El trabajo en el campo de la salud: ¿modelos artesanales o industriales?

Work in the healthcare field: artisanal or industrial models?

O trabalho no campo da saúde: modelos artesanais ou industriais?

Hugo Spinelli¹

¹Doctor en Salud Colectiva. Instituto de Salud Colectiva, Universidad Nacional de Lanús, Argentina. email: hugospinelli09@gmail.com.

Cómo citar este artículo: Spinelli H. Work in the Healthcare Field: Artisanal or Industrial Models? Invest Educ Enferm. 2015; 33(2): 194-205.

DOI: 10.17533/udea.iee.v33n2a02

RESUMEN

Este texto analiza el trabajo en el campo de la salud y las diferencias y similitudes con los modelos de trabajo artesanal e industrial. En este marco se abordan el objeto, el trabajador, el proceso de trabajo, lo relacional, la organización, las lógicas industriales, las formas de adquirir el conocimiento, las huellas de la teoría general de la administración, el lenguaje, lo simbólico y lo lúdico. Se rescatan las dimensiones de humanización que mantiene el trabajo de atención/cuidado, en tanto trabajo artesanal, y los costos, no solo económicos, de reducirlo a lógicas industriales con la consecuente despersonalización del proceso tanto para el trabajador, como para el usuario, los equipos, la institución y los conjuntos sociales.

Palabras clave: trabajo; industrias; personal de salud.

ABSTRACT

This text analyzes work within the health field and the differences and similarities with artisanal and industrial work models. In this framework, we consider the object of work, the worker, the work process, relational and organizational aspects, industrial logics, and ways of acquiring knowledge, influence of the general management theory, the role of language, symbolic aspects and enjoyment. The humanizing elements that care work maintains as a type of artisanal work are highlighted, and the costs, not just economic, of reducing care work to industrial logics, with a subsequent depersonalization of the process not just for the worker but also for the user, health teams, health institutions, and social groups are discussed.

Key words: work; industry; health personnel.

RESUMO

Este texto analisa o trabalho ao interior do campo da saúde e as diferenças e similitudes com os modelos de trabalho artesanal e industrial. Neste marco se abordam o objeto, o trabalhador, o processo de trabalho, o relacional, a organização, as lógicas industriais, as formas de adquirir o conhecimento, as impressões da teoria geral da administração, a linguagem, o simbólico e o lúdico. Resgatam-se as dimensões de humanização que mantém o trabalho de atendimento/cuidado, em tanto trabalho artesanal, e os custos, não só econômicos, de reduzí-lo a lógicas industriais com a consequente despersonalização do processo tanto para o trabalhador, como para o usuário, as equipes, a instituição e os conjuntos sociais.

Palabras chave: trabalho; indústrias; pessoal de saúde.

INTRODUCCIÓN

El trabajo artesanalacompañó la historia del hombre casi desde sus inicios hasta el siglo XVIII. El artesano trabajaba en pequeños talleresinstalados en las casas o cercanos a ellas, y ocupaba numerosas horas para cada uno de los productos, los que realizaba en su totalidad y sin la idea de su obsolescencia. Así, cadauno de ellos eraoriginal y, por lo tanto, diferente a los otros. Suproducciónerabajay se destinaba al mercado local. Los artesanos trabajaban solos o en pequeños grupos, realizando sus tareas a mano y empleando herramientas muy sencillas y de su propiedad. Tenían, en general, aprendices a los cuales iban enseñando los gajes del oficio. El conjunto de artesanos que compartía el oficio recibía la denominación de gremio.

A partir del siglo XVIII, la aplicación de la energía hidráulica impulsó el desarrollo de la revolución industrial, consolidó las fábricas como lugar laboral y cambió los procesos de trabajo.¹ El instrumento de trabajo pasó de herramienta a máquina, y de la mano del hombre a pieza de un mecanismo. El uso de la máquina se generalizó y se instaló la división del trabajo. El capital se puso al servicio de esta lógica, mientras lo artesanal parecía destinado a ser parte de la historia. La fuerza motriz dejó de ser el hombre para ser una fuerza natural que se encaminaba a la automatización. Dos siglos más tarde, Taylor se encargó de sacarle "el ocio" al trabajador al cronometrar sus movimientos y Ford, de "sacárselo a los materiales" al ponerlos en circulación con las líneas de producción.² Así, el ritmo pasó a ser impuesto por las máquinas y el trabajador devino objeto para la lógica organizacional, que ignoró las dimensiones psicosociales del trabajo. ¿Las consecuencias?: por un lado, el ocaso del trabajo artesanal y, por el otro, la alienación para el trabajador.

En 1936, Charles Chaplin escribió y dirigió Tiempos Modernos, largometraje en el que hace un resumen brillante del significado de la revolución industrial y las consecuencias del ingreso de la máquina en el trabajo y para el trabajador. Se supuso que la máquina y la lógica que emergía de ella dominarían los procesos de trabajo, abaratarían las mercancías y aumentarían las ganancias. Todo ello traería riquezas y progreso, y la ciencia tendría un rol importante es esto. Eran tiempos de modernidad y apogeo del sujeto cartesiano. En la cúpula de la organización, los gerentes eran los que pensaban, al resto del personal solo le quedaba la obediencia, ya que no se les pagaba para pensar. Eso enseñaba Taylor a los empresarios.^3,4 y se transformó en sentido común.Las ideas de productividad, eficacia, eficiencia, supervisión, control y calidad originadas en los modelos industriales fueron sustituyendo la libertad que brindaba el trabajo artesanal. Muchas décadas después, la revolución tecnológica reforzó esas limitaciones a través de la informática y la robótica, al punto de prescindir del trabajador. La idea del golem (un ser creado a partir de materia inanimada), contenida en una leyenda judía y que Borges recrea en uno de sus poemas, tomaba visos de realidad a la vez que respondía a la pregunta de Henry Ford: ¿Por qué cada vez que pido un par de manos vienen con un cerebro conectado?⁵

El modelo de trabajo industrial no es extrapolable al campo de la salud⁶ ni a su organización paradigmática: "el hospital". A pesar de ello, se intentan introducir en su interior lógicas industriales como formas de organización. Si analizamos el proceso de trabajo en el campo de la salud vamos a reconocer dimensiones del trabajo más relacionadas con lo artesanal que con lo industrial y un diseño organizacional muy lejano de esa estructura piramidal presente en el imaginario social que se instaló con la idea de la fábrica.⁶

¿Por qué el trabajo en salud es artesanal?

Las tensiones entre los modelos artesanales y los modelos industriales atraviesan el campo de la salud respondiendo a distintas lógicas e intereses. Por ello vamos a desarrollar las principales características del trabajo en salud, para poder analizar cuánto tiene de artesanal (por naturaleza) y cuánto de industrial (por imposición político-económica/ideológica-cultural).

1. La definición del objeto a producir

Es muy difícil acordar una definición sobre qué es "salud". La constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como: "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades".⁷ La OMS toma en esta definición ideas de Henry Sigerist (1891-1957) un referente de la medicina social en el continente americano.⁸ Pero esa definición es imposible de constatar en la práctica. Invito al lector a pensar si conoce a alguna persona que pueda incluirse en ella. ¿Usted se siente incluido? Entonces pensemos ¿cuántas organizaciones en la sociedad no pueden definir el objeto que producen o sobre el cual trabajan? o ¿en cuántas organizaciones la definición de aquello que producen es contradictoria?

2. Producto no tangible

En la mayoría de los procesos de trabajo de atención/cuidado del campo de la salud⁶ el producto no es tangible ya que se consume mientras se produce. ¿Alguien pudo alguna vez ver o tocar una guardia o una consulta? El carácter de no tangible no es una propiedad intrínseca del campo de la salud, sino de la producción de servicios en general. Y esto complejiza un proceso de trabajo que se trata de domesticar con la lógica del trabajo industrial sin analizar su singularidad. El carácter no tangible del trabajo médico –entre otros– fue señalado por Adam Smith quien clasificaba a todas las profesiones basadas en interpretaciones como las de más baja e improductiva labor, ya que no producían valor alguno.⁹

3. ¡El objeto interactúa!

Taylor quería domesticar al gorila (el trabajador) pero jamás pensó en tener que domesticar al objeto del trabajo. En el campo de la salud, el objeto tiende a resistir, interpretar, preguntar y discutir las indicaciones del profesional. Un objeto que tampoco se somete a las reglas de la logística y es capaz de moverse más allá de su espacio de residencia buscando atención y argumentando las más variadas explicaciones. La materia sobre la cual se trabaja en la industria es inanimada, por lo que se somete dócilmente a las indicaciones del obrero. En el caso de la atención/cuidado de la salud, la materia es animada e interactúa y define procesos y conductas. El paciente participa tan activamente que muchas veces es casi corresponsable del trabajo y condiciona incluso los resultados.¹⁰ Una verdadera herejía para la lógica industrial.

Mientras los libros de Salud Pública insisten en que el primer nivel de atención está constituido por los centros de salud, las salas de primeros auxilios o entidades similares, la antropología médica describió que es la familia o el grupo doméstico el verdadero primer nivel de atención¹¹ y que, en general, es la mujer –en esos espacios– quien decide si se acude a una organización de salud. Y también es ella quien reinterpreta las indicaciones que se reciben y decide/sugiere/aconseja si cumplirlas o no, y por cuánto tiempo, más allá de los fundamentos científicos que existan en la indicación.

4. Dimensiones subjetivas en el proceso de trabajo

El proceso de trabajo en salud tiene la posibilidad de atrapar distintas dimensiones subjetivas del trabajador, ya sean políticas, religiosas o afectivas. ¿Acaso no fuimos parte de momentos en los que una situación nos atravesó desde lo emocional y nos provocó llanto o risa?, ¿no vemos a trabajadores que en determinadas situaciones vitales de un paciente y en función de sus creencias, rezan, oran o realizan plegarias?, ¿acaso no actuamos en ciertos momentos atravesados por cuestiones ideológicas en el trabajo?, ¿cuántos trabajadores pueden poner en juego estas dimensiones en su proceso de trabajo? Pensemos en situaciones conocidas y nos resultará absurdo suponer, por ejemplo, un panadero que pone esas dimensiones en la venta del pan, o del verdulero que lo hace al vender las frutas u hortalizas, y así podríamos seguir con otros ejemplos sin encontrar las implicaciones subjetivas del trabajo en salud.

5. El trabajo es relacional

Las organizaciones de salud se basan en relaciones interpersonales.¹⁰ El proceso de atención/cuidado es un proceso relacional en el que los sujetos interactúan mediante el lenguaje verbal y no verbal, y el vínculo que se produce es fundamental para establecer un buen proceso de atención/cuidado. Es una relación sujeto-sujeto muy lejana del sujeto cartesiano y la res extensa.^12,13 El desconocimiento del carácter relacional afecta el vínculo y abre la puerta a una mala relación y la posibilidad de violencias. Gran parte del producto del trabajo depende de la comunicación y del vínculo que se establece en esa relación. ¿Podríamos extrapolar esto a algún ejemplo de lo industrial?

6. La fábrica que no es o ¿quién dio vuelta la pirámide?

La pirámide, usada tradicionalmente como figura que expresa la lógica del poder en las organizaciones fabriles, no encuentra en el campo de la salud un espacio fértil para reproducirse, dada la naturaleza del trabajo en estas instituciones. Es la libertad del trabajador de la base –el núcleo operativo, como lo denomina Henry Mintzberg–¹⁴ la que hace girar la pirámide. Desplazamiento inimaginable para el obrero de la fábrica que sufre del poder que se acumula en el vértice superior de la pirámide. En cambio, en las organizaciones de salud, el poder está distribuido, nadie concentra todo el poder,^10,15 ello facilita la creación de espacios cerrados, de baja gobernabilidad para las autoridades. Lo anterior marca la gran dependencia de las autoridades dentro de la propia organización. Esos conocimientos – poder técnico– no son compartidos por las autoridades y es cuasi imposible que los adquieran, ya que hacen al núcleo duro de la especialidad del trabajador.

Ese trabajador usa su conocimiento –poder técnico– para escapar de la "supervisión" y utilizar esa libertad de dos maneras: autorreferenciada en su subjetividad o implicándose con la organización. En la primera, a partir de esa postura autorreferenciada hará de su trabajo en la institución pública un lugar en el que recibe un salario pero no cumple con el horario asignado, espera la jubilación a futuro, mientras consigue "clientes" e incrementa su capital social y cultural. En su trabajo privado acumulará ganancias y, para ello, trabajará las horas que sean necesarias. Esta lógica se incrementó con los patrones culturales que impusieron la sociedad del riesgo y el pluriempleo a través de las políticas neoliberales.^16,17 En la segunda, implicarse con la organización le permitirá marcar diferencias en la calidad del trabajo ya sea en forma individual y/o colectiva lo que explica los altos estándares que se consiguen en determinadas situaciones por la conformación de equipos que logran destacarse de la media de la institución, mientras dura ese compromiso. Un límite a la autonomía lo representa la dependencia que tienen los trabajadores de los recursos –económicos principalmente– que están controlados por los niveles superiores de la administración pública, lo que los obliga muchas veces a negociar.¹⁰ El modelo de trabajo industrial en el campo de la salud⁶ solo se puede observar en algunas áreas de diagnóstico y tratamiento, en las que las máquinas pudieron entrar y reemplazar el trabajo humano. Las políticas neoliberales tratan de corregir la mutación de la pirámide –su inversión– con la flexibilización de las relaciones laborales en la base de la organización –núcleo operativo– intentando limitar los márgenes de autonomía existentes.

7. Una organización muy compleja

Las organizaciones de salud son muy complejas, muy distintas a las restantes organizaciones de la sociedad.¹⁰ Trabajan los 365 días del año, las 24 horas. Las demandas, en general, están basadas en el dolor, la enfermedad, la angustia y/o el sufrimiento. La muerte es un evento –posible– de su proceso de trabajo, tanto como lo es acompañar la vida y el nacimiento de personas. Sus trabajadores –profesionales y no profesionales– aceptan trabajar 24 horas seguidas en las guardias, que se realizan todos los días del año, y los gremios rara vez problematizan esa situación laboral que linda con la idea de plusvalía absoluta. Y que, por ejemplo, en la hora 23 de un día de guardia un profesional puede tener que realizar una operación muy compleja y delicada que requiere de la mayor atención de su parte y es posible que haya pasado más de 20 horas sin dormir. O que, a veces, después de haber trabajado 24 horas siga atendiendo personas por cuatro a seis horas más, en esa institución o en otra, donde no es improbable que realice otra guardia de 24 horas.

Esa complejidad de la organización también se expresa en la diversidad de profesiones, técnicos y oficios que trabajan en ella. Una publicación de inicios de la década de 1990 identificaba no menos de 300 empleos en un hospital distribuidos en sus distintos espacios.¹⁸ Hoy un hospital dejó de tener solo médicos, enfermeros, y trabajadores sociales, e incorporó odontólogos, administradores, bioquímicos, psicólogos, abogados, sociólogos, comunicadores, contadores, informáticos, biólogos, nutricionistas, farmacéuticos, bioingenieros, traductores, arquitectos, químicos, kinesiólogos, maestros, entre otros, cada uno con su lógica y su lenguaje técnico. Pero además, un hospital puede tener en su planta de personal jardineros, peluqueros, choferes, cocineros, electricistas, carpinteros, mucamas, telefonistas, ascensoristas, intendentes, lavanderos, camareros, etc. Muchas de esas profesiones y oficios funcionan en la sociedad como organizaciones individuales, pero acá conviven todos juntos. ¡Y hay que dirigirlos!

8. La cuantificación de la producción no refleja éxito ni calidad

Si observamos el trabajo de cualquier profesional del campo de la salud veremos que está dominado por lo artesanal, que detrás de la ilusión de la "objetividad científica" su práctica cotidiana se aproxima más a la del artesano que a la de la máquina. Por lo tanto, en términos de lógica industrial, su trabajo aparece como caótico ya que es casi imposible de estandarizar y/o medir su productividad de manera objetiva, tanto así que no se puede predecir qué va a producir, ni cuánto va a producir, ni cuánto va a gastar en esa producción, ni asegurar que su acción sea correcta.

El trabajo industrial tiene, en la cuantificación de la producción, un elemento objetivo de control sobre el trabajo. Los procesos deben estar normatizados y estandarizados de manera de poder ser controlados y evaluados, lo cual es considerado un pilar básico de la organización industrial. Sin embargo, en las organizaciones de salud, los procesos son muy diversificados, presentan relaciones de insumo-producto inestables o variadas, e implican distintos sectores que generan productos y resultados de difícil precisión.¹⁰ No siempre se puede medir lo que se hace, o lo medido no es sinónimo de calidad. De allí el viejo aforismo que señala: "medir la efectividad de un hospital por el número de egresos es como medir la efectividad de un ejército por el número de balas disparadas". No obstante, se persiste en lógicas industriales y se imponen consultas de 15 minutos por paciente, como si fueran todas las demandas iguales, con los mismos problemas, en un proceso asimilable a fabricar tuercas. Cuando el modelo industrial invade el campo de la salud y establece tiempos fijos para las tareas, en general, lo hace a costa del vínculo de ese profesional con el paciente y con la comunidad, sin ninguna garantía de que el tiempo asignado exprese eficacia o eficiencia.

La singularidad del trabajo en salud hace que la elaboración de costos sea muy compleja, dado que se desconoce qué se va a producir, porque la demanda es ignorada y/o imprecisa en su complejidad. De allí que no pueda afirmarse que un modelo de atención ejecutado a través de una concepción fordista siempre controle los gastos e incremente ganancias independiente del tiempo. Richard Sennett refiere que los trabajadores del National Health Service (NHS) de Gran Bretaña creen que los procesos de medición a los que son sometidos afectan la calidad de sus trabajos. El ingreso del fordismo al NHS llevó a la división del proceso de trabajo y afectó la calidad de atención,¹⁹ por eso, inventar diagnósticos y/o procedimientos fue la forma con la que los trabajadores consiguieron tener más tiempo para sus pacientes por fuera del estipulado por los controles.¹⁹ Los médicos y enfermeros del NHS no sufren tanto por el trabajo que realizan sino por la manera en que está organizado.¹⁹ El propósito de la administración científica siempre fue terminar con los oficios para acabar con el control obrero de los tiempos de producción, lo cual se consigue con la automatización.¹⁹ El trabajo artesanal, como modelo del trabajo en salud, requiere de un tiempo que no es de estos tiempos.

9. El capital no está en la máquina sino en el trabajador

El desarrollo industrial hizo de la máquina el corazón de la fábrica, la cual se convirtió en una lógica de capital intensivo: a medida que incorporaba máquinas, reducía el número de trabajadores. La eficiencia y eficacia del trabajo quedó directamente relacionada a las máquinas que, con el tiempo, fueron cada vez más sofisticadas y, por lo tanto, abarcaron más partes del proceso de trabajo, al punto de llegar a prescindir del obrero. En contraposición, el trabajo en el campo de la salud –como en otras áreas sociales– es capital humano intensivo ya que para ser más eficiente y eficaz requiere de más trabajadores y no de más máquinas, ya que el trabajo se basa en personas no solo como fuerza de trabajo, sino también como inteligencia, sentimientos y emoción.²⁰ Esto último tiene relevancia social ya que son pocos los sectores de la economía, que requieren de la generación de empleos para ser más eficaces y eficientes, importancia que toma relevancia ante la problemática de empleo que tienen los jóvenes en la actualidad.

El NHS era la entidad que más empleo brindaba en Gran Bretaña¹⁹ y, en Argentina, en el año 2012, el 4,4% de la población económicamente activa trabajaba en organizaciones de salud públicas, privadas o de la seguridad social.²¹ El talento de ese trabajador, el vínculo que construye, el dominio de lo simbólico, el conocimiento que tiene de la organización y de sus integrantes, es un valor que tiende a incrementarse con el tiempo y lo convierte en el principal capital de la organización. Virtudes que la máquina no domina y capital que no puede transferirse en su totalidad, y que se pierde cuando ese trabajador deja el trabajo o se jubila.

10. Alienación yelucidación

La salud de los trabajadores de la salud está poco estudiada²¹ y esto dificulta discutir los procesos de alienación y de elucidación que se pueden relacionar a su trabajo. El proceso de alienación descripto por Hegel y profundizado por Marx²² señala el proceso por el cual el trabajador pierde el significado y el sentido del trabajo: aunque, Marx también señala que el trabajo no es solo alienación y que en la medida en que el trabajador cambia la realidad con su trabajo, la realidad cambia al trabajador.¹ Ambas situaciones pueden encontrarse en el trabajo en salud.

El proceso de alienación es descrito en el cine, en distintas épocas y filmes, desde la ya señalada Tiempos Modernos (1936), La clase obrera va al paraíso (1971) o Recursos humanos (1999). En todas ellas se puede apreciar la alienación del trabajador como producto de un trabajo repetitivo que no aporta al sujeto ni sentido, ni significado.

Pero es erróneo reducir al trabajador de la salud al papel de víctima -sobre todo al profesional- ya que tiene control sobre su trabajo por el ejercicio del poder técnico.^15,21 Esa libertad, en la medida en que el trabajador entiende que hacer es pensar, puede inscribirla en el concepto formulado por Castoriadis de elucidación (hacer lo que se piensa y pensar lo que se hace),²³ lo cual lo coloca en las antípodas de la alienación y lo potencia como sujeto de cambio a través de su proceso de trabajo en tanto micropolítica.²⁴ Eso significa canalizar la potencia en pos de fortalecer la institución en la que trabaja.

11. Las huellas de la teoría general de la administración no alcanzan para anular el juego

Las huellas de las corrientes de pensamiento de la administración en el campo de la salud son múltiples y acompañan su historia centenaria. Impulsadas por el capital colocan de manera central a la producción y subordinan a ella el proceso de trabajo. A lo largo de la historia de la teoría general de la administración fueron creados conceptos, que se aplicaron en el campo de la salud. Ellos conforman una larga lista entre los cuales podemos citar: taylorismo, fordismo, competitividad, toyotismo, calidad total, reingeniería, marketing, empowerment, coaching etc.²⁵ Todos ellos se relacionan con modelos productivos y/o organizativos que intentan introducir la lógica industrial al campo de la salud, pero no siempre lo logran, ni hay evidencias que las mismas mejoren la situación de salud de las personas.

Misión, visión, valores, calidad, organigrama, normas y reglamentos constituyen dogmas de la teoría general de la administración, sobre los cuales se instituye el trabajo industrial con pocos o nulos desvíos que, cuando ocurren, es muy posible que sean fácilmente detectados. En la estructura de tipo piramidal las bases informan y los jefes ordenan, en una clara división entre el hacer (manos y pies) y el pensar (cabeza), lo cual fue incorporado a los procesos de socialización²⁶ y se instaló como algo natural. En la fábrica, la cúpula podrá, si es necesario, reformular cualquiera de las normas, reglamentos u organigramas para aumentar la eficiencia, la eficacia y el control sobre los productos y el proceso de trabajo, luego se aplicará, no sin resistencias, pero se aceptará como parte de las reglas del juego.

Pero si miramos una institución de salud encontraremos un mundo muy distinto, la misión es desconocida por la gran mayoría de sus integrantes, trabajan de manera aislada, lo que el sentido común traduce como "está lleno de feudos", "cada uno hace su juego". Quizá en algún momento se hicieron normas de calidad impulsadas y financiadas por un organismo internacional y, así como se hicieron, quedaron olvidadas.

En la organización hospital ocurren cosas extrañas para la mirada industrial, al punto de que cuando un trabajador hospitalario le comenta su trabajo a un trabajador industrial y este se da cuenta de los niveles de autonomía y libertad que posee, le señala: "lo tuyo no es un trabajo". Esto se debe, no a la naturaleza propia de la organización, sino a la naturaleza del trabajo que le da a la pirámide esta ubicación tan atípica (invertida). Por ello, en general, las huellas de la teoría general de la administración no alcanzan a afectar la esencia del trabajo artesanal que constituye el núcleo duro del buen hacer de los trabajadores del campo de la salud.

12. Trabajadores nómades y sedentarios

El trabajador industrial tiene que permanecer la mayor parte del tiempo al lado de la máquina; ese es el lugar que, en general, define si está trabajando o no. En cambio, en el campo de la salud, el trabajador no necesita estar al lado del paciente para trabajar, puede estar lejos de él y estar trabajando, puede no verlo, ni tocarlo por varios días y estar trabajando con él, ya sea porque piensa en algo para hacer, o porque habla con otro profesional sobre alguna prescripción a realizar. Esa posibilidad de poder trabajar a distancia del "objeto" es una clara diferencia con respecto al trabajador industrial y le da un carácter nómade.

El conocimiento especializado se adquiere fuera de la organización

En la fábrica, en general, el conocimiento se adquiere en su interior y es allí donde se definen las formas y los tiempos del proceso de trabajo. A lo sumo, si se necesitan nuevas habilidades, es la cúpula de la organización la que decide dónde y qué se va a aprender y, si es necesario, lo financia. Poco de ello ocurre en las organizaciones de salud, en las que el conocimiento técnico –sobre todo– se adquiere fuera de la organización, ya sea mediante la formación universitaria de cursos de posgrado, revistas científicas, asociaciones de especialistas y/o congresos. Esto abre la posibilidad de aplicar –sin consultar a la cúpula de la organización, ni mediar estimación de costos ni viabilidad del gasto– procesos diagnósticos y/o terapéuticos. Lo que potencia que, en una misma especialidad dentro de una misma organización, puedan convivir procedimientos y/o terapéuticas contradictorias, por intereses económicos, concepciones y/o conocimientos. De allí la multiplicidad de modelos de atención que conviven para abordar los mismos problemas en el campo de la salud. Imaginemos esa situación en una organización industrial, por ejemplo, una fábrica de automotores, ¿sería posible?

14. La tarea infinita

El trabajo industrial, al ser tangible, no atrapa necesariamente la subjetividad del trabajador. Esta realidad difiere de la del trabajador de la salud que, al implicarse en el proceso relacional, descubre que su tarea es casi infinita y que su cabeza, con relación al problema, no funciona con una lógica de on-off sino que, por el contrario, en cualquier momento y sin proponérselo vuelven a su conciencia recuerdos que lo distraen, y recibe el reproche de su grupo familiar sobre su incapacidad de dejar el trabajo fuera de la casa. Situación mucho más fácil para el trabajador industrial, dado que sus interacciones intersubjetivas son menores. Todo ello provoca angustia en el trabajador de la salud, que ve que cuanto más hace, más trabajo tiene, dado que no interactúa con problemas simples en los que sí funciona la lógica de la solución, sino con problemas complejos en los que no hay soluciones sino nuevas situaciones que son buenas para unos y malas para otros y no siempre alcanza la sensación de tarea concluida.²⁷ Por eso, a veces elige no comprometerse y toma distancia como forma de preservarse, pero se equivoca, dado que el costo que paga no es menor.

15. El error puede no ser tal sino una novedad

El trabajo industrial consigue estandarizar sus productos y definirlos de manera precisa, de allí que el control sea efectivo, dando lugar al rol del supervisor y/o capataz que son quienes detectan el error. En cambio, en el trabajo en salud, pocas veces se puede cumplir con esta lógica que, si bien existe, no es dominante. Ese error, entendido como una desviación del estándar, en el caso de la atención en salud muchas veces no es tal, sino una nueva forma de presentación del problema y/o de la enfermedad, con lo cual no hay certeza de que si siguen algoritmos idénticos se consigan los mismos resultados en distintas personas. Por ello el error puede ser motivo de aprendizaje, no solo para el individuo, sino también para la institución. Los procesos singulares no son extraños como en la fábrica, son más comunes que en ella. De allí el aforismo de "no hay enfermedades sino enfermos".

16. La tensión entre el sentido práctico y la formación universitaria

El trabajador de la salud está tensionado por su trabajo pues ve que lo hace de una manera, pero piensa que debería hacerse de otra. Este último pensamiento corresponde a sus procesos de socialización que tuvieron –o se percibieron como– modelos piramidales y mecanizados de organización.²⁶ Esto no debe adjudicarse a la enseñanza universitaria que, en general, omitió problematizar el tema de las organizaciones. Pocas instituciones cuentan con la cantidad de egresados universitarios que tiene el campo de la salud pero estos profesionales, formados en una concepción cartesiana del sujeto y atravesados por distintos iluminismos, sufren al ver la dinámica del proceso de trabajo y la lógica de funcionamiento de la organización. En su modelo racional esperan un "debe ser" que se cumpla, una pirámide con una cúpula que dé órdenes y que el sujeto paciente devenga objeto, así como el futuro sea predecible y planificado. Busca en los cursos de posgrado herramientas que conformen esa máquina que imagina. El sujeto de la razón lo arrastra a sueños e ilusiones que no se cumplen, pero a la vez se da cuenta de que él tampoco cumple con lo que espera, y que sus prácticas son distintas a lo que su cabeza le dicta. Esa tensión lo desubica y sufre, porque lo que no se entiende se sufre. Poco sabe del sentido práctico y del habitus.²⁸ Pero como no sabe que no sabe, el trabajador sigue esperando lo que desea y haciendo algo que no sabe cómo aprendió pero que le sirve para resolver problemas pero no en la forma que cartesianamente desea. Tensionado por esa situación que lo atraviesa –y que no pocas veces lo enferma– ve cómo la vida institucional continúa sin modificaciones a pesar de los cambios de autoridades y con la sempiterna sensación de estar al borde del abismo. Sennett señala que al separar la cabeza de la mano, la ciencia de la técnica y el arte del oficio, sufre la cabeza y se ven dañadas tanto la comprensión como la expresión.¹⁹

17. La no replicabilidad de lo hecho

La lógica industrial inculcó la idea de matriz: una vez conseguido el prototipo se lo desarrolla a escala industrial. Modelo altamente exitoso que se limita a manejar "objetos", pero imposible de aplicar al campo de la salud en el que se trabaja con sujetos. No obstante, asistimos a diario a intentos y propuestas de trasladar experiencias exitosas de un servicio, de un modelo de atención, de un modelo de organización de un centro de salud o de un municipio y/o de nacionalizar experiencias como si fuéramos a encontrar las mismas personas, deseos, pasiones, historias y culturas. No pocas veces son los organismos internacionales los que traen esas propuestas que fuerzan el ingreso de lógicas fabriles, obsesionados con estandarizar procesos relacionales como si se tratase de ensamblar piezas de una misma máquina en diferentes lugares.

Las experiencias del campo de la salud son muy difíciles de extrapolar y, si lo son, tendrán las singularidades propias del lugar, de manera que nunca serán iguales al 100%, lo que desde la lógica industrial es una señal de error.

18. El trabajo combina arte y ciencia

Si analizamos el proceso de atención de un profesional podemos observar –en general– que, al principio, el diagnóstico se guía por intuiciones basadas en conocimientos y experiencias, que generan "apuestas" (hasta acá hay más arte que ciencia) y luego, con el tiempo y con la ayuda de la evolución del proceso y/o de estudios complementarios, podrá afirmar un diagnóstico (acá domina la ciencia), aunque no pocas veces tendrá que rever su afirmación para volver a empezar. En síntesis, podemos decir que prospectivamente domina la incertidumbre y retrospectivamente la ciencia. ¿Cuánto de arte y cuánto de ciencia? Se define en cada vínculo que se establece, en cada situación, en cada juego sin por ello dejar de reconocer que no hay arte que no tenga teoría por detrás y viceversa.

19. La torre de Babel

Si observamos el proceso de trabajo en salud nos llamará la atención que su principal herramienta sea el lenguaje –verbal y no verbal– a diferencia del trabajador industrial que necesita de manos o pies y al cual Taylor mandó a callar y ordenó que la palabra circulara por escrito de manera de limitar las dimensiones subjetivas y evitar distracciones que afectaran la productividad.³ Por el contrario, el trabajador de la salud habla y ¡hace cosas con palabras!.^29-33 Las personas que lo escuchan pueden acostarse o pararse; reír o llorar; alegrarse o entristecerse; vestirse o quitarse la ropa hasta quedar desnudos. Y si volvemos a mirar al trabajador, solo enunció palabras. Ello nos señala las fuertes dimensiones simbólicas del trabajo que va más allá de la concepción original de lo artesanal y que permite entender a la organización como una red de conversaciones.³¹

El lenguaje crea vínculos y relaciones que impactan tanto en la subjetividad del trabajador como en la del paciente, y esa relación tiene la potencialidad de transformar al sujeto y otorgarle significado y sentido a su trabajo y con ello poder constituir un por qué y un para qué del trabajo en ese lugar.³⁴ El trabajo en salud tiene un componente de trabajo abstracto, ligado muy fuertemente a lo simbólico.¹⁵

El trabajo en salud construye un campo léxico³⁵ con ciertas relaciones sinonímicas propias que, fuera de ese campo, serían contradictorias. Por ejemplo, el uso de los conceptos de salud y de enfermedad que, si bien son opuestos, en el campo de la salud suelen utilizarse uno en sustitución del otro, provocando relaciones de sinonimia: se denominan instituciones de salud y trabajadores de la salud cuando, en realidad, trabajan la gran mayoría de su tiempo con la enfermedad.

Que el éxito de un equipo de trabajo, de un servicio o de una institución dependa más de los vínculos, de las narrativas y de la mística existente, que de los antecedentes científicos y académicos de sus integrantes refleja las profundas dimensiones simbólicas que tiene este trabajo y que resulta pertinente imaginarlo como un campo de batallas simbólicas. Para Hannah Arendt es el habla y la acción lo que caracteriza a los humanos.⁹ Y las organizaciones de salud son claramente humanas: personas que atienden/cuidan a personas. Esa naturaleza humana es la que las lógicas industriales tratan de opacar.

20. Homo sapiens, homo faber y homo ludens

En las organizaciones de salud encontramos al homo sapiens, al homo faber, y también al homo ludens. Más allá de los esfuerzos del funcionalismo de pensar esas organizaciones como sistemas que siguen modelos racionales, están lejos de ello. Lo lúdico, es decir, el juego, las atraviesa y las constituye. Juego complejo, de reglas cambiantes, de violación y de producción de reglas, capaz de producir tanto alegrías, enojos como indiferencia, en el que las capacidades para jugar superan a los conocimientos científicos en la eficacia de las jugadas de muchos de sus jugadores. Se debe incentivar al juego, es decir, la consigna debiera ser: "play, play, play" ya que es una organización más permeable al juego que a la orden y a los roles asignados. Es un trabajo de equipo conformado por personas, en el que las máquinas son secundarias en la gran mayoría de los procesos de trabajo. Y los resultados del juego dependen más de tecnologías blandas (vínculos) que de tecnologías duras (máquinas).²⁴ Y en el juego, en la medida en que el trabajo ocupe la centralidad, el grupo devendrá operativo.³⁶

El arte-sano: reflexiones finales

Al inicio de este ensayo nos preguntamos ¿por qué el trabajo en salud es artesanal? y enunciamos aspectos que consideramos dominantes como respuestas, sin por ello negar otras visiones en tanto expresiones de las posibilidades que resultan de la interacción de los jugadores del campo, sus jugadas y los contextos. Tampoco pensamos lo descrito como fronteras rígidas e inamovibles. Al trabajo en salud lo consideramos artesanal por diversas razones: hacerse a escala reducida; utilizar herramientas simples la mayor parte del tiempo; trabajar de manera individual o en pequeños grupos, independientemente del tamaño de la organización que los contenga; tener aprendices a los cuales van enseñando el trabajo; cada paciente es único e irrepetible y utilizar en el proceso de atención las manos, el cerebro, y/o los sentimientos mediados por el lenguaje verbal y no verbal; y fundamentalmente porque el trabajo hecho de esta manera aún no ha podido ser superado por ninguna máquina.

No dejamos de reconocer que el trabajo artesanal lleva más tiempo que el industrial, pero a la larga es más efectivo porque trabaja lo singular y no hay obsolescencia programada si está bien hecho.³⁷ Pero además, el trabajo artesanal consume menos recursos renovables y no contamina, mientras el trabajo industrial es contaminante y consumidor de recursos no renovables. Y si bien la industria es fuente de riqueza, también lo es de enfermedad, mientras el trabajo artesanal tiene la potencialidad de ser fuente de bienestar y empleo. Crecer por crecer en un planeta finito no es racional, de allí que postulamos el modelo de trabajo artesanal en salud, no desde la nostalgia, sino como nuevas formas de pensar el trabajo en el campo de la salud. Y resalto "nuevas formas de pensar" porque no se trata de "nuevas formas de hacer" ya que, por naturaleza, el trabajo en salud es artesanal, por lo tanto se trata que el sujeto trabajador en forma individual y colectiva pueda elucidar su proceso de trabajo para entenderse y asumirse como trabajador artesanal.

Las organizaciones de salud son muy complejas y muy diferentes a las demás organizaciones de la sociedad, por las razones ya expuestas. Por todo ello es que planteamos la necesidad de pensar el trabajo y denominar a estos trabajadores como "arte-sanos", postulando un trabajo altamente humanizado y singular marcado por el encuentro –como mínimo– de dos personas: el trabajador de la salud y el usuario que requiere atención/cuidado. Como señala Hannah Arendt: "solo podemos lograr una vida material más humana si comprendemos mejor la producción de las cosas".⁹ La marca de identidad del artesano era la de hacer un buen trabajo, definición que le correspondía a la comunidad en el mundo tradicional.¹⁹ El control social por parte de los conjuntos sociales sobre el gremio –haciendo alusión a la vieja acepción que recibía el conjunto de artesanos– es la propuesta que realizamos para que a los conjuntos sociales les vuelva a corresponder el derecho de definir si el trabajo que llevan a cabo los trabajadores de la salud y sus instituciones se trata de un buen trabajo o no, y que esto no quede solo en manos de la ciencia, sin por ello desconocer los límites que el trabajo abstracto le otorga al "brujo de la tribu" y los límites que ello pone a la idea del control social.

Entendemos que no es posible ningún desarrollo ni fortalecimiento de los servicios públicos de salud sin la activa participación de sus trabajadores, en tanto masa crítica –por cantidad y calidad– sin la cual es imposible pensar en transformaciones para el campo de la salud.⁶ Esto no implica simplificar la complejidad del campo, ni suponer que juegan solos y que no hay otros actores con distintos intereses. Es necesario que estos trabajadores entiendan la potencialidad de cambio que tienen en sus manos a partir de la singularidad de su proceso de trabajo, de allí la centralidad que reconocemos en la micropolítica²⁴ que entiende al trabajador como organizador no solo de su proceso de trabajo, sino de los procesos relacionales que establece y los vínculos que construye con usuarios, equipos, institución y comunidad. ³⁸

REFERENCIAS

6. Spinelli H. Las dimensiones del campo de la salud en Argentina. Salud Colectiva. 2010; 6(3):275-293.         [ Links ]