ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE / ARTIGO ORIGINAL

doi:10.17533/udea.iee.v33n3a09

Conhecimento da suplementação de ácido fólico na gestação

ExpKnowledge of folic acid supplementation during pregnancy

Conocimiento de la suplementación de ácido fólico en la gestación

Beatriz Barco Tavares¹;Ana Maria Neves Finochio Sabino²; Juliana Cristina Lima³; Claudia Tozzo Garcia⁴

¹Enfermeira, Doutora. Professora, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto -FAMERP -, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil. email: bbarco@famerp.br.

²Enfermeira, Doutora. Professora, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto -FAMERP -, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil. email: anasabino@famerp.br.

³Estudante de Enfermagem. Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto -FAMERP -, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil. email: cristina.ju@hotmail.com.

⁴Estudante de Enfermagem. Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto -FAMERP -, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil. email: claudia.tozzo@hotmail.com.

Fecha de Recibido: Septiembre 30, 2014. Fecha de Aprobado: Abril 15, 2015.

Artículo vinculado a investigación: Conhecimento e Adesão da Suplementação de Acido Fólico na Gestação.

Subvenciones: BIC-Bolsa de Iniciação Científica. Agência financiadora: FAMERP.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Cómo citar este artículo: Tavares BB, Sabino AMNF, Lima JC, Garcia CT. Knowledge of folic acid supplementation during pregnancy. Invest Educ Enferm. 2015; 33(3):456-464

RESUMO

Objetivo.Identificar o uso do ácido fólico durante a gestação e o conhecimento de puérperas sobre o ácido fólico. Metodologia. Estudo quantitativo, descritivo exploratório e prospectivo. Entrevistou 198 puérperas, no ambulatório da pediatria do Hospital de Base, São José do Rio Preto, Brasil, que trouxerem seus filhos para triagem neonatal e aceitaram por escrito participar da pesquisa. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (350.287). A coleta de dados foi realizada com um instrumento específico. Os dados foram transcritos para uma planilha e analisados estatisticamente. Utilizou o teste de Qui-Quadrado de Person, p<0,15. Resultados. Em média, as puérperas entrevistadas possuem 25 anos e ganham menos de dois salários mínimos. A maioria realizou o pré-natal, no primeiro trimestre e tiveram uma media de sete consultas, com o início do uso de ácido fólico na idade gestacional de sete a nove semanas. Contudo quando questionadas sobre a importância do ácido fólico e sua ação, quase que a maioria significativa não soube responder. Conclusão. Embora a suplementação com ácido fólico diária seja recomendado no pré-natal, verificou-se que seu consumo foi inadequado, contribuindo para o aumento do risco de malformação fetal. O profissional da área da saúde, especialmente os enfermeiros, devem desenvolver atividades educativas para as mulheres quanto ao uso de ácido fólico de durante o período pré-gestacional e primeiro trimestre da gravidez.

Palavras chave: conhecimento; saúde pública; ácido fólico; tubo neural; enfermagem obstétrica.

ABSTRACT

Objectives.To identify the use of folic acid during pregnancy, as well as the new mothers´ knowledge about folic acid. Methodology. Quantitative, descriptive exploratory, and prospective study. A total of 198 mothers were interviewed in the pediatric outpatient service of Hospital de Base Sao José do Rio Preto, Brazil. They have taken their children for neonatal screening and formally consented to participating in the study. The research project was approved by the Research Ethics Committee (350,287). A specific instrument was used for data collection. The data were entered into an appropriate spreadsheet and later statistically analyzed. Pearson´s chi-squared test, p <0.15, was used. Results. On average, the interviewed mothers were 25 years old and received less than two minimum wages. Most had prenatal in the first quartile and a mean of seven appointments, starting the use of folic acid from the 7^th to the 9^th week of gestational age. However, when asked about the importance of folic acid and its action, almost the majority was not able to answer. Conclusion.  Although daily acid supplementation is recommended in prenatal care, this study found that consumption is inadequate, contributing to the increased risk of fetal malformation. Healthcare professionals, especially nurses, should develop educational activities for women about the use of folic acid in the pre-gestation period and in the first pregnancy trimester.

Key words: knowledge; public health; folic acid; neural tube; midwifery.

RESUMEN

Objetivo.Identificar el conocimiento y el uso durante el embarazo del ácido fólico. Metodología. Cuantitativo, exploratorio descriptivo y prospectivo. Se entrevistaron un total de 198 madres en el servicio de consulta externa de pediatría del Hospital de Base de Sao José do Rio Preto, Brasil quienes se habían llevado a sus hijos para el cribado neonatal y aceptado participar del estudio por consentimiento formal. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité ético de Investigación (350.287). Se utilizó un instrumento específico para la recolección de datos. Asimismo, una hoja de cálculo para la transcripción de datos; después, se analizaron estadísticamente. Prueba Person's Chi-cuadrado se utilizó p <0,15. Resultados. Las puérperas entrevistadas tuvieron una media de 25 años, el 61.5% ganaba menos de dos salarios mínimos. El 96.5% realizó control prenatal; el 18.2% de las gestantes inició control tardíamente, entre el segundo y tercer trimestre de embarazo. El 81.3% de las mujeres consumió ácido fólico en la gestación; cuatro de cada cinco en los tres primeros meses de embarazo. Cuando se preguntó sobre la importancia del ácido fólico y de su acción, la mayoría de las mujeres no supo responder. Conclusión. Aunque la suplementación diaria con ácido fólico sea recomendada en el control prenatal, se verificó en este estudio que su consumo es inadecuado, lo que contribuye al aumento del riesgo de malformación fetal. El profesional del área de la salud y, especialmente, el enfermero deben desarrollar actividades educativas para las mujeres en cuanto al uso de ácido fólico en el período pregestacionacional y durante el primer trimestre del embarazo.

INTRODUÇÃO

Toda mulher que deseja ter um filho precisa redobrar a atenção para a sua alimentação e hábitos de vida. Os cuidados com a gravidez devem iniciar a partir do momento que se deseja engravidar, por isso um bom planejamento durante a gestação diminui as chances de alguma alteração congênita no bebê. Portanto, ter um bom pré-natal é fundamental. Um desses cuidados é o uso do ácido fólico, folato ou vitamina B9 que é uma vitamina hidrossolúvel do complexo B. O termo folato representa todas as formas desta vitamina, incluindo seus muitos derivados encontrados no sistema biológico e o termo ácido fólico (ácido pteromonoglutâmico) é a forma sintética encontrada nos suplementos vitamínicos e alimentos fortificados.¹ O ácido fólico normalmente encontra-se associado à vitamina B12 intracelular, também conhecida como cabalamina, que se apresenta sob duas formas de coenzimas ativas: a metilcobalamina e a desoxiadenosilcobalamina. A cobalamina é utilizada para designar a estrutura de um núcleo corrina, a metilcobalamina e a adenosilcobalamina atuam como cofatores no organismo, enquanto as demais são formas terapêuticas de consumo alimentar.^2,3 O folato interfere com o aumento do volume dos eritrócitos, o alargamento do útero e o crescimento da placenta e do feto, assim como prevenção de doenças respiratórias na infância e da síndrome de Down. Atua como coenzima no metabolismo de aminoácidos, síntese de purinas e pirimidinas e dos ácidos núcleicos, (ácido Desoxirribonucleico -DNA e ácido Ribonucleico -RNA), sendo vital para a divisão celular e síntese protéica, apresentando papel fundamental no processo de multiplicação celular.^4,5

O ácido fólico é predominantemente encontrado em: vísceras de animais, vegetais verdes, legumes, feijão, frutas cítricas, entre outros, como espinafre, lentilhas, grão de bico, aspargos, brócolis, ervilha, couve, milho, amendoim e laranja.^5,6 Sua deficiência está associada a um acúmulo sérico de homocisteína, podendo encontrar-se associado à síndrome hipertensiva da gestação, a abortamentos espontâneos de repetição, partos prematuros, baixo peso ao nascimento, doenças crônicas cardiovasculares, cérebro vasculares, demência e depressão.⁷ Quanto às anomalias congênitas, a reposição de ácido fólico previne os defeitos abertos do tubo neural (DATN). Os defeitos de fechamento do tubo neural são malformações congênitas resultantes do fechamento incorreto ou incompleto do tubo neural entre a terceira e quarta semana do desenvolvimento embrionário e englobam a anencefalia, encefalocele e espinha bífida, a maior parte dos casos, hoje, se deve à deficiência a ácido fólico.^7-9

O baixo consumo na dieta, distúrbios gênicos, tabagismo, uso crônico de contraceptivos hormonais orais, diabetes, uso de medicações anticonvulsivantes, são alguns fatores relacionados a concentrações séricas reduzidas de ácido fólico.¹⁰ Na tentativa de diminuir os problemas ocasionados pela deficiência do ácido fólico em gestantes, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) brasileira tornou obrigatória a fortificação de farinhas de trigo e de milho, com ferro e ácido fólico no país por meio da resolução 344, de 12 de dezembro de 2002, implantada a partir de julho de 2004. A ANVISA determina que cada 100g de farinha de trigo e milho seja fortificada com 0.15mg de ácido fólico. Este, que é acrescido aos alimentos possui uma biodisponibilidade de 85 a 100% enquanto o folato em sua forma natural, presente nos alimentos in natura, tem a biodisponibilidade de 50%, além de ser mais suscetível a destruição no preparo.^11,12 Recomenda-se a posologia de 0.4 mg diários de ácido fólico para toda mulher que planeje engravidar, e para aquelas que já tiveram filhos com problemas ou que usam medicações que interferem nos níveis de folato no organismo, como por exemplo, anticonvulsivantes, são recomendados 4mg de ácido fólico.¹² Para mulheres lactantes e grávidas, utiliza-se um adicional diário de 0.1mg e 0.2mg de ácido fólico respectivamente. A utilização do ácido fólico é preconizada três meses antes e até a 12ª semana da gestação.⁷

Em uma revisão da literatura, observou-se que dosagens diárias de suplementação de 5mg/dia de ácido fólico, reduziu de 75 a 91% a incidência de defeitos no tubo neural, em comparação com uma redução de 23 a 66% quando usamos 0.4mg a 0.8mg diários, permitindo observar uma relação direta entre dose e efeito para as malformações do tubo neural.⁶ Considera-se que mais de um terço das mulheres no mundo são deficientes em ácido fólico. A concentração deste diminui durante a gravidez devido à expansão do volume plasmático, quando acontece a hemodiluição.¹³ Um estudo constatou a suplementação de ácido fólico em 31.8% das mulheres durante a gravidez e 4.3% no período pré-concepcional, o que demonstra ainda a falta de conhecimento da utilização do ácido fólico no período correto da gestação. Em pacientes na 30ª. semana de gestação, verificaram que 20% utilizavam ácido fólico. Este resultado foi influenciado pelos seguintes fatores: baixo nível educacional e socioeconômico, a menor idade materna, a ausência de um parceiro e a falta de planejamento da gestação. A falta de conhecimento sobre os medicamentos essenciais utilizados no ciclo gravídico ainda é significativo.⁴

Outro fator que eleva o uso do ácido fólico é a consulta do pré-natal, de acordo o Ministério da Saúde (MS) do Brasil, a prescrição de 5mg/dia é feita a partir da primeira consulta do pré-natal até a 14ª semana de gestação. Existe a necessidade de promoção e divulgação contínua da importância de suplementação periconcepcional do ácido fólico para profissionais da saúde envolvidos na assistência do pré-natal, como o enfermeiro que no Brasil presta assistência pré-natal às gestantes de baixo risco.¹⁴ Entretanto, a ácido fólico em dose superior a 5 mg pode mascarar anemia perniciosa e anemia por deficiência de B12, portanto não são recomendados para vegetarianos estritos.¹⁵ O excesso de ácido fólico desestabiliza a relação com vitamina B12 e estimula a quebra cromossômica e descontrole mitótico, o que seria responsável pela alta incidência de câncer de colo e reto nessas mulheres. As alterações na glândula mamária de recém-nascidos de mães expostas ao ácido fólico em doses altas faz surgir dúvidas. Também foi associado a um ligeiro aumento do risco de infecções respiratórias precoces no recém-nascido e o risco se mostra maior principalmente no primeiro trimestre.¹⁶ Diante do exposto essa pesquisa teve como objetivo Identificar o uso do ácido fólico durante a gestação e o conhecimento de puérperas sobre o ácido fólico.

METODOLOGIA

Tratou-se de um estudo quantitativo, descritivo e exploratório. Realizado no ambulatório da pediatria do Hospital de Base, que é um hospital escola, no município de São José do Rio Preto, a noroeste do Estado de São Paulo, Brasil. O ambulatório atende cerca de 300 recém-nascidos por mês para a realização da Triagem Neonatal (Teste do Pezinho) podendo ser Básica, no qual são realizados exames como: TSH, T_4, Fenilcetonúria e Fibrose Cistica ou Ampliada, que são realizado exames como: Deficiência de G.6P.D., Aminoacidopatias, Toxoplasmose Congênita, Deficiência de Biotinidase, Galactosemia e 17OH. A população do estudo contou com 198 puérperas, que trouxerem seus filhos para Triagem Neonatal, no local descrito acima, com a carteira do pré-natal e aceitaram participar da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, após os esclarecimentos que se fizerem necessários. Os critérios de exclusão foram aquelas que não concordaram em participar da pesquisa. Após, realizou-se a coleta de dados com um instrumento específico, contendo perguntas referentes às informações sócio demográficas, dados ginecológicos e dados obstétricos, que foram completados com dados da carteira do pré-natal. Os dados então foram transcritos para uma planilha elaborada na versão Excel 2010, e analisados estatisticamente. Inicialmente, foi realizada uma análise através da estatística descritiva para os resultados obtidos a partir da aplicação do instrumento. Em seguida, foi utilizado o teste de Qui-Quadrado de Person, com nível de significância de 0,15, com o objetivo de verificar as possíveis variáveis candidatas a compor o modelo de Regressão Logística, o qual foi conduzido a partir do método step wise, de seleção de variáveis preditoras. A análise estatística dos dados obtidos foi realizada com o auxílio dos softwares GraphPad Instat 3.0 e Prisma 6.01. Foram atendidas às diretrizes éticas brasileiras para a pesquisa com seres humanos, Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS)/Ministério da Saúde (MS)196/96, vigente na época da aprovação do projeto de pesquisa, sendo o estudo avaliado pelo Comitê de ética em Pesquisa (CEP), da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-Autarquia Estadual FAMERP, n^o aprovação 350.287.

RESULTADOS

As puérperas possuíam em média 25 anos, com desvio padrão de 5.17; designavam da cor branca 58.08%; 81.31% tinham companheiro; 56.85% residem em casa alugada; 65.15% declararam renda familiar inferior a 2 salários mínimos, e 52.02% das gestantes não exerciam atividade remunerada. A média de escolaridade foi de 11 anos, com desvio padrão de 2.15. A (Tabela 1) representa as características socioeconômicas das puérperas.

Tabela 1.

Na (Tabela 2), observou-se que 60.02% das puérperas tiveram sua primeira relação sexual na faixa etária dos 15 a 16 anos, a média foi de 16 anos com desvio padrão de 2.33 e 65.15% assinalaram a opção que "às vezes fazem uso de preservativo" e 55.56% tiveram mais de um parceiro durante sua vida sexual.

Tabela 2.

Os dados obstétricos e de assistência pré-natal estão descritos na (Tabela 3). Quanto ao número de gestações, 50.51% eram primíparas e 81.81% não sofreram aborto; 96.46% fizeram o pré-natal, e 81.82% iniciaram no 1º trimestre de gestação; 45.96% realizaram de 7 a 8 consultas de pré-natal, a média foi de 7 consultas, com desvio padrão de 1.44. O ácido fólico foi prescrito para 81.31% das gestantes, contudo 19.87% dessas prescrições aconteceram após a 13ª semana gestacional, assim somando as 18.69% que não tiveram prescrição, concluiu-se que 38.56% não tinham prescrição ou quando tinham já estavam fora da idade adequada para consumir. Chama a atenção, que 1.24% das mulheres com prescrição de ácido fólico referiram que não foram orientadas sobre a importância da ingestão, consequentemente não tomaram o ácido fólico. Das 18.69% mulheres que não tiveram a prescrição, 67.57% relataram desconhecimento sobre a necessidade do uso do ácido fólico na gestação. Nenhuma das entrevistadas iniciou o uso de ácido fólico antes da gestação. Ainda, 4.55% tiveram algum filho com má formação. Detectou-se que 2.00% das mulheres usaram antagonista de folato, concomitante com o ácido fólico. Chama a atenção, que 6.00% são diabéticas e dessas 81.81% são insulinodependentes.

Tabela 3.

Quanto ao conhecimento 54.55% das puérperas afirmaram não conhecer o ácido fólico, mas 94.57% assinalaram ser uma vitamina do complexo B. Constatou-se que as puérperas não tinham os seguintes conhecimentos: 95.96% que o ácido fólico é encontrado em alimentos; 60.29% que seu consumo está relacionado ao desenvolvimento fetal, prevenindo má formação e 66.16% os benefícios que traz à gravidez. Após aplicarmos os testes estatísticos, foram identificados significância em relação à profissão (p=0.08426), se ela exercia atividade remunerada possuía maior conhecimento e o tipo de moradia (P<0.0001) da puérpera, quando a residência da mulher era alugada o conhecimento era menor.

Tabela 4.

DISCUSSÃO

As características socioeconômicas foram semelhantes às das puérperas da Romênia, em 2010, no qual identificou que o não uso ou baixo uso de ácido fólico estava diretamente relacionado com a baixa condição socioeconômica.¹⁷ Pesquisadores retrataram índices semelhantes do número de gestações, e do predomínio do início do pré-natal no primeiro trimestre gestacional.¹⁸ Em relação ao número de consultas, todos os cuidados com a alimentação da gestante, uso da suplementação vitamínico-mineral, saúde materna, além de outros fatores importantes para o bem-estar do binômio mãe-filho devem ser trabalhados durante o pré-natal. O MS preconiza seu início no primeiro trimestre gestacional, totalizando no mínimo seis consultas ao final da gestação.¹⁴ A média de consultas no pré-natal adequadas ou mesmo alguma com mais consultas, não demonstrou ser um fator de qualidade para a assistência adequada do pré-natal em relação a suplementação do ácido fólico.18,19 Observou-se que o uso do ácido fólico ocorreu, entre a 7ª (sétima) e 9ª (nona) semana de gestação, assim como descreve outros pesquisadores.^18,19

Corroborando com os resultados descritos, estudos averiguaram a ocorrência do tratamento deficiente da suplementação com ácido fólico, uma vez que a utilização correta é 3 meses antes da concepção até a 12ª semana de gestação.^18-20 Em países desenvolvidos, tais como os Estados Unidos, o Canadá, a Holanda e o Reino Unido comprovou-se a correlação de que as mulheres planejam suas gestações e realizam o tratamento adequado com ácido fólico.⁴ Outro agravante é a falta de conhecimento dos alimentos que contêm o ácido fólico e a importância do seu consumo.^15-20

Com relação ao desconhecimento sobre o ácido fólico, é significativo o número de mulheres que fizeram uso do ácido fólico sem conhecer o que é esta vitamina e a sua importância, principalmente na prevenção dos defeitos do tubo neural e quanto ao tempo adequado do uso.^4-20 Os profissionais da área da saúde, principalmente o enfermeiro que tem nas suas atribuições as práticas educativas, possuem papel extremamente importante na orientação e na prescrição do ácido fólico, visando alcançar melhores resultados preventivos.¹⁴ Os profissionais, médicos obstetras e enfermeiras obstetras, conhecem o papel do ácido fólico na prevenção dos defeitos da formação do tubo neural, mas desconhecem o tempo de utilização, o início da suplementação e a dosagem ideal, os quais são pontos relevantes nesta prevenção, sendo necessárias políticas públicas que objetivam a capacitação dos profissionais que atuam no atendimento da mulher para minimizar os riscos de tais anomalias.¹⁷

Embora a suplementação diária de ácido fólico seja recomendada e fornecida como intervenção de saúde pública no Brasil durante a assistência pré-natal para prevenção de ocorrência de defeitos de fechamento do tubo neural no feto, comprovou-se uma inadequação de seu consumo. Conclui-se a necessidade do profissional de saúde, principalmente o enfermeiro, desenvolver atividades educativas para as mulheres, individualmente ou em grupo quanto ao uso do ácido fólico, no período pré-gestacional e no primeiro trimestre gestacional.

REFERÊNCIAS