ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE / ARTIGO ORIGINAL

A equipe de saúde e a segurança do binômio mãe-bebê no parto e nascimento

The health team and the safety of the mother-baby binomial during labor and birth

El equipo de salud y la seguridad del binomio madre-bebé en el parto y el nacimiento

Dinara Dornfeld¹; Eva Neri Rubim Pedro²

¹Enfermeira, Mestra. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS – Brasil. email: dinara.dornfeld@gmail.com.

²Enfermeira, Doutora. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Escola de Enfermagem,Porto Alegre, RS – Brasil. email: evapedro@enf.ufrgs.br.

Fecha de Recibido: Noviembre 22, 2013. Fecha de Aprobado: Noviembre 4, 2014.

Artículo vinculado a investigación: Artigo produzido a partir da dissertação de mestrado ''A equipe de saúde e a segurança do binômio mãe-bebê no parto e nascimento'' apresentada ao Curso de Mestrado da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul/BR.

Subvenciones: Ninguna.

Conflicto de intereses: Ninguna.

Cómo citar este artículo: Dornfeld D, Pedro ENR. The health team and the safety of the mother-baby binomial during labor and birth. Invest Educ Enferm. 2015; 33(1): 44-52.

RESUMO

Objetivo. Descrever a atuação da equipe de saúde a respeito da segurança do binômio mãe-bebê no parto e nascimento. Metodologia. Estudo qualitativo, descritivo-exploratório. Os sujeitos foram: obstetras, residentes de Obstetrícia, pediatras, enfermeiras e técnicas de Enfermagem. A técnica da observação foi utilizada para coleta dos dados numa maternidade pública, no período entre março e julho de 2010. Os dados foram submetidos à análise temática de conteúdo. CEP-GHC (nº 10/001). Resultados. A análise dos dados evidenciou as categorias temáticas: apoio empático, acompanhante da mulher, contato pele a pele (CPP) e ambiente do nascimento. A equipe promoveu o cuidado seguro por meio do apoio empático à mulher e da valorização e respeito ao acompanhante. Em relação ao CPP e ao ambiente propício para a recepção do recém-nascido, ainda são necessários esforços para que estas práticas se configurem em circunstâncias seguras de cuidado. Conclusão. A Enfermeira exerceu papel diferencial na equipe para a efetivação de uma assistência segura, pois foi preponderante no apoio à mulher e na promoção do CPP.

Palavras chave: segurança; assistência ao paciente; saúde materno-infantil; parto humanizado; atitude do pessoal de saúde.

ABSTRACT

Objective. Describe the performance of the health care team regarding the safety of both mother and baby during labor and birth. Methodology. Qualitative, descriptive, exploratory study. The subjects were: obstetricians, residents in Obstetrics, pediatricians, nurses, and nursing technicians. The observation technique was used for data collection in a public hospital, between March and July 2010. The data was subjected to thematic content analysis. CEP-GHC (No. 10/001). Results. Data analysis revealed the themes: empathic support, woman’s companion, skin-to-skin contact (SSC), and birth environment. The team promoted safe care through empathic support for women and appreciation and respect for the escort. In relation to SSC and the enabling environment for the reception of the newborn, efforts are still needed for these practices to be configured in secure care circumstances. Conclusion. The Nurse played a differential role in the team for the realization of safe care, because she was predominant in supporting women and promoting CPP.

Key words: safety; patient care; maternal and child health; humanizing delivery; attitude of health personnel

RESUMEN

Objetivo. Describir la actuación del equipo de salud con respecto a la seguridad del binomio madre-bebé en el parto y el nacimiento. Metodología. Estudio cualitativo descriptivo y exploratorio. Los sujetos fueron: obstetras, residentes de Obstetricia, pediatras, enfermeras y técnicas de Enfermería. La técnica de observación fue utilizada para la recolección de los datos en una maternidad pública. Los datos fueron sometidos a análisis temático de contenido. Resultados. Del análisis de los datos, las siguientes categorías emergieron: apoyo empático, acompañante de la mujer, contacto piel a piel (CPP) e ambiente de nacimiento. Conclusión. El equipo promovió el cuidado seguro por medio de apoyo empático a la mujer y de la valoración y respeto al acompañante. En relación al CPP y al ambiente propicio para la recepción del recién nacido, aún son necesarios esfuerzos para que estas prácticas se configuren en circunstancias seguras de cuidado. La enfermera ejerce un papel diferencial en el equipo para la realización de una asistencia segura, pues tiene un papel preponderante en el apoyo a la mujer y en la promoción del CPP.

Palabras clave: seguridad; atención al paciente; salud materno infantil; parto humanizado; actitud del personal de salud.

INTRODUÇÃO

A assistência ao processo de parto e nascimento no Brasil e no mundo vem recebendo fortes questionamentos nas últimas décadas. O intervencionismo excessivo e a manutenção de práticas sem sustentação científica têm ocasionado circunstâncias inseguras de cuidado que resultam em danos, como o sofrimento materno e prejuízos na interação mãe-bebê e na amamentação.^1-3 Em resposta a esta situação, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou ainda em 1996 o guia prático para a assistência ao parto normal, cujas preconizações baseadas em evidências científicas fornecem as bases para uma assistência segura. Contudo, apesar de essas preconizações serem constantemente ratificadas por novos estudos, elas ainda hoje não alcançaram o impacto almejado.⁴ Estima-se que mais de dois milhões de mães e bebês, especialmente nos países em desenvolvimento, estão morrendo a cada ano em consequência de complicações do parto que poderiam ser evitadas.⁵

Dessa maneira, a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, criada em 2004 pela OMS, considera ser fundamental compreender as causas que levam a danos desnecessários durante a assistência ao processo de parto e nascimento, assim como identificar as barreiras que impedem a implementação das práticas recomendadas.^4,5 Nesta perspectiva, as publicações internacionais que abordam o tema discutem a indicação adequada de intervenções, como analgesia de parto, episiotomia, parto cesáreo eletivo, entre outros.^6-8 No âmbito nacional, tendo em vista a mobilização pela humanização da assistência, discute-se a participação ativa da mulher, a presença do acompanhante e o contato pele a pele,^1,3,9,10 porém nenhum desses temas é abordado como uma questão de segurança.

Visando suprir esta carência, o presente estudo se insere como mais uma possibilidade de ampliar o debate a respeito da melhor assistência ao processo de parturição. Neste propósito, teve como objetivo descrever a atuação da equipe de saúde a respeito da segurança do binômio mãe-bebê no parto e nascimento. Levando-se em conta os inúmeros elementos que permeiam este processo, assim como a escassez de estudos ou normas que estabeleçam um conceito relativo à sua segurança, este estudo – fundamentado nas preconizações da OMS - considera Segurança na Assistência ao Parto e Nascimento todas as ações adotadas pelos profissionais de saúde e pela Instituição que promovam a individualidade da mulher, com o apoio empático, a informação e estímulo à sua participação, a presença do acompanhante, o clampeamento tardio do cordão umbilical, o ambiente adequado com luminosidade, sonoridade e temperatura agradáveis, o contato pele a pele precoce e prolongado entre mãe e bebê e o estímulo à amamentação.

METODOLOGIA

Estudo qualitativo, descritivo-exploratório, realizado no Centro Obstétrico (CO) de um hospital geral, localizado no município de Porto Alegre/RS e referência no estado para gestações de risco. O estabelecimento atende exclusivamente usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) e nele ocorrem em média 450 nascimentos/mês. A estrutura física do CO é constituída por dois consultórios, uma sala de pré-parto com 13 leitos, uma sala para curetagem uterina, duas salas para parto cesáreo e três salas para parto vaginal. A organização do atendimento às mulheres em processo de parturição segue um fluxo determinado: consulta com o médico obstetra na sala de admissão, encaminhamento para a sala de pré-parto, seguida de transferência para a sala de parto imediatamente próximo ao período expulsivo. Em relação à equipe de saúde, cada turno de trabalho (manhã, tarde, noite I e noite II) conta com duas enfermeiras obstétricas e doze técnicas de Enfermagem. Os médicos obstetras e pediatras se revezam em plantões de 12 horas, sendo quatro e dois profissionais por plantão, respectivamente. Além disso, fazem parte da equipe: dois médicos anestesistas, dois médicos residentes de Obstetrícia e um médico residente de Pediatria.  Para a coleta dos dados utilizou-se a técnica da observação naturalista, e os sujeitos foram os cinco profissionais que rotineiramente atendem ao binômio mãe-bebê: médico obstetra (MO), médico pediatra (MP), residente em Obstetrícia (RO), enfermeira obstétrica (EO) e técnica de Enfermagem (TE). Como os demais profissionais participam esporadicamente das cenas de parto, optou-se por não incluí-los nas observações.

Uma ficha de observação foi elaborada a partir do conceito de Segurança no Parto e Nascimento estabelecido neste estudo, e uma das pesquisadoras realizou a coleta de dados. Os principais itens da observação focaram: comunicação verbal e não verbal dos profissionais com a mulher e seu acompanhante, comunicação interpessoal e recepção do recém-nascido (RN), que incluiu o ambiente, o contato pele a pele e o estímulo à amamentação. Considerando que durante o período expulsivo a mulher é transferida para a sala de parto e que o nascimento ocorre neste local, selecionou-se este ambiente para as observações. Foram observadas vinte cenas de parto, sendo cinco observações em cada turno de trabalho, no período entre março e julho de 2010. O tempo de cada observação variou de trinta minutos a duas horas, compreendendo o período entre a entrada e saída da parturiente da sala de parto. A amostra foi intencional e definida por saturação de informação.

Como critério de inclusão definiu-se que seriam observados os partos por via vaginal, com ou sem analgesia, cuja idade gestacional estimada correspondesse a ≥ 37 semanas e que o feto não apresentasse indícios de necessidade de reanimação neonatal. As mulheres poderiam estar ou não acompanhadas. Excluiu-se das observações os partos cesáreos e os partos de RN prematuros ou com malformações congênitas. Os dados das observações foram submetidos à análise temática de conteúdo¹¹. Dessa maneira, realizou-se primeiramente uma leitura exaustiva do material coletado, identificando-se as unidades de registro, ou pré-categorias. Estas, ao serem classificadas e agregadas por semelhanças e divergências, foram analisadas e aprofundadas à luz do referencial teórico e originaram as categorias temáticas que discutem a atuação da equipe de saúde frente à segurança do binômio mãe-bebê no parto e nascimento. Os preceitos bioéticos contidos na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde foram respeitados. O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição (CEP-GHC), sendo aprovado por meio do Parecer nº 10/001. Todos os profissionais do CO foram convidados a participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Após a análise dos dados obtidos, o estudo apontou as categorias temáticas que serão apresentadas a seguir:

Apoio empático

As cenas de parto observadas permitiram identificar em muitos integrantes da equipe de saúde modos de agir que demonstram o desenvolvimento do apoio empático. Este foi expresso ao chamar a mulher pelo nome, pelo tom de voz calmo utilizado nas orientações e informações e pelo toque afetivo. Em dezessete observações, exemplificadas a seguir, notou-se que a equipe de saúde chamou a parturiente pelo nome:  EO e TE – com voz calma, chamam parturiente pelo nome [O3]; RO – chama parturiente pelo nome e explica que vai higienizar o períneo e fazer a episiorrafia [O13]. Do mesmo modo, constatou-se em várias cenas de parto que pelo menos um membro da equipe agiu de forma empática ao perceber as angústias da mulher e comunicar-se efetivamente, ou seja, falou o que e como ela necessitava ouvir. Os fragmentos das observações exemplificam a qualidade das interações estabelecidas entre os profissionais e as mulheres: MO – explica para parturiente que a contração está um pouquinho curta e por isso o nascimento está demorando (...) estimula mulher a fazer uma última força com maior intensidade [O10]; EO – orienta parturiente a ficar tranquila e elogia seu esforço [O11]; RO – realiza toque vaginal na parturiente e explica que ainda não tem dilatação completa, informa que vai auscultar o coração do bebê (...) estimula mulher a fazer força e diz que na próxima contração o bebê vai nascer, chamando-o pelo nome [O12].

Outro comportamento observado em alguns membros da equipe foi o toque afetivo, que seria mais uma estratégia de comunicação para o estabelecimento da relação empática. A seguir, é possível identifica-lo: EO – segura na mão da parturiente com ternura, a qual corresponde ao segurar a mão da enfermeira obstétrica com suas duas mãos, demonstrando estar contente com o resultado do parto [O8]; TE – toca na parturiente com carinho [O18]. Em oposição ao apoio empático, notou-se que determinados profissionais preferiram manterem-se alheios aos sentimentos e necessidades da mulher. Agindo com impessoalidade, passaram a impressão de pouco interessados, insensíveis e mecânicos, cujo foco era concluir o procedimento ''parto''. Nos recortes a seguir é possível identificar esta postura: RO – realiza dequitação da placenta sem falar com a parturiente, enquanto ela geme de dor [O5]; MO – entra na sala sem fazer nenhum comentário, palpa o abdômen da mulher e pergunta ao RO como está a situação (...) solicita o fórceps. A parturiente não faz ideia do que ocorre (...) se retira da sala assim que o bebê nasce [O16]; MP – não fala com a mulher ou o acompanhante em nenhum momento, apenas atende ao RN. Sai da sala e deixa o estagiário de Medicina acompanhando o bebê no colo da mãe [O17].

Acompanhante da mulher

De modo geral, percebeu-se que a equipe foi acolhedora ao acompanhante. Os profissionais frequentemente perguntaram seu nome, favoreceram sua aproximação da mulher, deixando-o a vontade para interagir com ela e com o bebê, seja conversando, acariciando, ou simplesmente permanecendo ao lado. Os trechos a seguir exemplificam tais atitudes: TE – Olha para acompanhante com um sorriso e o convida a se aproximar mais da parturiente [O2]; EO – pergunta nome do acompanhante e incentiva para que se aproxime [O3]; MP – estimula acompanhante a ficar mais próxima da mulher [O19].

Contato pele a pele

Foi observado que na instituição em estudo, quando o RN nasce em boas condições, rotineiramente, ele é colocado sobre o abdômen da mãe. Imediatamente o médico obstetra ou o residente de Obstetrícia aspira as vias aéreas superiores com pêra de aspiração e clampeia e corta o cordão umbilical. Este procedimento geralmente envolve menos que 30 segundos. Em seguida, o médico pediatra aspira novamente as vias aéreas, se julgar necessário, enquanto a enfermeira obstétrica ou a técnica de Enfermagem procede à secagem do RN. Os campos úmidos são removidos e o RN é colocado sobre o colo materno, em contato pele a pele (CPP), sendo agasalhado por cobertor e touca previamente aquecidos. Concomitantemente, pulseiras de identificação com o nome completo da mãe e o sexo do RN são fixadas em seus dois membros superiores.

Embora o CPP tenha ocorrido em todos os partos observados, o tempo oportunizado foi pequeno, pois variou entre 05 e 25 minutos, sendo que o intervalo mais frequente foi em torno de 10 minutos. A seguir apresenta-se um trecho de observação com o respectivo tempo de CPP: RO – clampeia e corta o cordão umbilical. MP + TE - aspira e seca RN no colo materno. (...) RN ficou tranquilo em CPP por 10 minutos [O9]. A observação dos comportamentos e falas dos integrantes da equipe revelou que eles conhecem os benefícios dessa prática, no entanto priorizam as necessidades individuais e o cumprimento das rotinas institucionalizadas: EO – intercede para que RN fique mais tempo com a mãe antes de ser levado para os procedimentos admissionais. MP – parece ansioso para levar o bebê. (...) RN ficou 25 minutos em CPP, graças à EO e apesar da discreta ansiedade do MP [O4]; MP – a mulher refere que está sentido um calor entre ela e o RN. MP informa que esta é uma reação do corpo materno que ajuda a manter o bebê aquecido. (...) RN permanece por 10 minutos em CPP, depois é levado pelo MP para os cuidados admissionais [O15]; MP – explica à TE que é importante deixar RN aconchegado no peito materno, pois facilita que ele sinta o cheiro do leite materno e procure o seio para sugar. (...) RN permanece por 15 minutos em CPP, depois é levado pelo MP para os cuidados admissionais [O14].

As iniciativas de promoção do aleitamento materno na primeira hora de vida foram pouco observadas nesta pesquisa. Esporadicamente, um membro da equipe orientou a mulher quanto à importância da amamentação para a criança, como nos exemplos a seguir: TE – fala para parturiente que é importante amamentar até os seis meses [O1]; MP – pergunta se parturiente amamentou o filho anterior e orienta que ela amamente esse também [O12].

Ambiente de nascimento

A sala de parto do CO em estudo é uma típica sala de bloco cirúrgico. Não existe ligação com o meio externo, a circulação de ar é artificial, através do ar condicionado, e as salas são bem iluminadas por luz artificial. Além da iluminação da sala, um foco de luz auxiliar é sempre posicionado na região perineal da mulher. Em apenas uma das observações, as luzes da sala foram apagadas assim que o bebê nasceu. Essa atitude gerou descontentamento em alguns integrantes da equipe, conforme o relato:  MP - Após 5 minutos do nascimento do bebê, MP solicita que as luzes da sala sejam apagadas e somente o foco de luz que está no períneo da parturiente permaneça ligado. (...) Mãe e RN estão muito tranquilos com pouco barulho e pouca iluminação da sala. (...) As RO comentam entre si que não entendem por que razão apagar as luzes da sala, pois o RN já nasceu [O7].

Em relação à temperatura da sala de parto, a paramentação exagerada de todos os profissionais para a assistência ao parto normal obriga que a climatização se mantenha numa temperatura mais baixa. Sendo assim, observou-se que, embora o ar condicionado seja desligando antes do bebê nascer, o ambiente continua bastante frio para recepciona-lo. Percebeu-se também que, assim que o RN é levado da sala, alguém imediatamente liga o ar condicionado. Quanto aos ruídos na sala de parto que interferem na interação mãe-bebê, a equipe pareceu mais comprometida, atentando para o silêncio ou mantendo as conversas em volume baixo quando o bebê nasceu. Os trechos de observações a seguir, exemplificam este comportamento: Pouco barulho, todos falam baixo [O20]; Vários falando ao mesmo tempo e orientando a força adequada da parturiente. (...) Quando o bebê nasce, todos se acalmam e procuram falar mais baixo [O6].

DISCUSSÃO

No CO da Instituição em estudo os processos de trabalho e a estrutura física confirmam que o modelo biomédico de assistência ao processo de parturição ainda é bastante influente, visto que a organização do atendimento à parturiente impõe que ela seja transferida de uma sala para outra conforme o estágio do trabalho de parto, sendo assistida inclusive por pessoas diferentes a cada momento. Entretanto, esta pesquisa também mostrou que existe uma mobilização por parte de diversos integrantes da equipe de saúde no sentido de modificar algumas práticas tendo o binômio mãe-bebê e as suas necessidades como o foco da assistência. A categoria ''apoio empático'' reflete esta constatação. Entende-se que por meio do apoio empático, o profissional busca compreender afetivamente os sentimentos e desconfortos da parturiente, transmitindo este reconhecimento de maneira que ela se sinta compreendida, segura e autoconfiante.¹²

Ao chamarem a mulher pelo nome, e não simplesmente por ''mãezinha''¹ como é de costume nas maternidades, os profissionais a identificaram e a destacaram como um ser único para a equipe naquele momento de encontro.^12,13 Nesse sentido, pressupõe-se que contribuíram também para que ela se sentisse importante para o nascimento do seu filho, convidando-a para participar do acontecimento e exercendo o seu papel de protagonista como um direito. Concomitantemente, a preocupação dos profissionais em tranquilizar a mulher foi confirmada pelas explicações de como estava evoluindo o trabalho de parto, dos procedimentos que estavam sendo realizados, além das frequentes orientações, com voz calma e em volume baixo, de como fazer a força adequada para o bebê nascer. Outro ponto a ser destacado foi a valorização do esforço da mulher salientado pelos elogios e pelo estímulo a continuar participando.

O toque afetivo também foi observado em alguns membros da equipe, pois especialmente as enfermeiras obstétricas e as técnicas de Enfermagem se valeram dessa manifestação não verbal do apoio empático para transmitir à mulher a mensagem de que ela não estava sozinha. A observação desses momentos de relação do profissional com a parturiente corroborou com afirmações de outros autores quando dizem que, por meio do toque afetivo, o profissional de saúde transmite conforto ao paciente, contribuindo assim para a redução da ansiedade¹⁴. Contudo, o apoio empático não foi uma prática uniforme nos membros da equipe observada. Principalmente entre alguns representantes da categoria médica, identificou-se a priorização do procedimento técnico, visto que atuaram com impessoalidade e pouco incentivaram e valorizaram a importância da mulher como sujeito do ato de parturição. Aparentemente, os profissionais que assumiram esta atitude demonstraram acreditar que o seu papel era de realizar a técnica, enquanto que o apoio à parturiente era uma tarefa da Enfermagem. De fato, existe um temor por parte dos médicos de que, ao serem empáticos, se distanciem da técnica existente na identidade médica, evidenciando uma falta de profissionalismo. Embora a categoria médica considere a empatia um adjuvante ao tratamento e manejo do paciente, a técnica é soberana na sua percepção.¹⁵

Apesar de terem sido identificadas algumas posturas inadequadas, o apoio empático esteve presente na maioria das cenas de parto observadas. Dessa maneira, considerou-se que os profissionais promoveram de modo geral circunstâncias seguras de cuidado, pois as evidências científicas confirmam que as mulheres em processo de parto que receberam esse tipo de suporte emocional (presença, escuta, segurança, afirmação) necessitaram de menos intervenções e tiveram uma experiência positiva com seu parto, repercutindo inclusive no estabelecimento do vínculo mãe-bebê.¹⁶ Assim como o apoio empático oferecido pela equipe de saúde, o acompanhante é fator contribuinte para o desenvolvimento da segurança emocional da mulher.^13,16 Por ser alguém da sua escolha, ele representa uma reaproximação com seu ambiente familiar, além de ser a pessoa com quem ela pode dividir o medo e a ansiedade, tendo o apoio desejado nos momentos difíceis.^9,13 Para que essa prática seja bem sucedida, o acolhimento do acompanhante é fundamental, visto que a situação de internação hospitalar também é nova para quem acompanha.^9,10

É importante ressaltar que houve uma harmonia entre a equipe e o acompanhante no apoio à mulher. Nas situações em que o acompanhante esteve presente, notou-se que a equipe não transferiu esta tarefa a ele, mas abriu espaço para que participasse. Inclusive, quando o acompanhante preferiu ficar em silêncio ou até sem tocar na parturiente, a equipe soube respeitar suas possibilidades e limites nesta participação. Neste sentido, ao acolher e respeitar este acompanhante como alguém importante para a mulher, a equipe demonstrou a prática de um cuidado seguro, pois, de acordo com alguns estudos, tanto para a mulher quanto para o acompanhante - independente dele apresentar um comportamento ativo ou representar uma referência passiva - sua simples presença é suficiente para que a mulher não se sinta sozinha e abandonada.^9,10,13

Em relação à assistência inicial do RN, identificou-se que ela está em pleno acordo com as recomendações da OMS, pois nas situações em que o RN não é de risco e apresenta boas condições ao nascer, este deve ser aspirado, secado e oferecido à mãe.^3,17 Todavia, questiona-se o clampeamento imediato do cordão umbilical, que vai de encontro às evidências científicas. O momento ideal para a realização deste procedimento seria em torno do terceiro minuto de vida, pois ele beneficia o RN com um aporte maior de volume sanguíneo e de reservas de ferro.¹⁷ Outro questionamento importante a ser feito é em relação ao CPP que, apesar de ser uma rotina no CO, o fato de ser oportunizado por apenas alguns minutos inviabiliza a concretização dos benefícios aos quais ele está indicado, como o favorecimento da interação mãe-bebê, a estabilidade térmica e cardiorrespiratória do RN e o estímulo à amamentação.^2,17,18 Tendo em vista a particularidade desse período logo após o nascimento, que é considerado o momento precursor do apego materno e que tem influência na modelação neuronal e no desenvolvimento intelectual/emocional da criança,^3,18 julga-se que a maneira como o CPP está implementado não representa um fator contribuinte para a segurança no cuidado ao binômio mãe-bebê.

O tempo restrito de CPP também impossibilitou outro benefício dessa prática que é o comportamento do RN de buscar o seio materno, evidenciando que não existe um estímulo ao aleitamento materno neste momento. Embora este hospital esteja credenciado na Iniciativa Hospital Amigo da Criança, a oportunização do CPP por apenas alguns minutos confirma que não está sendo cumprido o Passo 4 da Iniciativa, conforme o qual a mãe deve ser ajudada a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora após o nascimento. Para isso o profissional deve colocar o bebê em CPP com sua mãe imediatamente após o parto por no mínimo uma hora e encorajar a mãe a reconhecer quando seu bebê está pronto para ser amamentado, oferecendo auxílio se necessário.² O ambiente, por sua vez, também deveria ser priorizado como um fator contribuinte para a segurança do binômio mãe-bebê. Dessa maneira, é recomendado que uma sala tranquila, suavemente iluminada, com temperatura agradável, sem muita atividade exterior e com poucas pessoas presentes seria ideal para a melhor adaptação do RN ao mundo extrauterino.^17,18

A descrição do ambiente do nascimento no hospital em estudo evidenciou fortemente que o foco está nas necessidades dos profissionais. Notou-se que, por questões burocráticas, inúmeros papéis eram preenchidos por todos os envolvidos no parto, necessitando de boa iluminação para isso. Acredita-se que a quantidade de papéis a serem preenchidos nesse momento poderia ser reduzida com a informatização do atendimento. Assim, a equipe também teria mais tempo para se dedicar ao binômio mãe-bebê. Outra sugestão seria a luz difusa, que pode ser conseguida por meio da iluminação indireta da sala.  Ainda em relação à iluminação, percebeu-se que a rotinização da episiotomia induzia a que sempre o foco de luz auxiliar estivesse posicionado no períneo da mulher para facilitar e agilizar este procedimento. Entende-se que, se a episiotomia é um procedimento que deve ser indicado com cautela,^6,7 não devendo mais fazer parte da  rotina de cuidados no parto, não há necessidade do foco de luz estar posicionado de antemão. Nas situações em que ela for necessária, este foco pode ser posicionado para facilitar a episiorrafia, depois que o RN estiver em CPP com sua mãe.

Neste sentido, a desaprovação das residentes de Obstetrícia em relação à atitude tomada pela médica pediatra em uma das cenas de parto observada, em que as luzes foram apagadas após o nascimento, explicita o completo desconhecimento e talvez até uma desconsideração das necessidades de adaptação do bebê ao mundo exterior, em que o excesso de luz é um estímulo visual desagradável e interfere na qualidade da interação com sua mãe.¹⁷ A constatação de que o ambiente está organizado para atender às necessidades dos profissionais também é confirmada pela temperatura da sala, pois em função do ar condicionado ser desligado imediatamente antes do nascimento, esta permanecia fria para a recepção do RN. Infere-se ainda que o desconforto da equipe com a temperatura da sala poderia estar interferindo no tempo de CPP, uma vez que existia uma sutil ansiedade para que o RN saísse rapidamente e o ar condicionado fosse novamente ligado.

O ambiente frio é prejudicial ao RN e, por esse motivo, a temperatura do local onde ele nasce deveria estar entre 26ºC e 30ºC. Nas situações em que esse cuidado não é considerado, o provável resfriamento do RN pode exigir um esforço maior do organismo, que, muitas vezes, tende a desencadear disfunções respiratórias e metabólicas. Estas circunstâncias prejudicam a interação mãe-bebê e, ocasionalmente, podem levar a uma internação na UTI Neonatal.¹⁹    Quanto à preocupação da equipe com a redução de ruídos, o estudo evidenciou que existiu uma consciência da importância do ambiente tranquilo para a chegada do RN. Mesmo nas situações em que alguns profissionais se exaltaram durante o período expulsivo, quando o bebê nasceu, todos procuraram fazer silêncio ou conversar num tom mais baixo e à distância do binômio mãe-bebê. Considerando as necessidades imediatas do RN após o nascimento, entende-se que um ambiente seguro para acolhê-lo deveria suavizar o impacto da diferença do mundo intra para o extrauterino e criar condições para favorecer a interação com sua mãe.^17,18 Logo, conclui-se que a equipe de saúde e a estrutura do CO em estudo, ainda necessitam adequar-se para promover circunstâncias seguras de cuidado neste sentido, pois o RN é recepcionado em um ambiente frio e extremamente iluminado.

Considerações finais

A partir da análise da atuação da equipe de saúde em relação à segurança do binômio mãe-bebê no parto e nascimento, foi possível constatar que esta equipe, de maneira geral, demonstrou empenho na promoção de um cuidado seguro por meio do apoio empático à mulher e do acolhimento e respeito ao acompanhante de sua escolha. Já em relação ao CPP e ao ambiente adequado para a recepção do RN, são necessários esforços mais consistentes para que essas práticas se estabeleçam como circunstâncias seguras de cuidado. Ao se considerar a atuação das categorias profissionais, constatou-se que a enfermeira obstétrica exerceu papel diferencial para a efetivação de uma assistência segura. Nas cenas de parto em que ela esteve presente, foi observada sua preponderância no apoio à parturiente, bem como, seu empenho pela maior permanência do bebê em CPP com a mãe.

Em relação à categoria médica, os exemplos de condutas seguras pareceram estar associados mais a características pessoais do que a práticas constantes. O fato dos médicos residentes de Obstetrícia estarem vivenciando e até reproduzindo determinadas atitudes inadequadas de seus preceptores médicos perante a parturiente é preocupante, pois pode significar a perpetuação de uma assistência insegura no processo de parturição. As limitações deste estudo estiveram relacionadas à abordagem do tema de Segurança do Paciente no âmbito da assistência ao processo de parto e nascimento, tendo em vista que, por ele ser ainda novo e pouco debatido, grande parte da produção científica está a nível internacional e com enfoque quantitativo, diferente da perspectiva qualitativa proposta aqui.

Deseja-se com esse trabalho propor uma reflexão e talvez um novo modo de olhar para a assistência ao parto e nascimento, subsidiando discussões de profissionais da saúde, da educação, gestores e demais interessados na assistência materno-infantil. Acredita-se que a inserção de discussões sobre a Segurança do Paciente ainda na formação pode ser um avanço para o estabelecimento de uma cultura que privilegie os direitos da mãe e do bebê como cidadãos. Considerando que este estudo contemplou alguns aspectos da segurança no processo de parto e nascimento, infere-se que seria de extrema importância a realização de pesquisas quantitativas que investigassem as práticas intervencionistas e suas consequências no cuidado ao binômio mãe-bebê, compreendendo desde o período pré-natal até o puerpério. Igualmente, seriam relevantes estudos qualitativos que abordassem a percepção da mulher e da equipe de saúde em relação ao tema.

REFERÊNCIAS