ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE / ARTIGO ORIGINAL

DOI: 10.17533/udea.iee.v33n2a16

Atitudes de estudantes de enfermagem frente ao comportamento suicida

Nursing students attitudes across the suicidal behavior

Actitudes de los estudiantes de enfermería frente al comportamiento suicida

Nadja Cristiane Lappann Botti¹; Leandro Martins Costa de Araújo²; Elbert Eddy Costa³; Jacqueline Simone de Almeida Machado⁴

¹Enfermeira e Psicóloga, Doutora. Professora, Universidade Federal de São João del Rei –UFSJ-, Divinópolis, Minas Gerais, Brasil. email: nadjaclb@terra.com.br.

²Estudante de Enfermagem. UFSJ, Divinópolis, Minas Gerais, Brasil. email: leandromartins19@gmail.com.

³Estudante de Enfermagem. UFSJ, Divinópolis, Minas Gerais, Brasil. email: eddy.ufsj@gmail.com.

⁴Psicóloga, Doutoranda. Professora, UFSJ, Divinópolis, Minas Gerais, Brasil. email: jack.machado@hotmail.com.

Fecha de Recibido: Agosto 19, 2014. Fecha de Aprobado: Abril 15, 2015.

Artículo vinculado a investigación: Atitudes dos Acadêmicos de Enfermagem Frente ao Comportamento Suicida.

Subvenciones: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Pró-reitoria de Extensão da Universidade Federal de São João Del Rei.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Cómo citar este artículo: Botti NCL, Araújo LMC, Costa EE, Machado JSA. Nursing students attitudes across the suicidal behavior. Invest Educ Enferm. 2015; 33(2): 334-342.

DOI: 10.17533/udea.iee.v33n2a16

RESUMO

Objetivo. Examinar as atitudes dos estudantes de enfermagem frente ao comportamento suicida depois de um curso de capacitação sobre o tema. Metodologia. Estudo de avaliação de uma intervenção. Participaram voluntariamente 58 estudantes de enfermagem de uma universidade pública do interior de Minas Gerais (Brasil) que se inscreveram no curso de extensão universitária "Comportamento Suicida", que não faz parte do currículo de enfermagem. Para o recolhimento da informação se utilizou o Questionário de Atitudes Frente ao Comportamento Suicida de Botega et at., o qual foi aplicado ao início e ao final do curso. Resultados. 89.7% dos participantes foram de sexo feminino. Encontraram-se diferenças estatisticamente significativas nos fatores de sentimentos negativos ante o paciente e percepção da capacidade profissional. O fator direito ao suicídio não apresentou diferenças nas duas avaliações. Conclusão. As capacitação recebida pôde ter positivamente as mudanças desejadas em relação com as atitudes dos estudantes de enfermagem frente ao comportamento suicida.

Palabras chave: estudantes de enfermagem; atitude; suicídio.

ABSTRACT

Objective. Examine the attitudes of nursing students with the suicidal behavior before and after a training course on the subject. Methodology. Performed quantitative, cross-sectional study, with 58 nursing students from a public university in Minas Gerais (Brazil) who participated in training on the theme. For data collection were used the Questionnaire of Attitudes Before Suicidal Behavior. The questionnaire was applied just before the start and the end of the training measuring attitudes toward suicidal behavior. Results. Were found statistically significant differences in negative feelings factors on the patient and perception of professional competence (p <0.05). The right factor to suicide was not significantly different among nursing students. Conclusion. The academic training may have influenced positively the desired changes regarding the attitudes of nursing students across the suicidal behavior.

Key words: students, nursing; attitude; suicide.

RESUMEN

Objetivo. Examinar las actitudes de los estudiantes de enfermería frente al comportamiento suicida después de un curso de capacitación sobre el tema. Metodología. Estudio de evaluación de una intervención. Participaron voluntariamente 58 estudiantes de enfermería de una universidad pública del interior de Minas Gerais (Brasil) que se inscribieron en el curso de extensión universitaria "Comportamiento Suicida", que no hace parte del currículo de enfermería. Para la recolección de la información se utilizó el Cuestionario de Actitudes Frente al Comportamiento Suicida de Botega et al., el cual fue aplicado al inicio y al final del curso. Resultados. El 89.7% de los participantes fue de sexo femenino. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los factores de sentimientos negativos ante el paciente y percepción de la capacidad profesional. El factor derecho al suicidio no presentó diferencias en las dos evaluaciones. Conclusión. La capacitación recibida pudo haber influenciado positivamente en los cambios deseados en relación con las actitudes de los estudiantes de enfermería frente al comportamiento suicida.

Palabras clave: estudiantes de enfermería; actitud; suicidio.

INTRODUÇÃO

Historicamente os profissionais de saúde são preparados para salvar vidas por isto, é comum a impotência e frustração perante a morte.¹ Destaca-se que, desde o início de sua formação, o estudante de Enfermagem tem a ideia que, enquanto profissional de saúde, lutará pela preservação da vida em oposição à morte.² Assim, sentem-se capacitados para a preservação da vida e quando necessitam lidar com situações que envolvam a morte-morrer, em geral, consideram-se despreparados.¹ Neste contexto reconhece-se a importância de uma formação, entre os profissionais de saúde, que ofereça subsídios para entendimento deste processo. Principalmente no tocante a morte evitável, como no caso do suicídio, a questão do processo morte-morrer apresenta-se de forma mais complexa.

Estudo internacional com profissionais de serviço de urgência e emergência aponta que existe preconceito comum entre médicos e profissionais de Enfermagem em relação ao pacientes que se autolesionam, descrevendo-os como manipuladores e chamadores de atenção. Destaca-se a necessidade de qualificação entre os profissionais já que atitudes desfavoráveis são susceptíveis a influenciar negativamente a qualidade dos cuidados prestados.³ Estudo grego também indicou que atitudes desfavoráveis existentes entre os médicos e enfermeiros em relação aos pacientes com tentativa de suicídio apresentam impacto negativo sobre a qualidade do cuidado.⁴ Ainda neste sentido, estudo asiático realizado em sete grandes hospitais de Taiwan, com o objetivo de investigar as atitudes de enfermeiros em relação a pacientes que tentaram o suicídio, reafirma a necessidade de se promover qualificação a fim de fomentar atitudes mais positivas em relação a estes pacientes.⁵ Igualmente estudo realizado com médicos e equipe de Enfermagem de um setor de emergência psiquiátrica de um hospital público brasileiro no interior do estado de São Paulo, evidencia necessidade do conhecimento especializado com intenção de melhorar o cuidado dos profissionais às pessoas que tentam o suicídio. Sendo que esta qualificação deve partir da reflexão dos próprios profissionais de seus preconceitos e dificuldades.⁶

Estudo internacional de revisão sobre o contato entre pessoas que suicidaram e os serviços de saúde aponta que três entre quatro pacientes tiveram contato com serviços de atenção primária no ano do suicídio, cerca de um terço teve contato com serviços de saúde mental. No mês anterior ao suicídio um em cada cinco das pessoas que suicidaram tiveram contato com serviços de saúde mental e aproximadamente 45% com serviços de atenção primária. Portanto, os profissionais da atenção primária desempenham papel fundamental na detecção precoce de fatores de risco para suicídio.⁷Estima-se que, para cada morte por suicídio, ocorram duas hospitalizações e vinte e duas internações em serviços de emergência por tentativa de suicídio.⁸ Na área da emergência é comum o profissional de Enfermagem ser o primeiro contato do paciente com o serviço de saúde após tentativa de suicídio ou episódio de autolesão. A avaliação e o manejo adequados desses pacientes são fundamentais para prevenir futuras tentativas. Porém, os profissionais de saúde, em geral, apresentam atitude negativa perante esses pacientes, com falta de habilidade interpessoal no atendimento e avaliação inadequada.⁹ A equipe de Enfermagem, também nos serviços de atenção primária, desempenha importante papel, pois o vínculo que possui com a comunidade permite a identificação de fatores de risco para o suicídio possibilitando, assim, prevenir a antecipação do fim.¹⁰ Entre as dificuldades relacionadas ao profissional da atenção primária destaca-se a falta capacitação de enfermeiros e agentes comunitários de saúde comprometendo a identificação e abordagem dos indivíduos com história de tentativas de suicídio.¹¹

É comum os profissionais não se considerarem preparados para lidar com indivíduos com comportamento suicida.¹² Assim, em geral, há por parte dos profissionais de saúde, devido a estigmatização, preconceito e dificuldade pessoal, menosprezo em relação as tentativas de suicídio.^6,13 Evidencia-se que os mesmos ainda não estão preparados para aceitar este paciente como alguém que necessita de ajuda, e que muitas vezes, o profissional de Enfermagem possui posturas marcadas pelo preconceito e discriminação em relação a este paciente. Apesar, de alguns profissionais refletirem sobre o ato suicida, questionando o seu motivo e, assim colocando-se numa posição de ajuda; a maioria se distancia emocionalmente para não se envolverem com o fato ou com as dificuldades do paciente.¹³

Importante ressaltar que os estudos não objetivam generalizar atitudes indevidas entre os profissionais de saúde, mas dar visibilidade e situar o problema e as implicações que decorrem desses atos com a intenção de buscar solução para este problema. Acredita-se que a capacitação e a mudança de atitudes dos futuros profissionais em relação ao comportamento suicida pode contribuir para a identificação do risco e qualificação do atendimento. Sabe-se que é fundamental a atuação dos enfermeiros no atendimento destas pessoas e as suas atitudes desempenham importante papel neste cuidado. Portanto considerando-se a dificuldade de cuidar de pacientes com comportamento suicida, a conexão entre atitude hostil e carência de conhecimento e/ou despreparo do profissional e as evidências de que as atitudes e as habilidades positivas dos enfermeiros são elementos capazes de intervir no cuidado de pacientes com comportamento suicida apresenta-se como pergunta de pesquisa: quais as atitudes dos estudantes de Enfermagem diante do comportamento suicida antes e após um curso de capacitação sobre o tema? O pressuposto desta pesquisa refere-se a importância da inclusão de conteúdos acerca do comportamento suicida nos currículos de graduação de Enfermagem no Brasil.A partir destas considerações, este estudo objetiva examinar atitudes dos estudantes de enfermagem diante do comportamento suicida antes e após um curso de capacitação sobre o tema.

METODOLOGIA

Realizado estudo transversal exploratório de natureza quantitativa com estudantes de enfermagem da Universidade Federal de São João Del Rei (Minas Gerais, Brasil) que participaram do Ciclo de Estudos Fundamentais: Comportamento Suicida que refere-se ao Projeto de Extensão Universitária. Este projeto foi proposto em função do conteúdo não ser contemplado no currículo do curso. O Ciclo de Estudos Fundamentais teve como finalidade capacitar os estudantes de Enfermagem regularmente matriculados acerca do comportamento suicida e sua prevenção. A capacitação ocorreu em dois encontros quinzenais, sendo um encontro por semana com duração de 4 horas/encontro. O conteúdo foi ministrado pelas professoras coordenadoras do projeto sendo abordado: 1) epidemiologia do suicídio, 2) visão geral sobre comportamento suicida, 3) transtornos mentais e comportamento suicida, 4) atitudes das equipes de saúde e comportamento suicida, 5) visão psicodinâmica do suicídio, 6) avaliação do risco de suicídio e 7) estratégias de prevenção do suicídio. O convite para participação no Ciclo de Estudos Fundamentais foi realizado através do email de cada turma matriculada no curso de Enfermagem especificamente.

Foram realizadas 4 edições do Ciclo de Estudos Fundamentais: Comportamento Suicida. A amostra foi do tipo não-probabilística, intencional, constituída por 58 estudantes do curso de Enfermagem, de ambos os sexos, regularmente matriculados em uma universidade pública, e que cursavam do 1º ao último período. Dos 250 estudantes regularmente matriculados no 2º semestre de 2013, 118 fizeram inscrição e 58 participaram das edições do Ciclo. Este critério amostral foi escolhido em detrimento de uma amostra representativa da população do estudo em função da participação voluntária dos estudantes no Ciclo de Estudos Fundamental. Para coleta de dados utilizou-se o Questionário de Atitudes Frente ao Comportamento Suicida (QUACS). Refere-se a um instrumento visual analógico com 25 afirmações, seguidas de escalas visuais analógicas de autopreenchimento, que mensura atitude nos seus aspectos cognitivos, afetivos e comportamentais. Sua consistência interna foi avaliada estatisticamente e por meio de análise fatorial foi possível agrupar itens afins em três fatores visando facilitar a avaliação de mudança de atitudes. Os fatores são: Fator 1- sentimentos negativos perante o paciente com comportamento suicida; Fator 2- percepção de capacidade profissional para lidar com pacientes com comportamento suicida e Fator 3- direito ao Suicídio.¹² Ressalta-se que o QUACS é de acesso público. No mesmo questionário foram respondidos dados sociodemográficos e acadêmicos.

Cada item do QUACS corresponde a uma escala visual analógica de 10 cm entre discordância total e concordância total de forma que esta marcação de distância é transformada em uma pontuação de 0 a 10 em cada resposta de item. A pontuação de cada um dos três fatores criados, direito ao suicídio, sentimentos negativos perante o paciente com comportamento suicida e percepção de capacidade profissional, pode variar entre 0 e 30 pontos, pois cada um deles possui três itens. Embora nestes dois últimos fatores (sentimentos negativos e percepção de capacidade profissional) alguns itens entrem na somatória com sinal trocado, a amplitude mantém-se em 30 pontos de forma que se centraliza a distribuição de forma a computar-se como se fosse de 0 a 30. Em direito ao suicídio uma maior pontuação pode significar uma atitude menos "moralista/judiciosa"; em sentimentos negativos perante o paciente quanto maior a pontuação maior a presença de tais sentimentos, os quais podem dificultar o auxilio ao indivíduo que incorreu em comportamento suicida; em relação ao fator percepção de capacidade profissional uma maior pontuação pode significar profissionais mais confiantes em lidar com indivíduos com comportamento suicida. ¹² O QUACS foi aplicado nos 15 minutos iniciais do primeiro dia da capacitação e nos 15 minutos finais do último dia mensurando atitudes em relação ao comportamento suicida. O nível de significância adotado para o teste estatístico foi de 5% (p<0,05). Primeiramente os dados foram agrupados em planilha eletrônica do Microsoft Office Excel para posterior análise. Para a análise estatística foi utilizado o software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 17.0.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSJ/CCO (Parecer nº 361.459). Os participantes que aceitarem participar do estudo foram esclarecidos sobre a pesquisa sendo convidados a assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), de acordo com Resolução CNS/MS 466/2012, no que tange aos aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos e os princípios de autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e equidade. A fim de evitar constrangimento ético em razão da relação de dependência aluno-professor o TCLE foi aplicado por um estudante de Enfermagem não envolvido no estudo ou organização da capacitação em questão.

RESULTADOS

Participaram desta pesquisa 58 estudantes do curso de enfermagem, sendo 52 do sexo feminino, o que corresponde 89.7% da amostra total. A faixa etária que mais contribuiu para o presente estudo foi a de 21-25 anos, composta por 32 estudantes (55.2%). Participaram 20 estudantes dos primeiros períodos do curso (1º, 2º e 3º semestre), 22 estudantes do 4º, 5º e 6º semestre e 16 estudantes do final do curso (7º, 8º e 9º semestre). A maioria dos participantes da pesquisa declara-se religiosa (89.7%), sendo 39 católicos, o que corresponde 67.2% da amostra total (Tabela 1).

Tabela 1. Caracterização dos estudantes de enfermagem participantes do estudo

Tabela 1.

A Tabela 2 apresenta a diferença dos fatores do Questionário de Atitudes Frente ao Comportamento Suicida identificadas antes da capacitação e ao final da mesma. No âmbito dos três fatores que constituem o questionário foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nos fatores sentimentos negativos perante o paciente com comportamento suicida e percepção da capacidade profissional (p<0.05). O fator direito ao suicídio não apresentou diferença significativa entre os acadêmicos de Enfermagem. Entre os itens que compõem o fator 1 (sentimentos negativos diante do paciente) verifica-se diferença significativa após a capacitação dos itens: 1) quem fica ameaçando, geralmente não se mata e 2) quem quer se matar mesmo, não fica "tentando" se matar. Em relação ao fator 2 (percepção da capacidade profissional) identifica-se mudança com diferença significativa no item: 1) acho que tenho preparo profissional para lidar com pacientes com risco de suicídio. O fator 3 (direito ao suicídio) apresentou diferença significativa nos itens: 1) a vida é um dom de Deus, e só Ele pode tirar e 2) quando uma pessoa fala de por fim à vida, tento tirar aquilo da cabeça dela.

Tabela 2. Mudança de atitudes do início para o final do curso por fatores e itens do Questionário de Atitudes Frente ao Comportamento Suicida (QUACS)

Tabela 2.

DISCUSSÃO

A taxa de suicídio aumentou 60% em 45 anos (1950 - 1995) no mundo e o número das tentativas de suicídio é até vinte vezes mais frequente do que o suicídio consumado.¹⁴ O significativo aumento das taxas de suicídio e os apelos da Organização Mundial da Saúde para que os países enfrentassem o fenômeno como problema de saúde pública contribuiu para que o Brasil se tornasse o primeiro país latino-americano a elaborar uma proposta de ação nacional voltada à prevenção do suicídio, definida em 2006 pela Portaria nº 1.876.¹⁵ Sabe-se que o desafio da construção de uma política de atenção relacionada ao suicídio passa pela formação de profissionais sensíveis à magnitude do problema.

Dos 250 estudantes de enfermagem regularmente matriculados no 2º semestre de 2013, 47,2% fizeram inscrição e 23,2% participaram das edições do Ciclo de Estudos Fundamentais: Comportamento Suicida. O que pode ser entendido como preocupação na formação profissional destes futuros profissionais em relação a temática. No que diz respeito à preparação acadêmica, estudo revela que os estudantes de enfermagem sentem-se despreparados para atender às exigências técnicas do cuidado com pacientes terminais, o que resulta em vivências de angústia e autoculpabilização. Os estudantes declararam que são raras as oportunidades oferecidas nos estágios para cuidarem de pacientes que se encontram em estágio final e que, quando o fazem, não se sentem orientados e apoiados.¹⁶

Na avaliação das atitudes frente ao comportamento suicida identifica-se que ocorreram mudanças, entre os estudantes de enfermagem, em relação a percepção de capacidade profissional para lidar com estes pacientes e os sentimentos negativos perante os mesmos. O aumento na percepção da própria capacidade profissional entre os futuros profissionais de enfermagem (p<0,05) é fundamental para o cuidado qualificado aos pacientes com comportamento suicida.^5,12 Esta mudança de atitude vai de encontro a realidade que precisa ser modificada em relação a melhora do cuidado dos profissionais às pessoas que não enxergam sentido na própria vida a partir da reflexão dos preconceitos e dificuldades dos próprios profissionais e consequentemente da mudança de atitude negativa perante estas pessoas como falta de habilidade interpessoal no atendimento e avaliação inadequada.^6,9

É importante a diminuição de sentimentos negativos em relação aos pacientes que incorrem em comportamento suicida (p<0.05), pois é uma mudança que pode conduzir a postura menos moralista e judiciosa e portanto, mais acolhedora e compreensiva.¹⁷ Outro aspecto importante encontrado é a diferença significativa após a capacitação dos itens: quem fica ameaçando, geralmente não se mata e quem quer se matar mesmo, não fica tentando se matar do fator sentimentos negativos em relação aos pacientes. Já que a tentativa de suicídio tem as mesmas características fenomenológicas do suicídio, diferindo deste apenas quanto ao desfecho, que não é fatal.¹⁸ A tentativa de suicídio nem sempre é interrompida, mas alguns fatores podem impedir a efetivação do resultado morte. Dependendo dos casos, o socorro rápido ou a falha na execução do ato que busca a finitude podem salvar o indivíduo do resultado fatídico. Mas, o ato tentado pode acarretar danos físicos, e não exime a pessoa da dor e sofrimento físicos.¹

Pode-se entender que a capacitação acadêmica mostrou-se eficaz em capacitar os estudantes favorecendo mudanças desejadas em relação as atitudes dos mesmos em relação aos sentimentos negativos diante do paciente e percepção da sua capacidade profissional. A atitude negativa, frequentemente relatada pelos profissionais de saúde, pode ser mais o resultado da falta de conhecimento e incerteza do que a verdadeira hostilidade para com o paciente.¹² Além de que muitos profissionais de saúde não perguntam a respeito do comportamento suicida pelo temor de não saber conduzir a situação frente uma resposta afirmativa.¹⁹ Neste estudo o fator direito ao suicídio não apresentou diferença significativa entre os estudantes de enfermagem após a capacitação. Sabe-se que o suicídio ainda é visto como uma agressão à sociedade e não somente ao indivíduo que o tentou. Diante disto alguns profissionais de saúde apresentam atitude paradoxal onde ao salvar vidas, negam-se (ou dificultam) o cuidado a quem apresenta tentativa de suicídio.¹³

No Brasil, em diversos Estados, várias pesquisas foram realizadas trazendo a lume informações sobre a relação entre os profissionais e as pessoas que tentaram o suicídio. As informações obtidas não são díspares quanto à necessidade de se promover a capacitação profissional para o atendimento a tentativas de suicídio, todavia, demonstram que além da incipiência de informação/formação, há existência de estigmatização e preconceito para com as pessoas que demandam atendimento por tentativa de suicídio. Sabe-se da dificuldade em cuidar pacientes destes pacientes, contudo, ressalta-se que a qualificação aumenta as chances de contato próximo e contínuo.¹³

A desinformação dos profissionais de saúde com relação à questão do suicídio tem perpetuado uma abordagem inadequada da questão.²⁰ Em geral, para os profissionais da saúde, a pessoa que tentou o suicídio não é vista como doente ou vítima pois, sua atitude é carregada de intecionalidade, resultado de uma escolha, o que pode acarretar na falta de identificação de demanda de cuidado.²¹ Além de que há também o perigo de se valer de um julgamento pessoal subjetivo para decidir sobre a vida de alguém.²² Não se deve julgar uma tentativa de suicídio, pois ao tentar separar aqueles que tentam daqueles que completam o ato, pode-se incorrer em negligência com graves consequências.²³ Importante os profissionais de saúde atentarem para o fato de que o suicídio não se constitui como um ato de covardia, tampouco, de heroísmo, mas sim, como um ato de desespero.²⁴ Nesse contexto, torna-se importante discutir o direito ao suicídio durante a formação dos futuros profissionais de saúde.

Conclusão. O Ciclo de Estudos Fundamentais: Comportamento Suicida, enquanto um ciclo de estudos breve, mostrou-se eficaz em capacitar os estudantes com esclarecimentos e informações sobre o suicídio, e que pode ter influenciado positivamente na mudança de algumas atitudes de estudantes de enfermagem frente ao comportamento suicida, segundo a avaliação pelo QUACS; a partir do entendimento que as atitudes negativas registradas, podem revelar falta de conhecimento sobre o tema. Acreditamos que as mudanças ocorridas contribuem para a detecção precoce de pessoas em risco de suicídio e para melhor manejo da situação. As capacitações podem ser uma importante via de conhecimento acerca do suicídio e práticas de cuidado às pessoas que tentaram ceifar suas próprias vidas, tendendo, ainda, a proporcionar uma reflexão sobre o tema, que poderá facilitar a construção de atitudes ausentes de julgamento moral. Neste sentido, sugere-se a inclusão de uma disciplina optativa, acerca da temática, na grade curricular dos cursos de graduação em Enfermagem.

Para julgamento se as mudanças entre os estudantes de enfermagem se mostraram consistentes seria importante a avaliação após alguns meses da capacitação, Assim, como limitação do estudo coloca-se que não foi feito um grupo controle com acadêmicos não submetidos ao Ciclo de Estudos Fundamentais: Comportamento Suicida com a aplicação do questionário de atitudes frente ao comportamento suicida para afirmação de que as mudanças observadas nas atitudes ocorreram em detrimento da capacitação e não a algum outro fator externo. Outra limitação refere-se a participação no estudo de alunos de diferentes semestres do curso de graduação, o que pode interferir nos resultados, principalmente no que tange aos alunos no final do curso, em detrimento de já se encontrarem sob forte influência das disciplinas formativas e instrução acadêmica considerando que estes podem possuir melhor base para o entendimento e interpretações, como também reflexões acerca dos conteúdos provenientes da capacitação e assim, maior facilidade de modificar suas atitudes.

REFERÊNCIAS