ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE / ARTIGO ORIGINAL

doi:10.17533/udea.iee.v34n1a03

El significado del cuidado de enfermeria humanizado para quienes participan en él: importancia del esfuerzo de enfermeras e instituciones de salud.

The meaning of humanized nursing care for those participating in it: Importance of efforts of nurses and healthcare institutions

O significado do cuidado de enfermagem humanizado para quem participam nele: importância do esforço de enfermeiras e instituições de saúde

Oscar Alberto Beltrán Salazar¹

¹RN, Ph.D. Profesor Universidad de Antioquia UdeA, Calle 70 No. 52-21, Medellin, Colombia. email: oscar.beltran@udea.edu.co

Artículo vinculado a investigación: "De la atención impersonal al cuidado humanizado de enfermeria mediante esfuerzos humanizadores. El punto de vista de los pacientes, los familiares y las enfermeras".

Conflicto de intereses: ninguno.

Cómo citar este artículo: Beltrán O. The meaning of humanized nursing care for those participating in it: Importance of efforts of nurses and healthcare institutions. Invest Educ Enferm. 2016; 34(1): 18-28

RESUMEN

Objetivo.Comprender el significado de la experiencia de cuidado de enfermeria humanizado desde la perspectiva de pacientes, familiares y enfermeras. Métodos. Estudio fenomenológico interpretativo que incluyó a 16 participantes adultos, el cual se basó en entrevistas en profundidad para la construcción de la información y en los procedimientos propuestos por Cohen, Kahn y Steeves para el análisis de la información. Resultados. Los esfuerzos por parte de las instituciones de salud y enfermeras son elementos claves para avanzar desde la atención impersonal hacia el cuidado humanizado, porque permitirá revisar y eliminar las barreras que se presentan en el ejercicio actual del cuidado. Conclusión. El cuidado humanizado no se apoya únicamente en la condición humana de las enfermeras o en intenciones institucionales sino en actitudes y en una disposición enfocada al bienestar del paciente. De otro lado, las tensiones en cuidado de enfermaria se resuelve con esfuerzos humanizadores.

Palabras clave:humanización de la atención; atención de enfermeria; investigación cualitativa.

ABSTRACT

Objective.This study sought to understand this study sought to understand the meaning of the experience of humanized nursing care from the perspective of patients, relatives, and nurses. Methods. This was an interpretative phenomenological study that included 16 adult participants and which was based on in-depth interviews to gather the information and on the procedures proposed by Cohen, Kahn, and Steeves to analyze the information. Results. Efforts by healthcare institutions and nurses are key elements to advance from impersonal care toward humanized care because these will permit revising and eliminating the barriers present in the current exercise of caring. The results highlight the importance of the effort for humanized behavior from nurses, given that because they are human beings their behavior in the relationship with patients is not always have that connotation. Conclusion. Humanized care is not only supported on the human condition of nurses or on the institutional intentions, but on attitudes and on a disposition focused on the patient's wellbeing. Additionally, tensions in nursing care are solved through humanizing efforts.

Key words:humanization of assistance; nursing care; qualitative research.

RESUMO

Objetivo. Compreender o significado da experiência de cuidado de enfermagem humanizado desde a perspectiva de pacientes, familiares e enfermeiras. Métodos. Estudo fenomenológico interpretativo que incluiu a 16 participantes adultos, o qual se baseou em entrevistas em profundidade para a construção da informação e nos procedimentos propostos por Cohen, Kahn e Steeves para a análise da informação. Resultados. Os esforços por parte das instituições de saúde e enfermeiras são elementos chaves para avançar desde a atenção impessoal ao cuidado humanizado, porque permitirá revisar e eliminar as barreiras que se apresentam no exercicio atual do cuidado Se ressalta a importância do esforço por um comportamento humanizado por parte das enfermeiras devido a que pelo fato de ser seres humanos seu comportamento na relação com os pacientes não sempre tem essa conotação. Conclusão. O cuidado humanizado não se apoia unicamente na condição humana das enfermeiras ou em intenções institucionais senão em atitudes e em uma disposição enfocada ao bem-estar do paciente. De outro lado, as tensões em cuidado de enfermagem se resolve com esforços humanizadores.

Palavras chaves: humanização da assistência; cuidados de enfermagem; pesquisa qualitativa.

INTRODUCCIÓN

El análisis de la situación actual del cuidado de enfermeria, muestra las diversas dificultades para asegurar unas condiciones de práctica ideales. Para Poblete y colaboradores,¹ "en Latinoamérica es necesario buscar el significado del cuidado para las personas y los aspectos que muestran deficiencias en su aplicación como es el caso del cuidado humanizado y centrado en el paciente debido a que es dificil mantener los valores humanitarios en el cuidado en las instituciones de salud en donde parece invisibilizarse este cuidado por las labores biomédicas enfocadas a la enfermedad", olvidando la importancia de los aspectos relacionales, espirituales y sociales y del bienestar fisico, mental y social, lo que no a contribuye a "transformar las condiciones inequitativas en que se desarrolla la vida".² No en vano, se ha observado la reemergencia y persistencia de enfermedades y muertes evitables en grandes grupos de población, generalmente los más pobres, y minorias étnicas.²  Es asi como se ha despertado el interés en los medios académicos e investigativos por la equidad y el derecho a la salud, la justicia sanitaria, la humanización y la calidad en un reclamo por un sistema social más humanizado.

Las instituciones de salud ofrecen condiciones que contribuyen a la falta de humanización en el cuidado. Entre otros aspectos se mencionan los siguientes: dificultades de acceso para pacientes y familiares, fallas en la disponibilidad y uso de los recursos y el ambiente laboral para las enfermeras. En este marco de ideas, "la eficiencia de las enfermeras se juzga por la elaboración de informes y no por la realización del cuidado, lo cual hace pensar que las buenas enfermeras para las instituciones pueden no ser buenas enfermeras para los pacientes".³Llama la atención el hecho de enfocar la atención en el significado del cuidado humanizado en condiciones en las cuales se presentan problemas de deshumanización, debido a situaciones relacionadas con las interacciones entre enfermeras y pacientes o dependientes de las instituciones de salud asi como del medio social y legal vigentes, sin embargo, es importante considerar que en la labor que desempeñan las enfermeras también se puede encontrar el verdadero cuidado, contextualizado con las teorias de enfermeria, humanizado, seguro y de calidad. Es este el tipo de cuidado el que se quiere resaltar con este articulo, el cual permite reflejar la forma cómo lo viven y perciben las personas directamente involucradas; además, permite contribuir a la evidencia sobre sus bondades para las personas enfermas y las enfermeras teniendo presente que "para desear una realidad y buscarla hay que tener un primer conocimiento de su valor, acercarse a ella, conocerla mejor y querer ardientemente encontrarla y asumirla plenamente".⁴

El concepto de verdad sobre el cuidado humanizado debe ser acordado con los pacientes y, familiares y no solo con la prevalencia de la postura de las enfermeras y los representantes de las instituciones de salud y su conveniencia debido a que "la vigencia de interpretaciones del cuidado influenciadas por estos últimos no ha sido conveniente para responder al propósito de la enfermeria", según afirma Gordon.⁵ Sobre los aspectos humanisticos del cuidado ya se han realizado algunas interpretaciones, pero las variaciones en los contextos y las lecturas e interpretaciones del fenómeno cambian por lo que hay concepciones sobre él que no representan la realidad objetiva y no agotan la totalidad de ella.  Por esto, algunas pueden mostrar variaciones tales como entender aisladamente lo técnico o lo relacional de la enfermeria o precisar un balance entre ellos. El propósito de este trabajo, consiste entonces en ofrecer un aporte a la reflexión para lograr una representación de la realidad sobre el cuidado lo más completa posible. Una nueva interpretación puede generar otras en una cadena que permitan el desarrollo de la ciencia de enfermeria, lo que es pertinente por el cambio del tiempo, del contexto y de las personas. Asi las cosas, el presente estudio tiene como objetivo establecer el significado del cuidado humanizado en la experiencia de las personas que participan en él como paciente, familiar de paciente o enfermera.

METODOLOGÍA

Estudio con enfoque fenomenológico hermenéutico. La fenomenologia permite el estudio en profundidad de los cuidados, sus caracteristicas esenciales compartidas por diferentes culturas en distintas fases históricas,¹ asi como descubrir los significados de las diferentes realidades como la personal y la subjetiva en la aproximación de los seres humanos"⁷ y poner en relieve "la forma como son percibidas" y vividas por los participantes, sin "pretensión de objetividad".⁸ También, hace posible estudiar las realidades cuya naturaleza y estructura deben ser captadas desde el marco de referencia del sujeto que las vive y experimenta lo que es útil para estudiar fenómenos que son poco comunicables, afirma Martinez.⁹ La mirada hermenéutica favorece "entender las prácticas y experiencias y encontrar significados"¹⁰ y es importante porque ha contribuido a comprender la historia de la enfermeria e identificar los fenómenos implicados en cuidados de salud en un contexto especifico en el que se consideran las creencias, las experiencias subjetivas, las ideologias. Su interés se orienta a valorar la influencia que las creencias, el bagaje experiencial y el entorno tienen en la interpretación de los significados que se dan en las situaciones de vida, salud, enfermedad y muerte.⁶

Se incluyeron16 personas adultas entre 29 y 62 años de edad; cuatro hombres y 12 mujeres. De los participantes, seis eran profesionales en áreas como economia, ingenieria y mercadotecnia, con experiencia previa como pacientes por situaciones de urgencia, enfermedad critica o por intervención quirúrgica; siete eran familiares cercanos de pacientes hospitalizados, de los cuales cinco eran profesionales que se desempeñaban como docentes y secretarias y dos como amas de casa; los otros tres eran enfermeras quienes se desempeñaban en instituciones de salud en la ciudad de Medellin. Todos los participantes eran residentes en esta ciudad. Ellos aceptaron voluntariamente su participación mediante consentimiento, sin recibir estimulos económicos.

Por muestreo con propósito¹¹ se seleccionaron los informantes para los requerimientos del estudio y se tuvo en cuenta la saturación de la información. Los participantes se contactaron a partir de la técnica de bola de nieve y se concretaron los encuentros mediante contactos telefónicos y personales. La información se construyó mediante las entrevistas conversacionales en profundidad de entre una y una hora y media de duración realizadas en la vivienda o en el sitio de trabajo de los participantes, en condiciones de privacidad. Las entrevistas se identificaron con un código para preservar la confidencialidad: la letra N seguida de las iniciales del nombre para identificar a las enfermeras participantes, la P para los pacientes y la S para los familiares de pacientes. La pregunta inicial ¿Describa cómo fue su experiencia en el cuidado durante la hospitalización por episodios de enfermedad propio o de un miembro de la familia? para los pacientes y familiares y ¿Describa su experiencia como cuidador con personas enfermas y familiares en el hospital? para las enfermeras, invitó a las personas a describir su experiencia. Las preguntas subsiguientes fueron especificas para cada una de las entrevistas y dependientes de los contenidos de la información.

El análisis manual de la información se basó en los procedimientos interpretativos de la fenomenologia hermenéutica propuestos por Cohen, Kahn y Steeves.¹² Este análisis se inició en la primera entrevista al escuchar y reflexionar sobre lo que se expresaba para captar significados que se validaron con el participante mismo. Las entrevistas se transcribieron fielmente y se realizó una inmersión en la información mediante la lectura reiterada, linea por linea, para tener una visión general de lo que se reportaba y de las particularidades de cada experiencia. El producto de esta revisión fue la determinación de unidades de significado, la codificación, el análisis temático y selección de ejemplares o aquellas porciones de texto con información textual. También permitió identificar la presencia de incidentes recurrentes o de temas comunes. Después, los temas y subtemas se separaron y se realizaron memos analiticos y diagramas. Por último, a partir de una narrativa se describió la forma como se comprendian los temas en relación con la experiencia de los participantes.

La interpretación fue validada permitiendo a varios de los participantes leerla para determinar su correspondencia con lo que querian decir y asegurar la fidelidad y credibilidad en el análisis.⁹ Un investigador, con titulo doctoral y amplia experiencia investigativa, y diez miembros del grupo de investigación "Emergencia y Desastres" de la Facultad de Enfermeria de la Universidad de Antioquia revisaron los textos sobre la interpretación de los datos. Además, hicieron sugerencias y recomendaciones para mejorar el informe, la confirmabilidad. Luego se realizó una contrastación con la literatura y la discusión. Para contribuir a la aplicabilidad y transferibilidad del estudio se presentaron los resultados en diferentes audiencias. El estudio se llevó a cabo en Medellin, Colombia entre diciembre de 2012 y marzo de 2013, con la aprobación del comité de ética de la Facultad de Enfermeria de la Universidad de Antioquia (Acta. CEI-FE 2012-4). En relación con los participantes se veló por el respeto a la autonomia, la confidencialidad y la libertad de participar tal como se consigna en disposiciones legales vigentes para la relación con personas involucradas en estudios de este tipo.

RESULTADOS

Esfuerzos humanizadores institucionales

El interés por el cuidado humanizado de enfermeria ha tenido apoyo en dos pilares importantes; en primer lugar, las propuestas disciplinares de la enfermeria que postulan el tipo de cuidado, las condiciones y requisitos favorables para una práctica holistica y de calidad que dé respuestas a las necesidades, fisicas, emocionales y sociales de los pacientes. En segundo lugar, el incremento en el interés de las instituciones por ofrecer un cuidado humanizado, con recursos adecuados y óptimos resultados para los pacientes sin perder de vista el rendimiento económico, que parece ser la condición preponderante que guia su accionar: en las instituciones se habla de humanizar el cuidado y sonaria como en contraposición a lo que deberia ser el cuidado, porque somos seres humanos y estamos cuidando seres humanos; entonces no habria que hablar de humanizar el cuidado (N.G). Asi las cosas, los esfuerzos para favorecer y asegurar un cuidado humanizado de enfermeria tocan zonas sensibles y a pesar de múltiples esfuerzos de los teóricos en enfermeria, no basta con los planteamientos disciplinares y el trabajo de las enfermeras, sino que se requiere un montaje administrativo en las instituciones de salud, para orientar los recursos y las decisiones a tal fin: es necesario que lo abordemos desde los diferentes escenarios posibles, de acuerdo con los recursos y las limitaciones de las instituciones, porque todo tiene que tener una delimitación, pero con intenciones claras de favorecer el cuidado (N.J.T).Por este motivo, un gran paso en el cuidado humanizado está representado en motivar el interés de las directivas institucionales en favorecer el cuidado; de hecho, es posible observar algunos esfuerzos de planeación y difusión de programas humanizadores presionados por las exigencias de los pacientes, buscando que el cuidado tenga los mejores resultados para las instituciones, las aseguradoras, los pacientes y la comunidad: reitero que es la parte administrativa de las instituciones la que ha fomentado en el personal esa posición humanizadora (N.N.S).

La orientación al cuidado humanizado en las instituciones empieza por permitir el acceso con las menores restricciones posibles de las personas que lo necesitan, para que el cuidado en realidad sea integral y enfocado a los problemas y superar la tendencia a la solución parcializada de los mismos, simplemente porque la disponibilidad de recursos privilegia unas actividades y deja de lado otras; también por rescatar el rol preponderante de los pacientes en el cuidado sobre el personal de salud y sobre el capital: está demostrado que en las instituciones de salud no solo es lucro; si, tienen que sobrevivir, pero lo más importante son los pacientes, por quienes sobreviven las instituciones y tenemos que cuidarlos de una manera integral e integradora (N.J.T). Además, para asegurar las mejores condiciones para la práctica, se requiere personal, insumos, equipos, locaciones y un sinnúmero de elementos tecnológicos necesarios para monitorizar, diagnosticar e intervenir, sin dejar de lado orientaciones claras sobre formas de proceder acordes con lo que se necesita y se recomienda en cada caso: tiene que ser una filosofia de vida de las organizaciones para que se desplieguen todas las acciones, los programas y los presupuestos que se necesitarán; también facilitar los factores y los personajes que son importantes para que la humanización sea en el mejor sentido (N.J.T).

No es suficiente considerar únicamente el número de personas que hacen parte de los equipos de trabajo en las instituciones, sino que dicho personal debe tener una marcada orientación para ayudar y el interés necesario para avanzar hacia propuestas de cuidado que resulten novedosas en comparación con las existentes, en las cuales los intereses de las instituciones han sido adoptados por sus empleados, sobre todo en la búsqueda de capitales, con el consiguiente detrimento en la respuesta a las necesidades de las personas: hacer una cuidadosa selección del personal y muy exigente pensando en que la gente si tenga vocación e interés por hacer las cosas (P.G.M). Es decir, no basta con destinar dineros y realizar programas de difusión; es necesario motivar un cambio de actitud en los profesionales y en las personas que participan en el cuidado, además que dirijan sus esfuerzos a tal fin, al control y a la supervisión, mantenidos en el tiempo, para asegurar la adopción, por convicción, de los comportamientos necesarios para un cuidado humanizado. Tampoco es suficiente con campañas de humanización sino desarrollar una cultura, de manera que el cuidado humanizado haga parte del conocimiento disciplinar de las enfermeras, de su sentido común, como una construcción colectiva: El cuidado de enfermeria a veces es limitado y todo el mundo trata de hablar de la calidad en la atención, de la habilitación y la acreditación y se monta una parafernalia de cosas sin tener en cuenta una plataforma estratégica bien argumentada y bien montada (N.G).

Si se disponen de los recursos necesarios para garantizar un cuidado humanizado hay que utilizarlos de la mejor manera, con criterios éticos, con la intención de favorecer a las personas y de ofrecerles el mayor bienestar posible según las posibilidades y limitaciones que las personas tienen por sus condiciones de vulnerabilidad, es decir, se debe tratar de controlar las perturbaciones por la restricción en los recursos o la negación de servicios y derechos: yo pienso que si debe haber directrices desde la administración que vayan direccionando el trato con los pacientes y que las personas que trabajen se adapten a eso y cumplan esas normas y quien no lo haga, pues no podrá trabajar en esa institución; no en vano en algunas instituciones todo el personal está en la misma tónica, en unas de ser muy buenos y en otras, de no ser tan malos (N.G.G).

Esfuerzos humanizadores de las enfermeras

Según afirmó uno de los participantes, un cuidado que no sea humanizado no es cuidado de enfermeria, pues este concepto involucra niveles inaplazables e ineludibles de humanización que permitan resaltar la condición y la dignidad humana de las personas. En contraposición, es importante considerar que los seres humanos, por la misma condición de humanos, son propensos a comportamientos que pueden ser irracionales, mal intencionados y crueles, motivo por el cual, el cuidado humanizado requiere del esfuerzo e intención por parte de las enfermeras y de los centros de atención que derivan el logro del capital y el lucro a partir de la atención en salud: a pesar de los esfuerzos institucionales se presentan fallas en el cuidado; por eso tenemos que tratar de adecuarnos a esas nuevas politicas que se orientan a prestar un cuidado humanizado y de calidad (N.G). Asi las cosas, el cuidado humanizado supone un proceso de sensibilización en las personas que lo ofrecen para ir más allá de comportarse como seres humanos a adoptar la posición de humanizadores, con una orientación al bien del otro y movidos por sentimientos de compasión, solidaridad, simpatia, respeto y la inclinación hacia el bienestar de quien está enfermo y en estado de dependencia con el deseo de fortalecerlo, ayudarlo y acompañarlo: lógicamente, tienen que tener una formación profesional que los lleve a actuar como tiene que ser, con mucha objetividad y humanismo en el tratamiento para los pacientes (S.D.E).

Respecto al personal de enfermeria, los participantes consideran que el número de enfermeras y de auxiliares de enfermeria a quienes se asignan las funciones de cuidado ha sido tradicionalmente escaso o insuficiente según el número de pacientes y de las funciones que deben llevar a cabo: Entonces, por ejemplo, que hubiera más personal (P.G.M).

Este planeamiento del participante es importante porque contiene una contradicción a la corriente administrativa imperante en Colombia desde el decenio de los noventa que propendia por el ahorro en gastos de personal, especialmente de enfermeras, para aumentar el lucro, lo que condujo a un notable deterioro en la calidad de los servicios, aumento de los errores, sobrecarga laboral, deshumanización del cuidado e insatisfacción de las enfermeras: se deben revisar las politicas mismas de las instituciones para que haya más personal, o sea, el necesario para que las actividades de enfermeria no se conviertan en un quehacer por cumplir, sino que haya un disfrute y el tiempo necesario para ofrecerle al paciente ese cuidado humanizado (N.J.T).

Respecto al tipo, el número y las caracteristicas de las funciones que son asignadas a las enfermeras en los hospitales, los participantes en el estudio también expresaron su preocupación porque muchas de ellas no corresponden al perfil profesional y otras requieren de mucha inversión de tiempo, lo que trae como consecuencia el alejamiento de las enfermeras del cuidado, de la defensa de los derechos de los pacientes, del ejercicio del liderazgo y de la supervisión de las actividades delegadas: la situación laboral hace que en las instituciones les den a las enfermeras una serie de cargos o de actividades que no son propiamente las de cuidado (N.G.G).

La asignación racional de funciones en relación con el número de pacientes que deben cuidar, es un aspecto en el que se presentan diferencias de acuerdo con la gravedad de los pacientes, estados de inestabilidad de los sistemas corporales y los tiempos requeridos para llevar a cabo ciertas intervenciones. Por otra parte, el número exagerado de pacientes también representa una sobrecarga de funciones y de actividades que contribuye a fallas y errores en la atención, a la deshumanización y deficiente calidad y, a estados de fatiga e insatisfacción para las enfermeras y los pacientes: si, el número de usuarios o de pacientes en las clinicas, pienso que es muy elevado para la cantidad de personal que tienen, si (P.J.E).

En el esquema hospitalario vigente, el contacto entre enfermeras y pacientes no es posible, no hay interacción y por lo tanto no hay cuidado de enfermeria ni humanizado ni de otro tipo porque no hay posibilidades de ser llevado a cabo en la lejania, con la ausencia de las enfermeras en la unidad del paciente. Esto conlleva también a que haya poca sensibilización hacia los problemas del paciente lo que entorpece la compasión, la solidaridad y la simpatia necesaria para brindar ayuda y apoyo a las personas. Esta dedicación de tiempo a labores diferentes al cuidado ha tenido un impacto importante en la forma como este se lleva a cabo, en la calidad y humanización e incluso en las actitudes de las enfermeras que han llegado a creer que sus funciones están orientadas a ocuparse cada vez más de las tareas administrativas con detrimento del cuidado de los pacientes: yo pienso que es mucha carga laboral que le quita espacio para que se dé esa relación entre enfermera y paciente y con la familia, porque uno tiene muy poco espacio para interactuar con ellos, para hacer otra cantidad de cosas, por un mundo de situaciones (N.G.G).

La suma de factores, como el personal insuficiente y la sobrecarga de funciones a las enfermeras, ha traido consigo un cambio en el interés hacia el cual se dirige la ejecución de las tareas y en los propósitos del trabajo enfermero, dando como resultado una realización inconexa de labores que da respuesta en mayor grado a las expectativas institucionales que al cuidado integral y humanizado, el cual deberia ser orientado a resolver los problemas de los pacientes: en la actualidad hay muchas instituciones en las que el cuidado humanizado no es posible porque las demandas de trabajo son muy altas y solo se cumplen tareas (N.J.T). Además, según expresan los participantes en el estudio, en las enfermeras y en sus propuestas de cuidado se refleja una sumisión hacia las orientaciones de las instituciones de salud lo que no contribuye a la defensa de la humanización. Esta situación hace prioritario analizar la interferencia de las instituciones en el actuar enfermero y, de ser necesario, luchar contra esa forma de opresión que se establece cuando el cuidado de enfermeria se somete estrictamente a los mandatos del poder de las instituciones, violentando las propuestas disciplinares e imponiendo formas de actuar que no dan respuesta a las condiciones que el cuidado de enfermeria debe tener; esto significa velar por mejorar las condiciones de trabajo de las enfermeras y, más importante aún, velar por el respeto de los derechos de los pacientes y por el cuidado que necesitan: yo siempre he dicho que la parte administrativa, en la forma como manejan el sistema, tiene ciertas restricciones; pero uno como profesional tiene que hacer valer sus conceptos y las cosas de su quehacer; uno no puede permitir que los administradores y de hecho nadie lo hace, venga a decirle lo que debe hacer; es uno el que decide que debe priorizar, si es el cuidado directo del paciente o un montón de funciones administrativas (N.L.A).

La defensa del cuidado humanizado de enfermeria plantea, en cierta forma, un enfrentamiento con las directrices institucionales. Esta situación puede ser menos dificil si se cuenta con la voluntad institucional porque puede considerarse que se ha eludido el primer impedimento; lo demás depende del esfuerzo de las enfermeras, del cambio de actitud y de la adopción de formas de proceder claramente identificadas y dirigidas hacia el bienestar de las personas y hacia una práctica según sus planteamientos disciplinares: enfermeria es como el estamento más importante y el más grande que existe en toda institución y muchas veces es muy subvalorado (N.J.T).Lograr que el cuidado enfermero sea un eje importante en las instituciones, tanto como lo es enfermeria como grupo de trabajo, seria un importante avance hacia el cuidado humanizado porque tendria el apoyo, los recursos y las condiciones necesarias para su ejecución e implementación. Surge entonces la pregunta respecto a cuáles serian esos aspectos que deben fortalecer las instituciones para hacer que el cuidado de enfermeria reemplace la atención impersonal y que la humanización sea fortalecida para que se dé preponderancia a la dignidad humana, al respeto de los derechos y la centralidad de las personas en el cuidado. El cambio no es fácil e incluye muchos aspectos entre los cuales los participantes consideran importantes los que van desde tener los recursos y el personal suficientes hasta la preocupación por la preparación y actualización de los conocimientos, rutinas y protocolos de la institución: se trata de sensibilizar al personal, de proponer normas institucionales de cordialidad, de amabilidad, de un trato digno al paciente, de un trato coherente con sus necesidades (N.G).

Llevar a la práctica un cuidado humanizado requiere de la suma de esfuerzos de las instituciones y de las enfermeras en una estructura que apoye las propuestas para implementar planes de cuidado y formas de proceder basadas en planteamientos teóricos y éticos que favorezca el liderazgo y la gestión de enfermeria. Esto es más compatible con una propuesta de cuidado humanizado que aquellas en las que se sacrifica el bienestar de las enfermeras y de los pacientes y se limitan los recursos y los servicios con una clara orientación a la búsqueda del lucro: yo pienso que desde la administración debe haber pautas de cuidados y que sean pautas que favorezcan la humanización (N.G.G).

También, requiere de la resolución de los problemas institucionales, corregir la falta de personal y la sobrecarga laboral y asignar a las enfermeras las tareas que en realidad les corresponden para hacer posible la orientación hacia el cuidado directo y a la interacción con los pacientes y sus familiares. Esta condición parece no ser fácil de cumplir debido a la creciente demanda de servicios de salud, además, sacrificar la rentabilidad de los servicios contratando personal más calificado parece no estar en las pretensiones de quienes orientan los destinos de las instituciones de salud: es necesario el personal suficiente y hay instituciones que en este momento carecen de él o que tienen demasiado número de pacientes para atender y que no alcanzan a hacerlo de una manera humanizada (P.J.E).Lo que sigue entonces es volver al paciente y sus familiares, estar de su lado y a su lado, con la disposición de llevar a cabo un cuidado realmente enfocado a la detección y solución de problemas, al acompañamiento emocional y social, a ofrecer la información necesaria para asegurar la adecuada participación del paciente en el cuidado, a mejorar el trato a las personas, la calidad y humanización, a considerar los resultados y la satisfacción de enfermeras y pacientes; todo esto se logra promoviendo la interacción con el paciente, la comunicación, con base en el interés, identidad y respeto: trabajar mucho con enfermeras de las instituciones de salud sobre las relaciones con el paciente y su familia y promover las interacciones; partiendo desde ahi se puede mejorar la atención al paciente y el cuidado se vuelve más humanizado (N.N.S).

La nueva senda hacia el cuidado de enfermeria es un reto para las instituciones de salud y las enfermeras sin dejar de lado a otros profesionales. De esta manera, el esfuerzo conjunto puede hacer posible que el cuidado esté dotado de los más recomendables atributos y de las mejores cualidades, al alcance de la gente y en capacidad de dar la respuesta esperada por las personas, para recuperar la salud, para afrontar mejor las incapacidades y limitaciones o para tener una muerte digna y tranquila: yo pienso que la gente tiene que asumir su papel independientemente de dónde esté y en qué condiciones esté, porque la institución no lo puede condicionar a uno para dar un servicio deshumanizado. ¿No?; uno lo tiene que dar de la mejor manera si se comprometió y para eso está ahi (P.M).

DISCUSIÓN

Según lo encontrado en este estudio, son varios los aspectos que hay que revisar para que la labor de las enfermeras corresponda al cuidado humanizado. De un lado, unos aspectos tienen relación con las enfermeras mismas, pero otros son propiciados por las instituciones de salud como "la desigualdad en el uso de los recursos y en la solución de problemas lo que lleva a la pérdida de la vida, a agudizar la enfermedad, el dolor y el sufrimiento tanto fisico como siquico".¹³ En las propuestas disciplinares de algunos teóricos, se reconoce la humanización como atributo del cuidado; "es un referente de calidad, inmerso en su razón de ser",¹⁴ cuya consecución y práctica está encargada a "las enfermeras, los administradores y aun a los mismos pacientes"¹⁵ y que puede enriquecerse con aportes desde "diferentes perspectivas".¹⁵ Sin embargo, la preocupación planteada en este estudio respecto a que las enfermeras como seres humanos no siempre son humanizadas y sus acciones en el cuidado tampoco lo son en su totalidad, es reforzada por Morin¹⁶ al plantear que "el ser humano es un ser racional e irracional, capaz de mesura y desmesura, que rie y llora, pero sabe conocer objetivamente; es un ser de violencia y de ternura, de amor y de odio". También Murillo¹⁷ enfatiza en que no necesariamente se es humanizado por el hecho de ser humano y es una condición que debe lograrse cuando afirma que "como el hombre es humano es posible humanizarlo y al hacerlo, se logra que muestre compasión por las desgracias de nuestros semejantes, que haga el bien y se sintonice con la bondad y con las buenas maneras", pero para lograrlo se requiere esfuerzo, dedicación y deseo; "humanizar a los humanos es hacerlos benignos" y en esta transformación "el bien y el mal, eterno conflicto de la naturaleza humana, podrá resolverse a favor del débil, del necesitado, del que sufre, siente y es sensible a nuestros actos".¹⁷

Por su parte, Moreno¹⁸ afirma, en un reclamo por la humanización en el cuidado, que se ha convertido en una necesidad social, adoptar prácticas de cuidado que den respuestas a este atributo porque "la humanización de la atención recuperó su esencia en los servicios de salud ahora que tanto se habla de medición de los procesos de calidad institucional; este es un criterio fundamental y es primordial expresarlo claramente en los principios filosóficos que orientan el quehacer institucional". Lo anterior llevará a replantear la orientación corriente de las instituciones de salud hacia el logro del lucro, más que al servicio de calidad, por lo cual imponen condiciones que resultan adversas para la práctica del cuidado, aspecto que también mencionan Santa y colaboradores al afirmar que "el capital trae consigo una visión fragmentaria y mecánica del hombre y hace que las enfermeras ejecuten bajo presión labores técnicas en mayor cantidad y con menor tiempo.¹⁹

En relación con los problemas para el cuidado reportados en el estudio, Gasull²⁰ coincide al afirmar que "el cuidado de calidad es más rentable para las instituciones" y las restricciones en la atención en cuestión de recursos y servicios resultan ser más perjudiciales para los pacientes, las instituciones y las enfermeras. Sin embargo, para el mismo autor las direcciones de los hospitales están más preocupadas por la gestión económica que por la calidad de los cuidados" y por este motivo "se ha seguido la tendencia a que cada tarea, definida meticulosamente, deberia asignarse a aquellas personas que tuvieran el minimo nivel de habilidad necesario para desempeñarla, lo que ha significado que algunas actividades propias de la labor de las enfermeras sean delegadas a personal auxiliar no cualificado".

Este movimiento institucional hacia la ganancia y la redistribución de las funciones propias de la enfermeria ha representado la "insatisfacción y sentimientos de culpa por la pérdida del cuidado directo, por tener que asumir actividades que no le competen y por el escaso apoyo de la institución para realizar el rol autónomo";²¹ dadas las caracteristicas de la labor enfermera. En otro contexto, es importante considerar que para las enfermeras es satisfactorio "el reconocimiento de la autonomia profesional, un adecuado sistema para proporcionar cuidados y un alto grado de cohesión entre los grupos de trabajo".²² Alemán y colaboradores²³ también analizan las condiciones en las cuales se desarrolla el cuidado institucional, cuando plantean que "las inversiones que tienen lugar en el sector de salud, unidas a las condiciones y politicas de empleo deficientes, la exposición a riesgos ocupacionales, la discriminación, la violencia fisica y psicológica, la remuneración insuficiente, el equilibrio inestable entre el trabajo y la vida, las cargas de trabajo excesivas y las posibilidades limitadas de desarrollo profesional, han resultado en un deterioro de las condiciones de trabajo e influyen de manera negativa en la contratación y retención de los profesionales de salud, la productividad, los resultados de las instituciones y la satisfacción de los pacientes". Tomando en cuenta todos estos factores adversos, los autores plantan una estrategia, que busca proporcionar ambientes de cuidado saludables para pacientes y enfermeras que se denominan hospitales "magnéticos", los cuales conciben como "instituciones estupendas para trabajar y proporcionar excelente cuidado de enfermeria a los pacientes".²³

La relación de las enfermeras con las instituciones, reportada por los participantes en el estudio, también es analizada por Noddings,²⁴ al plantear que "la insistencia en la obediencia a las reglas y la observancia de los ritos contribuye al deterioro del genuino cuidado". Asi mismo, Weinberg²⁵plantea que debido a la situación actual, las enfermeras tienen que "responder a las demandas de los pacientes a pesar de la sobrecarga que representan las exigencias en su labor, incluso sacrificando su autocuidado personal y el tiempo que se requiere para atender los pequeños detalles que el cuidado humanizado incluye" y "no les permiten cumplir las actividades propias del cuidado de los pacientes por atender exigencias institucionales y de otros profesionales y por esto, los contactos con ellos se limitan a lo básico o necesario, es decir, a la realización de procedimientos en el plano fisico". Asi las cosas, no se permite a las enfermeras ejercer las funciones propias las cuales son asignadas a otro personal de más bajo costo, impidiendo los acercamientos entre enfermeras y pacientes que hacen posible el cuidado; en cambio, se les asignan funciones que podrian corresponder a otro tipo de empleados, como administradores, secretarias o auditores, que no tienen relación con el cuidado directo e incluso no tienen relación con la profesión y se les somete a una sobrecarga de funciones, por lo cual las condiciones del cuidado se deterioran. Según Malvares y Castrillón,²⁶ se reporta "escasez de enfermeras en todo el mundo, disminución en la contratación de mano de obra profesional y condiciones de trabajo desfavorables que provocan la movilidad de las enfermeras y el abandono de los cargos", sin mencionar la desmotivación, falta de satisfacción y fallas en el cuidado.

La pérdida del "cuidado directo"  y la falta de claridad en los roles y las tareas que desarrollan inducidos por las dificiles condiciones laborales ha influido, según Alcaraz y colaboradores,²⁷ en los pacientes y las familias quienes no distinguen quien lidera su cuidado, ni identifican a la enfermera como la persona que da el cuidado directo, lo cual es otro motivo para la invisibilidad y falta de reconocimiento social.

El énfasis en la humanización del cuidado, permitirá escapar del enfoque tradicional que ha dirigido el curso de la enfermeria hacia el interés por la enfermedad y los asuntos médicos e institucionales y no hacia el paciente y sus necesidades. Para Stein y colaboradores²⁸ es preciso activar un proceso de humanización centrado en el paciente, revisar los valores, sentimientos y actitudes que guian el modo de ser de los profesionales con el fin de proporcionar un servicio diferenciado y humanizado, a partir de una praxis comprometida con el cambio, es decir, crear una cultura organizacional centrada en el ser humano enfermo y no en la enfermedad". La relevancia social y profesional de la enfermeria se promueve con la respuesta a las necesidades de los pacientes enmarcada en las condiciones sociales o culturales, asi como asumir las contradicciones de las ideas y las normas que guian la acción y estar abiertos para una constante reflexión y revisión.¹³

En conclusión, los resultados de este estudio permitieron comprender dos aspectos importantes en relación con el cuidado humanizado; en primer, lugar que las instituciones de salud, según la forma como orientan la prestación de los servicios pueden ejercer una influencia positiva o negativa en el cuidado humanizado. Esto justifica identificar el aporte o las interferencias que las instituciones ofrecen y realizar esfuerzos humanizadores que complementen los que realizan las enfermeras para, en conjunto, ofrecer mejores posibilidades de práctica del cuidado humanizado. Aspectos institucionales como los recursos necesarios, el interés por mejorar, el personal suficiente en cantidad y preparación académica y la asignación racional de funciones a las enfermeras propias del cargo fueron identificados como necesarios para el cuidado humanizado. En segundo lugar, que el cuidado humanizado no se apoya únicamente en la condición humana de las enfermeras, es decir, a ellas no les basta con ser seres humanos, para ofrecer cuidado humanizado sino que es necesario apropiarse del concepto, dar preponderancia a la inclinación al bien y a proteger sobre la innata capacidad humana de expresar odio y causar daño. Para lograrlo, es necesaria la conjunción de algunos aspectos fundamentales tales como realizar importantes esfuerzos humanizadores que orienten al reconocimiento de esta ineludible condición de los pacientes y familiares como seres humanos con todas las implicaciones de su dignidad.

REFERENCIAS

5. Gordon S. The new cartesianism. Dividing mind and body and thus disembodying care. En Nelson S, Gordon S. the complexities of care. Nursing reconsidered. New York: Cornell University Press; 2006.P:105-21.         [ Links ]

6. Siles J, Solano C. El origen fenomenológico del "cuidado" y la Importancia del concepto de tiempo en la Historia de la enfermería. Cul Cuid. 2007; 11(21):19-27.         [ Links ]

7. Munhall P. Nursing research: a qualitative perspective. 3rd Ed. Londres: Jones and Bartlett and National League for nursing; 2001.         [ Links ]

8. Merleau M. El mundo de la percepción. Siete conferencias. 2nd Ed. México: Fondo de cultura económica; 2008. P:20.         [ Links ]

9. Martínez M. Ciencia y arte en la metodología cualitativa. 2nd Ed. México: Trillas; 2010. P:137.         [ Links ]

10. Wynn V. A Heideggerian Phenomenologic perspective on the concept of the person. In: Polifroni C, Welch M. Perspectives on philosophy of science in nursing. An historical and contemporary anthology. Philadelphia: Lippincott; 1999.         [ Links ]

11. De la Cuesta C. Cuidado Artesanal: La invención ante la adversidad. Medellín: Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia; 2004. P:38.         [ Links ]

12. Cohen M, Kahn D, Steeves R. Hermeneutic phenomenological research. A practical guide for nurse research. Londres: Saac publications; 2002. P: 72.         [ Links ]

13. Michaels C, Moffett C. rethinking vulnerability. In:Chesnay M, Anderson B. Caring for the vulnerable. Perspectives in nursing theory, practice and research. 2nd Ed. Sudbury, M: Jones and Bartlett publishers; 2008. P:15-24.         [ Links ]

14. Britt T, Connolly T, Spahar N, Lendzion N, Buchda V, Cisar N. Bringing Back the basics of nursing. Nurs Admin Q. 2012; 36(3):225-33.         [ Links ]

15. Hospital M, Guallart R. La humanización y tecnología sanitaria ante el proceso final de la vida. Index Enferm. 2004; 13(46):49-53.         [ Links ]

16. Morín E. El método. La humanidad de la humanidad. La identidad humana. 2nd Ed. Madrid: Cátedra Teorema; 2006.         [ Links ]

17. Murillo I. La deshumanización en la salud. Consideraciones de un protagonista. Bogotá: Cargraphics; 2009.         [ Links ]

18. Moreno ME. Humanización del cuidado: una meta enraizada en la esencia de enfermería. Aquichan. 2013; 13(2):146-7.         [ Links ]

19. Santa JCB, Lima JI, Matos TG, Dutra BS. Humanizacao do cuidar em uma unidade de terapia intensiva adulto: percepcoes da equipe de enfermegem. Rev Enferm UFPE. 2008; 3(1):1-8.         [ Links ]