ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE / ARTIGO ORIGINAL

DOI: 10.17533/udea.iee.v33n2a07

Determinación social del proceso salud enfermedad bucal: Una aproximación socio-histórica en cuatro países de Latinoamérica

Social determination of the oral health-disease process: a social-historical approach in four Latin American countries

Determinação social do processo saúde doença bucal: Uma aproximação sócio-histórica em quatro países da América Latina

Diana Carolina Ruiz Mendoza¹; María Carolina Morales Borrero²

¹Odontóloga. Joven Investigadora, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. email: dcruizm@unal.edu.co.

²Odontóloga, Doctora, Profesora, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. email: mcmoralesb@unal.edu.co.

Fecha de Recibido: Febrero 9, 2015. Fecha de Aprobado: Abril 30, 2015.

Artículo vinculado a investigación: Desarrollo de capacidades sostenibles de investigación en salud y sus determinantes sociales en países de bajo y mediano ingreso, SDH-NET"

Subvenciones: Séptimo Programa Marco de la Unión Europea (International Public Health & Health Systems: HEALTH.2011.3.4-2) [Grant agreement number: 282534]. Programa Nacional de Jóvenes Investigadores e Innovadores año 2012 del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación Colciencias, y Universidad Nacional de Colombia Facultad de Odontología.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Cómo citar este artículo: Ruiz DC, Morales C. Social determination of the oral health-disease process: a social-historical approach in four Latin American countries. Invest Educ Enferm. 2015; 33(2): 248-259.

DOI: 10.17533/udea.iee.v33n2a07

RESUMEN

Objetivo. Contrastar las perspectivas sobre determinación social de la salud bucal presentes en la literatura científica publicada en Colombia, Brasil, Ecuador y México desde 1970 hasta 2012. Metodología. Estudio descriptivo transversal sobre la producción científica latinoamericana publicada en bases de datos especializadas entre 1970 y 2012. Resultados. La determinación social de la salud bucal en Latinoamérica se caracteriza por la conflictividad entre los actores al intentar superar las limitaciones de las perspectivas tradicionales en salud. Las diferencias entre países estudiados se explican por la relación existente entre la investigación, la educación superior y las trayectorias sociopolíticas de los países; las similitudes, por los sistemas de salud que han permitido la acumulación de inequidades en salud. En Brasil la preocupación por lo individual y colectivo en ámbitos locales es importante, mientras que en Ecuador, México y Colombia predomina la explicación basada en los determinantes sociales de las enfermedades. Conclusión. La mirada de la determinación social del proceso salud enfermedad bucal en Latinoamérica se caracteriza por una disputa continua entre enfoques de emancipación y acumulación. El escaso impacto de la determinación social en salud bucal obedece a la historia de la profesión odontológica, al predominio de políticas y servicios de atención de carácter técnico asistencial.

Palabras clave: Determinantes sociales de la salud, América Latina, inequidad en salud, medicina social, salud pública, salud bucal

ABSTRACT

Objective. This study sought to contrast the perspectives on the social determination of oral health present in the scientific literature published in Colombia, Brazil, Ecuador, and Mexico since 1970 until 2012. Methodology. This was a cross-sectional descriptive study on the Latin American scientific production published in specialized databases between 1970 and 2012. Results. The social determination of oral health in Latin America is characterized by the conflict among the players when seeking to overcome the limitations and traditional perspectives in health. The differences among the countries studied are explained by the existing relationship among research, higher education, and the socio-political trajectories of the countries and the similarities by health systems that have permitted accumulation of inequities in health. In Brazil, the concern for the individual and collective in local settings is important, while in Ecuador, Mexico, and Colombia the explanation based on the social determinants of the diseases predominates. Conclusion. The view of the social determination of the oral health-disease process in Latin America is characterized by a continuous dispute between emancipation and accumulation approaches. The scant impact of social determination in oral health obeys to the history of the odontology profession, the predominance of care policies and services of technical care nature.

Key words: Social determinants of health; Latin America; Health Inequalities; social medicine; public health; oral health.

RESUMO

Objetivo. Contrastar as perspectivas sobre determinação social da saúde bucal presentes na literatura científica publicada na Colômbia, no Brasil, no Equador e no México desde 1970 até 2012. Metodologia. Estudo descritivo transversal sobre a produção científica latino-americana publicada em bases de dados especializadas entre 1970 e 2012. Resultados. A determinação social da saúde bucal na América Latina se caracteriza pelos conflitos entre os atores ao tentar superar as limitações das perspectivas tradicionais em saúde. As diferenças entre países estudados se explicam pela relação existente entre a investigação, a educação superior e as trajetórias sociopolíticas dos países e, as similitudes por sistemas de saúde que permitiram a acumulação de inequidades na saúde. No Brasil a preocupação pelo individual e coletivo em âmbitos locais é importante, enquanto no Equador, no México e na Colômbia predomina a explicação baseada nos determinantes sociais das doenças Conclusão. A mirada da determinação social do processo saúde doença bucal na América Latina se caracteriza por uma disputa contínua entre enfoques de emancipação e acumulação. O escasso impacto da determinação social em saúde bucal obedece à história da profissão odontológica, ao predomínio de políticas e serviços de atendimento de caráter técnico assistencial.

Palavras chave: Determinantes Sociais da Saúde; América Latina; Desigualdades em Saúde; medicina social; Saúde Pública; Saúde Bucal.

INTRODUCCIÓN

La corriente de pensamiento de la Salud Colectiva en Colombia y en América Latina ha propiciado importantes avances en la superación de la propuesta hegemónica sobre la salud/enfermedad, mediante el desarrollo de un marco teórico, metodológico y praxiológico amplio que aborda la complejidad y multidimensionalidad de la salud, para explicar el origen y distribución de las enfermedades de los individuos y de las comunidades en distintos territorios. Propone para ello, la determinación social de la salud como herramienta central de la epidemiología crítica. Sin embargo, persiste un pensamiento hegemónico en salud que fragmenta la realidad facilitando la instrumentación del cuerpo y el desarrollo de técnicas orientadas a especializar la intervención, sin articular el debate sobre medicina social / salud colectiva. Esto se facilita por el diálogo entre lo biomédico, la medicalización, el mercado y el Estado en el mismo propósito: la acumulación de capital. En este estudio interesa contribuir al estado del arte sobre la determinación social de la salud bucal en la región, profundizar en las diferencias y similitudes existentes en el tema entre Brasil, Colombia, Ecuador y México, con el fin de estimular el desarrollo de investigación y acción política en favor de la propuesta de la salud colectiva. En ese sentido, este trabajo propone una contribución al campo de la salud colectiva desde el componente bucal, al entrar en diálogo con otras disciplinas y áreas de la salud encargadas del cuidado de la misma, como lo es la enfermería.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo transversal sobre la producción científica latinoamericana acerca de la determinación social de la salud bucal publicada entre 1970 y 2012 en Colombia, Brasil, Ecuador y México, mediante revisión sistemática y búsqueda intencionada.

Se utilizaron las bases de datos especializadas en biblioteca virtual de salud, SCIELO, y PUBMED y se emplearon las palabras claves: salud bucal, salud colectiva, salud bucal colectiva, determinación social y odontología, en idiomas español, portugués e inglés. Los criterios de inclusión fueron: publicaciones disponibles en texto, escritas en español, portugués o inglés, producidas y/ó publicadas en alguno de los países de interés para el estudio, en el periodo comprendido entre 1970 y 2012. La búsqueda intencionada se realizó con el fin de superar las limitaciones de la revisión sistemática, en bases de datos institucionales y bibliotecas personales incluyendo literatura gris.

Para el análisis de la literatura se tomó como referente teórico sobre la determinación social de la salud bucal el enfoque elaborado por Jaime Breilh.^1,2 Este enfoque cuestiona el causalismo determinista y positivista predominante en los estudios epidemiológicos de riesgo. En ests perspectiva, lo biológico se ubica en una relación de subsunción con lo social, debido a que todas las enfermedades se pueden explicar por la naturaleza social e histórica que las reproduce. El énfasis en los modos de vida permite cuestionar la estructura de acumulación capitalista de la sociedad y comprender la producción y distribución de las enfermedades en diversos contextos.^2-4

El contraste entre países buscó las diferencias existentes tanto en el desarrollo de la salud colectiva como en el uso de la perspectiva en estudio. Para esto se partió de la obra de Everardo Duarte Nunes quien formula una periodización explicativa sobre el devenir de la salud colectiva en Brasil con soporte en trabajos de Sergio Arouca, María Cecilia Donangelo y Silva Paim.^5,6 Duarte Nunes caracteriza tres fases que inician con la presalud colectiva durante la cual se instaura el modelo preventivista.⁵ La segunda, sin abandonar por completo los ideales preventivistas, introduce la perspectiva de la medicina social en las universidades; y en la tercera se estructura el campo social de la salud colectiva como una corriente de pensamiento basada en una forma de entender la salud con soporte en el movimiento social por la Reforma Sanitaria Brasilera gestado durante el proceso de democratización de los años 80.⁵ Esta propuesta facilitó el contraste y comprensión del proceso social e histórico de cada país.

RESULTADOS

De la revisión sistemática se obtuvo 271 registros, entre los cuales se seleccionaron 31 artículos distribuidos en su mayoría en Brasil, 29; uno en Colombia y uno en Ecuador, mientras que en México no se encontró ninguna publicación. La búsqueda intencionada permitió ampliar y complementar el estudio, sin embargo, esta búsqueda solo se pudo realizar en Ecuador y en Colombia.

Contraste de la Determinación social "DS" de la Salud bucal "SB" entre Brasil, Colombia, Ecuador y México

Durante esta primera etapa, en Latinoamérica se vivió un proceso de cambio similar sobre el modelo de desarrollo. Se va hacia un régimen de acumulación capitalista industrial de carácter monopólico, basado en la sustitución de importaciones y en la intensificación de la producción industrial manufacturera. Esto favoreció la adopción de medidas de seguridad social y saneamiento ambiental que garantizaron el rendimiento y aumento de la fuerza de trabajo.⁷ Con este cambio, los países se vieron sometidos a regímenes políticos dictatoriales: en Brasil, la dictadura inició en 1964 y culminó en 1985; en Ecuador la inestabilidad política estuvo mediada por diferentes periodos de dictadura entre 1961-1978;⁸ en México, el Partido de la Revolución Institucional PRI se mantuvo en el poder desde 1946 hasta el año 2000; y, en Colombia, el Frente Nacional se impuso entre 1958 y 1974. Con base en esta coyuntura común, esta etapa se caracteriza por un proceso regional dado entre finales de los 50s y los 70s, el cual se describe y periodiza a continuación en cada país a continuación:

Entre el preventivismo y la atención curativa, el auge de la mercantilización de la salud bucal en el sector de la salud y de la educación pública, Brasil (1955-1969), Colombia (1960-1969), Ecuador (1970-1979), México (1958-1969)

Durante esta etapa de presalud colectiva, el cambio en salud es mínimo para la coyuntura regional, pues se mantuvo el predominio del modelo flexneriano. Este modelo, proveniente de los Estados Unidos, orientó la formación del recurso humano en salud, simplificando la realidad social con soporte en la sociología funcionalista y en las ciencias del comportamiento. Así, en vez de innovar, procuraba la adaptación de los profesionales a los cambios sin cuestionarlos.

En salud bucal el predominio de la práctica clínico individual facilita la entrada de la odontología al mercado en los servicios privados y en los públicos, pero con diferencias entre los países. En la década de los 60, la odontología sanitaria derivada del preventivismo, fue definida por el brasilero Mario Chaves como "(...) el trabajo organizado de la comunidad, en la comunidad y para la comunidad, para obtener las mejores condiciones posibles de salud oral".⁹ Lo que en la práctica se redujo a programas educativos realizados en las escuelas bajo metodologías denominadas sistema incremental, que es una herramienta teórico- práctica que por su carácter preventivo fue usada en la odontología sanitaria de la época, sin serlo. Incluía una acción para controlar la incidencia, una acción curativa para afectar la prevalencia, y un programa educativo paralelo de apoyo. Su fundamento es la historia natural de la enfermedad de Leavel y Clark, por lo cual no desarrolla la idea preventiva en su plena definición, sino que magnifica la intervención clínica curativa sin estudiar el origen social de la enfermedad. Este sistema caracterizado por Pinto como un método de trabajo para la atención dental de poblaciones cautivas, es dirigido a realizar atención curativa y a mantener un control preventivo permanente, priorizando las edades escolares y los problemas más agudos de las enfermedades dentales.⁹

El sistema incremental en las escuelas es lo que caracteriza esta primera etapa de la salud bucal. La individualización de la atención de la enfermedad del escolar bajo los parámetros de la clínica es lo común y las diferencias entre los países señalan la trayectoria social y política. Mientras en Brasil, los primeros en cuestionar el modelo de asistencia individual de la odontología son los estudiantes organizados en la Unión Nacional de Estudiantes de Odontología (UNEO);¹⁰en Colombia, se discute y obstaculiza el origen e inserción de los Departamentos de Odontología preventiva y social en las facultades de Odontología. Tanto en la Universidad de Antioquia como en la Universidad Nacional, el debate se opone al estudio de asignaturas relacionadas con la formación en ciencias sociales del futuro odontólogo.¹¹ Predominan las asignaturas clínicas y de formación profesionalizante hasta la actualidad.¹¹ Las críticas a la odontología de mercado e individualizada fueron escasas y poco notorias ante la consolidación del régimen de acumulación capitalista industrial que ocurría en toda la región.

Del preventivismo a la medicina social: Brasil, México y Colombia 1970-1980, Ecuador1980-1990

En esta segunda etapa las diferencias entre los países estudiados se hacen más evidentes en medio de un proceso histórico similar que favorece el avance del industrialismo en salud bucal con el neoliberalismo. Mientras en Brasil hubo un crecimiento económico sostenido que facilitó la ampliación de coberturas de seguridad social a las clases medias como una estrategia de legitimización de la dictadura, en Ecuador y en México la crisis del petróleo afectó fuertemente las economías nacionales, ocasionando una reducción de la inversión en salud y, por consiguiente, de la cobertura de los servicios de salud. Colombia por su parte se caracterizó por el continuo proceso de industrialización selectiva con poco desarrollo del proceso laboral y de seguridad social de los trabajadores, por la escasa salarización y la cada vez mayor dependencia de la economía estadounidense.⁷

La medicina social - salud colectiva sigue avanzando en sus discusiones y propuestas teóricas con dos reuniones de gran importancia: Cuenca I y II, ambas convocadas por la Organización Panamericana Sanitaria (OPAS) en Cuenca Ecuador, la primera en 1972 y la segunda en 1983.⁵ Estas reuniones lideradas por Juan Cesar García, criticaron el énfasis de la sociología funcionalista,¹² dando paso a planteamientos centrales de la salud colectiva tales como: el derecho a la salud a cargo del Estado y el papel de la universidad como generadora de un nuevo tipo de educación médica: una medicina social. El reciente movimiento social de Medicina Social Latinoamericana empieza a ejercer influencia de manera distinta en cada país. En Brasil se abren cursos de posgrado en salud pública y medicina preventiva que superan el modelo clásico preventivista acercando la medicina social al doble objetivo de formación teórica y práctica política.⁵ En México, este movimiento se desarrolla desde la Universidad Autónoma Metropolitana, sede Xochimilco, donde se formó Jaime Breilh, líder de las ideas y propuestas de la medicina social de Ecuador, al lado de Edmundo Granda y de pensadores de gran importancia en la historia de la salud ecuatoriana.¹³

En la maestría de Medicina Social de México la corriente de la determinación social de la salud toma como marco referencial y de análisis la teoría marxista-gramsciana e incorpora la dimensión histórico-social en todos los análisis de lo epidemiológico. Los aportes de Asa Cristina Laurel en este país fueron notorios y decisivos. En Brasil, a finales de los años setenta las ideas de la salud colectiva fueron la inspiración teórica para la fundación del Centro Brasileiro de Estudios en Salud CEBES (1976) y la Asociación Brasilera de Salud Colectiva ABRASCO (1978), los cuales se establecieron como espacio de resistencia y de formación en el análisis crítico de la situación de salud de los brasileños y de las políticas sanitarias.⁵

En los cuatro países, la odontología tradicional y de mercado seguía siendo hegemónica durante la década de 1970 y la odontología sanitaria se reducía al sistema incremental, o a la odontología preventiva y social-simplificada o a una mezcla con prácticas comunitarias. El escaso cambio hacia una odontología socializada se explica por el mantenimiento del poder económico y político de las fuerzas monopólicas vinculadas al capitalismo industrial y neoliberal. En México, se mantuvo el PRI. En Colombia, el desmonte del régimen frente nacionalista fue lento y gradual, mientras que en Brasil, por el contrario, se da una apertura democrática progresiva que favorece la organización de los encuentros científicos de estudiantes de odontología (ECEO), con un tema central: la redemocratización del país y el cambio del modelo de atención en salud.¹⁰ Se mantiene una posición crítica frente al modelo hegemónico de formación y de atención mercantilizada en salud bucal, lo que posibilita que las ideas de la determinación social de la salud hagan parte del campo de lo que se conocerá posteriormente como salud bucal colectiva.

En general, el surgimiento de la medicina social – salud colectiva en salud bucal en los cuatro países estudiados se caracterizó por la formación de grupos académicos con capacidad de discusión dentro del campo de la odontología. La mayor fortaleza de estos grupos se logró con la unión a los movimientos sociales populares, estudiantiles, y de trabajadores, para compartir la inconformidad, los cuestionamientos al modelo económico desarrollista y las alternativas de cambio, especialmente de tinte revolucionario.¹⁴ En Colombia, los espacios de debate se abren también en las Facultades de Odontología de las Universidades públicas; en la Universidad Nacional de Colombia de Bogotá con la reforma académica del año 1964 que estimuló la creación del Departamento de Odontología Preventiva y Social en 1965^11,15 aunque sin reconocer su pleno sentido dentro de la medicina social; y en la Universidad de Antioquia, con la creación del Departamento de Odontología Social. El eco en ambas universidades fue mínimo por la escasa organización y movilización social y por la resistencia al cambio por parte del sector clínico predominante.

En Ecuador, el debate sobre la determinación social en salud bucal se posibilita con la creación del Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS) y el Instituto de Recursos Odontológicos del Área Andina, (IROAA), originado en el marco del Pacto Andino (1978).¹⁶ El objetivo del IROAA era contribuir para garantizar el Derecho a la Salud, y recoger experiencias investigativas y de trabajo en salud bucal, ya que no se contaba con estudios epidemiológicos o conocimientos sistematizados sobre la problemática odontológica.¹⁷ Esto facilitó el desarrollo de proyectos de investigación con uso de la propuesta de la determinación social desde los años 80. La mirada de la determinación social en salud bucal desarrollada en Ecuador durante esta década mantiene el enfoque marxista en el análisis de perfiles epidemiológicos de clase para explicar la distribución de las enfermedades y de los recursos humanos odontológicos en este país. Los autores ecuatorianos afirman que la estructura del modo de producción capitalista ha profundizado y multiplicado la problemática social y económica de los pueblos, lo que en salud bucal dio lugar a patrones de deterioro de la salud, por los modelos de formación y de prestación de servicios pues no responden a las necesidades reales, si no a conocimientos y tecnologías foráneas que facilitan el monopolio e industrialización del conocimiento.¹⁸

Pese al potencial del análisis de la determinación social de la salud bucal para la comprensión de la causalidad compleja de las enfermedades colectivas y de los procesos requeridos para la transformación de las inequidades en salud,¹⁸ su desarrollo ha sido disputado en Ecuador con escasos efectos sobre la salud bucal de sus habitantes. Los estudios realizados en Ecuador sobre el tema zonificaron el país en tres áreas geográficas correspondientes a las diferentes fases de desarrollo económico dentro de la formación social en Ecuador (zona atrasada, de transición y desarrollada). En el análisis de cada zona se consideró el proceso de reproducción social de cada uno de los grupos sociales que la conformaron, valorando los modos de consumo (educación, alimentos, recreación, habitación, servicios de salud, medios de comunicación, prácticas de higiene bucal y hábitos de fumar, entre otros) y la determinación de clase social. El perfil de clase contemplaba: área de trabajo, relación de propiedad de los medios de producción, relación técnica y relación social con la zona. Y en el reconocimiento del proceso salud-enfermedad bucal tomaban el sistema estomatognático como un todo.¹⁸

De forma similar, en el estudio epidemiológico de la salud bucal en escolares, se zonificaron los indicadores de salud bucal según el desarrollo agroindustrial para visibilizar el proceso de producción de los medios materiales de vida y las diferencias en las relaciones sociales entre estas zonas. Se identificaron los grupos sociales por zonas de acuerdo con la forma de reproducción social (trabajo-consumo), para identificar la determinación social de los perfiles epidemiológicos del proceso salud enfermedad por grupo social y por dominio.¹⁹

Otra fuente de elaboración de la apuesta de la determinación social de la salud bucal en Ecuador fue la investigación sobre la situación y tendencias de los recursos humanos odontológicos profesionales. Los resultados de esa investigación cuestionaron las zonas más desarrolladas por su concentración en número de odontólogos y por la saturación en las ciudades. Esto se explicó con uso de las fuentes de empleo, cuyo énfasis en la práctica clínica privilegiaba los procedimientos curativos, mutilatorios y de operatoria básica, tanto en los servicios públicos como en los privados. Pese al alto y creciente desempleo de odontólogos, las necesidades de la población en servicios de salud oral seguían desatendidas, lo cual se explicaba por la irracionalidad en la distribución de los profesionales, propia del modelo económico de acumulación predominante.¹⁷

En conclusión, en Ecuador las ideas de la determinación social de la salud provienen de la medicina social desarrollada por Jaime Breilh y Edmundo Granda que no solo permeó la salud bucal desde esta etapa de la salud colectiva, sino que desarrollaron proyectos de investigación con propuestas de análisis revolucionarias, contra hegemónicas, tanto en el estudio epidemiológico y el análisis del proceso salud – enfermedad bucal, como en la organización de los recursos humanos en Ecuador. En México, si bien los primeros espacios de discusión se dieron con motivo de la investigación de Asa Cristina Laurell sobre la salud de los trabajadores, con un núcleo crítico en la Universidad Autónoma Metropolitana, sede Xochimilco, este no permeó la salud bucal directamente.

Como resultado del contraste, se puede señalar, en primer lugar, que el marco que da origen a la medicina social en todos los países es similar, no obstante, el desarrollo de la determinación social en salud enfermedad bucal difiere en cada país por su trayectoria política. En Brasil, los pioneros en el tema fueron los estudiantes de odontología. En Colombia la situación fue diferente, pues las facultades de odontología adelantaron una respuesta institucional bajo la influencia de las conferencias y seminarios de la OPS, con un desarrollo escaso ante la hegemonía del modelo bioclínico. En Ecuador, el avance se da mediante la creación del IROAA y el CEAS. Y en México, los primeros espacios tal vez estuvieron vinculados a la respuesta de las universidades públicas a las reformas que pretendían acabar con la autonomía universitaria generando grandes movilizaciones estudiantiles con apoyo de la Universidad Autónoma Metropolitana de México. No obstante, fueron disueltas de manera sangrienta durante la "masacre de Corpus Christi".²⁰

Hacia la salud bucal colectiva en contra del auge neoliberal Brasil, Colombia, México 1980-2012. Ecuador 1990-2012

La tercera y última etapa de consolidación de la salud colectiva como campo social inicia a partir de los años 80. En el mundo se agudiza la transformación económica, ideológica y política con la globalización neoliberal que se abre paso con el programa de préstamos para el ajuste estructural impulsado por el Banco Mundial (BM) y Fondo Monetario Internacional (FMI), ambas entidades de financiación cuyo desempeño capitalista desplaza a las organizaciones de cooperación técnica del sistema de Naciones Unidas, como la OMS y la OPS.⁷

Desde 1980 los cuatro países continúan diferenciándose en el desarrollo de la salud bucal pero mantienen un predominio: los esquemas privados de atención y de formación con un carácter industrial. En Brasil, el proceso de democratización progresiva permite un fortalecimiento de los movimientos sociales, populares, estudiantiles y sindicatos. El campo de la salud colectiva⁵ desarrolla tres tipos de prácticas sociales: la práctica teórica para construir un saber, la práctica ideológica para crear una conciencia sanitaria como parte de la conciencia social, y la práctica política con el objetivo de transformar las relaciones sociales.²¹ La salud colectiva crece y se consolida articulada a movimientos sociales y contribuyendo al fortalecimiento del movimiento por la reforma sanitaria brasilera por la conquista del derecho a la salud en un sistema único de salud.

Las reformas constitucionales y los cambios en los sistemas de salud en la región, inciden en la salud bucal de distinta forma. En Brasil, la Constitución de 1988 define la salud como un derecho de todos y como un deber del Estado. Esta conquista histórica abre paso a la formulación del Sistema Único de Salud. En Colombia, la Constitución de 1991 se materializa pero con otro frente opuesto simultáneamente: con los enunciados de un estado social de derecho, pero con instrumentos de una reforma estructural neoliberal. Así se abre paso al nuevo sistema de salud planteado con la Ley 100 de 1993, basado en la privatización, que impulsa el crecimiento de los servicios privados y los subsidios a la demanda,⁷ con nefastas consecuencias en la salud bucal de los colombianos. En Ecuador, la Constitución de 1997 consagra una tendencia de privatización de la economía, pero posteriormente la Constitución de 2007, opuesta a la anterior, define la salud como un derecho que el Estado debe garantizar, lo que permite la implementación del Sistema Nacional de Salud de Ecuador con Modelo de Atención Integral de Salud, Intercultural Familiar y Comunitaria. Por su parte, México asume la agenda de reformas estructurales del BM, produciendo una reforma sanitaria similar a la colombiana, también basada en la economía neoclásica pero con una seguridad social más socializada que la colombiana.

Los procesos y cambios en la perspectiva de la determinación en salud bucal en los países estudiados están afectados fundamentalmente por la dinámica socioeconómica y política de la región. En cada país las diferencias muestran que la constitucionalización de una mirada de la determinación social en salud bucal se relaciona con el surgimiento de lo que en este trabajo se ha denominado salud colectiva y, por lo tanto, con la capacidad de los países para desarrollar propuestas críticas y de cambio en el sector salud. En Brasil, eso se facilita con la creación del Movimiento Brasilero de Renovación Odontológica (1984-1992), del que hacen parte estudiantes y odontólogos, también participantes del Movimiento por la Reforma Sanitaria. Se posibilita una crítica más consistente a los proyectos de reforma de la odontología y del sistema nacional de salud.^{10, 22}

De esta manera, en 1988, surge la salud bucal colectiva en Sao Paulo como movimiento teórico-político con influencia de la reforma sanitaria brasilera, lo cual implica activismo político y militancia al mismo tiempo.²² Los odontólogos militantes de la reforma sanitaria brasilera, quienes participaron del movimiento por la renovación odontológica, también desarrollaron la propuesta de la determinación social del proceso salud enfermedad bucal. Algunos de ellos lograron posicionarse dentro del naciente sistema de salud y, posteriormente, se han insertado en los programas de posgrado en salud pública de distintas universidades, como es el caso del profesor Paulo Capel y Carlos Botazzo en la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Sao Paulo.

A partir de las publicaciones encontradas observamos que la mirada de la determinación social del proceso salud - enfermedad bucal en Brasil se caracteriza por retomar las ideas del movimiento de salud colectiva, basado en la teoría marxista, con fuerte influencia de autores como Edmundo Granda y Jaime Breilh. Reconocen lo social como el escenario en el cual las personas, grupos y clases sociales establecen sus relaciones y en el cual la cultura, la ciencia, la moral y los valores humanos son reproducidos. La determinación social es el concepto que permite explicar la producción de las enfermedades, distribución y segregación territorial, por lo que su uso permite entender el proceso salud – enfermedad bucal y a la vez transformarlo. Se cuestiona la organización de los servicios y los tratamientos odontológicos tradicionales basados en la uni o multicausalidad ecológica, con énfasis biológico curativo, de baja cobertura, alto costo, mutiladora, y que además no resuelve los problemas de salud bucal.²³

Así, se ratifican las pretensiones de la salud bucal colectiva de desarrollar una praxis que rompa dialécticamente con la práctica odontológica hegemónica, con la mercantilización de los servicios, y con la manutención del monopolio de acceso y control privado sobre los recursos odontológicos. Esto supone la defensa de la salud como derecho y no como mercancía, e indica una ruptura epistemológica y rechazo con la odontología de mercado.⁹

En Colombia, la trayectoria histórica sociopolítica y económica ha mantenido concentrado el poder político y económico en pocas manos, la falta de democracia y de apertura del sistema político ha retrasado el desarrollo de una corriente de medicina social - salud colectiva capaz de reunir los núcleos académicos y los movimientos sociales. En salud bucal por lo tanto, la mirada tradicional se replica e intensifica con apoyo en una enseñanza y práctica clínicas en todo el país sin resistencias. Por estas razones, las experiencias de salud bucal colectiva o desde la perspectiva de la determinación social en Colombia son invisibilizadas y escasas en un panorama privado y privatizante. Si bien durante los últimos años algunos grupos académicos han desarrollado experiencias valiosas bajo esta perspectiva, se requiere continuar el desarrollo de eventos y actividades sociales y académicas para pensar y discutir sobre este enfoque, como pueden ser los Congresos Internacionales de Salud Bucal Colectiva y los encuentros de redes y grupos que, como la Red Latinoamericana de Salud Bucal Colectiva (red consolidada durante el Encuentro Latinoamericano por la Salud Bucal Colectiva realizado en Medellín en Septiembre de 2012, con la participación de odontólogos de varios países de Latinoamérica, como Colombia, Argentina, Perú, Brasil), ALAMES y otras redes de la región, vienen impulsando en el país y en todo el continente. Los grupos recientemente han estudiado a Jaime Breilh y rescatan la odontología como una práctica social y como parte de la salud bucal colectiva, en otras palabras, un campo de acción política en construcción, donde la odontología tiene responsabilidad social en el ámbito comunitario, científico, académico y político.²⁴

En otro tipo de análisis, se reconoce que la bucalidad participa en la reproducción social del sujeto, por tanto se amplía el campo de acción de la odontología, más allá de la atención clínica individual, alcanzando los espacios políticos, sociales, estatales, institucionales, y la preocupación por lo colectivo, la crítica y la acción. Lo anterior implica integración de saberes, desde un análisis socio-cultural e histórico de cada población, teniendo en cuenta los actores sociales y la interacción entre ellos dentro del proceso salud – enfermedad.²⁵

Dentro de las experiencias de investigación que se han desarrollado en determinación social de la salud bucal, se pueden mencionar los proyectos desarrollados en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, específicamente en el marco del Programa Interdisciplinario de Apoyo a la Comunidad PRIAC en los años 90, los trabajos en la localidad Cuarta San Cristóbal desde los campos de Acción Institucional, en el municipio de Inzá- Cauca y en Soacha dentro de la Línea de profundización Salud Familiar y Comunitaria entre los años 1999 y 2005 y, la formación en salud colectiva desde el año 2000 con apoyo en referentes teóricos de vida digna, calidad de vida, derecho a la salud y salud colectiva, bajo el reconocimiento de la salud enfermedad desde una noción compleja con diversas representaciones sociales sobre la boca.^26,27 Igualmente, se ha propuesto la política pública de salud oral de Bogotá con participación de varios actores sociales y políticos con efectos de interés local de importancia relevante.

Del mismo modo, se resalta la experiencia de la Universidad de Antioquia con la investigación sobre experiencia de caries dental en niños de 1-5 años de bajos ingresos en el barrio de Moravia de la ciudad de Medellín, que reflejó la polarización de la caries en esta población marginada con condiciones de vida precarias.²⁸ En el marco del proyecto interinstitucional de cooperación Ges­tión de Políticas Públicas y Salud, auspiciado por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la Facultad Nacional de Salud Pública, y que se creó en el año 2002, la Mesa de Trabajo por la Salud Bucal promovió la construcción de políticas públicas con impacto en la salud bucal. Afirma que el sistema de salud colombiano desmantela la salud pública general y bucal bajo la lógica de mercado, además, favorece el predominio de la odontología para la enfermedad basada en la rentabilidad económica. En respuesta, proponen recuperar el liderazgo del sector público a partir de políticas públicas para la salud y su componente bucal, orientadas a la promoción de la salud a través de acciones intersectoriales, así como reducir las disparidades en salud.²⁹

En México la única publicación encontrada sobre determinación social de la salud bucal fue realizada por dos odontólogos profesores de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la Universidad Nacional Autónoma de México: Alfredo Gómez Castellanos, Doctor en salud pública de la Universidad de Sao Paulo, Brasil, y Luiza Pizeta. Este artículo busca comprender la relación entre el proceso salud-enfermedad y el currículo-práctica profesional a partir de los paradigmas existentes y las alternativas construidas desde la pedagogía crítica. Asimismo, busca establecer parámetros para una estomatología latinoamericana.³⁰

Esta propuesta sobre la estomatología latinoamericana se propone superar los enfoques instrumentales funcionales, reduccionistas, biologicistas y productivistas; romper con la hiper – especialización y resolver la separación entre teoría y práctica, para avanzar en el paradigma crítico emancipador complejo, que a partir de la determinación social, permite una comprensión crítica del proceso salud enfermedad y de la historia en su desarrollo cultural, económico, político y social.³⁰ Para finalizar es importante resaltar que no hay una producción científica amplia y disponible sobre el tema en México, Colombia y Ecuador, por lo que fue necesario recurrir a otras fuentes secundarias (tesis, documentos técnicos de formulación de políticas, programas) e incluso literatura gris y grupos de estudio, para reconstruir la manera como se configuró esta mirada. Esto constituyó una limitación para el desarrollo del estudio, junto a la imposibilidad de realizar entrevistas.

Conclusiones

La salud colectiva propone una perspectiva crítica sobre la salud pública tradicional y sobre los enfoques unicausales y reduccionistas de la enfermedad. El enfoque técnico de la odontología no solo la reduce sino que la hace dependiente de la industria de materiales dentales y favorece la reproducción del carácter lucrativo e individualista del complejo odontológico industrial y de la práctica odontológica. Por tanto, se trata de estudiar las problemáticas propias de la odontología y de la salud bucal de la región a partir de su determinación social e histórica, como base para definir acciones cultural y políticamente pertinentes.

La mirada de la determinación social en salud bucal de la última década en Colombia rescata, así como Brasil, la importancia de lo local, del papel de los sujetos y la subjetividad en el proceso salud – enfermedad. Sin embargo, en Colombia predomina el enfoque de determinantes sociales de la salud, igual que en Ecuador y en México. Pese al gran potencial sobre la transformación de la teoría y práctica en salud bucal, la mirada hegemónica evita mayores avances.

En México, como en Colombia, la producción científica sobre la determinación social necesita más materialización. En Ecuador han desarrollado propuestas de investigación para generar perfiles epidemiológicos de clase. Brasil cuenta con una producción más amplia que los demás países, con lo cual pretende desmonopolizar el conocimiento y desarrollar políticas en salud bucal.

Una preocupación compartida en Brasil y Colombia se refiere a la colonización de esta mirada por corrientes poscoloniales que debilitan el carácter crítico emancipador de este enfoque. Se requieren nuevos esfuerzos de investigación sobre el desarrollo del complejo odontológico industrial y sus efectos en la salud bucal, asimismo sobre los aportes de la salud colectiva al campo social de la salud bucal.

En general, en los cuatro países se observa que la mirada de la determinación social de la salud bucal se encuentra en debate y permanente construcción. Mantiene como base de análisis las ideas de determinación social provenientes de la medicina social/ salud colectiva latinoamericanas. Además, se caracteriza por la disputa continua entre un enfoque emancipador, basado en la crítica a los enfoques reduccionistas unicausalistas y ecológicos de la enfermedad, y un enfoque de acumulación capitalista que sustenta una odontología de mercado. El escaso impacto de la determinación social en la salud bucal obedece a una larga tradición histórica en la profesión con una formación técnico instrumental que carece de sustento político y social en el desarrollo de políticas y servicios de atención. Se requiere romper patrones y generar procesos de emancipación.

Agradecimientos. Agradecemos al Grupo de Investigación Salud Colectiva "GISC" de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia y al proyecto "Desarrollo de capacidades sostenibles de investigación en salud y sus determinantes sociales en países de bajo y mediano ingreso, SDH-NET" financiado por el Séptimo Programa Marco de la Unión Europea (International Public Health & Health Systems: HEALTH.2011.3.4-2) [Grant agreement number: 282534]. www.sdh-net.eu/ y a Sonia Concha candidata a PhD en salud pública, miembro del GISC.

REFERENCIAS