ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE / ARTIGO ORIGINAL

doi:10.17533/udea.iee.v33n3a03

Gerência do cuidado de enfermagem em unidades de pronto atendimento

Care management in nursing within emergency care units

Gestión del cuidado de enfermería en las unidades de cuidados de emergencia

Roberta Juliane Tono de Oliveira ¹; Patrícia Madalena Vieira Hermida ²; Fernanda Hannah da Silva Copelli³; José Luís Guedes dos Santos ⁴; Alacoque Lorenzini Erdmann⁵; Selma Regina de Andrade⁶

¹Enfermeira, Mestranda. Universidade Federal de Santa Catarina -UFSC-, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. email: roberta_tono@hotmail.com.

²Enfermeira, Doutoranda. UFSC, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. email: patymadale@yahoo.com.br.

³Enfermeira, Mestranda. UFSC, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. email: fernandacopelli@hotmail.com.

⁴Enfermeiro, Doutor. Professor Adjunto-A. UFSC, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.email: joseenfermagem@gmail.com.

⁵Enfermeira, Doutora. Professora Titular, UFSC, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. email: alacoque@newsite.com.br.

⁶Enfermeira, Doutora. Professora Adjunta, UFSC. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. email: selma.regina@ufsc.br.

Fecha de Recibido: Febrero 20, 2015. Fecha de Aprobado:Septiembre 1, 2015.

Artículo vinculado a investigación: Práticas de gerência do cuidado dos enfermeiros nas Unidades de Pronto Atendimento de Florianópolis, realizada através do Programa de Iniciação Científica (PIBIC) coordenado pela professora Dra. Alacoque Lorenzini Erdmann.

Subvenciones: Conselho Nacional de Tecnologia e Pesquisa (CNPq) e a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Conflicto de intereses: Ninguno.

Cómo citar este artículo: Oliveira RJT, Hermida PMV, Copelli FHS, Santos JLG, Erdmann AL, Andrade SR. Care management in nursing within emergency care units. Invest Educ Enferm. 2015; 33(3):405-414

RESUMO

Objetivo.Compreender as condições intervenientes na gerência do cuidado de enfermagem em Unidades de Pronto Atendimento. Metodologia. Pesquisa qualitativa que utilizou o referencial metodológico da Teoria Fundamentada nos Dados. A coleta de dados ocorreu de setembro de 2011 a junho de 2012, por meio de entrevistas semiestruturadas com 20 participantes das duas Unidades de Pronto Atendimento do município de Florianópolis, Brasil. Resultados. Os fatores dificultadores da gerência do cuidado são: ausência de experiência e de conhecimento dos profissionais em urgência; déficit de profissionais; sobrecarga das Unidades de Pronto Atendimento na rede de atenção às urgências; dificuldade na implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem e, necessidade de reuniões de equipe. Os facilitadores da gerência são: trabalho em equipe; importância das capacitações profissionais e segurança da equipe de enfermagem na presença do enfermeiro. Conclusão. Os fatores que dificultam a gerência estão relacionados aos aspectos organizacionais das Unidades de Pronto Atendimento na rede de atenção à urgência, enquanto os facilitadores voltam-se para aspectos específicos do trabalho da equipe.

Palavras chave: gerência; cuidados de enfermagem; serviços de enfermagem; enfermagem em emergência; administração de serviços de saúde.

ABSTRACT

Objectives.

Understand the conditions involved in the management of nursing care in emergency care units. Methodology. Qualitative research using the methodological framework of the Grounded Theory. Data collection occurred from September 2011 to June 2012 through semi-structured interviews with 20 participants of the two emergency care units in the city of Florianopolis, Brazil. Results. Hindering factors to care management are: lack of experience and knowledge of professionals in emergency services; inadequate number of professionals; work overload of emergency care units in the urgent care network; difficulty in implementing nursing care systematization, and need for team meetings. Facilitating factors are: teamwork; importance of professionals; and confidence of the nursing technicians in the presence of the nurse. Conclusion. Whereas the hindering factors in care management are related to the organizational aspects of the emergency care units in the urgency care network, the facilitating ones include specific aspects of teamwork.

Key words: management; nursing care; nursing services; emergency nursing; health services administration.

RESUMEN

Objetivo.Comprender las condiciones que intervienen en la gestión del cuidado de enfermería en las Unidades de Cuidados de Emergencia. Metodología. Investigación cualitativa que utiliza el marco metodológico de la Teoría Fundamentada. La recolección de datos se llevó a cabo desde septiembre 2011 a junio 2012, mediante entrevistas semi-estructuradas con 20 participantes de las dos Unidades de Cuidados de Emergencia en Florianópolis, Brasil. Resultados. Los factores que dificultan la gestión del cuidado son, entre otros: la falta de experiencia y de conocimiento de los profesionales en situaciones de emergencia; el déficit de profesionales; la sobrecarga de estas unidades en la atención a la red de emergencia; la dificultad en la implementación de la sistematización de la Atención de Enfermería, y la necesidad de las reuniones del equipo. Los factores facilitadores de la gestión son: el trabajo en equipo; la importancia de la formación profesional y la seguridad del personal de enfermería en la presencia del enfermero profesional. Conclusión. Los factores que dificultan la gestión están relacionados con aspectos de organización de las Unidades de Cuidados de Emergencia en la atención urgente de la red, mientras que los facilitadores se dirigen a aspectos específicos del trabajo en equipo.

Palabras chave: gerencia; atención de enfermería; servicios de enfermería; enfermería de urgencia; administración de los servicios de salud.

INTRODUÇÃO

Para normatizar a atenção às urgências o Ministério da Saúde lançou uma série de normativas, com destaque para à Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU). Nela está instituída a Rede de Atenção às Urgências do Sistema único de Saúde (SUS), que objetiva articular e integrar todos os equipamentos de saúde para ampliar e qualificar o acesso aos usuários em situação de urgência e emergência nos serviços de saúde, de forma rápida e oportuna. Está organizada em oito componentes, dentre os quais a Atenção Básica (AB), as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e os hospitais. As UPAs, de complexidade intermediária entre a AB e a rede hospitalar, são responsáveis por prestar assistência resolutiva e qualificada nos quadros agudos e agudizados de natureza clínica, bem como realizar o primeiro atendimento aos casos de natureza cirúrgica ou traumática.¹Os preceitos das teorias clássicas da administração ainda norteiam o gerenciamento de enfermagem, com uma tímida transposição desse modelo e apresentação de sugestões para novas formas de gerenciar.² Nesse sentido, um estudo destacou a relevância da atuação do enfermeiro nas UPAs e as dimensões assistencial e gerencial do seu trabalho.³Outra pesquisa⁴aponta que o formato tradicional da dimensão gerencial do trabalho do enfermeiro convive com uma concepção incipiente de gerenciamento do cuidado. Este é entendido como uma ideia reguladora que poderá constituir o projeto de trabalho da enfermagem, ao articular as dimensões gerencial e assistencial com foco nas necessidades de saúde do paciente e de integração do serviço, o que pode promover o cuidado integral de enfermagem.⁴

Na perspectiva da complexidade, surge um novo modelo gerencial, principalmente diante de um novo indivíduo, um sujeito interrogante, questionador, que busca o conhecimento para superar os seus limites.⁵ Osdesafios à gerência do cuidado é extrapolar os limites institucionalizados do cuidado tradicional e/ou fundamentado em processos administrativos de base positivista e determinista, encontrar um novo apoio, um novo centro e/ou uma nova ordem capaz de lidar com as incertezas e contradições. é necessário compreender as conexões e a rede de interações mobilizadas em cenários em que o usuário e o profissional se encontram para concretizar o processo de cuidar. Assim, evidencia-se a complexidade das práticas gerenciais na enfermagem, em que se misturam, simultaneamente, as múltiplas interações profissionais, os diferentes sistemas organizacionais e a complexidade do cuidado.⁵ A gerência do cuidado, definida como a articulação entre a dimensão assistencial e gerencial do trabalho do enfermeiro, mobiliza ações, interações e associações entre os indivíduos integrantes da organicidade do sistema de cuidado complexo, constituídos por equipes de enfermagem e de saúde, portadores em sua essência de conhecimentos, habilidades e atitudes que aprimoram o trabalho em equipe e participam da gerência do cuidado exercido pelo enfermeiro.^6,7

Para superar o modelo tradicional de gerência é necessário rever o papel do enfermeiro nos serviços e compartilhar novas formas de gerenciar em enfermagem. Não há um único caminho a ser seguido para tal superação, sendo necessária a elaboração de estratégias coerentes com os contextos nos quais o enfermeiro exerce sua prática.² Essa lógica contemporânea de gerenciamento do cuidado é compartilhada em países da América Latina como o Chile, México e Cuba. Em 2007 o Ministério da Saúde Chileno aprovou a gestão do cuidado como parte da estrutura dos serviços de saúde, sendo responsabilidade da enfermagem como função própria e exclusiva do enfermeiro,⁸ o que evidencia a autonomia concedida legalmente à profissão na gestão do cuidado implantada.        No Brasil, estudos têm sido desenvolvidos para clarificar a definição do termo gerência do cuidado.^5,9,7 Para alguns autores, gerenciar o cuidado significa gerenciar o serviço de enfermagem nas suas múltiplas dimensões ou nas suas políticas organizativas e, é o enfermeiro quem assume essa gerência e se constitui no elo de comunicação e viabilização das políticas de saúde e atenção aos interesses pessoais e coletivos, uma vez que é a enfermagem o motor que mobiliza, articula e movimenta a rede de interações complexas que compõem o sistema de cuidados.⁵

Especificamente no contexto de uma UPA, estudo anterior identificou que as atividades dos enfermeiros envolvem a utilização de saberes tecnológicos na resolução de problemas do cotidiano e possibilitando a infraestrutura para a realização do cuidado.³ Assim, considera-se relevante para o exercício profissional do enfermeiro na UPA avançar na discussão sobre as particularidades do trabalho do enfermeiro nesse cenário de atuação, particularmente no que tange a gerência do cuidado. Dessa forma, a luz do conceito de gerência do cuidado e considerando as UPAs um novo cenário de atuação para o enfermeiro, questiona-se: quais as condições intervenientes na gerência do cuidado de enfermagem em UPAs? Portanto, este estudo tem como objetivo compreender as condições intervenientes na gerência do cuidado de enfermagem em Unidades de Pronto Atendimento.

METODOLOGIA

Estudo de abordagem qualitativa orientado pela Grounded Theory, também conhecida como Teoria Fundamentada nos Dados (TFD).¹⁰ O local de estudo compreendeu duas UPAs localizadas nos distritos Sul e Norte do município de Florianópolis, Brasil, inauguradas, respectivamente, em 2008 e 2009. A coleta de dados foi realizada em setembro de 2011 a junho de 2012. A amostragem teórica foi composta por três grupos amostrais (GA), definidos segundo a relevância do trabalho do participante em relação ao fenômeno investigado, ou seja, a gerência do cuidado. Assim, a pergunta norteada foi: como os enfermeiros experenciam/vivenciam e como significam a sua prática na gerência do cuidado nas UPAs? O primeiro GA foi composto por oito enfermeiros. A partir da coleta e análise de dados deste grupo, foram definidos novos participantes que constituíram o segundo e terceiro GA, sendo no segundo incluídos seis profissionais da equipe de saúde: três médicos, dois técnicos de enfermagem e um assistente social, de acordo com as respostas apresentadas pelo 1º GA. O terceiro GA foi formado por seis usuários, levando em conta a pergunta: que motivo te levou a procurar pelos serviços prestados nesta UPA? tamanho da amostra foi determinado pela saturação teórica dos dados, totalizando 20 participantes. Os critérios de inclusão dos sujeitos do primeiro e segundo GA foram: ter experiência mínima de três meses no setor e disponibilidade para participar do estudo.Os critérios de inclusão para seleção dos usuários foram: ter utilizado os serviços prestados pelas UPAs, sendo atendido em uma das unidades, bem como disponibilidade em participar da pesquisa.

Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas realizadas com os sujeitos em encontros individuais. As entrevistas foram gravadas e transcritas logo após serem realizadas, e analisadas concomitantemente, seguindo o referencial metodológico. A análise foi cuidadosa com o propósito de encontrar os indicadores empíricos definidos como códigos. A codificação compreende o conjunto de operações para a análise dos dados, sendo classificada em codificação aberta, axial e seletiva.¹⁰A codificação aberta, primeira etapa da análise, consiste em separar, examinar, comparar e conceituar os dados obtidos, os quais são analisados linha a linha, de forma que cada fala do entrevistado transforma-se em um código. Os códigos são agrupados por semelhanças e diferenças, formando as subcategorias, rotuladas de acordo com o tema de que trata. A segunda etapa, codificação axial, constitui o conjunto de procedimentos em que os dados são novamente agrupados, dando origem às categorias. Na última etapa, intitulada codificação seletiva é realizada a busca e desenvolvimento da categoria central, em torno da qual giram todas as demais categorias.¹⁰

Para organizar o processo de aglomeração das categorias e subcategorias, utilizou-se o paradigma de análise de dados,¹⁰ em termos de contexto, condições causais, consequências, estratégias de ação e condições intervenientes. Do processo de categorização emergiu o fenômeno: "Gerenciando o cuidado de enfermagem e saúde em Unidades de Pronto Atendimento para uma atenção especializada e diferenciada", que é sustentado por seis categorias: "Organização e estruturação da UPA para o atendimento às urgências" (contexto); "O enfermeiro percebendo-se e sendo considerado pela equipe de saúde como o profissional responsável pela gerência do cuidado" (condição causal); "Revelando as condições facilitadoras para a Gerência do Cuidado de Enfermagem" e "Identificando as condições dificultadoras para a Gerência do Cuidado de Enfermagem" (condições intervenientes); "(Re)organizando o fluxo de atendimento e o processo de cuidado" (estratégias) e, "Prestando um atendimento diferenciado" (consequência).

 Tendo em vista a importância de compreender as condições intervenientes na gerência do cuidado de enfermagem em UPA, este estudo apresenta e discute apenas as categorias relativas às condições intervenientes que envolvem o fenômeno do gerenciamento do cuidado de enfermagem, pois as condições intervenientes são responsáveis por compreendem os aspectos facilitadores e dificultadores do fenômeno.¹⁰ O estudo foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), sob o parecer n° 1991/96. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para assegurar o sigilo e a privacidade, os entrevistados foram identificados com a letra "E", seguido de numeral arábico.

RESULTADOS

As condições intervenientes para a gerência do cuidado de enfermagem foram desveladas nas categorias "Revelando as condições facilitadoras para a Gerência do Cuidado de Enfermagem" e "Identificando as condições dificultadoras para a Gerência do Cuidado de Enfermagem", que juntas compreendem oito subcategorias, três facilitadoras e cinco dificultadoras. Emergiram como subcategorias facilitadoras: Trabalhando em equipe; Conferindo importância às capacitações profissionais e, Sentindo-se seguro na presença do enfermeiro. As subcategorias dificultadoras foram: Percebendo a ausência de experiência e de conhecimento dos profissionais em urgência; Elencando o déficit de profissionais; Percebendo a sobrecarga das UPAs na rede de atenção às urgências; Identificando dificuldade na implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e, Sentindo a necessidade de reuniões de equipe.

Condições facilitadoras para a gerência do cuidado de enfermagem

A subcategoria Trabalhando em equipe foientendida como trabalhar em conjunto, poder contar com o outro e ter cumplicidade. Esse trabalho surge vinculado à ideia de colaboração entre os profissionais quando um deles está com dificuldade, como na fala: Equipe para mim é quando um dos colegas precisa virar as costas para fazer algo e o outro consegue segurar aquela ponta que o primeiro deixou [...]. Equipe é poder contar com o outro e ter essa cumplicidade, e aqui eu tenho bastante [...] (E13).

A subcategoria Conferindo importância às capacitações profissionais traz à tona a necessidade de capacitações pertinentes ao processo de trabalho das UPAs, constituídas em um espaço de educação permanente: Quando mudou a direção foi uma das coisas que eu discuti porque eu achei que era pertinente [a capacitação]. Por que em todas as unidades esse espaço acontece e por que a gente não poderia estar fazendo isso na UPA, com os funcionários e com a equipe? (E1).

A subcategoria Sentindo-se seguro na presença do enfermeiro denota que a segurança que os técnicos de enfermagem percebem na presença do enfermeiro é caracterizada pelo apoio conferido por ele, especialmente nos momentos de incertezas, e pela abertura ao diálogo, o que pode ser observado nos relatos:O enfermeiro para mim é meu norte, [...] é ele que norteia o plantão. Jamais faço nada que não esteja ao meu alcance [...] sem que passe pelo enfermeiro. Até algumas condutas médicas [...] que eu fico na dúvida eu converso com o enfermeiro. Eles [os enfermeiros] têm essa importância dentro da equipe (E13). Um enfermeiro atuante é outra coisa, estabiliza todo plantão e passa tranquilidade para o técnico. Tu sabes que pode se apoiar nele se precisar (E14).

Condições dificultadoras para a gerência do cuidado de enfermagem

A subcategoria Percebendo a ausência de experiência e de conhecimento dos profissionais em urgência ocorre principalmente devido à falta de profissionais nas UPAs, déficit suprido com profissionais que, em geral, têm experiência em AB. O aprendizado de urgência se concretiza nas práticas de atendimento às demandas deste serviço, seja com o enfermeiro ou mesmo com os técnicos de enfermagem, como mostram as falas: Alguns [profissionais] vieram de postos de saúde, em atendimento de saúde pública [...] e não têm nenhuma experiência em urgência/emergência, mas estão aprendendo com os técnicos que já estão há mais tempo, ou com os enfermeiros que estão nos plantões (E1). Os outros [profissionais] que vieram para a UPA [...] e que eram da Unidade de Saúde e nunca trabalharam em outro lugar tem que aprender com os que têm mais experiência [...], e muitas vezes não é tão efetivo assim e aí fica na dependência daquele enfermeiro que tem a experiência, mas o certo seria o treinamento (E3).

Outra subcategoria, Elencando o déficit de profissionais, revela que esse déficit compromete a assistência prestada pelo enfermeiro, que não consegue realizar as atividades que vem sendo designadas como exclusivamente suas, o acolhimento, e aquelas regulamentadas como privativas do seu exercício profissional, como o cuidado direto ao paciente com risco de vida. Aspecto relevante apontado para a gerência do cuidado de enfermagem refere-se ao absenteísmo decorrente de atestados médicos, que produz falhas nas escalas do serviço de enfermagem e sobrecarga aos profissionais que assumem, além do próprio trabalho, o daqueles que faltaram. Alguns depoimentos exemplificam: Então a gente [enfermeiro] não tem como ficar o tempo inteiro na triagem, mas o ideal seria isso, mas não tem pessoal, nem técnicos, faltam muitas pessoas ainda, não tem a equipe completa (E2). A gente tem algumas responsabilidades que são específicas do enfermeiro como o acolhimento [...] e com essa condição de estarmos sozinhos a gente não consegue ficar 100% do tempo no acolhimento (E6). [...] o que interfere muito no trabalho é o número de atestados médicos por parte da enfermagem [...] isso consequentemente vai furar a escala e vai ficar com um plantão desfalcado porque a gente não consegue cobrir todos os furos e sobrecarrega (E4).

Este estudo também revelou a subcategoria Percebendo a sobrecarga das UPAs na rede de atenção às urgências. Os profissionais relacionam essa sobrecarga à demanda ambulatorial da AB não absorvida neste nível de atenção à saúde por diversos fatores, citando os problemas relacionados ao agendamento e a falta de médico. Os entrevistados percebem que há uma distorção em relação ao papel proposto para as UPAs. Assim, nos depoimentos eles denunciam que não estão "dando conta" de toda a demanda e utilizam a classificação de risco para organizar o atendimento com foco na equidade: Nós estamos observando uma distorção muito grande do objetivo do atendimento nas UPAs, com um estrangulamento e acúmulo de demanda muito expressivo, da qual estamos entrando em colapso porque não estamos mais dando conta de absorver toda essa demanda (E3). Acho que os postos de saúde não funcionam muito bem e acaba sobrecarregando a UPA com consultas que seriam ambulatoriais. Com a classificação de risco essas consultas são feitas, mas elas não devem ser prioridade, as consultas devem ser absorvidas na medida do possível (E10).

A subcategoria Identificando dificuldade na implantação da SAE, mostra que os profissionais compreendem que pela própria característica do serviço, não é possível desenvolver a SAE na UPA, embora reconheçam que é realizado algum tipo de prescrição, entendida como informal. A dificuldade em planejar a assistência de enfermagem por meio da SAE justifica-se pela ausência de um referencial teórico próprio de enfermagem no serviço, por não existir pacientes internados na UPA nem instrumento específico de registro. Além disso, os enfermeiros não percebem incentivo da instituição para adoção de um modelo específico de registro e prescrição de enfermagem, o que é apontado nas falas: Não tem como planejar como no HU [Hospital Universitário], onde tem uma rotina baseada na Wanda Horta, nos cuidados de enfermagem que a enfermeira passa e prescreve tudo. Aqui como nós não temos pacientes internados, não tem como tu fazer essa prescrição, a não ser quando o paciente fica mais tempo [...] (E2). Não é uma prescrição formalizada, mas é uma prescrição de enfermagem porque tem orientação constante e diária. A gente não tem instrumento aqui, até porque o serviço não permite que tenha uma prescrição (E4).

Outra subcategoria encontrada foi Sentindo a necessidade de reuniões de equipe. Os profissionais além de perceberem a necessidade das reuniões, são capazes de apontar as contribuições que estas poderiam trazer para o trabalho nas Unidades estudadas, tais como a organização do serviço, a criação de rotina, o trabalho em equipe multiprofissional e, consequentemente, integração do trabalho na UPA, o que é evidenciado nos depoimentos: [...] não tem reuniões. Não se reúnem nem por categorias, nem com equipes e nem só coordenação, não tem isso, isso falta. Eu acho que [a reunião] é uma maneira de se organizar o serviço, de se criar uma rotina (E10). [...] seria interessante esse movimento até para ter o espírito de trabalho em equipe multiprofissional [...] para que tudo funcione de maneira integrada (E12).

DISCUSSÃO

A análise das condições intervenientes na gerência do cuidado de enfermagem nas UPAs estudadas revelou dificuldades, mas também facilidades para o exercício profissional do enfermeiro, que merecem reflexão. Neste cenário, destaca-se o trabalho em equipe como um facilitador, aliado à ideia de cumplicidade e de suporte nas condições adversas da prática profissional do enfermeiro. Pesquisa recente aponta que para enfrentar a problemática do trabalho no cenário das urgências é necessária uma equipe coesa e integrada, do momento da concepção à execução das ações.⁶ O trabalho em equipe também está envolvido no gerenciamento do cuidado de enfermagem em outros cenários de atuação do enfermeiro.¹¹

A importância das capacitações, conferida pelos profissionais, remete às características do trabalho gerencial do enfermeiro, que envolve ações de gerenciar cuidando e educando, de cuidar gerenciando e educando e de educar cuidando e gerenciando.⁵ Essa dinâmica entre gerenciar, cuidar e educar pode permear e articular os serviços hospitalares e para-hospitalares na melhoria da qualidade do cuidado.⁵ Estudo semelhante aponta que o enfermeiro que capacita a equipe, contribui para a aquisição de saber, atualização profissional e capacidade de auto-organização, propiciando construir melhores práticas de cuidado.⁷ No ambiente das UPAs, permeado pelas constantes situações complexas, o conhecimento é essencial para produzir interpretações, críticas, significados e participar da realidade dinâmica deste cenário.¹² Os resultados enfatizam que a equipe de enfermagem das UPAs confia no trabalho do enfermeiro, considerando-o seu "porto seguro". A confiança apesar de subjetiva é elemento facilitador das práticas assistenciais, de gerenciamento do cuidado e da formação dos enfermeiros, uma vez que promover cuidados de enfermagem exige apostar na criação de ambientes que favoreçam a confiança. O enfermeiro destaca-se nos serviços de emergência por ser o profissional responsável pela organização do ambiente de trabalho.^13,14

Como aspecto dificultador da gerência do cuidado realizada pelos enfermeiros nas UPAs,a ausência de experiência e de conhecimento dos profissionais referente às urgências está relacionada à procedência desses trabalhadores, oriundos da AB e com experiência apenas nesse nível de atenção à saúde. Pesquisas corroboram o despreparo da equipe da AB no atendimento às urgências.^15,16 Entretanto, autores enfatizam que para atender efetivamente as demandas de urgência e emergência na AB, é necessário considerar uma série de fatores, dentre os quais a competência técnica dos profissionais¹⁴, condição prejudicada neste estudo.Conforme preconiza a PNAU, os agravos agudos devem ser acolhidos em qualquer nível de atenção do sistema de saúde, de modo que tanto a AB quanto os serviços especializados precisam estar preparados para acolher e encaminhar os usuários para os demais níveis do sistema quando esgotadas as possibilidades de complexidade de cada serviço.¹⁷ A pesquisa mostra que o aprendizado de urgência e emergência dos profissionais das UPAs concretiza-se nas práticas de atendimento às demandas do serviço de saúde, o que pode justificar a valorização das capacitações pelos entrevistados, tratada no estudo como condição facilitadora para a gerência do cuidado de enfermagem.

O déficit de profissionais evidenciado além de comprometer à assistência, pois atribuições privativas do enfermeiro são realizadas por outros profissionais da enfermagem, acarreta desgaste a toda equipe. O processo de trabalho da enfermagem tem produzido doenças ocupacionais devido à expressiva demanda de pacientes nas UPAs e emergências hospitalares. Para alguns autores ¹⁸, a relação entre processo de trabalho da enfermagem e a exposição dos trabalhadores às sobrecargas de trabalho resultam em alto índice de absenteísmo. A deficiência de recursos humanos configura-se condição imprópria para o trabalho, ameaçando a saúde do trabalhador, dificultando o atendimento e as relações entre trabalhadores e usuários, que demonstram insatisfação com os serviços recebidos.¹⁸ A sobrecarga das UPAs na rede de atenção às urgências é corroborada em outro trabalho que também a atribui à demanda espontânea desvinculada da AB e às equipes desfalcadas.¹⁹ Estudo aponta que as demandas atendidas na UPAs podem delimitar alguns "nós" da rede, destacando-se aqueles situados na AB.²⁰ Em Florianópolis, por exemplo, onde esta pesquisa foi realizada, foi identificado que o acolhimento, mecanismo de organização da AB, é incipiente como tecnologia operacional, o que colabora para que um quantitativo importante de famílias cadastradas na AB utilize os serviços de pronto atendimento como fonte de cuidado regular.²¹ Os problemas da AB refletem na manutenção da sobrecarga de atendimento nos níveis de maior densidade tecnológica.²²

A pesquisa revelou como condições dificultadoras para atuação dos enfermeiros na gerência do cuidado a SAE, o tempo de permanência dos pacientes nas unidades e a elaboração de um instrumento formalizado, o que exige adequações dessa metodologia à realidade das UPAs. A implantação da SAE envolve uma série de etapas dentre as quais: reconhecimento sobre a realidade institucional; análise da clientela; elaboração dos instrumentos do Processo de Enfermagem e, adequação do método de enfermagem aos diferentes cenários da prática profissional.²³ Chama atenção neste estudo os profissionais associarem as dificuldades de implantação da SAE à gerência do cuidado de enfermagem, o que é pertinente se consideradas as concepções de que essa metodologia permite intervenções de cuidado e de gerenciamento, simultaneamente, sendo uma ferramenta assistencial com uma conotação gerencial.⁴ A reunião de equipe pode ser uma condição interveniente na gerência do cuidado de enfermagem extremamente relevante. A falta de reuniões entre as equipes apontada pelos entrevistados requer reflexão já que o cuidado integral, livre de fragmentação, é assunto constantemente abordado. Essas reuniões e a articulação entre as diferentes categorias profissionais, no atendimento às situações de urgência, promovem troca de conhecimento distintos em prol da assistência qualificada, livre de riscos, estabelecendo ainda uma relação de troca, cooperação e melhora da comunicação entre os profissionais.¹⁷

Assim, a análise dos dados permite dizer que os fatores que dificultam a gerência do cuidado estão mais relacionados aos aspectos organizacionais da UPA na rede de atenção às urgências, enquanto que as condições facilitadoras da gerência estão mais voltadas para aspectos específicos do trabalho da equipe.

Este entendimento aponta para a compreensão de que as condições dificultadoras estão mais na governabilidade da instituição ou da rede de um modo geral, especialmente para algumas subcategorias como a sobrecarga nas UPAs e o déficit de profissionais. Entretanto, algumas condições dificultadoras, que poderiam ser entendidas como de responsabilidade compartilhada (do enfermeiro e da instituição), a exemplo da dificuldade na implantação da SAE e da necessidade de reuniões de equipe, levam a refletir sobre o posicionamento do enfermeiro no enfrentamento destas dificuldades.

Este estudo permitiu compreender as condições intervenientes na gerência do cuidado de enfermagem em UPA ao revelar as dificuldades e facilidades da gerência do cuidado neste cenário da rede de atenção às urgências. Assim, as condições facilitadoras na gerência do cuidado na prática profissional do enfermeiro, voltadas para o trabalho da equipe, enfatizam as relações interpessoais, que de certo modo são subjetivas, como no caso das subcategorias trabalhando em equipe e sentindo-se seguro na presença do enfermeiro. Já a subcategoria conferindo importância às capacitações, reporta à educação no ambiente do trabalho, que pode ser justificada pela ausência de conhecimento e inexperiência no contexto do cuidado em urgência e emergência. Ressalta-se que, os desafios apontados para a gerência do cuidado de enfermagem são de superar os dificultadores e fortalecer os facilitadores, evidenciados neste estudo. Para tanto, é necessário reforçar a gerência como uma atividade dinâmica, situacional e sistêmica, caracterizada pela articulação do saber-fazer gerenciar,saber-fazer cuidar e do saber-fazer educar, envolvendo uma relação dialética e não dicotômica.

Os resultados possuem limitada generabilidade pela realização da pesquisa em apenas um município e inclusão de parte dos profissionais das UPAs. Para uma maior compreensão do fenômeno em questão, sugere-se novas investigações sobre a temática envolvendo outros sujeitos no contexto da UPA e nos demais cenários da Rede de Atenção as Urgências. Espera-se com isso, garantir uma assistência de enfermagem com qualidade e que atenda as necessidades dos usuários das UPAs com segurança.

REFERÊNCIAS