mulheres no ciclo grávido-puerperal. Metodologia.Fez-se revisão dos artigos publicados em português, inglês e espanhol que tratassem o tema de estudo. As bases de dados exploradas foram PubMed, CINAHL, LILACS e PsycINFO. Resultados. Dos 17 artigos incluídos estudaram a relação de VCI com: depressão pré e pós-parto (41%); ansiedade gestacional (23%) e transtorno de estresse pós-traumático gestacional (12%). Nenhum estudo pesquisou a associação entre VPI e ideação suicida. Conclusão.A VPI contra as mulheres no ciclo grávido-puerperal tem repercussões negativas para a saúde mental. Devem desenvolver-se ações concretas de prevenção, identificação e tratamento das mulheres em situação de VPI durante o período gestacional.

Palavras chaves: maus-tratos conjugais; gravidez; período pós-parto; saúde mental; enfermagem.

ABSTRACT

Objective. To identify the relationship between intimate partner violence (IPV) during pregnancy and mental disorders in women in the pregnancy-puerperal cycle. Methodology. A review was conducted of papers published in Portuguese, English and Spanish regarding the study theme. The databases explored were PubMed, CINAHL, LILACS and PsycINFO. Results. The 17 included papers studied the relationship between IPV and: pre- and postpartum depression (41%); pregnancy anxiety (23%) and pregnancy posttraumatic stress disorder (12%). None of the studies investigated the association between IPV and suicidal ideation. Conclusion. IPV against women during the pregnancy-puerperal cycle causes negative impacts on mental health. Concrete actions shall be proposed regarding the prevention, identification and treatment of women exposed to IPV during their pregnancy period.

Key words: spouse abuse; pregnancy; postpartum period; mental health; nursing.

RESUMEN

Objetivo. Identificar la relacción entre violencia por compañero íntimo (VCI) en la gravidez y los trastornos mentales en mujeres en el ciclo grávido-puerperal. Metodología.Se hizo revisión de los artículos publicados en portugués, inglés y español que trataran este tema. Las bases de datos exploradas fueron PubMed, CINAHL, LILACS y PsycINFO. Resultados.De los 17 artículos incluídos, estudiaron la relación de VCI con: depresión pre y posparto (41%); ansiedad gestacional (23%) y transtorno de estrés postraumático gestacional (12%). Ningún estudio investigó la asociación entre VCI e ideación suicida. Conclusión. La VCI contra las mujeres en el ciclo grávido-puerperal tiene repercusiones negativas para la salud mental. Deben desarrollarse acciones concretas de prevención, identificación y tratamento de las mujeres en situación de VCI durante el período gestacional.

Palabras clave: maltrato conyugal; embarazo; período de postparto; salud mental; enfermeira.

INTRODUÇÃO

A violência é definida pela Organização Mundial da Saúde como sendo o "uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação".¹ Enquanto a violência doméstica refere-se a uma série de ações violentas que ocorrem no ambiente domiciliar, a violência por parceiro íntimo (VPI) descreve a violência no contexto das relações íntimas.² É definida como a violência perpetrada por um parceiro ou ex-parceiro, a qual envolve agressões e ameaças físicas e sexuais, abuso psicológico/emocional, e/ou relações sexuais forçadas.³ A situação de VPI é mais prevalente entre mulheres na idade reprodutiva,⁴ podendo ocorrer durante o período gestacional, o que a torna particularmente preocupante devido aos efeitos adversos para a saúde da mãe, do feto e, posteriormente, da criança. ^5,6

A gestação, frequentemente vista como um período de bem-estar emocional, pode, também, representar um momento de estresse e mudanças. Situações estressoras são disparadoras de transtornos mentais,⁷ os quais configuram-se como os problemas de saúde mais comuns associados à gravidez.⁸ Neste contexto, a VPI é considerada um estressor para muitas mulheres⁹ e contribui significativamente para a ocorrência de transtornos mentais no período gestacional,⁷ os quais são definidos como um padrão ou uma síndrome comportamental ou psicológica clinicamente significativa, que acomete um indivíduo e está associada à desconfortos, incapacidades funcionais ou a um risco significativamente aumentado de morte, dor, deficiência ou privação da liberdade.⁹ Dentre os principais transtornos mentais que acometem as mulheres no período gestacional, destacamos o transtorno depressivo, a ideação suicida, o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e os transtornos de ansiedade.^6,10-12

Embora se reconheça que durante o ciclo grávido-puerperal a mulher esteja sensível, tanto física quanto emocionalmente, e por este motivo possa estar em uma condição de maior vulnerabilidade, há evidências de que este momento seja oportuno para investigar a violência, sendo uma das justificativas, o fato de que para muitas mulheres o ciclo grávido-puerperal representa a única oportunidade para estabelecer contato e vínculo com o serviço de saúde.¹³ Faz-se necessário, portanto, que profissionais de saúde integrem ações de saúde mental e de enfrentamento da VPI aos cuidados pré-natais, de forma a melhorar a saúde e o bem-estar das mulheres e seus filhos.^10,11

Diante desta realidade, apesar de a maior parte dos recursos humanos e financeiros destinarem-se à abordagem imediata e/ou a longo prazo das consequências da violência, o problema ainda passa despercebido e silencioso pelos serviços de saúde, geralmente devido a motivos pessoais das vítimas e/ou ao despreparo dos profissionais.^14,15 Esta situação justifica-se na medida em que a VPI está envolta por questões de gênero e por tradições e convenções culturais que a tornam uma questão de privacidade familiar, de escolha individual ou fato inevitável da vida, e que, portanto, deve ser velada atrás de portas fechadas.^16,17 Assim, a sensibilização dos profissionais de saúde quanto à existência da VPI durante a gestação torna-se fundamental, dadas as suas potenciais consequências para a saúde mental das mulheres no ciclo grávido-puerperal.⁵ Neste contexto, a maior visibilidade deste problema de saúde pública poderá ser proporcionada por meio da prática baseada em evidências, definida como um processo de busca, avaliação e aplicação de evidências científicas no tratamento e gerenciamento da saúde, a qual possibilita a melhoria da qualidade da assistência prestada à população e incentiva o profissional de saúde a buscar conhecimento científico por meio do desenvolvimento de pesquisas ou aplicação dos resultados encontrados na literatura em sua prática cotidiana. Nesta abordagem, para a tomada de decisão sobre a assistência à saúde também são incorporados a competência clínica do profissional e as preferências do cliente.¹⁸

No presente estudo, utilizamos como método a revisão integrativa da literatura, um dos recursos da prática baseada em evidências, que oferece subsídios, aos profissionais, para sua tomada de decisão no cotidiano dos serviços de saúde e permite a identificação de lacunas do conhecimento que possam vir a ser preenchidas com futuras pesquisas.¹⁹ O objetivo deste estudo foi identificar as evidências disponíveis na literatura sobre a relação entre VPI, durante a gestação, e transtornos mentais em mulheres no ciclo grávido-puerperal, com ênfase no transtorno depressivo gestacional, depressão pós-parto, TEPT, ansiedade e ideação suicida.

METODOLOGIA

Para o alcance deste objetivo, realizamos uma revisão integrativa da literatura, que reúne e sintetiza o conhecimento científico produzido sobre um tema e contribui para o desenvolvimento de futuras investigações. A revisão integrativa sumariza pesquisas realizadas separadamente, mas que investigam problemas idênticos ou similares sobre determinado tópico, delineando uma conclusão a partir delas. Os estudos são analisados de forma sistemática no que concerne aos seus objetivos, materiais, métodos e resultados.²⁰

O desenvolvimento desta revisão integrativa seguiu as seguintes etapas: i. identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa; ii. amostragem ou busca na literatura dos estudos primários; iii. definição das informações a serem extraídas dos estudos primários selecionados; iv. avaliação dos estudos primários incluídos na revisão integrativa; v. interpretação dos resultados; e vi. apresentação da revisão/síntese do conhecimento.²¹ A questão norteadora para a condução desta revisão integrativa foi: quais são as evidências disponíveis na literatura relacionadas à associação entre VPI, durante a gestação, e transtornos mentais em mulheres no ciclo grávido-puerperal?

Os estudos primários foram selecionados em quatro bases de dados eletrônicas, a saber: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), PubMed, PsycINFO e CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature). Os critérios de inclusão adotados foram: artigos publicados em português, inglês e espanhol e que retratassem a relação entre VPI, durante a gestação, e transtornos mentais em mulheres no ciclo grávido-puerperal. Os critérios de exclusão adotados foram: estudos de revisão narrativa/revisão da literatura tradicional, editorial ou carta resposta. Não houve delimitação do período de publicação dos artigos, sendo considerados todos aqueles publicados até o mês de março do ano de 2014. Utilizamos descritores não controlados (palavras-chave) e descritores controlados. Esses vocábulos são usados como um filtro entre a linguagem apropriada do autor e aquela da terminologia da área, reconhecida mundialmente.^22,23 Para assegurar uma busca ampla e rigorosa, tais descritores, apresentados na Tabela 1, foram combinados em cada base de dados, de acordo com a necessidade.¹⁹

Tabela 1. Descritores controlados e não controlados estabelecidos para cada base de dados

Tabela 1.

A partir dos descritores definidos para esta revisão integrativa, encontramos 261 artigos na base de dados PubMed; 173 artigos na CINAHL; seis artigos na LILACS; e 34 artigos na PsycINFO. Os estudos primários foram selecionados pelo título e resumo e a seleção pautou-se nos critérios de inclusão e exclusão delimitados. Após esta análise inicial, excluímos 401 artigos pelos motivos descritos no Tabela 2. Assim, selecionamos 73 artigos para serem lidos na íntegra. Após leitura exaustiva destes 73 artigos, outros 56 foram excluídos, pois não retratavam o tema, e, portanto, não se relacionavam à questão norteadora da revisão. Destacamos que os principais motivos de exclusão dos artigos, nesta fase, relacionaram-se à inespecificidade do momento da ocorrência da VPI e aos diferentes conceitos de violência utilizados nos estudos, o que dificultou a identificação do responsável pela perpetração dos atos violentos. Um estudo selecionado na base de dados PubMed não estava disponível para aquisição na íntegra por meio eletrônico ou por meio do Sistema de Comutação Bibliográfica (COMUT), sendo excluído da revisão. Assim, a amostra final da revisão integrativa constituiu-se por 17 artigos, conforme apresentado na Tabela 2.

Tabela 2. Motivos das exclusões dos artigos encontrados nas bases de dados e descrição da amostra final

Tabela 2.

Para a extração dos dados dos artigos incluídos na revisão, utilizamos um instrumento previamente validado.²⁴ A análise e síntese dos estudos primários foi feita de forma descritiva, oferecendo ao leitor uma síntese de cada estudo incluído e permitindo comparações para enfatizar as diferenças e similaridades entre os estudos.²⁵

RESULTADOS

Os 17 artigos incluídos na revisão integrativa foram publicados entre 2006 e 2013, sendo que 14 (82.4%) foram publicados a partir de 2010. Todos foram publicados em inglês. Podemos observar, na Tabela 3, que os países que mais publicaram artigos sobre o tema foram Estados Unidos (29.4%), Bangladesh e Brasil (11.8% cada um). O estudos desenvolvidos no Brasil foram publicados em periódicos internacionais. Ademais, em apenas um (5.9%) artigo foi possível identificar a categoria profissional dos autores, todos enfermeiros.

Quanto ao delineamento dos estudos, todos os artigos eram observacionais, sendo nove (52.9%) do tipo transversal e oito (47.1%) do tipo longitudinal. No que se refere à população de estudo, oito (47.1%) artigos tiveram gestantes como participantes; três (17.6%) mulheres no período pós-parto; e seis (35.3%) gestantes e mulheres no período pós-parto.

A Tabela 3 sintetizou os estudos primários incluídos na revisão integrativa.

Tabela 3. Síntese dos artigos primários incluídos na revisão integrativa.

Tabela 3.

Seis (35.3%) artigos tinham como desfecho a depressão pós-parto; quatro (23.5%) a depressão gestacional; três (17.6%) depressão e ansiedade gestacionais; dois (11.8%) depressão gestacional e depressão pós-parto; um (5.9%) TEPT gestacional e um (5.9%) depressão, ansiedade e TEPT gestacionais. Destacamos que nenhum artigo investigou a associação entre VPI na gestação e ideação suicida no ciclo grávido-puerperal.

A Tabela 4 sintetizou os estudos primários incluídos na revisão integrativa, que investigaram a existência de associação entre a VPI e o transtorno depressivo, ambos ocorridos durante a gravidez. A partir dos resultados evidenciados pelos artigos primários incluídos na presente revisão integrativa, que verificaram a existência de associação entre VPI e transtorno/sintomas depressivos, ambos no período gestacional, encontramos que mulheres em situação de violência física, psicológica e/ou sexual, perpetrada pelo parceiro íntimo durante a gravidez, têm maior propensão a apresentar transtorno/sintomas depressivos no pré-natal quando comparadas àquelas que não sofreram este tipo de violência.

Tabela 4. Resultados principais dos artigos primários incluídos na revisão integrativa, que investigaram a existência de associação entre a VPI e o transtorno depressivo, ambos ocorridos durante a gravidez.

Tabela 4.

A Tabela 5 sintetizou os estudos primários incluídos na revisão integrativa, que investigaram a existência de associação entre a VPI ocorrida durante a gravidez e a depressão pós-parto. Os principais resultados dos estudos incluídos na presente revisão integrativa, que verificaram a existência de associação entre VPI ocorrida durante a gravidez e a depressão pós-parto, indicaram que mulheres em situação de violência física, psicológica e/ou sexual, perpetrada pelo parceiro íntimo durante a gravidez, têm maior propensão a apresentar depressão pós-parto quando comparadas àquelas que não sofreram este tipo de violência.

Tabela 5. Resultados principais dos artigos primários incluídos na revisão integrativa, que investigaram a existência de associação entre a VPI ocorrida durante a gravidez e a depressão pós-parto

Tabela 5.

A Tabela 6 sintetizou os estudos primários incluídos na revisão integrativa, que investigaram a existência de associação entre a VPI e a ansiedade, ambas ocorridas durante a gravidez. Os resultados dos quatro estudos incluídos na presente revisão integrativa, que verificaram a existência de associação entre VPI e ansiedade, ambas durante a gravidez, evidenciaram que mulheres em situação de violência física, psicológica e/ou sexual, perpetrada pelo parceiro íntimo durante a gravidez, têm maior propensão a apresentar ansiedade/sintomas ansiosos quando comparadas àquelas que não sofreram este tipo de violência.

Tabela 6. Resultados principais dos artigos primários incluídos na revisão integrativa, que investigaram a existência de associação entre a VPI e a ansiedade, ambas ocorridas durante a gravidez.

Tabela 6.

A Tabela 7 apresenta a síntese dos dois estudos primários incluídos na revisão integrativa, que investigaram a existência de associação entre a VPI e o TEPT, ambos ocorridos durante a gestação. As duas investigações incluídas na presente revisão integrativa, que verificaram a existência de associação entre VPI e TEPT, ambos ocorridos durante a gravidez, evidenciaram que mulheres em situação de violência física, psicológica e/ou sexual, perpetrada pelo parceiro íntimo durante a gravidez, têm maior propensão a apresentar TEPT quando comparadas àquelas que não sofreram este tipo de violência.

Tabela 7. Resultados principais dos artigos primários incluídos na revisão integrativa, que investigaram a existência de associação entre a VPI e o TEPT, ambos ocorridos durante a gravidez

Tabela 7.

DISCUSSÃO

Dos 17 artigos incluídos na revisão integrativa, dez (58.8%) tiveram como desfecho o transtorno depressivo gestacional; sete (41.2%) a depressão pós-parto; quatro (23.5%) a ansiedade gestacional; dois (11.8%) o TEPT gestacional e nenhum abordou a ideação suicida.

Dos dez estudos incluídos na revisão que investigaram a associação entre VPI e transtorno depressivo, ambos ocorridos durante a gravidez, nove evidenciaram a existência da referida associação. Na África do Sul, os sintomas depressivos associaram-se, especificamente, às VPIs psicológica e sexual³²; no Reino Unido às VPIs psicológica e física;³⁴ nos Estados Unidos^26,41 e em Bangladesh⁴⁰ à VPI física; e nos Estados Unidos³⁶ e na Tanzânia às VPIs física e sexual¹⁰. Ademais, a análise dos padrões de violência revelou que os níveis de sintomas depressivos nas gestantes foram maiores e mais severos entre os grupos que experimentaram episódios moderados ou graves de VPI durante a atual gestação e/ou atos violentos de diferentes naturezas.^10,41 Por outro lado, um estudo, desenvolvido em Bangladesh³⁵, não encontrou evidências de associação entre VPI ocorrida exclusivamente durante a gravidez e depressão gestacional. Ressaltamos que dentre os dez artigos, um foi desenvolvido na Tanzânia¹⁰, um em Portugal²⁷, um na África do Sul,³² um no Canadá,³³ um no Reino Unido,³⁴ dois em Bangladesh^35,40 e três nos Estados Unidos.^26,36,41 Seis tiveram delineamento transversal e quatro longitudinal.

A presença de transtorno/sintomas depressivos durante o pré-natal está fortemente relacionada com a frequência e a gravidade da violência vivenciada desde o início da gravidez. Neste sentido, reconhecer a violência como um fator de risco clinicamente relevante e identificável de depressão gestacional, pode ser um primeiro passo na prevenção de problemas de saúde mental,³³ na medida em que formas graves de depressão, caracterizadas por ideias de suicídio ou automutilação, também são relativamente comuns na gravidez.

Destarte, os resultados destes estudos podem sensibilizar pesquisadores, gestores e profissionais de saúde quanto à existência de violência na vida das mulheres durante a gestação, ressaltando a importância do rastreamento de rotina, tanto da violência quanto dos sintomas depressivos. Apesar de a triagem universal para a depressão gestacional e para a violência ser uma meta alcançável, em muitos contextos obstétricos, esta não é realizada.³⁶ Profissionais que prestam atendimento a mulheres vítimas de violência, com destaque para aqueles que atuam nos serviços de emergência, devem assegurar que suas clientes sejam avaliadas quanto à presença de sintomas depressivos e outros problemas de saúde mental, e que o atendimento adequado, em níveis de maior complexidade, seja disponibilizado àquelas que dele necessitem. Da mesma forma, especialistas em saúde mental devem rastrear pacientes do sexo feminino quanto à presença de violência física, sexual e psicológica, e referenciar as vítimas aos serviços adequados. Para que estes procedimentos de rastreamento e referência sejam bem sucedidos, os profissionais precisam estar capacitados e conscientes quanto à ocorrência destes problemas durante o período gestacional.^20,22

No entanto, quando comparada à depressão pós-parto, a depressão durante a gravidez não tem recebido muita atenção por parte dos profissionais de saúde. Isto pode ser devido à maior preocupação com o bem-estar físico da gestante, delegando à segundo plano sua saúde mental.⁴⁰

Em relação aos sete estudos incluídos na revisão integrativa que analisaram a associação entre VPI durante a gestação e a ocorrência de depressão pós-parto, quatro tiveram delineamento longitudinal, sendo um desenvolvido nos Estados Unidos²⁶, um no Nepal²⁹, um no Brasil³⁷ e um no Havaí³⁸. Adicionalmente, três artigos, com delineamento transversal, foram desenvolvidos no Brasil³⁰, na China³¹ e no Peru.³⁹ Foram encontradas associações entre os diferentes níveis de depressão pós-parto (suave, moderada, moderada/severa, severa) e a VPI durante a gestação. Especificamente, a VPI psicológica foi considerada um importante fator de risco para depressão pós-parto^31,37, independente da violência física ou sexual. Ademais, a depressão pós-parto auto-relatada associou-se à VPI física ocorrida durante a gravidez.³⁸ As investigações conduzidas em São Paulo, Brasil e na China não encontraram evidências de associação entre a VPI durante a gestação e a ocorrência de depressão pós-parto.

Estes resultados sustentam a importância e o impacto da violência psicológica e sugerem que a abordagem da violência física e sexual na gestação pode não ser suficiente para reduzir os índices de depressão pós-parto. Neste contexto, a prevenção da violência psicológica e das repercussões psicológicas decorrentes das violências física ou sexual, tornam-se fundamentais, na medida em que tais aspectos podem desencadear a depressão pós-parto.³⁷ Ademais, as mulheres em situação de VPI devem ser avaliadas quanto aos sinais e sintomas de depressão durante a gravidez, as quais devem ser acompanhadas no puerpério, pois tornam-se, particularmente, mais propensas a desenvolver depressão pós-parto.²⁷

Todos os quatro artigos que estudaram a relação existente entre VPI e sintomas de ansiedade, ambos ocorridos durante a gravidez, tiveram delineamento transversal. Estes estudos foram desenvolvidos na Tanzânia¹⁰, em Portugal²⁷, em Bangladesh³⁵ e na África do Sul³². Os resultados encontrados revelaram a existência de associação entre a VPI durante a gravidez e a ocorrência de sintomas de ansiedade em gestantes. Na África do Sul, tais sintomas associaram-se, especificamente, às VPIs psicológica e sexual; em Bangladesh à VPI física; na Tanzânia às VPIs física e sexual e em Portugal a todas as naturezas deste tipo de violência. Estes resultados confirmam que a VPI durante a gestação é um fator independente associado à ocorrência de ansiedade em mulheres grávidas.³⁵

A partir do fato de que mulheres em situação de VPI psicológica durante a gravidez apresentaram maior risco para o aparecimento de sintomas de ansiedade, faz-se importante reconhecer que os diferentes tipos de violência podem afetar, diferencialmente, a saúde mental das mulheres durante a gravidez. Portanto, o rastreamento de mulheres no que se refere somente à violência física ou sexual pode não ser suficiente se quisermos melhorar a saúde mental desta população, durante a gravidez.³² Os dois estudos transversais, desenvolvidos na Tanzânia¹⁰ e nos Estados Unidos²⁸, que abordaram a relação entre VPI e TEPT, ambos ocorridos durante a gravidez, evidenciaram a existência de associação entre estes dois problemas de saúde pública. Mulheres que sofreram VPI física ou sexual na gravidez estiveram mais propensas a desenvolver sintomas leves e moderados de TEPT, em comparação com mulheres que não sofreram.¹⁰ Ademais, as gravidades das VPIs física e psicológica durante o período gestacional associaram-se significativamente com a ocorrência dos sintomas de TEPT. Curiosamente, a gravidade da violência sexual não esteve associada aos sintomas deste transtorno.²⁸

O TEPT é um transtorno de ansiedade, caracterizado por uma reação de medo intenso, impotência ou horror quando uma pessoa vivencia, testemunha ou é confrontada com eventos estressores que envolvam morte, lesão grave, ameaça à integridade física, comunicado sobre morte inesperada ou violenta, ou diagnóstico de doença grave com risco de morte. Não é o resultado fisiológico de outra condição médica, medicamentos, drogas ou álcool. Os eventos traumáticos incluem, mas não limitam-se a combates militares, violência interpessoal, sequestros, ataques terroristas, torturas, encarceramento, desastres naturais ou causados pelo homem, acidentes automobilísticos ou diagnóstico de doença grave. Neste transtorno mental, a pessoa revive o evento traumático repetidas vezes quando exposta a indícios internos ou externos que o simbolizam ou o relembram.⁹

Investigações nesta área têm crescido devido à necessidade de desenvolver estratégias e intervenções que impeçam tanto as consequências físicas óbvias do abuso, quanto as repercussões na saúde mental das mulheres. Apesar destas limitações, o TEPT é comum o suficiente para se tornar uma preocupação na prática obstétrica, principalmente porque seus sintomas podem afetar direta ou indiretamente os resultados natais e pós-natais.⁴² Destacamos que nenhum dos estudos incluídos na presente revisão integrativa investigou a existência de associação entre VPI e ideação suicida, ambas durante a gravidez.

Porém, ressaltamos que dentre os 17 artigos, um dentre os desenvolvidos em Bangladesh⁴⁰ trouxe uma análise qualitativa das causas que levaram as participantes do estudo a apresentarem pensamentos suicidas, sendo a VPI o principal motivo alegado pelas mulheres. Entretanto, os autores não especificaram se esta violência ocorreu durante a gestação. Enfatizamos que, neste estudo, a maioria (89.5%) das gestantes que apresentaram pensamentos suicidas obtiveram um escore na Escala de Depressão Pós-Parto de Edinburgh indicativo de depressão gestacional. Neste contexto, a ocorrência de VPI contribui para o agravamento do estado de depressão das mulheres, levando a sintomas de ideação suicida entre as abusadas. Formas severas de depressão, caracterizadas pela ideação suicida, são relativamente comuns na gestação, sendo necessário o desenvolvimento de pesquisas quantitativas que investiguem a existência de associação entre VPI e ideação suicida neste período do ciclo vital da mulher.⁴⁰

Diante dos resultados encontrados nesta revisão e do fato de que uma debilitada saúde mental pode levar à múltiplos resultados negativos para a mãe, para o feto/criança e para a família³², há a necessidade de se integrar a atenção à saúde mental aos cuidados rotineiramente prestados à mulher no ciclo grávido-puerperal, especialmente durante o pré-natal. Os profissionais de saúde, em sua avaliação global, precisam atentar-se para a ocorrência de sintomas indicativos de transtornos mentais neste período da vida da mulher, bem como para os fatores de risco relevantes. Ademais, enfermeiros devem adotar estratégias e mecanismos de referência das mulheres com tais indicativos para avaliação e suporte adequado em serviços secundários e terciários especializados, onde o tratamento psicológico ofertado seja gratuito. Neste sentido, a oferta de suporte prático às mulheres durante a gestação, por meio de grupos, e o acesso aos serviços de saúde e/ou organizações não governamentais são importantes estratégias preventivas a serem adotadas à nível local, as quais proporcionam a melhora da saúde mental durante o pré-natal.³⁵

Faz-se necessário, portanto, capacitar os profissionais de saúde quanto aos melhores métodos para discutir e abordar os componentes físicos e psicológicos da VPI; e ampliar seu conhecimento em relação aos serviços de referência adequados. Estas estratégias poderão auxiliar os profissionais no cuidado às mães e suas famílias e reduzir a morbimortalidade materno-infantil³⁸, na medida em que asseguram que os recursos adequados estejam disponíveis para atender às necessidades das mulheres.

Atualmente, as evidências relacionadas às intervenções que abordam a violência e os transtornos mentais durante a gestação são limitadas, como os grupos educativos e a oferta de apoio não profissional, por mulheres da comunidade. Sugerimos que esta deve ser uma prioridade para futuras pesquisas.³⁴ Garantir uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada é fundamental para a abordagem destes fenômenos e para a saúde materno-infantil. Para isso, faz-se necessário construir um novo olhar sobre o processo saúde-doença, que compreenda a pessoa em sua totalidade corpo/mente e considere o ambiente social, econômico, cultural e físico no qual vive, além de estabelecer novas bases para o relacionamento dos sujeitos envolvidos na produção de saúde, profissionais, gestores e usuários.⁴³

Adicionalmente, embora exista uma legislação que ampare as mulheres em situação de violência, sua aplicação prática ainda é limitada.²¹ Assim, torna-se fundamental a criação de políticas internacionais que permitam a detecção precoce deste fenômeno, na medida em que a gestação é um período em que a mulher está em frequente contato com os profissionais de saúde e, por conseguinte, mais aberta a revelar a situação de violência em que se encontra e seus sintomas psiquiátricos.³¹ Estudos como os incluídos na presente revisão integrativa são os primeiros passos para ilustrar a gravidade e as consequências da VPI contra mulheres e podem ajudar a reforçar as leis de proteção as mulheres em situação de violência.³⁹

A síntese do conhecimento produzido nesta revisão permite-nos concluir que, tanto nos países emergentes quanto nos desenvolvidos, as três naturezas de VPI (física, sexual e psicológica) ocorrem, simultaneamente, durante a gestação e estão associadas a efeitos adversos à saúde mental das mulheres em todo o ciclo grávido-puerperal, com destaque para os transtornos mentais investigados. Estas evidências tornam-se mais fortes na medida em que o delineamento longitudinal de alguns estudos permite-nos estabelecer uma relação causal entre o fator de risco (VPI) e os desfechos (transtornos mentais). Ademais, os resultados desta revisão integrativa reforçam a importância da prevenção, detecção precoce e rastreamento universal da VPI durante a gestação, bem como dos transtornos mentais. Neste contexto, destacamos o papel do enfermeiro, enquanto um profissional inserido em todos os níveis de atenção à saúde, na medida em que as evidências encontradas podem sustentar sua tomada de decisão durante a assistência prestada à mulher no ciclo grávido-puerperal.

Finalizando, dentre as lacunas identificadas a partir da presente revisão integrativa, ressaltamos a necessidade de condução de estudos que investiguem a existência de associação entre a VPI e os transtornos acima citados, ambos ocorridos na gestação, nos países Latino Americanos, onde a perpetração da violência de gênero é favorecida pelas normas socioculturais que conferem, aos homens, o poder de soberania e dominação nos espaços públicos e privados. Ademais, não encontramos investigações referentes à associação entre VPI durante a gestação e a ocorrência de ideação suicida em gestantes e/ou puérperas. Destacamos, ainda, a necessidade de desenvolvimento de estudos relacionados à assistência de enfermagem à mulher vítima de violência durante a gestação, o que contribuirá para a melhoria do cuidado de enfermagem prestado a esta população.

REFERÊNCIAS