ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE / ARTIGO ORIGINAL

Barreiras à prevenção do câncer de colo uterino no município de Porto Velho, Rondônia, Brasil

Barriers to prevention of cervical cancer in the city of Porto Velho, Rondônia, Brazil

Barreras en la prevención del cáncer de cuello uterino en Porto Velho, Rondonia, Brasil

Daiana Evangelista Rodrigues¹; Kátia Fernanda Alves Moreira²; Tathiane Souza de Oliveira³

¹Enfermeira, Mestre. Professora Universidade Federal de Rondônia -UNIR-, Brasil. email: daianaunir@gmail.com

²Enfermeira, Doutora. Professora UNIR-, Brasil. email: katiaunir@gmail.com

³Enfermeira. Centro de Pesquisa de Saúde Coletiva-CEPESCO/UNIR, Brasil. email: tathiane.souza0@gmail.com

Fecha de Recibido: Abril 29, 2015. Fecha de Aprobado: Septiembre 1, 2015.

Artículo vinculado a investigación: Conhecimento das mulheres a respeito da prevenção do câncer de colo uterino

Subvenciones: Ninguna.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Cómo citar este artículo: Rodrigues DE, Moreira KFA, Oliveira TS. Barriers to prevention of cervical cancer in the city of Porto Velho, Rondônia, Brazil. Invest Educ Enferm. 2016; 34(1): 58-66

RESUMO

Objetivo.Identificar os fatores relacionados com a não adesão de mulheres as práticas preventivas do câncer de colo uterino (CCU), na área de cobertura de uma Equipe de Saúde da Família no Município de Porto Velho (Rondônia, Brasil). Métodos. Estudo descritivo, do tipo transversal realizado em 2013. Aplicou-se um questionário contendo perguntas relacionadas ao modelo de crenças em saúde (MCS) do instrumento "Champion's Health Belief Model Scale", validado e adaptado transculturalmente ao Brasil, a 286 mulheres. Resultados. 87.7% das mulheres afirmaram já ter realizado exame de prevenção do CCU; Quanto aos parâmetros do MCS, verificou-se que 74.5% das mulheres obtiveram pontuação baixa para percepção de susceptibilidade frente a doença; igual percentual das mulheres apresentaram média percepção de gravidade; 52.8% possuem média percepção dos benefícios obtidos com a realização do exame de prevenção; e 51.4% possuem média percepção de barreiras para realização do mesmo exame. Conclusão. O processo envolvendo a prevenção do CCU passa pela oferta dos serviços e disponibilidade de profissionais qualificados. No entanto, a adoção do comportamento preventivo não depende somente de fatores externos, mas também de fatores subjetivos próprios às mulheres.

Palavras chave: saúde da mulher; neoplasias do colo do útero; prevenção secundária.

ABSTRACT

Objectives.Identify the related factors with the no adhesion of women in preventive practices of cervical cancer (CC), in a coverage area of a Family Health Team in the city of Porto Velho (Rondônia, Brazil). Methods. Descriptive, cross-sectional study held in 2013. It was applied a questionnaire containing questions related to the health belief model (HBM) of the instrument "Champion's Health Belief Model Scale", validated and culturally adapted to Brazil, to 286 women. Results. 87.7% of women state that they have been submitted to prevention of CC; Regarding the parameters of the HBM, it was found that 74.5% of the women had low scores for the perception of susceptibility to the disease; equal percentage of women had an moderate perception of severity; 52.8% have an moderate perception of the benefits gained from the examination of prevention; and 51.4% have moderate perception of barriers to perform the same test. Conclusion. the process involving the prevention of CC involves the supply of services and availability of skilled professionals. However, the adoption of preventive behavior depends not only on external factors, but also own subjective factors to women.

Key words: woman health; uterine cervical neoplasms; secondary prevention.

RESUMEN

Objetivo.Identificar los factores relacionados con la no adhesión de las mujeres a las prácticas preventivas del cáncer de cuello uterino (CCU) en el área de cobertura de un Equipo de Salud de la Familia en el Municipio de Porto Velho (Rondonia, Brasil). Métodos. Estudio descriptivo de tipo transversal realizado en 2013. Se aplicó una encuesta compuesta por preguntas referentes al Modelo de Creencias en Salud (MCS) del instrumento "Champion's Health Belief Model Scale", validado y adaptado transculturalmente en Brasil a 286 mujeres. Resultados. El 87.7% de las mujeres afirmó haberse realizado alguna vez en la vida el examen de prevención de CCU. En cuanto a los parámetros del MCS se verificó que el 74.5% de las mujeres obtuvo una baja puntuación en la percepción de susceptibilidad de sufrir la enfermedad; igual porcentaje de mujeres presentaba percepción media de la gravedad; el 52.8% tuvo  percepción media de los beneficios obtenidos con la realización del examen de prevención, y el 51.4% poseía percepción media de las barreras para realización del mismo examen. Conclusión. El proceso de la prevención del CCU involucra desde la oferta del servicio hasta la disponibilidad de profesionales cualificados. Sin embargo, la adopción del comportamiento preventivo no depende solamente de factores externos, pues también intervienen factores subjetivos propios de las mujeres.

INTRODUÇÃO

O Câncer do colo uterino é considerado um importante problema de saúde pública no Brasil, sendo que na região norte, é o tipo de câncer mais comum em mulheres, superando o câncer de mama. A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é o fator de risco mais comum, estando presente em mais de 95% dos casos de câncer do colo do útero. Os demais fatores de risco relacionam-se com a maior exposição ao HPV, mas também podemos citar tabagismo, uso prolongado de contraceptivos orais e imunossupressão.^1-3 Este câncer pode ser prevenido com a realização periódica do exame citopatológico do colo uterino, também chamado de Papanicolaou, que possui baixo custo e é capaz de reduzir drasticamente os casos de câncer invasor. No entanto, o INCA apresenta dados mostrando que o Estado de Rondônia e o Município de Porto Velho ainda têm dificuldades em atingir as metas com relação a realização dos exames de rastreamento na população alvo.¹

O Comportamento Preventivo de Saúde (CPS) ocorre quando as pessoas antecipam as situações negativas para a sua saúde, tentam evitá-las ou reduzir o seu impacto ou detectar uma doença em período assintomático.⁴ O Modelo de Crença em Saúde (MCS) é uma teoria de âmbito individual, originalmente denominado de Health Belief Model, que busca explicar não somente um problema particular de saúde, mas pode ser adaptada a outros problemas de comportamento. Na década de 50, os psicólogos sociais dos EUA Rosenstock, Hochbaum, Leventhal e Kegells apresentaram essa teoria ao sistema de saúde pública, para explicar o porquê da não adesão aos programas de prevenção e detecção de doenças, pelos indivíduos.⁵ As proposições do Modelo das Crenças de Saúde afirmam que o comportamento depende de duas variáveis: (1) o desejo de evitar a doença ou, no caso de já doente, de se curar; (2) a crença que um comportamento específico relativo à saúde prevenirá ou melhorará o estado do sujeito.⁵

Segundo o MCS, para que uma pessoa emita comportamentos preventivos em relação à doença, ela deve: Acreditar que esse problema pode afetá-lo particularmente, considerando-se suscetível a um problema de saúde (Percepção de Suscetibilidade ou Risco); Perceber as conseqüências e repercussões da gravidade dos problemas de saúde, que se inserem nas relações sociais, de trabalho e familiares (Percepção de Severidade ou Gravidade); Acreditar na efetividade das medidas que visam reduzir a possibilidade de doença (Percepção de Benefícios); e Acreditar que a ação tomada reduzirá as ameaças, no entanto, concomitantemente remete a aspectos negativos que podem comprometer ou impedir a realização da mesma (Percepção de Barreira).⁶ As percepções de suscetibilidade e severidade podem ser estimuladas internamente (sintomas) ou externamente (educação em saúde), o que desencadeia e motiva o indivíduo a agir. Como referidos por alguns autores, as questões relacionadas aos serviços de saúde, as características próprias do paciente e do profissional são aspectos que podem causar insatisfação, dor, aborrecimento, constituindo-se em fatores que servem como barreiras para a ação e que estimulam motivos conflitantes de enfrentamento. Neste aspecto, o indivíduo avalia o custo-benefício da ação antes de adotá-la.^4,5

A decisão de como o indivíduo irá se comportar concernente à sua saúde será estabelecida pelo valor subjetivo atribuído a cada dimensão do MCS frente ao perigo ou ao risco à saúde. A vulnerabilidade e a gravidade percebidas em situação de ameaça ou risco possuem força preventiva na tomada de decisão do comportamento em saúde.⁷

Diante de tal problemática esta pesquisa realizou-se com o objetivo de estudar, de acordo com o Modelo de Crenças em Saúde, os fatores que podem estar envolvidos com a não adesão de mulheres às práticas preventivas do câncer do colo uterino, na área de cobertura de uma equipe de saúde da família, no município de Porto Velho, estado de Rondônia, Brasil.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo realizado com abordagem quantitativa, descritiva e transversal. O estudo foi realizado no Município de Porto Velho, capital do Estado de Rondônia, região Norte do Brasil. Especificamente na Equipe de Saúde da Família (EqSF) Embratel I, Unidade de Saúde da Família Meu Pedacinho de Chão, que conta com três equipes de saúde da família. A relação das mulheres foi obtida a partir do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), tendo como ano base 2012. Foram considerados critérios de inclusão: faixa etária de 20 a 59 anos de idade (devido ser esta a faixa etária considerada pelo Ministério da Saúde para rastreamento do câncer de colo do útero até 2013), tendo realizado ou não, anteriormente, o exame citopatológico do colo do útero; ser moradora da área de abrangência da equipe de saúde da família; ter capacidade cognitiva que possibilitasse a entrevista e que aceitassem participar do estudo. Foram excluídas as mulheres menores de 20 anos de idade ou maiores de 59 anos e as que tiveram câncer de colo uterino.

A partir do cadastro do SIAB, constatou-se a existência de 800 mulheres na área de abrangência e faixa etária de interesse desse estudo. Para o cálculo da amostra foram utilizados os seguintes parâmetros: erro de 5,0 %, nível de confiança de 95,0%, e uma estimativa de prevalência de 50,0%, que é a que determina o maior tamanho de amostra. A partir destes parâmetros, chegou-se ao número de 260 sujeitos para composição da amostra. Cálculo realizado pelo Statcalc do software Epi Info, versão 6.0. Prevendo a possibilidade de perdas no processo, trabalhou-se com um acréscimo de 10% o que totalizou 286 entrevistas.

A amostra foi estratificada de acordo com a microárea de residência dentro do território proposto. A seleção das participantes aconteceu mediante sorteio sistemático das residências que seriam visitadas. O estudo foi realizado mediante a aplicação de formulários formados por perguntas fechadas, durante os meses de março a setembro de 2013.

A terceira parte do formulário foi composta por perguntas referentes ao Modelo de Crenças em Saúde (MCS), constituindo-se pelo formulário "Champion's Health Belief Model Scale" (CHBMS), validado e adaptado transculturalmente ao Brasil. Neste estudo utilizou-se o formulário já adaptado para o câncer de colo do útero aplicado em estudo no Estado do Rio de Janeiro, composto por 29 quesitos divididos em quatros escalas: susceptibilidade (5 quesitos), gravidade (7 quesitos), benefícios (5 quesitos) e barreiras (12 quesitos). Para cada afirmativa das escalas, o indivíduo escolhe entre cinco alternativas: discordo totalmente, discordo, não concordo nem discordo, concordo e concordo totalmente. A cada uma das alternativas é atribuído um valor que varia de um a cinco. Os itens são então somados e é obtido um valor para cada uma das escalas.⁸

Nas escalas "susceptibilidade e gravidade", quanto maior a pontuação, maior a percepção de risco e severidade para o CCU. Na escala "benefícios", quanto maior a pontuação, o indivíduo acredita no benefício do teste de Papanicolaou. Na escala "barreiras", quanto maior a pontuação, maior é a percepção de barreiras a respeito da prevenção do câncer de colo do útero.⁴ Os dados foram inseridos em planilha do softwareExcel, versão 7.0 e transportadas para criação de banco de dados e posterior análise pelo programa Statistica, versão 7.0.

Para comparação entre as variáveis categóricas, foi realizada análise de correspondência múltipla (ACM), na qual a associação entre as variáveis é demonstrada pela distância entre elas no gráfico bidimensional ou mapa perceptual, construído a partir de uma matriz definidora das dimensões de associação, da qual são retiradas as dimensões com maior poder de explicação, nestas são encontradas as associações de maior intensidade. A ACM tem como base nos primórdios do processo de análise o Teste do c².⁹

Ainda segundo o mesmo autor, a ACM é de grande utilidade, visto que torna bastante simples a visualização de todas as possíveis correlações entre as variáveis, por isso, dita múltipla ou multivariada, auxiliando no entendimento de diversos fatores envolvidos no mesmo evento.⁹

Para análise do MCS utilizou-se dos valores obtidos com o somatório dos números atribuídos as respostas apresentadas pelas participantes da pesquisa. Quanto maior o valor obtido para cada quesito, maior a crença no item respondido, diante disso, a relação entre tais crenças e atitudes apresentadas e relatadas pelas participantes. Para esta classificação utilizou-se a escala apresentada na (Tabela 1).

Tabela 1.

Este projeto foi submetido ao Comitê de ética em Saúde - CEP do Núcleo de Saúde da UNIR, tendo obtido aprovação, sendo o número da CAAE: 09269312.0.0000.5300. Foram seguidas as recomendações da resolução/CNS/466/12.¹⁰ A participação das mulheres foi voluntária a partir da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Da mesma forma, obteve-se a previamente autorização do gestor municipal de saúde do município de Porto Velho.

RESULTADOS

As 286 mulheres, se distribuíram nas faixas etárias de 20 a 59 anos de idade, com predomínio discreto da faixa etária de 30 a 39 anos. Quanto à renda familiar, 69.9% vivem com até três salários mínimos, 23.8% possuem renda entre quatro e nove salários mínimos, 2.3% referem renda superior a 10 salários mínimos e 3.9% afirmam viver sem salário. Quando questionadas se frequentaram escola, 87.2% referiram que sim. Além disso, 18.4% possuem menos que nove anos de estudo, 64.8% possuem entre nove e 12 anos de estudo e 16.8% apresentaram mais de 12 anos de estudo ou ensino regular.

A respeito da realização anterior do exame de Papanicolaou, 87.7% das mulheres afirmaram já ter realizado alguma vez na vida, enquanto 11.1% afirmaram nunca tê-lo realizado. Questionou-se ainda quanto ao número de exames citopatológicos do colo do útero realizados nos últimos doze meses e obteve-se que: 47.9% realizaram uma vez; 13.2% realizaram duas vezes; 0.7% realizaram três vezes; e que 33.9% não realizou nenhum exame. Quanto à periodicidade com que realizam exames de prevenção do CCU, destacam-se as seguintes frequências: 53.0% anualmente; 17.6% a cada seis meses; 8.8% 1 vez a cada dois anos; 8.0% só uma vez na vida; 6.8% variável. A utilização de preservativo de látex (camisinha) nas relações sexuais foi relatada por apenas 17.8% das mulheres entrevistadas.

Ainda foi questionado às mulheres se havia algum caso de câncer de útero ou mama na família e 15.0 % referiu que sim. Além disso, destaca-se a frequência de acordo com o parentesco, 3.7% dos casos ocorreram com a mãe; 37.0% com a tia; 11.1% com avó; 25.9% com prima; 22.3% com irmã.

Com relação aos parâmetros do MCS, foi realizado o somatório dos valores atribuídos às respostas apresentadas pelas mulheres entrevistadas. Com isso, obteve-se uma pontuação individual para cada um dos quatro parâmetros. As pontuações foram agrupadas de acordo com a escala já apresentada na metodologia. Primeiramente, quanto à pontuação demonstrativa da percepção de suscetibilidade, verificou-se que 74.4% das mulheres obteve pontuação baixa, o que evidencia a sensação de baixo risco ou ausência do risco de contrair o CCU entre essas mulheres. Apenas 25.5% apresentou média percepção de suscetibilidade e nenhuma mulher atingiu pontuação referente à alta percepção de susceptibilidade.

Com relação à pontuação da percepção de gravidade, 74.4% das mulheres apresentou média percepção de gravidade; 15.0% apresentou baixa percepção de gravidade; e somente 10.4% atingiu pontuação representativa de alta percepção de gravidade. Quanto à percepção de benefícios com a realização do exame de prevenção do CCU, verifica-se que 52.8% possui média percepção dos benefícios obtidos com a realização do exame, 43.7% possui alta percepção dos benefícios do exame e 3.5%, baixa percepção de benefícios com a realização do mesmo.

A respeito da percepção de barreiras à realização do exame, chegou-se aos seguintes resultados: 51.4% possui média percepção de barreiras; 47.9%, baixa; e apenas 0.7% alta percepção da existência de barreiras para prevenção do CCU através do exame periódico de Papanicolaou. Para verificar as possíveis associações entre as variáveis do MCS, as características socioeconômicas e fatores de risco, foi realizada análise estatística de correspondência múltipla.

Os resultados evidenciaram associação entre baixa percepção de susceptibilidade, média percepção de gravidade, média percepção de benefícios, baixa e média percepção de barreiras com ausência de renda ou renda de até três salários mínimos, escolaridade menor que nove anos ou de nove a doze anos, não utilização de preservativo nas relações sexuais, podendo ter realizado ou não citologia oncótica de colo uterino anteriormente. Também verificou-se associação entre média percepção de susceptibilidade, baixa e alta percepção de gravidade, alta percepção de benefícios com mais de 12 anos de estudo, renda entre quatro e nove ou mais de 10 salários mínimos e uso de preservativo nas relações sexuais.

A variável alta percepção de barreiras e a variável baixa percepção de benefícios, ambas em relação ao exame de prevenção do CCU, apresentaram respostas esparsas distribuídas de maneira diluída, de modo que não apresentam associações com as demais variáveis. Entre possíveis fatores que levariam a dificuldades na realização do exame, 29.4% das mulheres entrevistas afirmaram que existe necessidade de longa espera. 19.5% apontaram a necessidade de preenchimento de muitos papéis. 20.0% destas mulheres afirmaram que sentiram ou acreditam que podem sentir dor durante a realização do exame. E por fim, 41.7% referiram sentimento de vergonha perante o profissional para realização do exame.

DISCUSSÃO

A maioria das mulheres na amostra estudada refere renda familiar inferior a três salários mínimos. Quanto aos anos de estudo, a parcela mais significativa não possui ensino superior. Rafael e Corrêa encontraram resultados semelhantes a estes em seus estudos, quando avaliaram o perfil de mulheres atendidas por serviços públicos de saúde. ^11,12 Apenas 17.83% das mulheres entrevistadas afirmaram que utilizam preservativos nas relações sexuais, fato que chamou grande atenção, visto que trata-se de um dos poucos métodos existentes para prevenção da infecção pelo HPV, tido como principal responsável pelo desenvolvimento do câncer de colo uterino. A maior associação do uso de preservativo com maior renda e maior índice de escolaridade na amostra estudada, não foi surpresa, pois outro estudo já evidenciou a maior utilização do preservativo de látex nestas condições.¹³

A periodicidade de realização do exame apresentou resultado positivo, mostrando que pelo menos 80.7% das mulheres realizou o exame com periodicidade que varia de 6 meses a três anos, lembrando que o Ministério da Saúde recomenda que após dois exames consecutivos, no intervalo de um ano e resultados normais, a periodicidade do exame seja de três anos.¹

No entanto, verificou-se que a percepção de susceptibilidade entre as mulheres entrevistadas foi baixa para a grande maioria, a de gravidade, média para a grande maioria, e as percepções de benefícios e barreiras, médias para mais de 50% da população, porém, com percentual expressivo das pontuações desejáveis. Tal fato foi observado de maneira semelhante por Rafael com mulheres no Rio de Janeiro, devido à baixa sensação de susceptibilidade associada a uma percepção mais elevada quanto aos benefícios do exame de prevenção.⁸ De acordo com tais resultados e baseados nos preceitos do MCS pode-se afirmar que entre as mulheres entrevistadas não foi identificada a tendência desejável a comportamentos preventivos, principalmente quando associamos estes resultados à baixa utilização de preservativos nas relações sexuais.

Outro fato, que pode guardar relação com os dados encontrados nesta pesquisa, é que apenas 15% destas mulheres tiveram casos de câncer de mama ou colo de útero na família, o que pode estar contribuindo para o nível indesejado de percepção quanto à susceptibilidade. Também foi verificada, a utilização de preservativos nas relações sexuais se associando mais fortemente, ao grupo que apresentou maior percepção de susceptibilidade, de gravidade, de benefícios com a realização do exame, menor percepção de barreiras e maiores índices de escolaridade e renda familiar como já foi dito. Evidenciando-se com isso, a importância do desenvolvimento humano e populacional não só para prevenção do câncer de colo uterino, mas também de doenças sexualmente transmissíveis.

Quando foi avaliada a correspondência múltipla entre os parâmetros do MCS e as demais variáveis, verificou-se que mulheres com baixa percepção de susceptibilidade, associaram-se a pontuações mais próximas do desejável com relação à gravidade, benefícios e barreiras. Isto pode levar a crer que a baixa percepção de susceptibilidade está associada ao fato de que algumas mulheres, realizam ou já realizaram ao menos uma vez na vida o exame de prevenção do CCU.

Além disso, os resultados quanto à associação entre as variáveis demonstram que mulheres com maior percepção de susceptibilidade, gravidade da doença e alta percepção de benefícios com a realização do exame, apresentam maior escolaridade, maior renda e maior utilização de preservativos nas relações sexuais.

Apesar disso, chama muita atenção a maior proximidade das mulheres que realizaram citologia oncótica anteriormente com o primeiro grupo deste gráfico. Isto pode ser devido ao fato de que a grande maioria das mulheres estudadas encontra-se nos demais grupos de variáveis, baixa renda e baixa escolaridade, o que puxa o quesito realização anterior do exame para o grande grupo do qual fazem parte.

Estudo realizado no Estado de Pernambuco a respeito da cobertura do exame de Papanicolaou, mostrou que a realização do exame foi mais frequente entre mulheres com maior renda e maior escolaridade, portanto, evidenciando similaridade com este estudo quanto à valorização do exame.¹⁵ A maior associação entre realização do exame e maior renda e escolaridade, também foi verificado por outros autores.^16-18 A análise de correspondência múltipla ou multivariada mostrou-se de grande valor no alcance dos objetivos deste estudo, isto porque permite a análise de associação entre diversas variáveis categóricas, trata-se de método frequentemente utilizado em outros estudos.^9,19

Quanto às respostas que evidenciam as possíveis barreiras à realização do exame de citologia oncótica do colo uterino, verificamos que estudo realizado no Piauí em 2007, através de método qualitativo, já havia constatado a partir das falas das mulheres a importância dos sentimentos de medo, vergonha e dor como fatores impeditivos à realização do exame.²⁰ Da mesma forma, pesquisa no Estado do Ceará, também encontrou que a vergonha é o sentimento percebido com maior intensidade entre as mulheres, além disso, verificou que o nervosismo e o medo esteve presente entre as mulheres antes, durante e após a realização do exame.²¹ Outros estudos, através de método quantitativo, também encontraram percentuais elevados de respostas que apresentaram como barreiras ao exame, o medo do mesmo e a vergonha do examinador.^8,18

Com a conclusão deste estudo, verifica-se que aspectos individuais, tais como, conhecimento das mulheres a respeito da doença e sua prevenção, experiências anteriores com a realização do exame e o conhecimento do próprio corpo, são cruciais em todo o processo decisório envolvendo a realização do exame preventivo. Fatores envolvendo os serviços de saúde, bem como, continuidade da assistência, vínculo entre profissional e as mulheres, desburocratização e agilidade do processo também podem reduzir as barreiras apontadas pelas mulheres. Acredita-se que a Estratégia de Saúde da Família é capaz de melhorar o quadro do câncer de colo uterino no Brasil. Entretanto, reconhece-se a limitação deste estudo e recomenda-se a realização de novas pesquisas que utilizem metodologias diferenciadas, com vistas à compreensão de aspectos particulares envolvidos com a prevenção ou não do câncer de colo uterino.

REFERÊNCIAS