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Impacto da estratégia de grupo educativo no melhoramento de parâmetros clínicos e glicêmicos de diabéticos e hipertensos

Impact of educational group strategy to improve clinical and glycemic parameters in individuals with diabetes and hypertension

Impacto de la estrategia de grupo educativo en el mejoramiento de parámetros clínicos y glicémicos de diabéticos e hipertensos

Danielli Teixeira Lima Favaro¹; Natália Sperli Geraldes Marin dos Santos Sasaki²; Silvia Helena Figueiredo Vendramini³; Lilian Castiglioni⁴; Maria de Lourdes Sperli Geraldes Santos⁵

¹Médica, Endocrinologista. Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto –FAMERP-, São José do Rio Preto - SP, Brasil. email: daniellifavaro@hotmail.com

²Enfermeira, Doutora. Professora, União das Faculdades dos Grandes Lagos, São José do Rio Preto - SP, Brasil. email: nsperli@gmail.com

³Enfermeira, Dra. Professora Adjunta. FAMERP, São José do Rio Preto - SP, Brasil. email: silviahve@gmail.com

⁴Enfermeira, Dra. Professora Adjunta. FAMERP, São José do Rio Preto - SP, Brasil. email: clilian@terra.com.br

⁵Enfermeira, Dra. Professora Adjunta. FAMERP, São José do Rio Preto - SP, Brasil. email: mlsperli@gmail.com

Fecha de Recibido: Julio 30, 2015. Fecha de Aprobado: Diciembre 4, 2015.

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Conflicto de intereses: Nenhum a declarar.

Cómo citar este artículo: Favaro DTL, Sasaki NSGMS, Vendramini SHF, Castiglioni L, Santos MLSG. Impact of educational group strategy to improve clinical and glycemic parameters in individuals with diabetes and hypertension. Invest. Educ. Enferm. 2016; 34(2):314-322.

RESUMO

Objetivo.Avaliar o impacto da estratégia de grupo educativo no melhoramento de parâmetros clínicos e glicêmicos de diabéticos e hipertensos. Métodos. Estudo descritivo prospectivo realizado com 172 pessoas residentes em São José do Rio Preto - SP, Brasil, participantes dos grupos educativos de HIPERDIA (Sistema de gestão clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus em atenção básica) coordenados por uma equipe multidisciplinar qualificada e bem integrada. Foram analisadas variáveis sócio-demográficas, antropométricas, ​​clínicas e laboratoriais que foram coletadas na primeira, quinta e oitava reuniões dos grupos educativos do programa. Resultados. As características gerais dos participantes foram: 68.6% eram mulheres, 85.4% eram brancos, 64.0% não haviam completado o ensino fundamental, 47.7% eram aposentados, 79.7% tinham sido diagnosticados com diabetes fazia seis anos ou mais, 9.9% eram fumantes e igual porcentagem ingeriam álcool. A pressão arterial diastólica diminuiu entre a quinta e a oitava reunião (p<0.05). Entre a primeira e a quinta reunião diminuíram os níveis de glicose em jejum (p<0.05) e hemoglobina glicosilada (p<0.001); esta última continuou a cair da quinta a oitava reunião (p<0.001). Os parâmetros antropométricos permaneceram inalterados. Conclusão. A importância dos resultados sugerem que a estratégia de utilizar grupos educativos têm efeito favorável para o controle da diabetes mellitus e da hipertensão.

Palavras chave: diabetes mellitus; promoção da saúde; educação em saúde; hipertensão.

ABSTRACT

Objectives.To evaluate the impact of an educational group strategy to improve clinical and glycemic parameters in individuals with diabetes and hypertension. Methods. This descriptive prospective study included 172 individuals living in São José do Rio Preto-SP, Brazil, who were enrolled in a well-integrated educational group called HIPERDIA (Record System for Follow-up of Hypertensive and Diabetic Individuals) coordinated by a qualified multidisciplinary team. We analyzed sociodemographic,  anthropometric, clinical, and laboratory data. Data were collected in the first, fifth, and eighth meeting of the educational group. Results. A total of 68.6% of patients were women, 85.4% were white, 64.0% had an incomplete basic education, 47.7% were retired, 79.7% had been diagnosed with diabetes for 6 or more years, 9.9% were smokers, and 9.9% used alcohol. Individuals' diastolic blood pressure decreased between the fifth and eighth meeting (p<0.05). Between the first and fifth meeting, both fasting glucose levels (p<0.05) and glycated hemoglobin decreased; the latter continue to drop at the fifth and eighth meetings (p<0.001). Anthropometric parameters remained unchanged. Conclusion. The results suggest that an educational group strategy is favorable for controlling diabetes mellitus and hypertension.

Key words: diabetes mellitus; health promotion; health education; hypertension.

RESUMEN

Objetivo.Evaluar el  impacto de la estrategia de grupo educativo en el mejoramiento de parámetros clínicos y glicémicos de personas diabéticas e hipertensas. Métodos. Estudio descriptivo prospectivo realizado con 172 personas residentes en São José do Rio Preto-SP, Brasil, participantes de los grupos educativos de HIPERDIA (Sistema de Gestión Clínica de HIPERtensión Arterial y DIAbetes Mellitus en Atención Básica)  coordinados por un equipo multidisciplinar cualificado y bien integrado. Se analizaron variables sociodemográficas, antropométricas, clínicas y de laboratorio recolectadas durante la primera, quinta y la octava reunión de los grupos educativos del programa. Resultados. Las características generales de los participantes fueron: 68.6%, mujeres; 85.4%, blancos; el 64.0% no había completado la educación primaria; el 47.7% estaba jubilado; el 79.7% había sido diagnosticado con diabetes hacía  6 años y más; el 9.9% era fumador e igual porcentaje  bebía alcohol. La presión arterial diastólica disminuyó entre la quinta y la octava reunión (p<0.05). Entre la primera y la quinta reunión disminuyeron los niveles de glucosa en ayunas (p<0.05) y de hemoglobina glucosilada  (p<0.001); esta última continuó reduciéndose de la quinta a la octava reunión (p<0.001). Los parámetros antropométricos permanecieron sin cambios. Conclusión. La importancia de los hallazgos sugiere que la estrategia de utilizar grupos educativos tiene efecto favorable para el control de la diabetes mellitus y de la hipertensión arterial.

INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus (DM) e a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) são DCNT de grande importância mundial, considerando suas proporções epidêmicas, altos custos financeiros e sociais para o controle e tratamento de suas complicações.¹ Cerca de 382 milhões de pessoas vivem hoje com DM, que mata uma pessoa a cada seis segundos² e a HAS é responsável  por 25% das mortes por doença arterial coronariana. Quando associada ao DM, contribui com 50% dos casos de insuficiência renal terminal.³ Estes dados alarmantes se devem principalmente à obesidade, ao sedentarismo e ao envelhecimento da população que atualmente é mais comum nos países desenvolvidos, mas vem aumentando nos países em desenvolvimento.²

O modelo de assistência à saúde, atualmente, encontra-se despreparado para assistir de forma integral, ao portador de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), no sentido de promover e executar ações em equipe para estimular o autocuidado nessas pessoas e corresponsabilização no tratamento e mudança de estilo de vida.⁴ Neste contexto, as ações educativas em grupo são estratégias importantes quando realizadas com participação ativa da equipe multiprofissional e dos usuários, que devem estar motivados para a apreensão de novos conhecimentos e atitudes acerca da doença.⁵ Nessa direção, a Atenção Primária a Saúde (APS), que se propõe a romper com o modelo biomédico e investir na construção de nova prática pautada na integralidade da assistência de forma humanizada e compromissada,⁶ deve estar  preparada para o desafio da assistência as DCNT, o que implica investir na equipe de saúde, em especial no enfermeiro, como importante mediador nas ações educativas, por ser profissional qualificado, considerando as peculiaridades de sua formação, envolvido nas práticas de gestão do cuidado e de organização do processo de trabalho em saúde no âmbito da promoção da saúde individual, familiar e coletiva.Este estudo tem por objetivo analisar os parâmetros glicêmicos, antropométricos e clínicos de pessoas com DM e HAS que participaram de atividades em grupos educativos.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo prospectivo, descritivo, de abordagem quantitativa, realizado no período de março de 2012 a maio de 2014 em uma Unidade Básica de Saúde tradicional (UBS) da rede pública do município de São José do Rio Preto-SP. Esta UBS tem o agente de saúde para o acompanhamento das famílias e prioridades do território de forma concomitante as ações de controle de vetores, objetivando o alcance de uma proximidade com a lógica de trabalho da Estratégia de Saúde da Família. Também, esta UBS conta com uma equipe multidisciplinar para o desenvolvimentos das ações de promoção, dentre elas, o grupo educativo para hipertensos e diabéticos. Os critérios de inclusão foram diabéticos e hipertensos com idade maior ou igual a 18 anos cadastrados no Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA), implantado pelo Ministério da Saúde que apresentassem frequência maior ou igual a 75% nas atividades educativas de grupo e que aceitassem participar do estudo, por meio de assinatura de consentimento livre e informado. Considerou-se também o registro dos níveis de hemoglobina glicada (A1C) no início do grupo educativo até pelo menos seis meses antes.⁷

Os critérios de exclusão foram: menores de 18 anos, frequência inferior a 75% nos grupos educativos, recusa da participação, mudança de endereço ou óbito e não realização dos exames. De um total de 184 pacientes participantes dos grupos educativos, 172 completaram o estudo, considerando que ocorreram dois óbitos (insuficiência renal, AVC), dois pediram para sair; dois migraram para outras unidades de saúde; cinco não coletaram um ou mais exames. Os dados foram coletados das anotações de prontuário sobre as variáveis: sócio demográficas, como escolaridade (tempo de estudo em anos), situação de trabalho; sexo, idade, cor, estado civil; Hábitos de vida: etilismo e tabagismo; clínicas (pressão arterial sistólica - PAS e pressão arterial diastólica - PAD); antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal, índice de massa corporal - IMC) e laboratoriais (glicose de jejum e hemoglobina glicada - HbA1C) de acordo com os critérios da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).⁷ As variáveis clínicas, antropométricas e laboratoriais foram analisadas no 1º, 5º e 8º encontros.

O grupo educativo foi planejado e executado para as condições locais do serviço, por equipe de multiprofissionais de saúde (médicos, enfermeiras, nutricionistas, psicólogas, farmacêutico, fisioterapeuta e fonoaudióloga), após capacitação nas áreas específicas. A postura pedagógica adotada, foi o modelo dialógico por possibilitar a participação ativa do sujeito no próprio processo de aprendizagem.⁸ Para a participação no grupo foram convidados os hipertensos e diabéticos cadastrados no HIPERDIA da UBS, durante as consultas médicas. Foram oito encontros trimestrais, com duração de uma hora e meia cada. Nos primeiros trinta minutos era realizada a aferição das variáveis antropométricas, clínicas e laboratoriais e na próxima hora, o desenvolvimento da ação educativa. Encerradas as atividades de grupo, os participantes eram encaminhados à consulta médica individual com os clínicos da Unidade.

Semanalmente, a equipe multiprofissional constituída por médico, enfermeiro, assistente social, nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo e fisioterapeuta, reunia-se para discussão das atividades realizadas, planejamento de novas atividades e capacitação dos profissionais. Os temas abordados foram: integração; diabetes e hipertensão (conceitos básicos e fisiopatologia); dislipidemia; alimentação saudável; vida em movimento (atividade física); saúde mental e emocional; uso racional dos medicamentos; avaliação do processo educativo.Após a coleta dos dados, os mesmos foram planilhados no Excel. A análise descritiva das variáveis quantitativas foi realizada a partir do cálculo das medidas de tendência central e dispersão. As variáveis categóricas foram descritas a partir das frequências. A análise estatística inferencial, visando a comparação das variáveis obtidas nos primeiro, quinto e oitavo encontros, foi realizada após a aplicação do teste de normalidade de Kolgomorov-Smirnov e o teste de Levene. Em seguida, foi utilizado o teste de Friedman, o qual compara grupos dependentes não paramétricos. Nas comparações significantes foi aplicado o teste de Dunn. Em todas as comparações foi adotado um nível de significância de 5%. O programa utilizado foi o Prisma 6.

Este estudo foi submetido ao comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), de acordo com a resolução CNS 466/12 e aprovado conforme o parecer n. 306.358; CAAE nº 17367013.1.0000.5415em 17 de junho de 2013.

RESULTADOS

Analisando as variáveis sócio demográficas, na Tabela 1, observa-se que 68.6% são mulheres; 85.4% raça branca; 64.0% com ensino fundamental incompleto; 47.7% aposentados;  65.0% com tempo de diagnóstico de diabetes entre 6 a 20 anos, 90.1% não eram tabagistas e 90.1% não etilistas.

Tabela 1.

Os parâmetros clínicos e glicêmicos durante os dois anos de seguimento estão apresentados nas Tabela 2 e Tabela 3. A PAS mostrou resultados estatísticos significantes quando aplicado o teste de Friedman. Entretanto, a aplicação do teste "post hoc" de Dunn, não mostrou significância nas comparações dos grupos duas a duas (1º X 5º, 1º X 8º e 5º X 8º encontros). Não se observaram mudanças significativas entre as variáveis: peso, circunferência abdominal e índice de massa corporal.
Nota-se na tabela 3, que houve diferenças significantes na PAD do 5º ao 8º encontro, na glicose de jejum (GJ) do 1º ao 5º encontro e na hemoglobina glicada (HbA1C) do 1º ao 5º e do 5º ao 8º encontro, porém sem significância estatística quando se analisa do 1º ao 8º encontro. Níveis de HbA1C diminuíram 0.8% do 1º ao 5º encontro e 0.3% do 1º ao 8º encontro.

Tabela 2.

Tabela 3.

DISCUSSÃO

São poucos os estudos que abordam a intervenção com grupos educativos na prática clínica, com o intuito de avaliar programas de educação para controle da HAS e DM, apesar da importância e benefícios das intervenções educacionais, para o controle dessas doenças.^9,10 A partir de uma revisão sistemática da literatura publicada no período de 2008 a 2013 foi possível identificar apenas doze estudos sobre a efetividade de programas de educação para controle da HAS e DM. Os resultados deste estudo mostraram que os participantes dos grupos educativos tiveram melhora nos índices de HbA1C, PAS e PAD. No entanto, tal resultado não foi observado para as medidas antropométricas como: IMC; circunferência abdominal e peso.  Reduzir as taxas glicêmicas e clínicas são de extrema importância para o controle destes agravos, considerando que a redução de 1% da HbA1C corresponde a aproximadamente 25% a 30% na redução de complicações crônicas,^11,12 porém, é importante também, investir nos parâmetros antropométricos, posto que o sedentarismo e a obesidade contribuem para complicações e piora na qualidade de vida dos idosos.¹³

Estimular a adoção de práticas saudáveis com inferência positiva nestas doenças e consequente melhora da qualidade de vida requer um modelo de educação em saúde específico e estruturado para promover a saúde de pessoas com DM e HAS, principalmente quando inserido no campo de prática da Atenção Primária a Saúde (APS).^11,14,15 Neste contexto, o município oferece para a população da área de abrangência da UBS do estudo, academias ao ar livre (academias para todas as idades-ATI); outros grupos educativos como Escola da Coluna, Reeducação Alimentar e Lian Gong. Portadores de DCNT como o DM e a HAS têm dificuldades em aderir aos regimes terapêuticos, devido tanto a sua complexidade como ao pouco reconhecimento pelos profissionais de saúde.^10,15 Vale ressaltar que interferem na adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico, as transformações socioeconômicas e culturais, além da mudança no estilo de vida.

Talvez a terapia não medicamentosa seja mais difícil, pois implica em reduzir peso mediante atividade física, dieta balanceada, restrição de álcool e tabaco e controle dos lípides. Evidências científicas mostram que a adesão ao tratamento não farmacológico é baixa e que menos de 30% mudam seus hábitos de vida. Para que aconteçam essas mudanças é importante o envolvimento dos profissionais da saúde, por meio de programas educativos. Avaliá-los periodicamente, adequando às novas realidades.^3,16 O aumento da prevalência do DM e HAS aliado à complexidade do tratamento pelas restrições dietéticas, uso de medicamentos e complicações crônicas associadas (retinopatia, nefropatia, neuropatia, cardiopatia, pé neuropático, entre outras) reforçam a necessidade de programas educativos eficazes e viáveis aos serviços públicos de saúde.¹⁷ Neste sentido, se houvesse uma interação e integração dos profissionais de saúde capacitados com relação a protocolos de atendimento a grupos educativos, inclusive com prescrição médica de tratamento farmacológico e não farmacológico, como a atividade física, com acompanhamento, monitoramento e supervisão pela equipe, os resultados poderiam ser melhores?

Sobre este aspecto, o efeito da educação em saúde tem duração limitada, diminuindo seu impacto com o passar do tempo, o que requer reintervenções periódicas.¹¹ Além disso, é importante se manter um vínculo profissional - usuário contínuo e com reavaliação das necessidades de cada grupo, ou seja, atender ao grupo educativo de acordo com suas necessidades e perfil.¹⁸ A APS representa a estratégia que tem este foco, pois permite a longitudinalidade do cuidado garantindo a continuidade da assistência ao portador de DCNT, além de promover o vinculo terapêutico entre usuários e profissionais com efeito positivo na atenção a saúde.¹⁹ Este cuidado envolve uma assistência integral e avaliação das ações aplicadas ao indivíduo exigindo um acompanhamento pelos profissionais, não só dos episódios de doença, mas também dos fatores condicionantes de saúde por meio das ações de promoção e prevenção com minimização dos fatores de risco.²⁰

O processo de trabalho na promoção da saúde de portadores de DCNT requer atividades educativas em grupo, permanentes, das equipes de saúde junto a esta população, discutindo e elegendo estratégias de prevenção e controle dos fatores de risco, resolução dos problemas, hábitos alimentares e estilo de vida, o uso de bebidas alcoólicas, tabagismo, dentre outros.³ Viabilizar as atividades em grupo nos serviços de APS envolve mudanças nos focos dos processos de trabalho de uma atenção exclusivamente individualizada para a produção coletiva de saúde. Ou seja, para alcançar os propósitos da APS, os serviços não devem se limitar a marcação de consultas, pronto atendimento e referências para serviços mais complexos. é preciso a instrumentalização dos profissionais para agir na promoção da saúde a partir de estratégias educativas que propiciem a troca de saberes com vistas a co-responsabilização da saúde pela equipe e usuário na construção de novos caminhos para uma vida com mais saúde. Neste sentido é fundamental que a prática libertadora tome lugar da prática autoritária e coercitiva. Isso significa que a equipe de saúde deve reconhecer e ouvir os saberes dos indivíduos e não simplesmente impor normas e condutas de acordo com o saber técnico.²¹

Assim, a educação em saúde é a principal estratégia para promoção, principalmente quando executada por equipe multidisciplinar integrada, pois estimula o autocuidado e a adoção de medidas saudáveis para o controle da doença de forma corresponsável. Para tanto, é necessária empatia, comunicação e habilidade para trabalhar em grupo.^4,20 Os serviços de APS encontram-se despreparados para esta visão de trabalho em equipe devido a falta de profissionais capacitados para lidar com esta nova estratégia.  Para que isto ocorra, o modelo de assistência deve passar por algumas reformas na sua estrutura, como melhoria na comunicação entre a equipe de saúde, não só com o cuidado, mas também com as atribuições de cada membro da equipe em capacitações e reuniões para discussão dos problemas e compartilhamento da tomada de decisões. ²² No município do estudo, ressaltam-se como aspectos que interferem na efetividade das ações educativas, a priorização das condições agudas sobre as crônicas, a rotatividade dos profissionais de saúde, prejudicando a manutenção de equipes de saúde qualificadas para lidar com as DCNT, o vínculo e a dificuldade de agenda para educação permanente. ²³

A rotatividade dos profissionais tem sido cada vez mais constatada em serviços públicos, prejudicando o acompanhamento e coordenação da assistência a DCNT, criando barreiras ao acesso, atraso no diagnóstico e no tratamento, além da dificuldade do estabelecimento do vínculo profissional-usuário-equipe.^24,25 Neste estudo, para as atividades dos grupos educativos, foi utilizada como estratégia, a educação problematizadora ou modelo dialógico que parte do princípio de que o conhecimento é transformado a partir do processo educacional, sendo o diálogo o instrumento essencial para esta transformação, levando sempre em consideração, o saber, a percepção e necessidades do usuário.²⁰

Apesar da metodologia utilizada, pelas dificuldades já discutidas, os encontros foram desenvolvidos apenas no espaço físico da UBS, sem que se prestasse atenção a longitudinalidade da assistência, o que pode explicar os resultados menos efetivos com relação aos parâmetros antropométricos e a falta de sustentação dos resultados clínicos e laboratoriais do 5º ao 8 º encontro.  Assim, a educação em saúde pode ser efetiva, porém, deve fornecer condições para que o indivíduo seja capaz, de por si só, analisar de forma crítica a situação problema e tomar decisões que possam modificar estas situações, tendo a equipe de saúde como apoio no planejamento e manutenção do autocuidado, ressaltando a importância do profissional enfermeiro como elo tanto na equipe de saúde como com o usuário, a família e a comunidade.

 Como limitações do estudo, podemos citar a ausência de protocolos de atendimento e diversidade de condutas médicas, com prejuízo nas anotações dos parâmetros clínicos e antropométricos, influenciando o número de participantes.  Diante da significância dos resultados, sugere-se que a estratégia de grupos educativos, seguindo os preceitos da longitudinalidade, com equipe multiprofissional capacitada e integrada, possa constituir resultados favoráveis para o controle do DM e HAS. 

REFERÊNCIAS