ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE / ARTIGO ORIGINAL

Indicadores clínicos para monitorar pacientes em risco de perfusão tissular cerebral ineficaz

Clinical indicators to monitor patients with risk for ineffective cerebral tissue perfusion

Indicadores clínicos para el monitoreo de pacientes con riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz

Miriam de Abreu Almeida¹; Marcos Barragan da Silva²; Bruna Paulsen Panato³; Ana Paula de Oliveira Siqueira⁴; Mariana Palma da Silva⁵; Bruna Engelman⁶; Isis Marques Severo⁷; Aline Tsuma Gaedke Nomura⁸

¹Enfermeira, Doutora. Universidade Federal do Rio Grande do Sul –UFRGS-, Brasil. email: miriam.abreu2@gmail.com.

²Enfermeiro, doutorando. UFRGS, Brasil. email: marcossbarragan@gmail.com.

³Estudante de Graduação. UFRGS, Brasil. email: bruna.enfufrgs@gmail.com.

⁴Enfermeira, mestranda. UFRGS, Brasil. email: ana.o.siq@gmail.com.

⁵Estudante de Graduação. UFRGS, Brasil. email: maripalma88@gmail.com.

⁶Estudante de graduação. UFRGS, Brasil. email: brunaengelman@gmail.com.

⁷Enfermeira, doutoranda. UFRGS, Brasil. email: isismsevero@gmail.com.

⁸Enfermera, mestrado. UFRGS, Brasil. email: alinenomura@hotmail.com.

Fecha de Recibido: Septiembre 25, 2014. Fecha de Aprobado: Noviembre 4, 2014.

Artículo vinculado a investigación: Validação de Resultados de Enfermagem segundo a Nursing Outcomes Classification – NOC na prática clínica de um hospital universitário.

Subvenciones: Fundo de Incentivo à Pesquisa e Evento (FIPE) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS Brasil.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Cómo citar este artículo: Almeida MA, Silva MB, Panato BP, Siqueira APO, Silva MP, Engelman B, et al. Clinical indicators to monitor patients with risk for ineffective cerebral tissue perfusion. Invest Educ Enferm. 2015; 33(1): 155-163.

RESUMO

Objetivo. Selecionar e validar os indicadores clínicos, para monitorar pacientes em Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz, segundo a Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC),. Metodologia. Estudo de validação realizado entre novembro de 2012 e agosto de 2013, em um hospital brasileiro. Dezessete enfermeiros juízes avaliaram os indicadores clínicos de Resultados de Enfermagem, segundo a NOC, para pacientes em Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz. Na primeira etapa foram selecionados os Resultados de Enfermagem para a avaliação do diagnóstico estudado, e na segunda os enfermeiros avaliaram a importância dos indicadores dos Resultados validados na etapa anterior por meio de uma escala Likert de cinco puntos (1 = não importante a 5 = extremamente importante). Foi utilizado o Índice de validação de conteúdo (IVC) que corresponde ao cálculo das médias ponderadas de las notas atribuídas para cada indicador, em que se consideraram os seguintes pesos: 1 = 0; 2 = 0.25; 3 = 0.50; 4 = 0.75; 5 = 1. Para a categorização, o IVC considerou como críticos = ≥0.80; suplementares ≥0.50 a 0.79 e os <0.50 foram descartados. Resultados. Dos 9 resultados de enfermagem, somente o Perfusão tissular: cerebral obteve um consenso de 100%. O IVC dos 18 indicadores deste resultado mostrou que cinco foram validados como críticos (Reflexos neurológicos prejudicados, Pressão arterial sistólica, Pressão arterial diastólica, Nível reduzido de consciência e Pressão arterial média), 12 foram validados como suplementares (Agitação, Cognição prejudicada, Pressão intracraniana, Síncope, Vômito, Achados da angiografia cerebral, dor de cabeça, Inquietação, Febre, Ansiedade sem explicação, Desatenção e Soluços) e um foi descartado (Sopro na carótida). Conclusões. A validação das informações acerca das condições de risco pode possibilitar a intervenção precoce para minimizar as consequências da perfusão tissular cerebral ineficaz.

Palavras chave: avaliação de resultados (cuidados de saúde); / classificação; estudos de validação; cuidados críticos; neurologia.

ABSTRACT

Objective. Select and validate the clinical indicators to monitor patients on risk for ineffective cerebral tissue perfusion, according to the Nursing Outcomes Classification (NOC). Methodology. Validation study carried out between November 2012 and August 2013, in a Brazilian hospital. Seventeen judges nurses evaluated the clinical indicators of Nursing Outcomes, according to NOC for patients on risk for ineffective cerebral tissue perfusion. In the first stage, were selected the nursing results for the assessment of the studied diagnosis and, in the second nurses assessment the importance of the indicators of the validated results in the previous step through a five points Likert scale (1 = not important to 5 = extremely important). Were used the content validity index (CVI) that corresponds to the calculation of weighted averages of them marks awarded for each indicator, as it considered the following weights: 1=0.00, 2=0.25, 3=0.50; 4=0.75; 5=1.00. For categorization, the CVI considered as critical = ≥0.80; supplementary =≥0.50 to 0.79 and were disposed results <0.50. Results. Of the 9 nursing results, only the cerebral tissue perfusion obtained a 100% consensus. The CVI of the 18 indicators of this result showed that five were validated as critical (impaired neurological reflexes, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, reduced level of consciousness and mean arterial pressure), 12 were validated as supplementary (Agitation, Impaired cognition, Intracranial pressure, Syncope, Vomiting, Findings of cerebral angiography, Headache, Restlessness, Fever, Unexplained anxiety, listlessness and Hiccughs) and one was disposed (carotid bruit). Conclusions. The validation of information about the conditions of risk may allow early intervention to minimize the consequences of ineffective cerebral tissue perfusion.

Key words: outcome assessment (health care); / classification; validation study; critical care; neurology.

RESUMEN

Objetivo. Seleccionar y validar los indicadores clínicos para monitorear los pacientes con riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz según la Clasificación de los Resultados de Enfermería (Nursing Outcomes Classification –NOC). Metodología. Estudio de validación realizado entre noviembre de 2012 y agosto de 2013 en un hospital brasilero. 17 enfermeros expertos evaluaron los indicadores clínicos de los NOC con riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. En la primera etapa señalaron si lo recomendaban o no para la evaluación del diagnóstico estudiado y en la segunda etapa los enfermeros evaluaron la importancia de los indicadores de los resultados validados en la etapa anterior por medio de una escala Likert de cinco puntos (1 = no importante a 5 = extremadamente importante). Se utilizó el Índice de validación de contenido (IVC) que corresponde al cálculo de las medias ponderadas de las notas atribuidas para cada indicador con los pesos: 1 = 0.00; 2 = 0.25; 3 = 0.50; 4 = 0.75; 5 = 1.00. La categorización del IVC fue: crítica = ≥0.80; secundarios≥0.50 a 0.79 y los <0.50 fueron descartados. Resultados. De los 9 resultados de enfermería solo el de Perfusión tisular: cerebral tuvo un consenso del 100%. El IVC de los 18 indicadores de este resultado mostró que 5 fueron críticos (reflejos neurológicos deteriorada, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, nivel reducido de consciencia y presión arterial media), 12 fueron secundarios (agitación, cognición deteriorada, presión intracraneal, síncope, vómito, resultados de la angiografía cerebral, dolor de cabeza, falta de atención, hipo, agitación, fiebre, y ansiedad sin explicación) y 1 fue descartado (soplo en la carótida). Conclusión. La información de la validación de las condiciones de riesgo es importante para la detección precoz con el fin para reducir las consecuencias de la perfusión tisular cerebral ineficaz.

Palabras clave: evaluación de resultado (atención de salud);  / clasificación; estudios de validación; cuidados críticos; neurología.

INTRODUÇÃO

A documentação de planos de cuidados que favoreçam a assistência e a segurança dos pacientes, e que demonstrem a contribuição da enfermagem nos resultados obtidos é fundamental para sistematizar a prática dos enfermeiros nos diferentes âmbitos da assistência em saúde.¹ Nas unidades de alta complexidade, como é o caso dos serviços de emergência e de terapia intensiva, cuidados diretos, tomadas de decisões rápidas e seguras são frequentes. O Diagnóstico de Enfermagem (DE)² (00201) Risco de Perfusão Tissular Cerebral Ineficaz, definido como ''Risco de redução na circulação do tecido cerebral que pode comprometer a saúde'',² está presente na realidade brasileira, tendo em vista o aumento de internações hospitalares pelas doenças cerebrovasculares no Brasil.³ Diferentes situações clínicas colocam pacientes neurológicos em Risco de Perfusão Tissular Cerebral Ineficaz. Esse DE possui como fatores de risco presença de aneurisma cerebral, aterosclerose aórtica, cardiomiopatia dilatada, trauma encefálico, tumor cerebral, terapia trombolítica, hipertensão arterial, entre outros.²

Os déficits neurológicos que podem ocorrer, em função destes fatores de risco, tornam esses pacientes dependentes de intervenções de enfermagem. Ressalta-se que quanto maior suas necessidades, maior será a urgência em planejar suas intervenções.⁴ Para a obtenção de resultados desejados é necessário estabelecer diagnósticos acurados, metas a serem alcançadas e intervenções eficazes.⁵ A Classificação de Resultados de Enfermagem - NOC foi desenvolvida para mensurar, por meio de escalas Likert, resultados de enfermagem (RE) que contemplam estados de saúde, comportamentos, reações e sentimentos do paciente, família ou comunidade.⁶ São indicadores clínicos que auxiliam o enfermeiro no planejamento e avaliação, cujas etapas são fundamentais para a condução das melhores práticas clínicas.

No Brasil, nos últimos anos diferentes estudos já foram conduzidos para validar RE para pacientes adultos com DE² Dor aguda,⁷ Déficit no auto-cuidado para banho e higiene,⁸ Volume de líquidos excessivo⁹ e crianças com Padrão respiratório ineficaz¹⁰ e Atividades de recreação deficiente.¹¹ Evidencia-se uma lacuna no que se refere aos estudos de validação de resultados de enfermagem para pacientes em Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz. A relevância deste estudo alicerça-se nas contribuições que traz a enfermagem, ao inferir que os RE podem auxiliar na determinação das intervenções prioritárias, possibilitando o monitoramento dos pacientes com esse diagnóstico. Diante disso, o objetivo deste estudo foi validar indicadores clínicos, segundo a Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC),⁶ para monitorar pacientes em Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz.

METODOLOGIA

Este é um estudo de validação de conteúdo, realizado em duas etapas. Na primeira realizou-se um Consenso¹² sobre Resultados de Enfermagem essenciais para avaliação de pacientes com Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz. Na segunda etapa, realizou-se a validação de conteúdo dos indicadores de RE, apoiada no modelo de Fehring.¹³ A pesquisa foi realizada em um hospital universitário do Sul do Brasil, reconhecido como centro acadêmico de excelência em qualidade e segurança dos pacientes pela Joint Comission International. Atualmente possui 865 leitos, distribuídos em mais de 60 especialidades.

O Serviço de Emergência faz parte da Rede de Atenção às Urgências, do Ministério de Saúde Brasileiro. O atendimento humanizado é realizado por meio de acolhimento com avaliação e classificação de risco segundo o Sistema de Triagem de Manchester.  É composto por unidades de observação e internação, contando com uma unidade especializada em atendimento vascular. O Serviço de Terapia Intensiva tem capacidade para atender 39 pacientes adultos das diferentes especialidades. Entre os processos terapêuticos realizados, destacam-se o pós-operatório de diversas especialidades, como por exemplo, neurocirurgia e cirurgia vascular.

A amostra de conveniência foi constituída por 17 enfermeiros assistenciais do Serviço de Emergência e de Terapia Intensiva. Os critérios de inclusão foram: enfermeiros juízes com dois ou mais anos de experiência no atendimento de pacientes com Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz. Não foram previstos critérios de exclusão. Entretanto, considerou-se essencial incluir profissionais qualificados na prática clínica dos campos pesquisados e com conhecimento na aplicação desse diagnóstico. Eles também possuem produção científica relacionada ao PE e às classificações. A maioria participava da Comissão do Processo de Enfermagem do hospital, que desde 2000 trabalha com a NANDA-I.² Este grupo inclui enfermeiros assistenciais e professores/pesquisadores ligados academicamente a uma universidade pública do Sul do Brasil, que se reúnem para discutir a implementação, atualização e avaliação do Processo de Enfermagem, com ênfase no cuidado individualizado e no registro qualificado e seguro, conduzindo também estudos clínicos baseados nestas taxonomias.¹¹

A coleta de dados foi realizada entre novembro de 2012 e agosto de 2013. Na primeira etapa do estudo, dos 23 resultados contidos na ligação NOC-NANDA-I⁶ para o DE Perfusão tissular cerebral ineficaz,² foram selecionados os nove Sugeridos pela NOC, por tratar de resultados considerados mais aproximados ao diagnóstico de enfermagem.⁶ É válido ressaltar que nessa edição da NOC,⁶ não há ligação para Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz, pois a mesma se baseia na NANDA-I publicada em 2008.¹⁴ Após foi construído um instrumento contendo estes nove RE. Considerando o título e a definição de cada um dos resultados, os participantes deveriam assinalar, recomendo ou não recomendo, para a avaliação do diagnóstico estudado.

Na segunda etapa os participantes avaliaram os indicadores dos resultados validados na etapa anterior, por meio de uma escala Likert de cinco pontos (1 = não importante; 2 = pouco importante; 3 = importante, 4 = muito importante e 5 = extremamente importante). Através do preenchimento desses instrumentos, os juízes atribuíram seu julgamento clínico quanto à importância de cada Resultado (1ª etapa) e de seus indicadores (2ª etapa). A análise dos dados foi realizada por meio da estatística descritiva, no programa Microsoft Excel 2010. Para a primeira etapa do estudo, considerou-se um consenso de 100% sobre as respostas concordantes entre enfermeiros. Os dados da segunda etapa foram analisados por meio do Índice de validação de conteúdo (IVC) mediante o cálculo das médias ponderadas das notas atribuídas para cada indicador, em que se consideraram os seguintes pesos: 1 = 0; 2 = 0.25; 3 = 0.50; 4 = 0.75; 5 = 1. Para a categorização dos indicadores, foram considerados críticos aqueles ≥0.80; os com média ≥0.50 e 0.79 foram considerados como suplementares e àqueles com valores inferiores a 0.50 foram descartados.¹³

Os aspectos éticos foram respeitados e o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob o parecer n° 08.184. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

A amostra foi constituída por 17 enfermeiros juízes, sendo que dez (58.8%) possuíam especialização e quatro (23.5%) mestrado. Quanto à experiência profissional sete (41.17%) trabalhavam entre seis a dez anos nas unidades incluídas, utilizando o PE. Dos participantes oito (47%) integram a Comissão do Processo de Enfermagem, que é responsável pela condução dessa metodologia no hospital estudado; somando-se a isso, seis (35%) enfermeiros têm publicações relacionadas ao PE e classificações NANDA-I,² e NOC.⁶ Dos nove RE sugeridos pela ligação NOC-NANDA-I,⁶ apenas o (0406) Perfusão Tissular: Cerebral teve consenso com 100% segundo a avaliação dos juízes. Esse resultado está localizado no Domínio II: Saúde Fisiológica e na Classe E - cardiopulmonar, mensurado por meio das escalas Desvio grave a nenhum desvio grave da variação normal e Grave a nenhum. Estes e os outros resultados podem ser vistos na Tabela 1.

Tabela 1. Distribuição do Índice de Concordância sobre os Resultados de Enfermagem parao diagnósticoRisco de perfusão tissular cerebral ineficaz²

Tabela 1.

A segunda etapa do estudo validou o conteúdo dos indicadores do RE Perfusão Tissular: Cerebral.⁶Dos 18 indicadores, cinco (27.7%) foram validados como críticos, 12 (66.6%) suplementares e um (5.5%) foi descartado. Estes dados estão ilustrados na Tabela 2. 

Tabela 2. Distribuição do escore dos indicadores de Perfusão Tissular: Cerebral⁶

Tabela 2.

DISCUSSÃO

A NOC fornece uma linguagem profissional que pode ser utilizada por enfermeiros para identificar e avaliar os efeitos das intervenções de enfermagem nos diferentes ambientes de cuidado.⁶ A validação destes elementos, segundo a expertise de enfermeiros da prática clínica,¹⁵ pode favorecer a sua aplicabilidade, uma vez que auxilia na escolha dos indicadores clínicos mais relevantes, e facilitar a rápida avaliação dos estados de Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz. O consenso dos enfermeiros juízes quanto ao RE Perfusão Tissular: Cerebral, definido como Adequação do fluxo de sangue através da vasculatura cerebral para manter a função cerebral,⁶ divergiu de estudo sul coreano, em que o RE Estado neurológico: consciência foi validado como mais importante para pacientes neurológicos. A Perfusão Tissular: Cerebral obteve 4.58 no escore de importância, mas seu uso na prática é moderado, segundo os enfermeiros pesquisados.¹⁶

O exame neurológico do paciente é fundamental no atendimento de pacientes críticos. A avaliação realizada pelo enfermeiro baseia-se em três aspectos fundamentais: avaliação do nível de consciência, exame das pupilas e classificação da resposta motora. Sua frequência dependerá da gravidade e do tipo de evento encefálico. Um dos instrumentos, mais comumente, utilizados nessa avaliação é a Escala de Coma de Glasgow (ECG).¹⁷ O indicador Reflexos neurológicos prejudicados recebeu maior IVC.Neste sentido, se pode adequar a ECG na operacionalização desse indicador além do Nível reduzido de consciência, traçando parâmetros sobre a evolução do paciente. As vantagens no uso dessa escala incluem a rápida avaliação, fácil treinamento da equipe de enfermagem, além de fornecer uma linguagem comum entre os profissionais envolvidos.¹⁷

Outros indicadores que foram considerados críticos estão relacionados à Pressão Arterial. A NOC⁶ categoriza esse sinal vital em três indicadores: Pressão arterial sistólica, Pressão arterial diastólica e Pressão arterial média. A Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos fatores de risco para o Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico. Destaca-se que a Pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) são importantes indicadores para a tomada de decisão do tratamento com o Ativador de plasminogênio tissular (t-PA) endovenoso, sendo como critério de exclusão dessa terapia trombolítica a PAS sustentada > 185 mmHg ou PAD sustentada > 110 mmHg.¹⁸ Além disso, inquéritos populacionais em cidades brasileiras apontaram uma prevalência de HAS acima de 30%.¹⁹  Neste sentido, observa-se a importância desse indicador para a prática clínica.

Para o DE em estudo, além do manejo da pressão arterial e da avaliação do nível de consciência, observa-se a relação direta desses indicadores com o acompanhamento do estado de risco, ou não, de perfusão cerebral ineficaz. Sabe-se que a pressão de perfusão cerebral (PPC) é definida como os valores de pressão arterial média (pressão arterial sistólica + 2x pressão arterial diastólica/3) menos valores de pressão intracraniana (PIC). A partir disso, valores de PPC inferiores a 60 mmHg são insuficientes,²⁰ neste caso, medidas terapêuticas devem ser iniciais para a perfusão tissular cerebral ineficaz.²¹ Entretanto, o indicador Pressão intracraniana não foi considerado crítico pelos juízes para avaliar o estado de Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz.² Esta avaliação pode ter ocorrido em função da monitorização contínua de PIC não ser prática de unidades de emergência. Corrobora esta inferência o fato da amostra conter um maior número (n=12) de enfermeiros oriundos deste campo de prática, ou pelo fato que esse DE era real até a edição da NANDA-I (versão 2007-2008),¹⁴ e foi atualizado no sistema de prescrição de enfermagem do hospital em estudo para Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz² em 2011.

O aumento da PIC pode produzir alterações pupilares, e o indicador que avalia esse estado está presente no resultado Estado Neurológico,⁶ que teve Consenso de 85,71%. A inclusão desse indicador no RE Perfusão Tissular Cerebral,⁶ seria de grande valia, pois se trata de uma evidência clínica na avaliação do paciente neurocrítico. Dentre os indicadores suplementares, destacam-se aqueles relacionados aos sinais ou sintomas neurológicos como Agitação, Cognição prejudicada, Sincope, Inquietação, Ansiedade sem explicação, Desatenção, Vômitos e Soluços. A variabilidade desses indicadores com IVC entre 0.79 e 0.50, poderá facilitar o exame clínico de acordo com o estado do resultado, como também durante a inspeção inicial do paciente com suspeita de lesão cerebral aguda, tendo como base o escore inicial do indicador, monitorando assim o desfecho do cuidado de enfermagem.

Os indicadores suplementares Dor de cabeça, Febre e Achados da angiografia cerebral têm relação direta com o prognóstico da gravidade do paciente neurológico crítico, por exemplo, a Dor de cabeça, esteve presente em 43.9% dos pacientes com algum tipo de dor, classificados nos níveis II, III e IV do protocolo de Manchester,²² sendo que a soma destes sintomas, podem aumentar tanto a pressão arterial, quanto a PIC, determinando alterações na pressão de perfusão cerebral. Já no que se refere ao controle da temperatura corporal, considera-se vital e deve ser monitorada, de forma intensiva, dentro das primeiras 72h, no caso de acidente vascular encefálico²³ e do paciente crítico agudo,²⁴ a fim de melhorar o prognóstico neurológico, neste caso verifica-se a importância do indicador Febre.

Chama a atenção o indicador Achados da angiografia cerebral, com IVC 0.68,que trata de resultados de exame de imagem. Esse exame é uma ferramenta valiosa para investigar doenças vasculares ou anomalias relacionadas à permeabilidade da circulação cerebral. Os enfermeiros realizam uma série de cuidados clínicos relacionados ao procedimento, inclusive a avaliação neurológica.²⁵ Seu IVC (0.68) foi relativamente baixo, neste sentido, caberia a realização de um seguimento clínico a fim de verificar sua aplicabilidade antes e após as intervenções de enfermagem para pacientes com Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz. O resultado desse exame direciona a tomada de decisão de outros profissionais, e pode estar ligado à avaliação de outros diagnósticos de enfermagem. Da mesma forma, o indicador Sopro na carótida que foi descartado pelos juízes.  Neste sentido, como as manifestações clínicas neurológicas variam quanto à intensidade e ao grau do comprometimento, entende-se que o uso desses indicadores poderá ser utilizado de acordo com os fatores de risco do paciente em Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz e estratificados de acordo com as magnitudes das escalas NOC.⁶ Utilizando-se desta relevância, e da acurácia dos enfermeiros na avaliação do estado crítico dos pacientes, aproxima-se o Processo de Enfermagem e as classificações da prática baseada em evidências.

Conclusão. O estudo selecionou e validou indicadores clínicos, segundo a Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC), para monitorar pacientes em Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz. Na primeira etapa do estudo o resultado Perfusão Tissular: Cerebral apresentou 100% de consenso, segundo a avaliação dos juízes, e na segunda, dos 18 indicadores deste resultado de enfermagem, cinco (27.7%) foram validados como críticos (Reflexos neurológicos prejudicados, Pressão arterial sistólica, Pressão arterial diastólica, Nível reduzido de consciência e Pressão arterial média), 12 (66.6%) foram validados como suplementares (Agitação, Cognição prejudicada, Pressão intracraniana, Síncope, Vômito, Achados da angiografia cerebral, dor de cabeça, Inquietação, Febre, Ansiedade sem explicação, Desatenção e Soluços) e um indicador (5.5%) foi descartado (Sopro na carótida).

A NOC⁶ mostrou-se válida no contexto estudado, segundo a opinião de juízes, possibilitando a identificação dos indicadores clínicos para monitorar pacientes com Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz. Essa validação pode favorecer a avaliação das condições de risco e a intervenção precoce para minimizar as consequências da perfusão tissular cerebral ineficaz. Esses achados precisam ser validados clinicamente para verificar as mudanças nos estados de saúde do paciente após as intervenções de enfermagem. Além disso, verificar as propriedades psicométricas das escalas NOC, a fim de oferecer melhores perspectivas do seu uso para os pacientes. Uma possível limitação foi a realização da pesquisa com enfermeiros juízes de uma única instituição, embora se possa argumentar que o hospital em estudo tem mais de 40 anos de experiência no uso do Processo de Enfermagem. Desde 2000 utiliza a terminologia dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-I na prática clínica, além da prescrição de cuidados mapeados à NIC, e vem estudando a inclusão da NOC no prontuário eletrônico do paciente. Além disso, as unidades estudadas são referência na linha de cuidado cerebrovascular. A metodologia aqui empregada mostrou-se adequada; entretanto, uma amostra maior de juízes, igualitária, de ambos os serviços, poderia maximizar o impacto dos achados. A validação para pacientes com determinadas doenças neurológicas ou com sinais de comprometimento neurológico, poderia discriminar o uso desses indicadores clínicos.

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