ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE / ARTIGO ORIGINAL

DOI: 10.17533/udea.iee.v33n2a06

Integralidade: princípio de vida e de direito à saúde

Integrality: life principle and right to health

Integralidad: principio de vida y del derecho a la salud

Selma Maria Fonseca Viegas¹; Cláudia Maria de Mattos Penna²

¹Enfermeira, Doutora. Professora, Universidade Federal de São João del-Rei, Campus Centro-Oeste, Divinópolis-MG, Brasil. email: selmamfv@yahoo.com.br.

²Enfermeira, Doutora. Professora, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. email: cmpenna@enf.ufmg.br.

Fecha de Recibido: Enero 28, 2015. Fecha de Aprobado: Abril 30, 2015.

Artículo vinculado a investigación: A integralidade no cotidiano da Estratégia Saúde da Família em municípios do Vale do Jequitinhonha-Minas Gerais.

Subvenciones: Ninguna.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Cómo citar este artículo: Viegas SMF, Penna CMM. Integrality: life principle and right to health. Invest Educ Enferm. 2015; 33(2): 237-247.

DOI: 10.17533/udea.iee.v33n2a06

RESUMO

Objetivo. Compreender a integralidade em saúde no trabalho cotidiano de equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) e de gestores de municípios do Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil. Metodologia. Estudo de casos múltiplos holísticos e qualitativo, fundamentado na Sociologia Compreensiva do Cotidiano. Os sujeitos foram trabalhadores das equipes ESF e das equipes de apoio e os gestores de cada município, em um total de 48. Resultados. Os resultados apresentam a integralidade como um princípio de vida e direito à saúde e para contemplá-la no cotidiano dos fazeres em saúde, os demais princípios do Sistema Único de Saúde deverão ser consecutivamente contemplados. O direito universal no atendimento às necessidades de saúde é declarado na contemplação da integralidade do ser, na idealização de uma atenção sujeito-centrada, aquele que é o nosso objetivo na atenção à saúde, o que sinaliza um passo para uma mudança de postura, em busca de uma atenção integral. Conclusão. Considera-se que a integralidade é um princípio de difícil efetivação em suas dimensões.

Palavras chave: assistência integral à saúde; acesso aos serviços de saúde; direito à saúde; estratégia saúde da família; sistema único de saúde.

ABSTRACT

Objective. To understand the health integrality in the daily work of Family Health Strategy (FHS) and its concept according to the managers in Jequitinhonha Valley, Minas Gerais, Brazil. Methodology. This is a multiple case study of holistic and qualitative approach based on the Quotidian Comprehensive Sociology. The subjects were workers of the Family Health Strategy teams, the support team and managers in a total of 48. Results. The results show the integrality as a principle of life and right to health and to contemplate it in the quotidian of doings in health, others principles of the Unified Health System may be addressed consecutively. The universal right to health care needs is declared in contemplation of integrity of being, the idealization of a subject-centered care, one that is our aim in health care, which signals a step towards a change of attitude in seeking comprehensive care. Conclusion: It is considered that the principle of integrality is a difficult accomplishment in its dimensions.

Key words: comprehensive health care; health services accessibility; right to health; the family health strategy, sistema único de salud.

RESUMEN

Objetivo. Comprender la integralidad en salud en el trabajo cotidiano de los equipos de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) y de gestores de municipios del Valle de Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil. Metodología. Estudio de casos múltiples holísticos y cualitativo, fundamentado en la Sociología Comprensiva de lo Cotidiano. Los sujetos fueron trabajadores del equipo de ESF, del equipo de apoyo y de los gestores municipales, para un total de 48. Resultados. Los hallazgos presentan la integralidad como un principio de la vida y el derecho a la salud ya la contemplan en el cotidiano del hacer en salud. Los demás principios del Sistema Único de Salud deberán ser consecutivamente contemplados. El derecho universal a la atención de las necesidades de salud es declarado en la contemplación de la integralidad del ser, en la idealización de una atención centrada en el sujeto que es nuestro objetivo en la atención en salud, lo que señala un paso hacia el cambio de postura en busca de una atención integral. Conclusión. Se considera que la integralidad es un principio de difícil implementación en sus dimensiones.

Palabras clave: atención integral de salud, accesibilidad a los servicios de salud; derecho a la salud; estrategia de salud familiar; sistema único de salud.

INTRODUÇÃO

A implantação da atual política de saúde no Brasil, sob a égide da universalidade, equidade, integralidade, instituiu a saúde como direito de todos. Por consequência, além da oferta de uma atenção equânime a todos os cidadãos, nesses mais de vinte anos de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil busca, ainda, a efetivação de desses princípios no cotidiano dos serviços. Para essa concretização, a ênfase da assistência recai na Atenção Primária à Saúde (APS) entre o conjunto de ações e serviços desenvolvidos pelo SUS, com a incorporação da Estratégia Saúde da Família (ESF), proposta pelo Ministério da Saúde a partir de 1994, que reorganizou a lógica assistencial, com enfoque na família como unidade de ação programática de saúde e não mais, ou tão somente no indivíduo ou na doença.

Ao ocupar o papel central na organização dos sistemas de saúde, a APS tem por objetivo buscar a melhoria do estado de saúde da população com equidade, a diminuição de custos e, consequentemente, o aumento da satisfação dos usuários com a rede de Serviços. Diante disso, a ESF encontra-se, hoje, presente em mais de 90% dos municípios brasileiros.¹ Nesse contexto, a integralidade, objeto deste estudo, pressupõe acesso a bens e serviços, formulação, gestão e controle participativo de políticas públicas, interação sujeito/profissional sem perder a perspectiva daquilo que é comum a todos e deve ser universal: o direito de viver e ser tratado com respeito à integridade e à dignidade da condição humana em situações de saúde, doença e morte. Pressupõe, também, a atenção focada no indivíduo, na família e na comunidade – a inserção social – visto que, ao longo dos anos, o entendimento da integralidade passou a abranger outras dimensões, aumentando a responsabilidade do Sistema de Saúde com a qualidade da atenção e do cuidado. Ela implica, além da articulação e da sintonia entre as estratégias de produção da saúde, na ampliação da escuta, quer individual e/ou coletivamente, de modo a deslocar a atenção da perspectiva estrita do adoecimento e de seus sintomas para o acolhimento da história do sujeito, de suas condições de vida e de suas necessidades em saúde, respeitando e considerando suas especificidades e suas potencialidades na construção dos projetos e da organização do trabalho sanitário.²

A expansão da ESF tem favorecido a equidade e a universalidade da assistência, uma vez que as equipes são implantadas, prioritariamente, em comunidades antes com acesso restrito aos Serviços de Saúde. Entretanto, não se pode admitir, somente pelas estatísticas da expansão do número de equipes, que a integralidade das ações deixou de ser um problema no cotidiano da assistência. Para tanto, são necessárias análises qualitativas do trabalho da ESF realizado nos municípios brasileiros, particularmente quanto às práticas de saúde e aos processos de trabalho cotidianos.³ Assim, a proposta da ESF constitui-se em um importante desafio, imersa em um cenário profundamente influenciado pelo modelo biomédico e se propõe a uma ruptura com esse modelo assistencial e à construção de uma nova prática, com uma nova dimensão ética. Porém, na prática, essa Estratégia ainda não conseguiu alcançar os seus objetivos na APS, pois "sem mudanças nos pressupostos e paradigmas a nortearem o modelo assistencial brasileiro, não se pode esperar resposta satisfatória aos problemas que se apresentam no dia a dia da interação da população com os serviços de saúde.

Para que as ações de saúde atendam ao princípio de integralidade mediante a demanda de serviços da população, implica uma assimilação deste princípio em prol da reorientação do modelo assistencial: integral, humanizado e compromissado.^4:14 Questiona-se: como os profissionais das equipes ESF, das equipes de apoio e os gestores compreendem a integralidade nas práticas cotidianas em saúde? Este artigo é originado de recorte de uma tese doutorado⁵ que objetivou compreender a integralidade em saúde no trabalho cotidiano das equipes de Saúde da Família e de gestores de municípios do Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil.

METODOLOGIA

O estudo é de abordagem qualitativa, delineada pelo referencial metodológico Estudo de Casos Múltiplos Holísticos, fundamentado no referencial teórico da Sociologia Compreensiva do Cotidiano originado da tese supracitada.⁵ Considerando que é no plano das práticas cotidianas, de profissionais da ESF, da equipe de apoio e de gestores, que se dá a construção da integralidade com suas várias interpretações, faz-se a opção por lançar o olhar da Sociologia Compreensiva do Cotidiano fundamentada em Michel Maffesoli sobre o objeto de estudo, para compreender a integralidade por meio da pluralidade de visões e experiências no cotidiano de trabalho dos profissionais. A sociologia compreensiva se ocupa em descrever "o vivido naquilo que é, contentando-se, assim, em discernir as visões dos diferentes atores envolvidos"^6:25

A sociologia compreensiva mostra o potencial da reflexividade como ferramenta cognitiva, meta para a investigação social^7:506 e do cotidiano em si, naquilo em que se apresenta na realidade vivida. Relaciona as dimensões subjetiva e objetiva da realidade ao considerar que as ações possuem sentido para aqueles que as praticam.⁶ O cenário do estudo são municípios situados no Vale do Jequitinhonha, Estado de Minas Gerais (MG), Brasil: Diamantina, Gouveia e Datas. A proposta foi realizar estudo de caso individual em cada um desses Municípios, constituindo-se um estudo de casos múltiplos holísticos, com unidade única de análise que para este estudo foi "a integralidade no trabalho cotidiano em saúde" estabelecida em três realidades distintas, o que, também possibilitou a replicação literal, que permite inferência e comparações com situações similares. Pois, as "conclusões analíticas que independentemente surgiram dos três casos foram mais contundentes do que aquelas que surgem de apenas um caso" e se pode chegar, neste estudo, a "conclusões comuns a partir de ambos os casos, estendendo de forma incomensurável a capacidade externa de generalização das descobertas no estudo"^8:76

A pesquisa de campo, durante um período de oito meses, teve por base um levantamento de dados primários por meio de observação direta e entrevistas individuais. O convite aos participantes foi realizado por meio de contato direto, pela pesquisadora, antes do início da coleta de dados e nenhum dos convidados recusou-se a participar. Nesse primeiro contato foi apresentada formalmente a pesquisa, seu objetivo e o propósito da investigação, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foi abordado o respeito aos critérios éticos, o caráter sigiloso das informações e do anonimato, a possibilidade de interrupção da participação a qualquer momento, sem nenhum tipo de prejuízo. A entrevista foi realizada em ambiente de trabalho do participante, individualmente, com data e horário escolhidos por ele, gravada após autorização, com duração média de 30 minutos, transcrita na íntegra e baseada nas seguintes questões norteadoras: 1- "Fale-me da sua prática cotidiana na Estratégia Saúde da Família". 2- "O que você compreende por integralidade em saúde?" 3- "Como você percebe o desenvolvimento da integralidade nas ações da equipe de trabalho?" 4- "Você deseja acrescentar algo?" (Espaço aberto para o informante). A entrevista transcrita foi levada ao participante para leitura e avaliação de sua integridade; todas as folhas foram rubricadas e datadas pelo informante, conferindo-lhe validação.

A observação foi utilizada como entrada no campo de pesquisa. Foi realizada em ambiente de trabalho do participante – Unidade de Saúde, domicílio, comunidade. O registro dessas observações foi feito em um diário de campo elaborado após cada período de observação, identificada como notas de observação (NO). A observação foi de natureza descritiva, focalizando o objeto de estudo proposto. Os três casos foram conduzidos sucessivamente no período da observação e simultaneamente no momento das entrevistas.

Os sujeitos desta pesquisa foram trabalhadores das equipes da ESF e das equipes de apoio, entre médicos, enfermeiros, auxiliares/técnicos de enfermagem, agente comunitário de saúde, cirurgião-dentista, auxiliar de saúde bucal, fisioterapeuta e os gestores de cada município – secretários de saúde com acúmulo de função de gestão, cujas participações foram voluntárias, em num total de 48. Como critério de inclusão, estabeleceu-se uma atuação de, no mínimo, um ano no cargo de trabalho. Segundo o critério da pesquisa qualitativa, o número de respondentes não foi indicado a priori. No total, eram 76 profissionais: membros das equipes ESF inclusas e alguns profissionais de apoio que atendiam aos critérios de inclusão, mais os gestores dos municípios. Porém, os dados da observação se apresentaram-se suficientes no 48o sujeito acompanhado e no 35o sujeito entrevistado, configurando a saturação e determinando assim o encerramento da coleta de dados. A saturação em pesquisas qualitativas, está além do ponto da repetição das informações coletadas, é necessário, que os dados se apresentem densos, que as categorias definidas estejam bem desenvolvidas em termos de suas propriedades e dimensões e que as relações estejam bem estabelecidas e validadas.⁷

A análise de dados foi feita utilizando-se a técnica da Análise de Conteúdo Temática,⁸ ou seja, uma análise dos "significados". As fases da análise foram: a) A preparação do material: o registro das notas de campo (230 páginas) e a transcrição das 35 entrevistas (100 páginas), o que constitui o corpus da pesquisa; b) A leitura flutuante e globalizada dos dados; c) A exploração do material por meio da codificação, efetuada por "recorte do texto em suas partes, para serem categorizadas e classificadas com vistas a uma decodificação do significado das partes em relação com o todo, permitindo atingir uma representação do conteúdo, ou de da sua expressão."^9:129 Em seguida, pela categorização – que é uma operação de classificação de categorias, as quais reúnem um grupo de unidades de registro sob um título genérico, agrupamento este efetuado em razão das características comuns destes elementos. Neste estudo, o critério de categorização foi o semântico, ou seja, a significação; d) O tratamento dos resultados obtidos e a interpretação foram processados conforme o objetivo previsto e a discussão com a literatura existente. Após uma interpretação descritiva dos casos individuais, foram identificadas as linhas convergentes ou contrárias, ou seja, resultados similares ou contraditórios e, a partir dessas evidências, procedeu-se à análise dos casos múltiplos ou comparativos⁸, para considerações finais pertinentes, como conclusão do estudo.

A pesquisa (2008-2010) foi desenvolvida segundo as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, a Resolução CNS 196/96, que impõe revisões periódicas a ela, conforme necessidades nas áreas tecnocientífica e ética, efetuadas pela Resolução CNS 466 de 12 de dezembro de 2012. Dessa forma, a coleta de dados iniciou-se após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerias (COEP UFMG), de acordo com o Parecer no ETIC 142/08. O acesso ao campo de pesquisa foi obtido por meio de autorização dos prefeitos e secretários de saúde dos municípios para conduzir o estudo, além do consentimento livre e informado dos participantes da pesquisa. O anonimato dos participantes foi garantido por meio da adoção de siglas que identificam cada profissão enumeradas sequencialmente, de acordo com a equipe e o profissional entrevistado.

RESULTADOS

Em um dos momentos da entrevista, os sujeitos deste estudo estabeleceram o pensar sobre a integralidade que se configura a descrever e ao mesmo tempo a ordenar esta como um princípio de vida e de direito à saúde. Com isso, foi possível perceber que o exercício de pensar a integralidade para responder a uma das questões da entrevista – "O que você compreende por integralidade em saúde?" – foi, às vezes, contemplado por uma entonação diferenciada da voz, pela fragmentação das palavras, gagueira, silêncios, olhares baixos ou altos, expressões faciais acompanhados pelos monossílabos: bom... uê... ah... é... oh... expressos no contexto das falas dos sujeitos entrevistados.

Quando os efeitos desses gestos, foram analisados, na função expressiva ou representativa da comunicação – o conteúdo analisado – evidenciou-se que, até os dias de hoje, há uma subordinação fixada em parâmetros absolutos, baseados em regras e conceitos para orientar as pessoas no mundo em que vivem. Muitas vezes, essa fixação em conceitos despreza a experiência e o cotidiano marcados por muitos valores e assuntos humanos que contemplam a polissemia do termo Integralidade. Na realidade, esse termo é muito vivido, imbricado entre noções e experiências que, ao serem expressas pelos sujeitos, definem esse princípio entre outros do SUS. Dessa forma, a integralidade se concretiza no acesso universal à saúde: Bom, integralidade é toda população ter acesso à saúde, independente de qualquer classe. Afinal o SUS ele garante, ele é universal: Então eu acredito que são dois pontos aí que andam juntos, a integralidade e a universalidade. Então é o acesso mesmo integral a todos os serviços de saúde que o SUS oferece (SMS21).

Efetivada na resolutividade da atenção frente às necessidades apresentadas: Ué, (Integralidade) eu acho que é... você tá ajudando a população a ter acesso a todos os meios que nós dispomos no município, e se não for possível que ela tenha direito de ser encaminhada pra fora no acompanhamento... Aquela coisa lá do fluxo de saída e retorno [referência e contrarreferência] ao município com uma resposta que ela foi procurar lá fora (ACS52). Enquanto condição de universalidade e equidade: [Integralidade] Quer dizer, não pode deixar o paciente sem ser atendido, eu penso assim, qualquer pessoa que vem aqui tem que ser atendida. E eu gostaria que fosse mais bem atendido possível, porque, às vezes, isso não acontece devido ao acúmulo de trabalho do profissional (M5). Independente de condições sociocultural-econômica-política: As pessoas não entendem que é um direito de todos. Muitas já chegaram falando que, às vezes, não sentem bem indo à Unidade de Saúde ou à ESF, ou para buscar um medicamento ou para marcar uma consulta. E não é por aí. É um direito de todos! Até porque tem que tratar todos de forma igual, isso já é um preconceito que a população tem. Às vezes, tem o preconceito e não tem o conhecimento dessa Lei do SUS, que tudo que o SUS oferece não é só para quem não tem condição não. Até porque se fosse, seria muito... menosprezar as pessoas. Então todo mundo tem direito mesmo à saúde, independente de que situação econômica e social que ela se encontra. É, a meu ver, eu entendo como integralidade isso (SMS21).

Tem funcionário público mesmo que pensa: "ah fulano tem condição financeira boa, pra quê só fica na Unidade de Saúde, pra quê que procura?" Eu acho que é direito de todos indiferente se você tem uma classe boa ou não, se você tem condição de estar pagando ou não, porque o SUS é um direito de todos, indiferente assim... da classe social (TE62).Na percepção e concretização de uma atenção à saúde, usuário-centrada: Na equipe [ESF] de 1996 que eu trabalhei, na primeira reunião, eu fiz vários grupos e fui perguntando: Quem é mais importante aqui? E deixei uma pessoa lá fora, que veio consultar... esperando um pouquinho. E foram respondendo: é o médico; é o psicólogo; é o prefeito; não, é o vice-prefeito; não, é o secretário municipal de saúde. Aí, depois que terminaram, eu falei: tem uma pessoa sentada lá fora. A pessoa mais importante é aquela que está sentada lá fora. Ela é o nosso objetivo. Uma pessoa humilde e veio aqui pra consultar..., às vezes, está desempregada, com problemas em casa, uma série de problemas. Então tem que haver integralidade por causa disso, entendeu? (M5).

Que permita reconhecer que o sujeito da atenção é um ser integral: A integralidade não é fácil para a Saúde (risos). Porque a saúde não é só tratar o adoecimento, então eu acho que a integralidade você tem que estar tratando aquela pessoa que tem uma doença. Então, é envolver, é parar de ver o indivíduo como amigdalite, a cólica renal, a gestante. Ali a gente tem uma pessoa que tem uma doença. Então eu acho que a primeira coisa que a gente tem que pensar quando fala em integralidade é isso. E a segunda, a parte técnica, que não é só o médico atendendo, não é só a enfermeira atendendo, não só a agente de saúde, eu acho que tem que tá todo mundo envolvido no processo pra chegar até aquele paciente e não ver ele e virar e falar assim: Oh! Aquele paciente está com conjuntivite, você sabe que o paciente está com conjuntivite, mas quem é ele, não sabe. Não sabe identificar nem o nome da pessoa, então acho que é integralizar o indivíduo e integralizar a equipe (M4). Por isso, depende de uma atenção também integral: Eu acho que é dar uma assistência total ao usuário. E além de ser uma assistência total quanto física, quanto psicológica, quanto social, seria interagir com os outros princípios de vida. Da infância até a terceira idade (CD4).

DISCUSSÃO

Os relatos dos sujeitos apresentam noções imbricadas que contemplam o acesso à saúde, a resolutividade como resposta às necessidades, o atendimento igualitário, a universalidade e a integralidade. Essas noções nos remetem ao sentido universal, equânime, integral e democrático do SUS. Na tentativa de expressar a compreensão da integralidade, os sujeitos dizem entrelinhas que para se ter integralidade no cotidiano dos fazeres em saúde, os demais princípios do SUS deverão ser consecutivamente contemplados. Na década de 80, do século XX, o desafio no Brasil era expandir a cobertura a fim de propiciar de fato o acesso universal à saúde. As medidas mais efetivas adotadas foram as estratégias do PACS e da Saúde da Família, em 1991 e 1994 respectivamente, numa estruturação da APS levando a assistência até os locais longínquos, dotados de escassos recursos, onde as desigualdades sociais eram explícitas, entre elas, a falta de acesso aos bens e serviços sanitários. Nos fragmentos dos discursos, o acesso universal concretiza-se em um fluxo contínuo de atenção à saúde, que se inicia e reforça a APS como a porta de entrada desse nível e para os níveis de média e alta complexidade em saúde, reafirmando a acessibilidade do sujeito à atenção à saúde.

Entende-se por acessibilidade, "o conjunto de circunstâncias, de diversa natureza, que viabiliza a entrada de cada usuário ou paciente na rede de serviços, em seus diferentes níveis de complexidade e modalidade de atendimento. Representa as dificuldades ou facilidades em obter tratamento desejado, estando, portanto, intrinsecamente ligada às características da oferta e disponibilidade de recursos".^10:62 O acesso aos Serviços de Saúde pode ser considerado em suas diversas dimensões: a demográfica que, no município de Datas e de Gouveia, caracteriza-se pela cobertura de 100% da população pelas equipes da ESF e pela equipe de apoio. A geográfica, que apresenta os obstáculos naturais, o território extenso com população rural muito dispersa, estradas não pavimentadas e, portanto, estabelecem a acessibilidade pela locomoção da equipe até as comunidades rurais ou o transporte dos usuários em carros disponibilizados pela secretária de saúde até a sede dos municípios ou para outros, tais como Diamantina, que é a macrorregião, ou ainda, para Belo Horizonte, capital de MG, Brasil.

A dimensão programática, que planeja as ações em um cronograma mensal e, também, no atendimento da demanda espontânea. Entretanto, a oferta programada de serviços é restrita para as demandas dos usuários. A dos recursos humanos, em Datas, restringe-se aos profissionais da equipe mínima da ESF, saúde bucal, e aos profissionais de apoio: nutricionistas, fisioterapeuta, ginecologista/obstetra, clínico geral, pediatra. Para as demais especialidades, os usuários são referenciados para a macrorregião ou para Belo Horizonte, podendo acarretar, às vezes, uma longa espera, dependendo da especialidade. Como também, ocorre com o acesso aos recursos tecnológicos, que se configura como a última dimensão. Exames laboratoriais de rotina, por exemplo, são realizados no próprio município, porém, dependendo da complexidade, os usuários são encaminhados e a demora no atendimento vai depender da classificação de risco e da disponibilidade de cotas a serem distribuídas para os municípios credenciados ao Consórcio Intermunicipal de Saúde do Alto do Jequitinhonha (CISAJE), com sede em Diamantina ou para agendamento em Belo Horizonte.

Em outro estudo verificou-se que, embora o acesso e a integralidade na atenção à saúde estejam assegurados pelas Leis Orgânicas da Saúde, houve alguns entraves para a efetivação desses princípios. Entre esses estão a demora em conseguir realizar exames diagnósticos e o excessivo tempo de espera para consultar com médicos especialistas.¹¹ Mantendo a noção de universalidade, o sujeito destina-se a problematizar a perspectiva participativa e inclusiva do cidadão na assistência à saúde, como aquele que detém o direito à saúde: o SUS é um direito de todos. No domínio do informante, "o sentido de direito é compreendido como algo universal, de titularidade de todos, que se caracteriza pela integralidade. Equidade, segundo a sua concepção, ameaça o princípio da universalidade e da integralidade, na medida em que desconsidera os sujeitos em suas especificidades".^12:90-91 Refere-se, portanto, à equidade não enquanto igualdade no atendimento, mas considerando "a diferença entre as pessoas em suas condições sociais e sanitárias, tendo necessidades diferenciadas. Assim, uma ação guiada pela equidade deveria proporcionar a cada pessoa a satisfação de suas necessidades, que são diferenciadas".^13:698 De tal modo, para haver oportunidade para toda sociedade devem ser atendidas as necessidades do coletivo e do individual, em sua singularidade, em busca da inclusão social. Os Serviços precisam operar em favor de grupos menos privilegiados para ter, assim, suas oportunidades aumentadas, assegurando a equidade nos resultados. Portanto, nesse sentido, a equidade está mais próxima da concepção de justiça do que da de igualdade.

A abordagem conceitual da equidade em saúde possibilita reafirmar "que as diferenças de ocorrência de doenças e eventos relativos à saúde são mediadas social e simbolicamente. Desse modo, refletem interações entre diferenças biológicas e distinções sociais por um lado e iniquidades sociais por outro, tendo como expressão empírica as desigualdades em saúde. Por esse motivo, tratar teoricamente o problema da equidade em saúde toma como imperativo examinar as práticas humanas, sua determinação e intencionalidade no que diz respeito especificamente a situações concretas de interação entre os sujeitos sociais.^14:225

Subjacente a todos os sentidos da integralidade nas falas dos sujeitos "está um princípio de direito: o direito universal de atendimento às necessidades de saúde".^15:33 Direito à saúde pode ser entendido como "uma prática social inerente à condição humana a qual exige a garantia de elementos fundamentais para sua concretização: ter acesso universal aos cuidados em saúde, com recursos necessários para provê-los, sendo oferecidos por serviços de qualidade, nos quais as práticas culturais são consideradas, e a educação e a informação sejam meios de sua produção e reprodução social".^16:15 Uma vez garantida, na Constituição Brasileira, a universalidade dos direitos fundamentais à vida, à liberdade e à propriedade, todos têm, independente de sua origem, direito a oportunidades de alcançar o acesso e a resolutividade de suas necessidades nos Serviços de Saúde, isto é, a oferta de um serviço equânime contribuindo assim para diminuir a diferença social.

Do direito à saúde sabem os brasileiros, mas nem todos conhecem que existem princípios que precisam ser contemplados no Sistema para que este seja estabelecido para todos. Nesse sentido, alguns dos fragmentos apontam para essa questão: do direito de todos, independente das condições socioeconômicas. Quando falamos sobre a saúde do cidadão, legislada como um dever do Estado, automaticamente, nos remetemos ao SUS, que se apresenta como uma política que deve permitir tanto o acesso universal a cuidados básicos de saúde quanto aos mais complexos. Portanto, o SUS já pode ser compreendido como igualitário, já que oferece serviços de alta complexidade como, por exemplo, os transplantes de órgãos para o cidadão, independentemente de sua posição social, raça e crença. Para a emancipação da saúde como um direto do cidadão se faz necessário que o Estado ouça as solicitações do mesmo quanto à elaboração e oferta de um determinado serviço de saúde, pois somente assim realmente teremos um Estado democrático.¹⁷

Assim, é preciso que cada cidadão seja atendido com prontidão, presteza, cortesia e eficiência, quando tenha ameaçada ou comprometida sua saúde. Dessa forma, é um direito universal para combater as desigualdades sociais sem fechar as portas a quem busca atendimento, mesmo que seja socialmente bem estabelecido. Portanto, não há possibilidade de integralidade e equidade sem a garantia da universalidade do acesso à saúde. Esse direito universal no atendimento às necessidades de saúde é declarado na contemplação da integralidade do ser, na idealização de uma atenção sujeito-centrada, aquele que é o nosso objetivo na produção de cuidado em saúde. Essa forma de abordagem da pessoa como sujeito da ação em saúde sinaliza um passo para uma mudança de postura, em busca de uma atenção integral e que atenda às necessidades das pessoas em suas especificidades. Muitas vezes, essa atenção é possibilitada pela proximidade, pelo vínculo do profissional com o usuário, promovido na ESF, o que nos aponta sinais para um paradigma de atenção à saúde usuário-centrada. O discurso elucida que o objetivo do trabalho em saúde é atender aos problemas das pessoas, ou seja, a suas necessidades, é ter o usuário como centro da atenção.

A estruturação da APS como novo espaço de práticas em saúde – considerando nesse contexto a ESF – tem "valorizado e ressignificado a figura do sujeito e de sua subjetividade nas intervenções preventivas e/ou curativas da clínica".^18:213 Essa estruturação é "determinada na maioria dos casos por pressões externas à própria prática médica ou aos médicos".^17:213 Porém, a incorporação desse sujeito ao saber clínico "ainda vem se fazendo de modo incipiente ou descontextualizado, com uma frágil percepção do significado do adoecimento, de suas necessidades em saúde e das intervenções mais apropriadas a serem realizadas".^18:214 Os desafios impostos para o século XXI na atenção à saúde requerem posturas diferenciadas na valorização do sujeito; espera-se dos Serviços de Saúde a facilitação, não somente do usuário/sujeito alcançar a sua plenitude, mas também o profissional, para que ambos possam conviver com a dinâmica do mundo, sem perderem sua identidade como sujeito, cidadão e profissional. Isto é, permitir "aceder a um ser mais amplo. Índice da passagem da individualização à individuação. O que implica a morte de um eu unicamente identificado à consciência racional. Isso, a fim de que o sujeito convocado pudesse ter futuro e, assim, participar à integridade do ser".^19:202

Apesar da ausência de conceitualização sobre o que é integralidade pautada em conceitos teóricos, os relatos descrevem um trabalho cotidiano permeado de nuanças, que estabelecem noções constituídas a partir de práticas integrais no fazer em Saúde. Pois as diferentes formas de compreender o SUS também representam fatores que podem interferir na responsabilização e resolutividade das ações, já que a integralidade depende do estabelecimento da universalidade e da equidade no acolhimento ao usuário para a responsabilização clínica e sanitária dos profissionais no desenvolvimento das ações integrais em saúde. De alguma maneira, "o conceito pode ser algo que exclui, que restringe e limita o fazer e o viver, característicos do cotidiano, e a noção agrega, forma.^"6:132

O termo integralidade é portador de vários sentidos e significados, mas mesmo conhecendo suas implicações para a qualidade da produção da assistência, considera-se que desenvolvê-la no cotidiano da atenção à saúde não é fácil.

A noção de integralidade como princípio de atuação frente ao outro como ser integral, deve orientar o profissional e a equipe, para conhecer a pessoa, ouvi-la, compreendê-la, enfim envolver-se e, a partir daí, atendê-la em sua demanda e necessidade. Quando todos os membros da equipe conhecem as necessidades das pessoas e das famílias, a abordagem acontece em sua totalidade e é mais eficaz, pois toda a equipe participa do acompanhamento. Porém, o informante coloca conscientemente que isso não é fácil para a Saúde, pois continuamos a tratar o adoecimento. No entanto, não se é inovador somente pela adoção dos vários sentidos e significados do termo, pois "na maioria das vezes, a integralidade está sendo capturada por modelos de práticas da produção do cuidado em saúde bem tradicionais, bem corporativo-centrados".^20:196 Este fato "representa atualmente um desafio para a assistência integral com trabalho organizado, tradicionalmente, de forma extremamente parcelada, com dificuldade também à universalização".^21:670 Em um estudo,²² verificou-se que a ESF tem permitido alguns avanços na atenção à saúde, mas é necessário redirecionar as ações a serem desenvolvidas para o alcance da transformação do modelo assistencial, com o efetivo envolvimento dos usuários para garantir as suas necessidades, propondo-se uma abertura de horizontes para a conquista do direito à garantia de um modo de vida saudável.

Entretanto, outra pesquisa^23:781 aponta que "não se pode negar que a equidade, a integralidade e a resolutividade encontram-se imbricadas no fazer cotidiano da Saúde, ora pela presença, ora pela ausência. Pela presença, quando alguns discursos mostram que a porta da Unidade de Saúde se mantém aberta todo tempo e que o acesso é para todos. E na constatação de que não se pode atender mais apenas o corpo físico, denotando que, aliado ao físico, encontram-se o social e o cultural. Pela ausência, ressaltam-se a fragmentação das ações cotidianas, a falta de tempo de cuidar como se gostaria, como o desejado, a separação entre administrar e cuidar. Na presença, são descritos; na ausência, propõe-se a reflexão sobre o que poderia ser melhorado, de que forma a equidade e a integralidade podem apresentar-se para que o trabalho cotidiano em Saúde seja resolutivo". Diversas noções de integralidade foram abordadas pelos sujeitos e discutidas neste artigo, mas a de interagir com os outros princípios de vida, remete-nos à relação cuidador/ser cuidado na abordagem integral de ambos. Não há como separar ou colocar limites nessa interação, pois todos são portadores de necessidades a serem cuidadas para se viver e ter qualidade de vida.

Considerações finais. Como direito constitucional, a saúde deve ser garantida pelo atendimento universal, equânime e integral no sistema de saúde brasileiro, assim os resultados enfatizam que para se ter a efetivação da integralidade os demais princípios do SUS precisam ser concretizados. Também, aponta-nos sinais para mudança de paradigma: o usuário como centro da atenção à saúde. Cada vez mais, os espaços cotidianos de construção de saberes devem ser considerados nesse processo de efetivação da integralidade em saúde, porque é no ato que fazemos acontecer ou não esse princípio. Não basta idealizar a integralidade; é necessário fazê-la acontecer nos atos e atitudes de cada um que está inserido nesse processo. Uma vez que, a integralidade foi conotada pelos sujeitos de pesquisa como um princípio de direito à saúde em respeito à vida humana, singular no nascer, viver e morrer. Portanto, é concretizada quando ações integrais respondem às necessidades de saúde/doença demandadas pelos usuários do SUS.

Refletir sobre as ações integrais em saúde, tendo como cenário os três municípios estudados, reforça a necessidade de outros estudos diante do universo e das diferentes realidades brasileiras. Ideologicamente, pode-se pensar que há mudanças, mesmo que subliminares no fazer cotidiano em saúde, com esforços subjetivos daqueles que constituem a comissão de frente do setor. Porém, tais mudanças devem refletir na qualidade de vida das pessoas e se constituírem em uma atenção a saúde centrada no ser integral e considerar todas suas dimensões. Apesar do estudo ter sido desenvolvido em três municípios da região do Vale do Jequitinhonha, o que pode ser considerado uma limitação por ser regional, permitiu inferência e comparações com situações similares. Aspira-se, que as reflexões aqui apresentadas possam auxiliar os profissionais, as equipes e os gestores locais, fornecendo-lhe dados e ferramentas que possibilitem a melhoria dos Serviços implantados, analisando os fatores que incidem na efetividade da integralidade em saúde e, servir de base para possíveis intervenções visando a melhoria do atendimento aos usuários da ESF das realidades investigadas, como também de realidades similares, uma vez que os resultados apresentados, advindos de municípios distintos assemelham-se em vários momentos, possibilitando replicação literal em outras realidades, o que lhe confere uma capacidade de generalização.

REFERÊNCIAS